Ravitsemuksen merkitys haavan hoidossa

Transkriptio

1 Haavanhoidon koulutus Ravitsemuksen merkitys haavan hoidossa Marika Laaksonen Tuotekehityspäällikkö, ETT

2 Ravitsemus tulee huomioida aikaisessa vaiheessa haavanhoitoa Haavapotilailla esiintyy usein vajaaravitsemusta - Taistele tai pakene tila: stressihormonien määrä lisääntyy ja haavaalueelle kuljetetaan lisääntynyt määrä ravintoaineita. - Toimintakyky ja ruokahalu voivat heikentyä. Ravitsemuksella on vaikutusta haavan paranemisen kaikissa vaiheissa Tulehdusvaihe Uusiutumisvaihe Arven kypsymisvaihe Hyvällä ravitsemustilalla voidaan Ennaltaehkäistä mm. painehaavoja riskipotilailla Edesauttaa haavan paranemista

3 Ravitsemukselliset haasteet ikäihmisillä Ikääntymiseen liittyviä muutoksia Sosiaalisen verkoston kaventuminen Toimintakyvyn heikkeneminen Ruokahalun heikkeneminen Ravintoaineiden imeytyminen ja hyväksikäytettävyys heikkenevät Tutkitusti suomalaisten ravinnon saanti ja ravitsemustila heikkenee iän myötä 77 % vanhuksista saa suosituksia vähemmän proteiinia ja useiden suojaravintoaineiden kuten D-ja E-vitamiinin, folaatin ja tiamiinin saanti oli riittämätöntä (Jyväkorpi 2016). Yli 65-vuotiaista yli 10 %:lla esiintyy B12-vitamiinin puutetta (Loikas 2007). Iäkkäiden ryhmä on hyvin heterogeeninen ravitsemustilan osalta (Suominen ym 2012) Kotona asuvista virheravitsemuksen esiintyvyys alle 10 %. Kotihoidossa olevista puolella riski virheravitsemukselle lisääntynyt, hieman alle 10 % ravitsemustila heikko Vanhainkodissa asuvista heikentynyt ravitsemustila oli yli neljäsosalla, palvelutaloissa asuvista runsaalla kymmenesosalla Pitkäaikaissairaanhoidossa yli puolella oli virheravitsemustila. 3

4 Hoitamattomat ravitsemusongelmat johtavat helposti noidankehään Laihtuminen Infektiokierre Toimintakyvyn heikkeneminen Sairauksista toipuminen hidastuu Hoitojaksot pitenevät Hoitojen teho huononee Lääke- ja hoitokustannukset Iho-ongelmat

5 Vajaaravitsemus Vajaaravitsemus = Henkilö saa ravinnostaan vähemmän energiaa, proteiineja ja/tai suojaravintoaineita kuin hän tarvitsisi, ja tämä aiheuttaa hänelle haittaa. Riski erityisen suuri, kun hoidossa tapahtuu muutoksia Esim. leikkaus, sairaalasta kotiutuminen. Vajaaravitsemuksen käsitteitä Sarkopenia eli lihaskato: lihasmassan ja voiman vähentyminen. Kakeksia: sairauteen liittyvä tulehdusja vajaaravitsemustila, esim. haava, syöpä. Muista! Vajaaravitsemuksen ehkäisy on aina hoitoa helpompaa! Vajaaravitsemus-seula NRS, MUST, MNA, SGA BMI Painon putoaminen < 18,5 kg/m 2 10 % tai 5 % / 3 kk -> 60 kg yli 3 kg Diagnostic criteria for malnutrition: An ESPEN Consensus Statement, 2015

6 NRS vajaaravitsemuksen seulontalomake Valitse korkein yksittäinen pistemäärä, älä laske pisteitä yhteen! Tulos - Potilaalla on vajaaravitsemuksen riski, jos yhteenlaskettu pistemäärä on 3 tai enemmän. Oy Verman Ab

7 MNA vajaaravitsemuksen seulontalomake Huomioidaan myös liikkuminen neuropsykologiset ongelmat Perusteellisempi arviointi, mm. aterioiden määrä ja sisältö Oy Verman Ab

8 Sama proteiinin tarve! Kuva:

9 Ikäihmiset ja proteiini Proteiinin saanti vähenee Heikentynyt ruokahalu; Makumuutokset, lääkkeet, sairaudet, masennus. Vähentynyt ruokamäärä; Hampaiden ja suun terveys. Hankaluudet ruoan hankinnassa; Ostosten tekeminen, ruoanlaitto, taloudellinen tilanne. Suurentunut proteiinin tarve Proteiinin hyväksikäyttö ja aineenvaihdunta heikkenevät ( anabolic resistance ) Imeytyminen Lihasten kyky käyttää proteiinia Proteiinin muodostus elimistössä Tulehdus ja sairaudet kuluttavat proteiinia. Liikkumattomuus ja vuodelepo kiihdyttävät lihaskatoa.

10 Haavapotilaan energian ja proteiinin tarve Energia kcal/ painokilo Proteiini g/ painokilo Painehaava-potilaat ja krooniset haavapotilaat ,25-1,5 Monisairaat iäkkäät haavapotilaat, alipaino ,5 2,0 Lähteet: Haava lehti1/2016; Ravitsemushoitosuositus 2010 ja Kroonisen alaraajahaavan Käypä hoito suositus 2014

11 Energiamäärän arviointi kcal/vrk Ravitsemushoitosuositus

12 Annoskoko Annoskoko perus-ruokavaliossa Annoskoko tehostetussa ruokavaliossa Energia kcal XS erittäin pieni 1200 S pieni 1400 M keskikoko XS erittäin pieni 1800 L suuri S pieni 2200 XL erittäin suuri M keskikoko 2600 Ravitsemushoitosuositus 2010 Tehostettu: Lisäsnergiaa kcal samassa ruokamäärässä 12

13 Ateriarytmi Aterioita tai välipaloja tulisi tarjota 2-3 tunnin välein. Yöpaaston pituus tulisi olla enintään tuntia

14 Suosituksia ja vinkkejä riittävän proteiinin saantiin Riittävästä proteiininsaannista on huolehdittava erityisesti, jos paino on pudonnut tahtomatta, potilas on sairaalahoidossa, menossa leikkaukseen tai toipumassa siitä, ruokavalio on rakenteeltaan pehmeä, sosemainen tai nestemäinen. Proteiinia kaikilla aterioilla Optimaalinen kerta-annos g. Liian pitkän yöpaaston välttäminen. Vinkkejä proteiinin saannin lisäämiseksi Puurot keitetään maitoon, valmiin puuron lisukkeeksi raejuustoa tai jogurttia. Ruokajuomana maitoa tai piimää. Juustoa ja kokolihaleikkeleitä leivälle, salaattiin, juustoja laatikkoruokaan tai jälkiruoaksi. Rahka-, piimä- tai jogurttipohjaiset välipalat tai jälkiruoat. Salaatteihin tai rahkaan pähkinöitä. Ruokalusikallinen maitorahkaa tai maustettua rahkaa marjakeiton tai -kiisselin silmäksi. Väli- tai iltapalaksi proteiinipitoinen patukka tai juoma.

15 Proteiini ja haava Sarkopeniaan liittyy heikentynyt haavan paraneminen Lihasmassa 10 % -> infektioriski kasvaa Lihasmassa 20 % -> haavan sulkeutuminen heikkenee ja iho ohenee Lihasmassa 30 %-> haavan paraneminen estyy ja muodostuu uusia haavoja Proteiinia tarvitaan haavan paranemiseen Kollageenin ja sidekudossulujen eli fibroblastien muodostukseen. Verisuonten uudismuodostukseen. Puolustusjärjestelmän solujen (makrofagit, lymfosyytit, leukosyytit, monosyytit) muodostukseen ja toimintaan. Ihon rakenneproteiineiksi. Turvotuksen vähentämiseen. Proteiinia menetetään runsaasti haavaeritteisiin. Haavan paraneminen voi lisätä proteiinin tarvetta jopa 250 %! Quain & Khardori, Nutrition in wound care management, Wounds 2015;27:

16 Päivittäin - leivälle margariinia (7 tl) TAI - ruoanvalmistuksessa tai salaateissa rypsiöljyä (2-3 rkl) Kalaa 2-3 x viikossa Riittävästi pehmeää rasvaa Energiaa vajaaravitsemuksen ehkäisemiseksi ja hoidoksi. Rasvaliukoisten vitamiinien imeytyminen. Välttämättömiä rasvahappoja (omega-6 linolihappo ja omega-3-alfalinoleenihappo) tarvitaan solukalvojen muodostukseen, verisuonten toimintaan ja tulehduksen hillitsemiseen. Pitkäketjuiset omega-3 rasvahapot tehokkaita tulehduksen ehkäisyssä (Allaire 2016). 3 g/vrk DHA 10 vkon ajan vähensi tulehdusta tehokkaammin kuin sama EPA-annos Omega-3 rasvahapot lisäävät lihasproteiinin muodostusta ja estävät lihaksen rasvoittumista ikääntyneillä (mm. Di Girolamo 2014) Haavan tulehdusvaiheessa omega-3:omega-6 saanti suhteessa 1:1 (Quain & Khardori 2015). Kuva: Margatiinitiedotus

17 Energiaa hyvälaatuisista hiilihydraateista Jos energiaa saadaan liian vähän, elimistö käyttää proteiinin energiaksi. Haavapotilaan päivittäinen tarve n kcal/painokilo, esim kcal (60 kg henkilö). Erityisesti kollageenin muodostus vaatii energiaa. Hiilihydraatit tehostavat insuliinin muodostusta, mikä tukee haavan parantumisen rakentavaa vaihetta. Liiallinen hiilihydraattien saanti voi lisätä tulehdusta ja lihaskatoa (Gore 2002, Kulp 2012). Hiilihydraatin laatu on tärkeää Täysjyväviljatuotteet, marjat, hedelmät. Tarvittaessa kuitulisä. Kuvat: Maito ja terveys ry

18 Vesi: elämän eliksiiri Ravintoaineet ovat elimistössä nesteeseen liuenneina. Riittävästi nestettä tarvitaan, jotta ravintoaineet saadaan kuljetettua haava-alueelle. Nyrkkisääntönä 1 ml nestettä / kcal energiaa / vrk. Nestetasapainon seuraaminen Ihon kimmoisuus, muutokset painossa, virtsaneritys Esimerkki 1500 kcal -> 1,5 l eli noin 8 lasillista + kuume + ripuli + tulehdus, esim. erittävä haava

19 Lähteet: *Ikäihmisten ravitsemussuositus 2010, Suomalaiset ravitsemussuositukset 2014 D-vitamiini D-vitamiinin puutostila on yleistä haavapotilailla (Burkievcz 2012). D-vitamiini säätelee puolustusjärjestelmän toimintaa sekä haavan paranemisessa tarvittavien rakenne- ja kuljettajaproteiinien muodostusta. D-vitamiinin tarve yksilöllinen Suositus s-25oh-d yli 50 nmol/l. Osteoporoosin ehkäisy ja hoito nmol/l. Ikäryhmä Suositeltava kokonaissaanti Lisätarve (ruoasta saatavan D-vitamiinin lisäksi) 2 vk. - 2 v. 10 µg/vrk 10 µg/vrk ympäri vuoden 2-17 v. 10 µg/vrk 7,5 µg/vrk ympäri vuoden v. 10 µg/vrk 10 µg/vrk tarvittaessa v. 10 µg/vrk 10 µg/vrk tarvittaessa (20 µg/vrk *) 75-v. 20 µg/vrk 20 µg/vrk ympäri vuoden Raskaana olevat ja imettävät naiset 10 µg/vrk 10 µg/vrk ympäri vuoden

20 D-vitamiinin lähteet Auringon UVB säteily Kala Kananmuna Maitotuotteet Rasvalevitteet Metsäsienet (D 2 ) 175 g lohta + 2 lasillista (4 dl) maitoa + 20 g margariinia = noin 20 μg D-vitamiinia

21 C-vitamiini CAKE-B -vitamiinit ja haava Välttämätön solujen tukiaineen eli kollageenin muodostuksessa, verisuonten seinämien kestävyys Toimii antioksidanttina, parantaa immuunipuolustusta Hyviä lähteitä: esim. marjat ja hedelmät Tutkimuksissa käytetyt annokset ravintolisänä Painehaavat mg/vrk Palovammat 1-2 g/vrk A-vitamiini Ylläpitää tervettä ihoa ja limakalvoja Vahvistaa haavan tulehduksellista vastetta Tehostaa kollageeninmuodostusta Hyviä lähteitä: esim. maksa, bataatti, porkkana Tutkimuksissa käytetyt annokset ravintolisänä IU vrk ajan Lähteet: Haava lehti1/2016, Quain & Khardori. Nutrition in wound care management, Wounds 2015;27:

22 K-vitamiini CAKE-B -vitamiinit ja haava Veren hyytyminen Hyviä lähteitä K1: vihreälehtiset kasvikset, K2: liha, kypsytetty juusto E-vitamiini Tärkeä tekijä immuunipuolustuksessa, toimii antioksidanttina Hyviä lähteitä: esim. ruokaöljyt (mm. auringonkukkaöljy) B-vitamiinit Proteiinin ja DNA:n muodostus Täysjyvävilja, maitotuotteet, pavut, pähkinät ja siemenet, tummalehtiset kasvikset Lähteet: Haava lehti1/2016, Quain & Khardori. Nutrition in wound care management, Wounds 2015;27:

23 Sinkki Kivennäisaineet ja haava Osallistuu kollageeninmuodostukseen ja kudosten kasvuun Tärkeä tekijä immuunipuolustuksessa Puutoksen tiedetään heikentävän haavan parantumista Hyviä lähteitä: esim. maksa, liha, vehnälese Kupari Kollageenin muodostus Verisuonten ja arpikudoksen muodostus Hyviä lähteitä sisäelimet, liha, kala ja äyriäiset, pähkinät, siemenet, leseet, viljatuotteet Seleeni? - Antioksidantti, saattaa olla hyödyllinen haavan paranemiselle Rauta? Tarvitaan kollageenisynteesissä, puute voi hidastaa haavan paranemista. Rautalisä voi pitkittää tulehdusvaihetta! Lähteet: Haava lehti1/2016, Quain & Khardori. Nutrition in wound care management, Wounds 2015;27:

24 Ravintolisät Huomioitava yksilöllinen tarve! Yleisesti suositeltavia D-vitamiini (Suomalaiset ravitsemussuositukset 2014) Monivitamiinit, pienillä energiatasoilla (< 1600 kcal), esimerkiksi ikäihmiset (Suomalaiset ravitsemussuositukset 2014) Monille tarpeellisia Kalsium (Osteoporoosin Käypä hoito suositus 2017) B12-vitamiini (Loikas 2007) C-vitamiini mg (Doll & Ricou 2013) Oy Verman Ab

25 Ravitsemushoitoa voidaan tehostaa monilla keinoin

26 Kliiniset ravintovalmisteet haavan hoidossa Ravitsemushoidon avulla säärihaavat paranivat 51 % paremmin lumehoitoon verrattuna (Ye & Mani 2016). Letkuruokinta lyhensi palovammapotilaiden tehohoitoaikaa ja vähensi infektioriskiä (Mosier 2013). Letkuruokinta voi tehostaa painehaavojen hoitoa (Cox 2014). Meta-analyysi ravitsemuksen merkityksestä painehaavojen ehkäisyssä ja hoidossa (Langer 2014). 7 tutkimusta sisälsi täydennysravintovalmisteita, 3 kpl proteiinilisiä, 2 kpl sinkkilisän ja 2 kpl C-vitamiinilisän. Tutkimuksissa paljon vaihtelua osallistujien, koeasetelman ja päätemuuttujien osalta. Loppupäätelmänä todettiin, että ravitsemushoidon merkitys painehaavojen parantumisessa on epäselvä ja tarvitaan lisätutkimusta.

27 Suosituksia vajaaravitsemuksen ja haavan ehkäisystä ja hoidosta Ravitsemussuositukset ikääntyneille, VRN 2010 Ravitsemushoitosuositus, VRN 2010 Kroonisen alaraajahaavan Käypä hoito suositus Diagnostic criteria for malnutrition: An ESPEN Consensus Statement, 2015 Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPEN Expert Group,2014 Pressure ulcer prevention and treatment clinical practise guideline, NPUAP 2014 ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns, 2013

28 Oikeanlainen ravitsemus Yhteenveto Ennaltaehkäisee haavoja riskipotilailla Edesauttaa haavan paranemista Haavapotilaat ovat alttiita vajaaravitsemukselle Ennaltaehkäisy keskeisessä roolissa Riittävästi Energiaa ja proteiinia Hyvälaatuisia hiilihydraatteja ja rasvoja Nestettä Haavanhoidossa keskeisiä vitamiineja ja kivennäisaineita, erityisesti A ja C- vitamiinit, sinkki ja kupari tärkeitä. Ikäihmisillä erityishuomio myös riittävään D-vitamiinin, B12-vitamiinin ja folaatin saantiin. Täydennysravintovalmisteilla lisää energiaa, proteiinia ja suojaravintoaineita pienessä ruokamäärässä kustannustehokkaasti. Vain syöty ruoka auttaa! Toiveruoat Ateriarytmi Annoskoko