Ravitsemuksen merkitys haavan hoidossa

Transkriptio

1 Haavanhoidon koulutus Ravitsemuksen merkitys haavan hoidossa Marika Laaksonen Tuotekehityspäällikkö, ETT Haavanhoito vaatii kokonaisvaltaista hoitotyötä Best practice requires the assessment of the whole patient, not just the hole in the patient. All possible contributing factors must be explored. Kuva: Keast & Orstedt. The basic principles of wound healing. 1

2 Haavapotilaan ravitsemus on tieteenalana nuori Tietämys ja tutkimus ravitsemuksen merkityksestä haavan paranemisessa lisääntynyt 1980-luvulta alkaen PubMed-tietokannan julkaisut haulla nutrition and wound healing Ravitsemus tulee huomioida aikaisessa vaiheessa haavanhoitoa Haavapotilailla esiintyy usein vajaaravitsemusta - Taistele tai pakene tila: stressihormonien määrä lisääntyy ja haavaalueelle kuljetetaan lisääntynyt määrä ravintoaineita. - Toimintakyky ja ruokahalu voivat heikentyä. Ravitsemuksella on vaikutusta haavan paranemisen kaikissa vaiheissa Tulehdusvaihe Uusiutumisvaihe Arven kypsymisvaihe Hyvällä ravitsemustilalla voidaan Ennaltaehkäistä mm. painehaavoja riskipotilailla Edesauttaa haavan paranemista 2

3 Vajaaravitsemus uhkaa sairaita ja toipilaita, erityisesti ikääntyviä ja lapsia Suomessa joka kolmas sairaalapotilas on riskipotilas! (Orell-Kotikangas 2014) Noin viidennes sairaalahoidossa olevista lapsipotilaista on vajaaravittuja (Hilpi ym. 2015). Koti- ja laitoshoidossa olevista vanhuksista 80 % saa suosituksia vähemmän proteiinia (Jyväkorpi ym. 2016). Vajaaravittujen potilaiden sairaalassaoloaika pitenee keskimäärin 3-6 vrk ja hoidon kustannukset ovat kolminkertaiset (Guest ym. 2011) Ravitsemushoitosuositus Ravitsemukselliset haasteet ikäihmisillä Ikääntymiseen liittyviä muutoksia Sosiaalisen verkoston kaventuminen Toimintakyvyn heikkeneminen Ruokahalun heikkeneminen Ravintoaineiden imeytyminen ja hyväksikäytettävyys heikkenevät Tutkitusti suomalaisten ravinnon saanti ja ravitsemustila heikkenee iän myötä 77 % vanhuksista saa suosituksia vähemmän proteiinia ja useiden suojaravintoaineiden kuten D-ja E-vitamiinin, folaatin ja tiamiinin saanti oli riittämätöntä (Jyväkorpi 2016). Yli 65-vuotiaista yli 10 %:lla esiintyy B12-vitamiinin puutetta (Loikas 2007). Iäkkäiden ryhmä on hyvin heterogeeninen ravitsemustilan osalta (Suominen ym 2012) Kotona asuvista virheravitsemuksen esiintyvyys alle 10 %. Kotihoidossa olevista puolella riski virheravitsemukselle lisääntynyt, hieman alle 10 % ravitsemustila heikko. Vanhainkodissa asuvista heikentynyt ravitsemustila oli yli neljäsosalla, palvelutaloissa asuvista runsaalla kymmenesosalla. Pitkäaikaissairaanhoidossa yli puolella oli virheravitsemustila. 6 3

4 Hoitamattomat ravitsemusongelmat johtavat helposti noidankehään Laihtuminen Infektiokierre Toimintakyvyn heikkeneminen Sairauksista toipuminen hidastuu Hoitojaksot pitenevät Hoitojen teho huononee Lääke- ja hoitokustannukset Iho-ongelmat Vajaaravitsemus Vajaaravitsemus = Henkilö saa ravinnostaan vähemmän energiaa, proteiineja ja/tai suojaravintoaineita kuin hän tarvitsisi, ja tämä aiheuttaa hänelle haittaa. Riski erityisen suuri, kun hoidossa tapahtuu muutoksia Esim. leikkaus, sairaalasta kotiutuminen. Vajaaravitsemuksen käsitteitä Sarkopenia eli lihaskato: lihasmassan ja voiman vähentyminen. Kakeksia: sairauteen liittyvä tulehdusja vajaaravitsemustila, esim. haava, syöpä. Muista! Vajaaravitsemuksen ehkäisy on aina hoitoa helpompaa! Vajaaravitsemus-seula NRS, MUST, MNA, SGA BMI Painon putoaminen < 18,5 kg/m 2 10 % tai 5 % / 3 kk Huom! Ylipaino Turvotus Diagnostic criteria for malnutrition: An ESPEN Consensus Statement,

5 NRS vajaaravitsemuksen seulontalomake Valitse korkein yksittäinen pistemäärä, älä laske pisteitä yhteen! Tulos - Potilaalla on vajaaravitsemuksen riski, jos yhteenlaskettu pistemäärä on 3 tai enemmän. Oy Verman Ab MNA vajaaravitsemuksen seulontalomake Huomioidaan myös liikkuminen ja neuropsykologiset ongelmat Perusteellisempi arviointi, mm. aterioiden määrä ja sisältö Oy Verman Ab 5

6 Ravintoaineiden merkitys haavan paranemisessa Riittävästi energiaa: Hyvälaatuiset rasvat ja hiilihydraatit Rakennusaineita: Proteiini, vitamiinit ja kivennäisaineet Tulehdusta hillitseviä ravintoaineita: Vitamiinit, kivennäisaineet ja välttämättömät rasvahapot Nestettä: Ravintoaineiden ja kuona-aineiden kuljetus Tulehdusvaihe Uusiutumisvaihe Kypsymisvaihe Proteiini Puolustusjärjestelmän solut Aminohapot Arginiini: typpioksidi, T-solujen aktivointi Glutamiini: antioksidantti, tulehdus A- ja C-vitamiini, sinkki Tulehdus Omega-6 Verisuonten supistuminen, verihiutaleiden kasaantuminen Omega-3 Tulehdus, verisuonten laajeneminen Proteiini Sidekudossolut, kollageenimuodostus, turvotus C-vitamiini, arginiini, glutamiini ja sinkki Kollageenimuodostus Sinkki ja C-vitamiini: antioksidanttivaikutus D-vitamiini Antimikrobiaalisten proteiinien muodostus Proteiini Arpikudoksen rakennusaine, ihon muodostus, haavan sulkeutuminen A- ja C-vitamiini, sinkki Ihon muodostus, verisuonten ja kollageenin kestävyys 11 Sama proteiinin tarve! Kuva: 6

7 Ikäihmiset ja proteiini Proteiinin saanti vähenee Heikentynyt ruokahalu; Makumuutokset, lääkkeet, sairaudet, masennus. Vähentynyt ruokamäärä; Hampaiden ja suun terveys. Hankaluudet ruoan hankinnassa; Ostosten tekeminen, ruoanlaitto, taloudellinen tilanne. Suurentunut proteiinin tarve Proteiinin hyväksikäyttö ja aineenvaihdunta heikkenevät ( anabolic resistance ) Imeytyminen Lihasten kyky käyttää proteiinia Proteiinin muodostus elimistössä Tulehdus ja sairaudet kuluttavat proteiinia. Liikkumattomuus ja vuodelepo kiihdyttävät lihaskatoa. Haavapotilaan energian ja proteiinin tarve Energia kcal/ painokilo Proteiini g/ painokilo Painehaava-potilaat ja krooniset haavapotilaat ,25-1,5 Monisairaat iäkkäät haavapotilaat, alipaino ,5 2,0 Lähteet: Haava lehti1/2016; Ravitsemushoitosuositus 2010 ja Kroonisen alaraajahaavan Käypä hoito suositus

8 Energiamäärän arviointi kcal/vrk Ravitsemushoitosuositus Annoskoko Annoskoko perusruokavaliossa Annoskoko tehostetussa ruokavaliossa Energia kcal XS erittäin pieni 1200 S pieni 1400 M keskikoko XS erittäin pieni 1800 L suuri S pieni 2200 XL erittäin suuri M keskikoko 2600 Ravitsemushoitosuositus 2010 Tehostettu: Lisäenergiaa kcal samassa ruokamäärässä 16 8

9 Ateriarytmi Aterioita tai välipaloja tulisi tarjota 2-3 tunnin välein. Yöpaaston pituus tulisi olla enintään tuntia Riittävä proteiinin saanti vaatii panostusta ruokailuun! Tavoite: g/ateria Ruoka-aine Annos Proteiini g Aamupala Kaurapuuro 1,5 dl 3 Marjoja 60 g 1 Ruisleipä 1 viipale (20 g) 2 Margariini 1 tl 0 Kananmuna 1 kpl 4 Kahvi 1,5 dl 0 Lounas Piimä Lasillinen 1,5 dl 5 Kala-perunapata 200 g 14 Ruisleipä 1 viipale (20 g) 2 Margariini 1 tl 0 Salaatti 50 g 0 Omena 1 kpl 0 Iltapäiväkahvi Kahvi 1,5 dl 0 Pulla 35 g 3 Päivällinen Piimä Lasillinen 1,5 dl 5 Jauhelihakeitto 200 g 8 Ruisleipä 1 viipale (20 g) 2 Margariini 1 tl 0 Juusto 1 viipale 10 g 2 Iltapala Mehu 1,5 dl 0 Viili 150 g 4 Ruisleipä 1 viipale (20 g) 2 Margariini 1 tl 0 Kinkkuleikkele 8 g 1 Juusto 1 viipale 10 g 2 Energiaa yhteensä 1295 kcal Proteiinia yhteensä 60 g 10 g 21 g 3 g 17 g 9 g 9

10 Ruoka-aine Annos g Energiaa Proteiini Tehostettuna Annosmäärän Energian Proteiinin kcal g lisäys g lisäys kcal lisäys g Aamupala Kaurapuuro 1,5 dl Puuro maitoon ja tehostus ,5 proteiinilla Marjoja pieni annos Ruisleipä 1 viipale ,75 Margariini 1 tl Margariinia 2 tl 5 33 Kananmuna 1 kpl Kahvi 1 kupillinen ,5 Lounas Piimä 1 lasillinen Kala-perunapata Ruisleipä 1 viipale ,75 Margariini 1 tl Margariinia 2 tl 5 33 Salaatti sekavihanneksilla Omena 1 kpl Hedelmärahka 1,25 dl Iltapäiväkahvi Kahvi 1 kupillinen ,5 Pulla 1 kpl Pullan tilalle kliininen ravintovalmiste Päivällinen Piimä 1 lasillinen Jauhelihakeitto Proteiinilla tehostettu keitto ,5 Ruisleipä 1 viipale ,75 Margariini 1 tl Margariinia 2 tl 5 33 Juusto 1 viipale Iltapala Mehu 1 lasilinen Viili 1 prk Pähkinöitä viilin päälle Ruisleipä 1 viipale ,75 Margariini 1 tl Margariinia 2 tl 5 33 Kinkkuleikkele Juusto 1 viipale Yhteensä Yhteensä lisäysten jälkeen Oy Verman Ab Maito ja terveys ry 10

11 Proteiini ja haava Sarkopeniaan liittyy heikentynyt haavan paraneminen Lihasmassa 10 % -> infektioriski kasvaa Lihasmassa 20 % -> haavan sulkeutuminen heikkenee ja iho ohenee Lihasmassa 30 %-> haavan paraneminen estyy ja muodostuu uusia haavoja Proteiinia tarvitaan haavan paranemiseen Kollageenin ja sidekudossulujen eli fibroblastien muodostukseen. Verisuonten uudismuodostukseen. Puolustusjärjestelmän solujen (makrofagit, lymfosyytit, leukosyytit, monosyytit) muodostukseen ja toimintaan. Ihon rakenneproteiineiksi. Turvotuksen vähentämiseen. Proteiinia menetetään runsaasti haavaeritteisiin. Haavan paraneminen voi lisätä proteiinin tarvetta jopa 250 %! Quain & Khardori, Nutrition in wound care management, Wounds 2015;27: Aminohapot ja haavanhoito Leusiini - Keskeinen aminohappo lihasproteiinin muodostuksessa. - Leusiinilla ja siitä syntyneillä yhdisteillä ( -HMB) on havaittu hyötyvaikutuksia lihaskadon hoidossa. Maidon heraproteiini sisältää runsaasti leusiinia. Arginiini Vaikuttaa typpioksidin vapautumiseen Proteiinin riittävä Haavan supistuminen kokonaissaanti! Verisuonten muodostuminen Arginiini - > proliini -> kollageeni. Arginiinilisän käyttöehdotus painehaavapotilaille 4,5 g/päivässä. Glutamiini Vahvistaa immuunipuolustusta, vähentää infektioita, pitoisuus vähenee stressitiloissa. Kroonisissa haavoissa glutamiinilisän hyöty epäselvä. Palovammoissa glutamiinilisää käyttöehdotus 0,3 g/kg/vrk, 5-10 päivän ajan. Lähteet: Deutz ym. Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPEN Expert Group, Clinical Nutrition 2014;33: Quain & Khardori. Nutrition in wound care management, Wounds 2015;27:

12 Riittävästi pehmeää rasvaa Energiaa vajaaravitsemuksen ehkäisemiseksi ja hoidoksi. Rasvaliukoisten vitamiinien imeytyminen. Välttämättömiä rasvahappoja (omega-6 linolihappo ja omega-3-alfalinoleenihappo) tarvitaan solukalvojen muodostukseen, verisuonten toimintaan ja tulehduksen hillitsemiseen. Pitkäketjuiset omega-3 rasvahapot tehokkaita tulehduksen ehkäisyssä (Allaire 2016). 3 g/vrk DHA 10 vkon ajan vähensi tulehdusta tehokkaammin kuin sama EPA-annos Omega-3 rasvahapot lisäävät lihasproteiinin muodostusta ja estävät lihaksen rasvoittumista ikääntyneillä (mm. Di Girolamo 2014). Haavan tulehdusvaiheessa omega-3:omega-6 saanti suhteessa 1:1 (Quain & Khardori 2015). Päivittäin - leivälle margariinia (7 tl) TAI - ruoanvalmistuksessa tai salaateissa rypsiöljyä (2-3 rkl) Kalaa 2-3 x viikossa Kuva: Margatiinitiedotus Energiaa hyvälaatuisista hiilihydraateista Jos energiaa saadaan liian vähän, elimistö käyttää proteiinin energiaksi. Haavapotilaan päivittäinen tarve n kcal/painokilo, esim kcal (60 kg henkilö). Erityisesti kollageenin muodostus vaatii energiaa. Hiilihydraatit tehostavat insuliinin muodostusta, mikä tukee haavan parantumisen rakentavaa vaihetta. Liiallinen huonolaatuisten (sokeri, valkoinen vilja) hiilihydraattien saanti voi lisätä tulehdusta ja lihaskatoa (Gore 2002, Kulp 2012). Hiilihydraatin laatu on tärkeää Täysjyväviljatuotteet, marjat, hedelmät. Tarvittaessa kuitulisä. Kuvat: Maito ja terveys ry 12

13 Vesi: elämän eliksiiri Ravintoaineet ovat elimistössä nesteeseen liuenneina. Riittävästi nestettä tarvitaan, jotta ravintoaineet saadaan kuljetettua haava-alueelle. Nyrkkisääntönä noin 1 ml nestettä / kcal energiaa / vrk. 5-8 lasilllista. Nestetasapainon seuraaminen Ihon kimmoisuus, muutokset painossa, virtsaneritys + kuume + ripuli + tulehdus, esim. erittävä haava D-vitamiini D-vitamiinin puutostila on yleistä haavapotilailla (Burkievcz 2012). D-vitamiini säätelee puolustusjärjestelmän toimintaa sekä haavan paranemisessa tarvittavien rakenne- ja kuljettajaproteiinien muodostusta. D-vitamiinin tarve yksilöllinen Suositus s-25oh-d yli 50 nmol/l. Osteoporoosin ehkäisy ja hoito nmol/l. Ikäryhmä Suositeltava kokonaissaanti Lisätarve (ruoasta saatavan D-vitamiinin lisäksi) 2 vk. - 2 v. 10 µg/vrk 10 µg/vrk ympäri vuoden 2-17 v. 10 µg/vrk 7,5 µg/vrk ympäri vuoden v. 10 µg/vrk 10 µg/vrk tarvittaessa v. 10 µg/vrk 10 µg/vrk tarvittaessa (20 µg/vrk *) 75-v. 20 µg/vrk 20 µg/vrk ympäri vuoden Raskaana olevat ja imettävät naiset 10 µg/vrk 10 µg/vrk ympäri vuoden Lähteet: *Ikäihmisten ravitsemussuositus 2010, Suomalaiset ravitsemussuositukset

14 D-vitamiinin lähteet Auringon UVB säteily Kala Kananmuna Maitotuotteet Rasvalevitteet Metsäsienet (D 2 ) 175 g lohta + 2 lasillista (4 dl) maitoa + 20 g margariinia = noin 20 μg D-vitamiinia CAKE-B -vitamiinit ja haava C-vitamiini Välttämätön solujen tukiaineen eli kollageenin muodostuksessa, verisuonten seinämien kestävyys Toimii antioksidanttina, parantaa immuunipuolustusta Hyviä lähteitä: esim. marjat ja hedelmät Tutkimuksissa käytetyt annokset ravintolisänä Painehaavat mg/vrk Palovammat 1-2 g/vrk A-vitamiini Ylläpitää tervettä ihoa ja limakalvoja Vahvistaa haavan tulehduksellista vastetta Tehostaa kollageeninmuodostusta Hyviä lähteitä: esim. maksa, bataatti, porkkana Tutkimuksissa käytetyt annokset ravintolisänä IU vrk ajan Lähteet: Haava lehti1/2016, Quain & Khardori. Nutrition in wound care management, Wounds 2015;27:

15 CAKE-B -vitamiinit ja haava K-vitamiini Veren hyytyminen Hyviä lähteitä K1: vihreälehtiset kasvikset, K2: liha, kypsytetty juusto E-vitamiini Tärkeä tekijä immuunipuolustuksessa, toimii antioksidanttina Hyviä lähteitä: esim. ruokaöljyt (mm. auringonkukkaöljy) B-vitamiinit Proteiinin ja DNA:n muodostus Täysjyvävilja, maitotuotteet, pavut, pähkinät ja siemenet, tummalehtiset kasvikset Lähteet: Haava lehti1/2016, Quain & Khardori. Nutrition in wound care management, Wounds 2015;27: Kivennäisaineet ja haava Sinkki Osallistuu kollageeninmuodostukseen ja kudosten kasvuun Tärkeä tekijä immuunipuolustuksessa Puutoksen tiedetään heikentävän haavan parantumista Hyviä lähteitä: esim. maksa, liha, vehnälese Kupari Kollageenin muodostus Verisuonten ja arpikudoksen muodostus Hyviä lähteitä sisäelimet, liha, kala ja äyriäiset, pähkinät, siemenet, leseet, viljatuotteet Seleeni? - Antioksidantti, saattaa olla hyödyllinen haavan paranemiselle Rauta? Tarvitaan kollageenisynteesissä, puute voi hidastaa haavan paranemista. Rautalisä voi pitkittää tulehdusvaihetta! Lähteet: Haava lehti1/2016, Quain & Khardori. Nutrition in wound care management, Wounds 2015;27:

16 Ravintolisät Huomioitava yksilöllinen tarve! Yleisesti suositeltavia D-vitamiini (Suomalaiset ravitsemussuositukset 2014) Monivitamiinit, pienillä energiatasoilla (< 1600 kcal), esimerkiksi ikäihmiset (Suomalaiset ravitsemussuositukset 2014) Monille tarpeellisia Kalsium (Osteoporoosin Käypä hoito suositus 2017) B12-vitamiini (Loikas 2007) C-vitamiini mg (Doll & Ricou 2013) Oy Verman Ab Ravitsemushoitoa voidaan tehostaa monilla keinoin 16

17 Kliiniset ravintovalmisteet haavan hoidossa Ravitsemushoidon avulla säärihaavat paranivat 51 % paremmin lumehoitoon verrattuna (Ye & Mani 2016). Letkuruokinta lyhensi palovammapotilaiden tehohoitoaikaa ja vähensi infektioriskiä (Mosier 2013). Letkuruokinta voi tehostaa painehaavojen hoitoa (Cox 2014). Meta-analyysi ravitsemuksen merkityksestä painehaavojen ehkäisyssä ja hoidossa (Langer 2014). 7 tutkimusta sisälsi täydennysravintovalmisteita, 3 kpl proteiinilisiä, 2 kpl sinkkilisän ja 2 kpl C-vitamiinilisän. Tutkimuksissa paljon vaihtelua osallistujien, koeasetelman ja päätemuuttujien osalta. Loppupäätelmänä todettiin, että ravitsemushoidon merkitys painehaavojen parantumisessa on epäselvä ja tarvitaan lisätutkimusta. Suosituksia vajaaravitsemuksen ja haavan ehkäisystä ja hoidosta Ravitsemussuositukset ikääntyneille, VRN 2010 Ravitsemushoitosuositus, VRN 2010 Kroonisen alaraajahaavan Käypä hoito suositus Diagnostic criteria for malnutrition: An ESPEN Consensus Statement, 2015 Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPEN Expert Group,2014 Pressure ulcer prevention and treatment clinical practise guideline, NPUAP 2014 ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns,

18 Yhteenveto Oikeanlainen ravitsemus Ennaltaehkäisee haavoja riskipotilailla Edesauttaa haavan paranemista Haavapotilaat ovat alttiita vajaaravitsemukselle Ennaltaehkäisy keskeisessä roolissa Riittävästi Energiaa ja proteiinia Hyvälaatuisia hiilihydraatteja ja rasvoja Nestettä Haavanhoidossa keskeisiä vitamiineja ja kivennäisaineita, erityisesti A ja C- vitamiinit, sinkki ja kupari tärkeitä. Ikäihmisillä erityishuomio myös riittävään D-vitamiinin, B12-vitamiinin ja folaatin saantiin. Täydennysravintovalmisteilla lisää energiaa, proteiinia ja suojaravintoaineita pienessä ruokamäärässä kustannustehokkaasti. Vain syöty ruoka auttaa! Toiveruoat Ateriarytmi Annoskoko Kun ruoka ei maistu. Kun ei jaksa syödä. Kun ei muista syödä. NUTRIFIN TOTAL SUOMALAINEN TÄYDENNYSRAVINTOVALMISTE SUOMALAISIN MAKUVAIHTOEHDOIN 18

19 NUTRIFIN Total tuotteet NUTRIFIN Total Proteiinipuurot (jauhe) Omena-kaneli Karpalo-vadelma NUTRIFIN Total Proteiinikeitot (jauhe) Kananmakuinen Tomaatti-basilika NUTRIFIN Total Proteiinipatukat Mansikka-vadelma Pähkinä-toffee Kanelipulla NUTRIFIN TOTAL Proteiinipuurot (jauhe), valmis annos 200 ml 300 kcal 16 g proteiinia 11 g rasvaa g hiilihydraattia Vähälaktoosinen Säilyvyys 24 kk Huom! Puuroon voi lisätä nokareen hilloa, voita tai lisätä marjoja jne. NUTRIFIN TOTAL Proteiinikeitot (jauhe), valmis annos 200 ml 300 kcal g proteiinia g rasvaa g hiilihydraattia Gluteeniton ja vähälaktoosinen Säilyvyys 24 kk Huom! Keittoon voi lisätä kermaa, mausteita, yrttejä jne. 19

20 NUTRIFIN TOTAL Proteiinipatukat Patukka 40g kcal 13 g proteiinia 4,8 5,3 g rasvaa Gluteeniton ja vähälaktoosinen Säilyvyys 12 kk Vinkki: Pilko patukka pieniksi paloiksi. Helpottaa patukan syömistä. Patukan voi nauttia vaikka kahvipullan sijaan Vinkki: Laita patukka mikroaaltouuniin sek. täydelle teholle. Höystä esim. marjoilla, hedelmillä, pähkinöillä, jäätelöllä ja nauti lusikalla

21 NUTRIFIN Total -puurot ja -keitot peruskorvattavia Lääkkeiden hintalautakunta on myöntänyt alkaen NUTRIFIN Total - puuroille ja -keitoille SV-peruskorvattavuuden. Korvattavuuden vahvistaa KELA lääkärin kirjoittaman B-todistuksen perusteella. Indikaatioilla 601: ravintoaineiden, lähinnä rasvojen vaikeat imeytymishäiriöt Indikaatioilla 602: lasten vaikeat aliravitsemustilat. KELA korvaa asiakkaalle 40 % NUTRIFIN Total -puurojen ja -keittojen vähittäishinnasta (omavastuuosuuden 50 /v jälkeen). Asiakas ostaa 1 annospussin tai 10 annospussin pakkauksen. Peruskorvattavana annospussin pakkauksen hinnaksi tulee 1,45 (60 % VMH:sta). Resepti kirjoitettava puuroille ja keitoille erikseen. Käyttöindikaatiot: Sairauksista ja leikkauksista toipilaat. Vajaaravitsemuksen hoito eri ikäisillä potilailla. Huono ruokahalu, pienet ateriat, lisääntynyt energian ja proteiinin tarve. Syöpäpotilaat. Annostus: Täydennysravintona NUTRIFIN Total Proteiinipuuro/keittojauhe 1-3 pussia/vrk (pakkaus 10 pussia) Ainoana ravintona NUTRIFIN Total Proteiinipuuro/keittojauhe 5-7 pussia/vrk (pakkaus 10 pussia) Nutrifin Total patukoille ei ole saatu peruskorvattavuutta. Nutrifin Total reseptiikka Uusi esite yhteistyössä Marttaliiton kanssa Vinkkejä ikäihmisten ravitsemukseen. Helpot, nopeat ja ravintoainetiheät ruokareseptit. Nutrifin Total tuotteet toimivat resepteissä mausteena sekä lisäävät energian, proteiinin ja ravintoaineiden määrää. Tuote: Kanakeitto Lohikiusaus 400 g lämminsavulohta TAI 150 g kinkkusuikaleita 1 kg peruna-sipulisekoitusta 1 pss NUTRIFIN-proteiinikeitto kananmakuinen 5 dl maitoa Kaada peruna-sipulisekoitus voideltuun uunivuokaan. Sekoita joukkoon savulohi tai kinkkusuikaleet. Sekoita keittopohja ja maito sekaisin ja kaada vuokaan. Kypsennä kiusausta180 asteisessa uunissa n. 1 tunti. Jos kiusauksen pinta alkaa tummua, peitä vuoka foliolla. Vinkki: voit tehdä kiusauksen myös ilman lohta tai kinkkua ja tarjota maukkaana perunalisäkkeenä. Annos Energia kj (kcal) Hiilihydraatti g Rasva g Proteiini g Ravintosisältö Nutrifin Total kiusaus 300 g (n. 1/6 ohjeesta) Lohikiusaus, 300 g, ilman Nutrifin keittoa 1439 (345) 29,4 15,3 20, (310) 26,6 13,3 18,

22 Tomaattikeitto-basilika keitto Kananmakuinen keitto Maukas makkarakeitto Välimeren piirakka Omena-kanelipuuro Broileripata Mehevät jauhelihapihvit Karpalo-vadelmapuuro Uuniomenapaistos Kaurakeksit Marjamuffinit Marjasmoothie Lisää reseptejä ja ravintosisältö-laskelmat Esitetilaukset verkkosivujen kautta