Tapahtui kerran näin opittiin

Transkriptio

1 Tapahtui kerran näin opittiin

2 Tapahtuman kuvaus Potilas tulee sairaalan päivystykseen ilman lähetettä virtaamisvaivojen vuoksi. Tutkimusten jälkeen potilas siirtyy jatkohoitoon osastolle Potilasta hoidetaan osastolla hoitosuunnitelman mukaisesti Potilaan dementian vuoksi kotilääkitys varmistetaan omaiselta osastolla ensimmäisenä hoitopäivänä Osa kotilääkkeistä vaihdetaan osastolla sairaalassa käytössä olevaan peruslääkevalikoiman lääkkeeksi Hoitojakson aikana potilas on ottanut hänelle jaetut lääkkeet, jotka olleet teräväreunaisissa foliopakkauksissa Lääkepakkaus avataan ennen lääkkeen antoa suuhun Potilas kotiutuu kolmantena hoitopäivänä

3 Tapahtuman kuvaus, jatkuu Potilasta hoidetaan perusterveydenhuollossa hemoglobiinin laskun sekä vatsavaivojen vuoksi Saa kiireellisen lähetteen gastroskopiaan joka tehdään puolentoista kuukauden kuluttua osastohoidon päättymisestä Gastroskopia: vatsasta poistetaan 2 kpl toisissaan kiinni olevaa teräväreunaista folio lääkepakkausta Omainen soittaa osastonhoitajalle ja kertoo tapahtuneesta

4 Myötävaikuttaneita tekijöitä Lääkitystietojen erilaiset kirjaamismahdollisuudet potilastietojärjestelmään Lääkitystietojen hallinta hoitoprosessin aikana on epäselvä Lääkkeet jaetaan potilaiden pöydälle odottamaan lääkkeenottoa tai -antoa Potilaan lääkkeenottoon liittyviä riskejä ei tunnistettu Kotilääkityksenä eri valmiste Osastolla on mahdollista toteuttaa lääkkeen anto potilaille usealla eri tavalla Osastolla on mahdollista tiedottaa lääkehoitoon liittyvistä asioista usealla eri tavalla Lääkehoidon tavoitteiden ja niiden toteuttamiskeinojen kirjaaminen riittämätöntä Epäselvyydet toimenkuvissa

5 Jatkotoimenpiteet Lääkitystietojen kirjaamisen yhtenäistäminen Lääkitystietojen ajantasaisuuden varmistaminen Lääkehoitosuunnitelman päivitys ja toimintaohjeiden tarkentaminen ja konkretisointi (mm. lääkkeen anto potilaalle) Lääkehoidon toteuttamiseen liittyvien riskien tunnistus ja kirjaus Tehtävä- ja työnkuvien selkiyttäminen Tiedonsiirtymisen varmistaminen Lääkkeisiin liittyvän osaamisen varmistaminen

6 Tapahtui kerran näin opittiin

7 Tapahtuma: Toimenpiteen alussa potilas sai Lidocain c. adrenaliinia 1% sijasta adrenaliinia 1mg/ml injektiona toimenpide alueelle, joka johti kammiovärinään ja potilaan elvytykseen sekä toimenpiteen keskeytykseen Potilas siirtyi teho-osastolle Päiki sulun jälkeen ensimmäiset päivät töissä päikissä, sali olosuhteet olivat kuitenkin rauhalliset Lääkärikohtaista toimenpide-ohjetta luettaessa luettu väärin lääkeaineen nimi Ampullat tarkistettu ennen lääkkeen vetoa ruiskuun, mutta ei enää lääkkeen nimeä ohjekirjasta vaikka lääke oudoksutti Salissa puhuttiin vain Adrenaliinista Lidocain c. adrenaliinin sijaan

8 Miten olisi voitu estää (ilmoittajan näkemys): Toimenpide-ohjeen poiketessa yleisesti käytössä olevista ohjeista huolellinen tarkistaminen ja ääneen sanominen kollegoille olisi voinut alun pitäen estää tapahtuneen Lääkettä ruiskuun vetäessä oudoksuttaneen lääkeaineen tarkistaminen ohje-kirjasta Lääkeaineiden oikealla ja koko nimellä puhuminen estää väärinymmärrykset.

9 Toimenpiteet: Jatkossa toimenpidelääkäri vetää itse käyttämänsä puudutteet tai muut lääkkeet ruiskuun tai tarkastaa esille jätetyt lääkeampullat, joista aine on otettu Mikäli varattavista lääkeaineista on epäselvyyttä, valmisteleva henkilökunta varmistaa asian etukäteen leikkaavalta lääkäriltä.

10 Tapahtui kerran näin opittiin

11 Tapahtuma: Hoitaja antanut vahingossa väärät lääkkeet (Leponex 100mg ja Bisoprolol 2,5 mg). Lääkkeet tuotu toimistolta purkissa Asiakas kovin levoton; puhui koko ajan ja kuljeskeli pitkin asuntoa. Vaikeuksia rauhoittua haavanhoitoa varten Hoitajan keskittyminen ilmeisesti herpaantunut, joten ottanut laukustaan väärän lääkepurkin.

12 Miten olisi voitu estää (ilmoittajan näkemys): Jatkossa purkit tulee varmasti tarkastettua entistä huolellisemmin. Toimenpiteet: Asiakkaiden lääkkeet säilytetään ja ne jaetaan kotona Poikkeustilanteissa (lääkkeitä väärinkäyttävät asiakkaat) sovitaan muu erityisjärjestely Asiakkaiden/omaisten kanssa neuvotellaan tarvittaessa lukollisten lääkekaappien hankkimista kotiin.

13 Tapahtuma: Potilas sai toisen potilaan (väärät) lääkkeet Lääkkeitä antava hoitaja oli lukenut lääkelapusta väärin potilaan nimen Lisäksi lääkkeenannon aikana oli ollut muuta levottomuutta osastolla Potilas sai Leponex 200mg ja Orfiril long 1500mg Annettu potilaalle lääkehiilet ja seurattu potilasta vierihoidettuna läpi yön Potilaan vointi oli yön aikana ollut normaali, eikä ulkoisia haittavaikutuksia ilmaantunut.

14 Välittömät toimenpiteet: Jatkossa aina kaksi hoitajaa tunnistamassa potilasta ja kumpikin varmistaa, että potilaalle annetaan lääketarjottimelta oikea lääke Lääkkeenantotilanne rauhoitetaan ja tarvittaessa keskeytetään, mikäli esiintyy rauhattomuutta lääkkeenannossa.

15 Mitä opittiin 1/2 Heräsi kiinnostus siitä, miten osastoilla toimitaan Käytiin tarkkailemassa osastojen lääkkeenantotilanteita ja niistä kirjoitettiin yleisraportti. Päädyttiin muun muassa seuraaviin suosituksiin: Lääkkeenantajan ja ympäristön rauhallisuus (yleinen häiriöttömyys) Lääkkeenannossa hoitajien ei tule kiirehtiä, vaikka potilaat olisivat malttamattomia (kts. lääkehoitosuunnitelma -> lääkkeenjako keskeytetään, jos tilanne on rauhaton) Lääkkeenjakajan vireystila on oltava hyvä, lääkkeenjakajaa vaihdetaan mikäli näin ei ole Lääkkeenantotilan tulee olla rauhallinen, ei käytävällä

16 Mitä opittiin 2/2 Lääkkeenantaja varmistaa potilaan etu-ja sukunimen, mikäli potilas sitä ei tee. Toinen hoitaja varmistaa, vielä että kyseessä on varmasti oikea potilas ja että lääkkeenantaja antaa oikean potilaan lääkkeet Lääkkeenjakopöydässä (mikäli sellainen on) on fyysinen este / laita estämässä potilaiden omaehtoisen lääkkeenottamisen Lääkkeenannon aikana ei keskustella esim. lääkärinkierto asioita tms. vaan keskitytään pelkästään lääkkeenantamiseen potilaalle Mikäli potilailla on saman tyyppiset sukunimet, tulee lääkekaukalot sijoittaa eri puolille lääketarjotinta Lisäksi sairaalafarmaseutit tekevät kuukausikoosteet sairaalassa lääkkeisiin liittyvistä poikkeamista ja kirjoittavat omat toimenpideehdotukset virheiden estämiseksi ja toimittavat ne osastoille

17 Vakavista vaaratapahtumista oppiminen

18 Systeemilähtöinen turvallisuusanalyysi Tavoitteena prosessin poikkeamien taustalla olevien systeemitekijöiden löytäminen Tarjoaa johdonmukaisen mallin tapahtuman retrospektiiviseen tarkasteluun Perustuu Root Cause Analysis (RCA) metodologiaan (huomioiden että tapahtumiin ei ole yhtä syytä) Vastaa potilasturvallisuusstrategian vaatimukseen erillisestä menettelytavasta vakavien vaaratapahtumien käsittelyyn

19 Miksi? Täydentää vapaaehtoiseen vaaratapahtumien raportointiin perustuvaa kehittämistä Strukturoitu analyysi takaa yleensä paremman tuloksen kuin epämuodollinen päättely tapahtuman syistä Henkilöstö kokee ennalta tiedossa olevan johdonmukaisen lähestymistavan tapahtumien selvittämiseen vähemmän uhkaavana kuin muodoltaan vaihtelevat menettelytavat Ennalta tiedossa oleva systeemitekijöihin kohdistuva analyysimenetelmä tukee avoimen ja syyllistämättömän ilmapiirin kehittämistä

20 Analyysin viitekehys Organisatoriset ulottuvuudet Johtaminen Päätöksenteko Turvallisuuspolitiikka Tilannekohtaiset olosuhteet Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen, perehdytys Ryhmän toiminta, yhteistyö Tiedonkulku, kommunikaatio Poikkeamat toiminnassa Inhimilliset virheet poikkeamat Suojaukset Prosessit Työmenetelmät, ohjeistus Potilas ja omaiset Varautuminen Piilevät taustatekijät Poikkeamille altistavat tekijät Vincent, C. et al. BMJ 1998;316:

21 Analyysiprosessi Päätös selvityksen käynnistämisestä Selvitystyöryhmän valinta Tiedonhankinta Esim. johtajaylilääkäri Kokoonpano tapahtuman mukaan Haastattelut, dokumentaatio, ym. Tapahtumien kulun kuvaaminen Poikkeamien tunnistaminen Myötävaikuttaneiden tekijöiden analysointi Suositusten tekeminen ja toimintasuunnitelma Faktoihin perustuen Analyysin rajaaminen Vaatii toimintatavan lisäksi osaamista Tavoitteena pitkävaikutteinen muutos

22 Analyysin eteneminen Tapahtumien kulun kuvaaminen Kuvataan kronologisesti mitä tapahtui Ei etsitä syy-seuraus suhteita Ei spekuloida mitä ehkä tapahtui Ei täydennetä aukkoja ilman tietoa

23 Analyysin eteneminen Poikkeamien tunnistaminen Missä kohtaa asiat eivät menneet suunnitellusti? Missä kohtaa potilaan turvallisuus vaarantui? Missä kohtaa turvallisuuden hallinnan keinot olivat puutteelliset tai eivät toimineet tarkoitetulla tavalla?

24 Analyysin eteneminen

25 Analyysin eteneminen

26 Tapahtui kerran näin opittiin

27 Case Potilas on leikattu suoliperforaation vuoksi, sepsis potilas. Potilaalle on kirjattu aloitetuksi iv-antibiootti päivystyspoliklinikalla hoitosuunnitelmaan. Leikkauksen jälkeen antibiootti on muutettu ja tämä on kirjattu anestesiakaavakkeeseen. Osastolle tullessa potilaan lääkelistalle ei ole viety mitään antibioottia. Kierrolla on sanottu antibiootin jatkuvan. Potilas on nyt ollut 2 vrk osastolla septisenä ilman antibioottia, kunnes virhe huomattiin.

28 Toimenpiteet Tapaus analysoitavaksi vakavien vaaratapahtumien selvitysprosessiin Kaikki toimenpidesuositukset kohdistuvat organisaation toimintaan ja prosesseihin ei yksittäisiin ihmisiin Koko organisaation toimintatapojen tarkastelu Seuranta ja arviointi sisäisten auditointien avulla

29 Potilas tulee päivystyspoliklinikalle, todetaan perforaatio, Zinacef 1.5 g x 3 iv ja Flagyl 500 mg x 3 iv. Potilas leikataan päivystyksenä. Potilaalle määrätään Tazocin 4gx3 ja Flagyl 500 mgx3 jatkuvaksi leikkauksen jälkeen. Potilas leikkauksen jälkeen heräämössä 24.5 aamuun. Iv ab annettiin 06. Iv ab kirjataan lääkehoito-kohtaan jatkuvaksi, mutta ei lääkehoito-lehdelle Potilas kirjataan sisään osastolle n. klo 09. Aamuvuorossa jää kiertoraportti pitämättä. Osastolla vuoronvaihto kello 14, 21 ja 07 Potilaan lääkitystietoja ei käydä läpi seuraavan vuoron kanssa Iv- Lääkkeenjako osastolla 16, 24, 08 iv antibiootit jäi antamatta 16, 24, 08 Lääkärinkierto. Potilaan lääkitys tarkastetaan. Potilaan tosiasiassa saama lääkitys ei tule ilmi (puuttuvat antibiootit) Huomataan, että iv ab ei ole lääkelistalla. Potilas saa Tazocin Toista listalta puuttuvaa antibioottia ei huomata 08 huomataan, että myös toinen antibiootti Flagyl 500mgx3 puuttuu listalta Potilaa n hoito jatkuu osastoll a 7.6 asti Lääkitystiedot heräämöstä ei ole kirjattu ESKOn lääkehoitolehdelle vaan anestesiakaavakkeelle Yleinen tapa, heräämö käyttää anestesiakaavaketta ei lääkehoitolehteä Kansliassa vaikea keskittyä kirjaamiseen Puhelimet, potilaat, omaiset, työtoverit keskeyttävät Hoitajalla kiire Epätyypillinen aika hakea potilas heräämöstä Sairaanhoitajalla opiskelijan arviointi kello Vuoronvaihto levoton ja raportti luettiin hätäisesti Vuoronvaihdon aikaan haetaan potilas teholta Lääkkeet oli kirjaamatta lääkehoitolehdelle Lääkkeitä ei ole IVlääkelistalla Lääkehoitolehdeltä ei tarkisteta potilaan lääkitystä kierrolla Lääkkeenjakohetkellä luotetaan iv-listaan Iv ab laitetaan listalle, mutta kokonaislääkitystä ei tarkisteta Ei käytetä lääkehoidon kirjaamisen kaksoistarkastusta Lääkitystietoa siirretään monta kertaa. Aiheuttaen aina riskin unohdukselle. Ei ole sovittu tapoja työrauhan varmistamiseksi, keskittymistä vaativiin laajempiin tiedonsiirtovaiheisiin, esimerkiksi potilaan haku leikkaussalista tai teholta Sovituista raportointikäytännöistä on pidettävä kiinni jokaisessa työvuorossa Osastolla ei ole selkeää mallia mitä raportilla kommunikoidaan suullisesti. Teholta potilaan siirtäminen vie 1-2h, koska eri tietojärjestelmät ja kirjaaminen vie paljon aikaa. Opiskelijan arviointi keskusteluiden yms. tapahtumien ajankohdasta ei ole selkeitä linjauksia Osastolla ei ole käytössä lääkehoidon kirjaamisen kaksoistarkastusta Lääkehoitolehdelle tehtävät muutokset eivät automaattisesti näy iv listalla tai lääkekorteilla. Ne täytyy muistaa myös tulostaa uusiksi. Osastolla puuttuu toimintatavat millä varmistetaan tietojen paikkansapitävyys. Lääketietojen päivityksen tulee olla säännöllistä. Mahdollisuutta jakaa lääkkeet suoraan päätteeltä katsoen tulisi tarkastella, jotta virheiden mahdollisuus vähenisi. Lääkehoitolehteä ei käytetä käytössä olevan lääkehoidon arviointiin, luotetaan muiden toimintaan Ei ole sovittua toimintatapaa

30 Vakavista tapahtumista opittua Suullisen ja kirjallisen raportoinnin yhtenäiset käytännöt Työprosessin tulee mahdollistaa raportointi ja sille tulee olla selkeä hetki, jolloin kaikki oleelliset ihmiset ovat paikalla Raportoinnin keskeinen sisältö eli mitä se vähintään sisältää, missä järjestyksessä raportti etenee, kuka raportoi ja mitkä asiat tulee olla määriteltynä Raportointikäytäntöjen tulee olla sellaisia, että niistä voidaan pitää kiinni jokaisena päivänä ja jokaisessa vuorossa. Apulistan rooli tulee selkiyttää Tilannetietoisuus työn kokonaistilanteesta. Osallistuminen osastotunteihin, koulutuksiin yms. tulisi arvioida tilannekohtaisesti siten ettei potilaiden hoidon turvallisuus vaarantuisi Työkuorman ja henkilöstömäärän arviointi tulee perustua luetettaviin mittareihin Yhteistyön parantamiseksi tiimityö ja kommunikaatio koulutusta

31 Vakavista tapahtumista opittua Jos lääkärinmääräys on tehty potilaan akuutin voinnin seuraamiseksi, tulisi määräysten yhteydessä kirjata myös raja-arvot, jolloin hoitajien on reagoitava. Lisäksi tulee kiinnittää huomiota, että hoitohenkilökunta saa tarpeeksi koulutusta kyseisiin asioihin Esimiesten ja johdon tulee reagoida yksikön tekemiin HaiPro ilmoituksiin niiden vaatimalla tavalla Lääkkeiden jako tulee ottaa huomioon resursoinnissa Osastolla tulee olla yhteiset toimintatavat merkitä lääkitystiedot lääkehoitolehdelle, ja niiden tarkistaminen tulee varmistaa ennen lääkkeiden jakoa (kirjaamisen kaksoistarkistus) Lääketietojen päivityksen tulee olla säännöllistä ja jokaisen vuoron alussa tarkastetaan lääkelehdeltä lääkitys Osastolla tulee olla selkeät toimintatavat lääkärinkierrolla lääkitysten oikeellisuuden varmistamiseksi. Koko henkilöstön tulee olla tietoisia toimintatavoista Organisaatiossa tulee käydä läpi vastuut ja toimintatavat lääkitystietojen siirtämisessä osastolta toiselle siirryttäessä

32 Vakavista tapahtumista opittua Organisaatiossa tulee olla selkää, että lääkehoitolehti on virallinen dokumentti potilaalle annettavasta lääkehoidosta ja potilaan lääkehoidon arviointi ja lääkehoidon toteutus tulisi tapahtua siihen perustuen Organisaatiossa tulee käydä lääkehoidon prosessi läpi ja poistaa siitä kaikki turhat vaiheet, jotta riskiä unohduksille saataisiin pienemmäksi Organisaatiossa selkeä linjaus ja resursointi vaativien potilaiden hoidon (esimerkiksi respiraattoripotilaat) omahoitajatarpeeseen ja järjestämiseen Osastolla tulee varmistaa, että työtilat mahdollistavat työskentelyrauhan Opiskelijoiden arviointi yms. keskustelut tulee järjestää osaston toiminnan jatkuvuuden kannalta sopivaan ajankohtaan Työnjako eri vuoroissa

33 ESIMERKKI VAKAVASTA HAITTATAPAHTUMASTA

34 Vaaratapahtumailmoitus Osastolle tuotiin terveyskeskuksesta dehydroitunut, nielemis- ja puhevaikeuksista kärsivä potilas. Hänestä otettiin useampia diagnostisia testejä. Koska neurologisissa taudeissa näihin oireisiin liittyy usein myös hengitysvaikeuksia, lääkärit määräsivät PEF-mittauksen ja ranneoksimetriseurauksen. Määräys on kirjattu potilaan hoitosuunnitelmaan klo Mukana ollut sairaanhoitaja on kuitannut määräyksen hoitosuunnitelmaan kierron jälkeen klo Yhtään PEFmittausta potilaasta ei kuitenkaan tehty koko päivän aikana eikä tätä määräystä tuotu esille iltavuorolle. Iltavuorossa toiminut sairaanhoitaja kuitenkin oma-aloitteisesti huomasi asian, ja teki ensimmäisen PEFmittauksen klo Potilas ei jaksanut puhaltaa mittariin lainkaan. Klo potilaan happisaturaatio mainittiin matalaksi (90%) ja potilaalle aloitettiin hapenanto 1l/min nopeudella. Tämän jälkeen hänet jätettiin tavalliseen potilashuoneeseen yksin. Hänet löydettiin kuolleena lattialta n. klo Myötävaikuttavat tekijät: Ei poikkeavaa.

35 Mitä tekisit? Irtisanon aamuvuoron hoitajan? Kieltäydyn tekemästä töitä aamuvuoron hoitajan kanssa tulevaisuudessa? Selvitän miksi tilanne pääsi tapahtumaan?

36 Miten eteenpäin? Syyllistetään VAI Etsitään syitä Opitaan VAI Toistetaan Selvitetään VAI Selitetään

37 Vakavien vaaratapahtumien selvitysprosessi Johtajaylilääkärin päätöksestä Tavoitteena vaaratapahtumasta oppiminen organisaatiossa ja ns. juurisyiden löytäminen Koulutettu tutkintaryhmä (5 hoitajaa ja 5 lääkäriä)

38 9.8 Käynti päivystyspoliklinikalla puheen tuottamisen ja hengityksen vaikeutumisen vuoksi. Potilas kotiutetaan ja pyydetään ottamaan uusi kontakti neurologian poliklinikalle Uusi käynti päivystyspoliklinikalla nielemisen vaikeuksien ja puheen puuroutumisen vuoksi. Tehdään pään CT, jossa ei todeta vuotoa tai tuoretta infarktia. Potilas siirretään tarkkailuun osastolle. Potilas tapaa neurologin 12.8 ja kotiutuu Päivystys poliklinikalla käynti hengitysvaikeuksien vuoksi. Kokee subjektiivisesti hengityksen raskaammaksi. Kotiutetaan potilaan myös itse niin toivoessa ja jatkotutkimuksia suunniteltu neurologian poliklinikalle. ENMG, löydös sopi polyneuropatiaan Vaimo soittaa yöllä päivystyspoliklinikalle puheen huonontumisen ja syöntivaikeuksien vuoksi, mistä ohjataan ottamaan yhteys neurologianpoliklinikalle seuraavana päivänä 26.8 Potilas siirtyy kotoa terveyskeskuksen vuodeosastolle.

39 30.8 Potilas tulee ambulanssilla terveyskeskuksesta sovittuun kontrolliin neurologian poliklinikalle. Potilas heikkokuntoinen, pyörätuolilla, ei hapennälkää, pulssi nopeahko. Poliklinikan kautta siirtyy osastolle jatkohoitoon. Potilasta hoidettiin Noin kello 13 potilas pitkään tulee ilman osastolle hoidettavaksi. Potilaan Tegretol diagnoosia lääkitys ja on useassa laskettu 100 mg x1, nesteytykseksi 3000 eri ml/vuorokaudessa, paikassa. verikokeet määrätään otettavaksi Potilas tulee osastolle väsyneenä, nukkuu paljon, vastaa jotain kysellessä. Hidasliikkeinen, vaikea niellä, huono muisti, saturaatio 96%. Illalla on pystynyt syömään, tarvinnut apua WC käyntien ja vaatteiden kanssa.

40 Aamuvuoro 31.8 Iltavuoro 31.8 Lääkärinkierrolla määräys tutkimuksista (PEF 3 h välein, sat, labrat, likvor, lihasbiopsia) Kiertoraportti Vuoronvaihto Iltapäivä raportti Iltavuorola inen huomaa Pef ja satmääräykse t klo Mittaukset suoritetaan, PEF ei onnistu, saturoi huonosti. Aloitetaan hapetus ja sat nousee 95% Potilas löydetään kuolleena Kiertoraportti jää pitämättä PEF ja saturaatio jää ottamatta aamuvuoron aikana Raportin yhteydessä ei puhuttu Pef tai sat mittauksesta. Annetut määräykset jäivät toteuttamatta kello 19 asti Potilaan huonoon tilaan ei kiinnitetä huomiota

41 MYÖTÄVAIKUTTANEITA TEKIJÖITÄ

42 Kommunikointi ja tiedonkulku Tiedonkulku katkesi hoitajien välillä. Hoitaja oli kiinni kierrolla lähes koko päivän ja ei jäänyt mahdollisuutta pitää raporttia Raportti ei perustu potilasasiakirjoihin jokaisessa työvuorossa Osastolla kirjataan tärkeät tapahtumat ja asiat kahteen paikkaan Koulutus, perehdytys ja osaaminen Hoitajan perehdytys ja osaaminen ei ollut riittävää toimenpiteessä avustamiseen ja siitä huolimatta hän oli vastuussa siitä. Lääkärin määrätessä akuutin voinnin seuraamiseen erilaisia tutkimuksia esimerkiksi PEF yms., niin tutkimuksiin ei aina laiteta raja-arvoja, jolloin lääkäriin on otettava yhteyttä.

43 Toimintatavat Osastolla normaalina toimintatapana, että toinen hoitaja kiertää lääkärinkierrolla ja toinen toteuttaa määräyksiä. (edellyttää kiertoraporttia) Lääkkeidenjako vei aamuvuorossa aikaa potilaiden hoidolta Työtiimin/ ryhmän toiminta Yhteistyö ei hoitajien välillä ei toimi Lisäksi yhteistyö lääkärin ja hoitajan välillä ei toimi

44 Työympäristö ja -olosuhteet, resurssit Osastolla oli useita raskashoitoisia ja vaativia potilaita Henkilöstöä oli kiinni koulutuksissa ja yksikössä oli osastotunti ja sitä ei ole huomioitu työnsuunnittelussa siten, että henkilöstön on mahdollisuus pitää kiinni turvallisuuden kannalta kriittisistä toimintatavoista Organisaatio ja johto Yksikön ilmapiiriin ja ongelmiin ei ollut puututtu aiemmin Osastolla vaativaa hoito tarvitsevia potilaita, joilla ei ole omaa hoitajaa ja tämä vaikuttaa kaikkien potilaiden hoidon turvallisuuteen Muut tekijät Potilaalla harvinainen sairaus, jonka diagnoosiin usein päästään viiveellä

45 Mitä tekisit? Irtisanon aamuvuoron hoitajan? Kieltäydyn tekemästä töitä aamuvuoron hoitajan kanssa tulevaisuudessa? Selvitän miksi tilanne pääsi tapahtumaan?

46 Mitä tapahtui? Aamuvuoron hoitaja työsopimus lopetettiin muutaman viikon kuluttua (ennen selvitysprosessia) Tapaus sekä Valvirassa että potilasvahinkona käsittelyssä Vaaratapahtumien selvitysprosessissa: annettiin 10 suositusta, ja osa toimintatavoista jo muutettu tulosalueen ja organisaation johtoryhmien käsittely

47 MEIDÄN POTILAS

48 Teholle ilmoitettiin vuotava potilas joka päivystyspoliklinikan kautta meni leikkaussaliin. Leikkaussaliin toimitettiin Teholta Sengstaken-Blakemore katetri Potilas tullut Teholle Vuotaa jo tulovaiheessa massiivisesti Vuotokohdan paikallistamisen ja mahdollisen vuotokohdan tyrehdyttämisen kannalta potilaalle olisi pitänyt tehdä gastroskopia Toimenpidettä ei tehty koska gastroskopiahoitajaa ei ollut saatavissa Gastroskopiahoitaja olisi ollut saatavilla aamulla klo. 09. Potilas menehtyi Gastroskopian saatavuus päivystysaikaan ei ollut mahdollista. Gastroskopian päivystysaikaan tulisi olla mahdollista. Gastroskopian/gastroskoopin osaavan henkilökunnan määrää tulisi lisätä Skopia tulisi hätätilanteessa tehdä ilman koulutettua skopiahoitajaakin

49 Tuli vuotava potilas kiireellä vuodon tyrehdyttämiseen gastroskopiateitse. Instrumenttihoitajat hakivat ohjeen mukaan tavarat kirurgian polilta. Gastroskoopin imua ja lisähuuhtelulaitetta ei kuitenkaan monesta yrityksestä huolimatta saatu toimimaan ja soitimme hätiin gastroenterologian vastuuhoitajan. Hän sai skoopin toimimaan ja kertoi, että ylimääräisestä huuhtelutiestä puuttui eräs välikappale, jonka takia imu ei toiminut. Kirurgian poliklinikan kanssa on sovittu, että huuhteluletku ja tämä välikappale pidetään siinä aina valmiina. Näin ei kuitenkaan ollut ja työvuorossa olleet instrumenttihoitajat eivät olisi vikaa löytäneet ilman vastuuhoitajan apua Lisäksi kirurgi halusi toimenpiteeseen liimaa, jota löytyy vain kirurgian poliklinikalta. Yritimme soittaa kirurgian polin hoitajille neuvoa kysyäksemme, mutta vasta useiden soittoyritysten jälkeen eräs hoitaja vastasi Yritimme myös saada vahtimestarin apuun avaamaan poliklinikan lääkevarastoa, josta olisimme tämän erikoisliiman saaneet. Vahtimestarikaan ei kuitenkaan päässyt kyseiseen varastoon

50 Loppujen lopuksi eräs polin hoitaja huomasi meidän soittaneen ja soitti takaisin ja tuli ystävällisesti antamaan kyseistä liimaa heidän lääkehuoneestaan. Tämä edellytti heidän omaa kulunvalvontaläpyskää. Sen jälkeen avainkaappi vaati oman tunnuslukunsa ja sen jälkeen sain avaimen jääkaappiin, josta vihdoin saimme halutun liiman. Toiminta oli todellista häslinkiä ja kesti kaksi tuntia, ennen kuin potilaalle saatiin kyseistä liimaa vuotokohtaan ja muutenkin toimenpide tehtyä Instrumenttihoitajat juoksivat koko ajan kirran polilla hakemassa ja etsimässä liimaa ja välikappaletta ja anestesiahoitaja sai anestesialääkärin kanssa hoitaa potilasta, joka oli toimenpiteen alussa paineettomanakin jonkin aikaa Potilas oli todellisessa hengenvaarassa, kun emme saaneet laitetta toimimaan ja lisäksi kirurgi vielä halusi erikoisliimaa Ei voi oikein puhua turvallisesta ja laadukkaasta hoidosta tässä tapauksessa. Onneksi potilas kuitenkin selvisi

51 Työvuoron instrumenttihoitajat eivät toimi gastroenterologian linjassa ja ohjeet eivät riittäneet löytämään vikaa. Muutenkin kun näitä skopioita tulee harvoin vastaan, niin niitä on vaikea hallita, kun tavaraa pitää etsiä ja hakea kirran polilta. Myöskään, kun tavarat eivät ole koottuna niin kuin pitäisi, niin siitä aiheutuu suuria ongelmia leikkaussalin hoitajille. Lisäksi, kun kirurgi haluaa harvinaista liimaa, jota ei leikkaussalissa ole ja johon leikkaussalin hoitajat eivät pääse kirran polilla käsiksi, ovat ongelmat suuria Parempi perehdytys leikkaussalin hoitajille endoskopioista tai polin hoitaja päivystämään Leikkaussalin hoitajilla on muutenkin valtava määrä muistamista ilman kirran polin laitteiden ja tavaroiden nippelitietoakin Ohjeet pitää myös saada tarkemmiksi kirjallisesti Ja oikeus päästä kirran polin lääkehuoneeseen pitää saada leikkaussalin hoitajille, mikäli sieltä tarvitaan päivystysaikana erikoisliimaa Polin skopialaitteet pitää myös olla täysin toimintavalmiina päivystysaikana, mikäli niitä tarvitaan. Tai vaihtoehtoisesti kaikki välineet pitää olla valmiina leikkausosastolla.

52 Pat.flyttades fr A3 till EP fr.em för pneumonivård. Lungca+ metastaser. A3 skötare sa att endast anestesisköt, anst.läk.kan ladda pumpen. Lö.kväll hade Ep fått hjälp av 2 sköt fr.op avd.mo-påsbyte. Dos för 3 dgn gått på 1 natt. Pat. mått dåligt men klarat sig.