Onko minulla narkolepsia? päiväväsymysoireen tutkiminen

Transkriptio

1 Katsaus tieteessä Sari-Leena Himanen dosentti, ylilääkäri, yliopistonlehtori, unilääketieteen erityispätevyys Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, kliinisen neurofysiologian yksikkö Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos Anniina Alakuijala LT, erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys HUS-Kuvantaminen, kliinisen neurofysiologian osasto Onko minulla narkolepsia? päiväväsymysoireen tutkiminen Poikkeavaan päiväaikaiseen väsymykseen liittyvät ongelmat ovat yhä yleisempiä hoitoon hakeutumisen aiheita. Anamneesi, unipäiväkirja ja unikyselylomakkeet ovat selvittelyn lähtökohtia. Usein väsymyksen taustalla on jatkuva pieni univaje. Taustalla voi kuitenkin olla myös elimellinen unihäiriö, yleisimmin unenaikainen hengityshäiriö. Suppea yöpolygrafia on helposti saatavilla oleva kliinisen neurofysiologian tutkimus unenaikaisen hengityshäiriön diagnosointiin. Vertaisarvioitu VV Väsymys on tavallinen oire lääkärin vastaanotolle saapuvalla potilaalla. Väsymyksellä voidaan kuitenkin tarkoittaa hyvin erilaisia oireita, kyllästymisestä vastustamattomaan nukahteluun. Käytännössä on hyvä aloittaa selvittämällä, liittyykö potilaan väsymykseen suurentunut nukahtamisen todennäköisyys eli esiintyykö une liaisuutta. Mikäli nukahtamisen todennäköisyys on pienentynyt, taustalla on usein unettomuutta tai mielialaongelmiin liittyvää uupumusta. Uupumuksella tarkoitetaan energian puutetta, johon ei niinkään liity unen puutetta tai päivä aikaista nukahtelua (1). Tässä katsauksessa keskitymme uneliaisuus-väsymykseen, jossa potilas nukahtaa olosuhteiden salliessa helposti. Eri lähteiden mukaan 5 20 % väestöstä kärsii poikkeavasta päiväaikaisesta väsymyksestä (2,3). Sillä tarkoitetaan tilannetta, jossa henkilö nukahtelee selvästi poikkeuksellisissa tilanteissa, jopa vastustamattomasti (1). Lisääntyneeseen päiväväsymykseen liittyy univajeen tai huonolaatuisen unen aiheuttamaa päiväaikaisen toimintakyvyn heikentymistä. Väestötasolla selvästi tavallisin syy poikkeavaan päiväväsymykseen on riittämätön unen määrä. Päiväväsymyksen taustalla voi kuitenkin olla joukko elimellisiä sai rauksia, joiden diagnostiikassa tarvitaan kliinisen neurofysiologian alan tutkimuksia. Unihäiriöt ja niiden diagnostiikka Kansainvälinen unihäiriöluokittelu jakaa unihäiriöt ryhmiin oirelähtöisesti (4). Poikkeavaa päiväaikaista väsymystä voi esiintyä lähes kaikissa näissä unihäiriöissä. Taulukossa 1 kuvataan pääpiirteittäin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjako eri unihäiriöissä. Unettomuus määritellään toistuvaksi vaikeudeksi nukahtaa, liian lyhyeksi yöuneksi tai unen huonoksi laaduksi, kun siihen liittyy haittaa aiheuttava valveenaikainen toimintakyvyn heikentyminen. Päiväaikainen uneliaisuus ei kuulu unettomuuden tyypilliseen oirekuvaan (5). Unettomuuden syiden selvittelyissä haastattelun lisäksi unipäiväkirjan täyttäminen on usein avuksi. Kliinisen neurofysiologian alan mittauksia voidaan tarvita muiden uniongelmia aiheuttavien syiden poissulkemiseksi. Unenaikaisiin hengityshäiriöihin liittyy yleensä katkeilevaa tai pitkäkestoista kuorsausta. Vähintään 4 % aikuisista miehistä ja 2 % naisista sairastaa oireista uniapneaa (6). Pitkäkestoisen osittaisen unenaikaisen ylähengitystieahtauman esiintyvyydestä ei ole epidemiologisia tutkimuksia, mutta se vaikuttaa olevan jopa yhtä yleinen kuin uniapnea (7,8). Hengityshäiriöpotilaan vieressä nukkuva havaitsee joskus hengityskatkoksia ja korahtelua. Potilaalla voidaan todeta paksu kaula, pieni leuka, ylipaino ja ahdas ja turpea nielu. Hän saattaa kokea nukkuvansa hyvin, mutta osa hengityshäiriö potilaista kärsii huonolaatuisesta unesta, jopa unettomuudesta (9). Unenaikaisten hengityshäiriöiden diagnoosi tehdään yleensä unirekisteröintituloksen perusteella. Rekisteröinti voi olla hengityshäiriödiagnostiikkaan soveltuva suppea yöpolygrafia tai EEGmittauksen sisältävä laaja unipolygrafia (10). Hypersomnioissa (liikaunisuustaudeissa) potilas tarvitsee huomattavasti enemmän unta kuin vastaavanikäinen väestö yleensä. Näihin sairauksiin luetaan mm. narkolepsia ja idiopaattinen hypersomnia, joiden diagnostiikkaan kuuluu unilaboratoriossa suoritettu laaja unipolygrafia vireystutkimuksineen. 53

2 Katsaus Taulukko 1. Perusterveydenhuollon (PTH) ja erikoissairaanhoidon (ESH) työnjako unihäiriöiden selvittelyssä. AHI = apnea-hypopneaindeksi, MSLT = univiivetutkimus. Unihäiriöluokat kansainvälisen luokituksen mukaisesti (4) PTH:n osuus ESH-lähetettä puoltavat seikat ESH:n tutkimukset Unettomuus Anamneesi, kyselylomakkeet Mielialan tarkka selvittely Unipäiväkirja Epäily jostakin muusta unihäiriöstä unettomuuden taustalla Erityisen hankala oireilu Aktigrafia, laaja unipolygrafia Unenaikaiset hengityshäiriöt Anamneesi, kyselylomakkeet Unipäiväkirja Aikuisilla suppea yöpolygrafiatutkimus (osassa maata PTH:n tutkimus) Ristiriita tulosten ja oireiden välillä Hoitoonohjaus: suppeassa yöpolygrafiassa AHI vähintään 15/h tai merkittävä pitkäkestoinen osittainen ylähengitystieahtauma tai keskimääräinen veren happikyllästeisyys alle 90 % Lasten tutkimukset ESH:ssa Suppea yöpolygrafia (osassa maata ESH:n tutkimus) Keskushermostoperäiset hypersomniat Parasomniat Anamneesi, kyselylomakkeet Unipäiväkirja Anamneesi, kyselylomakkeet ja unipäiväkirja riittävät usein Narkolepsiaan viittaavia oireita Laaja unipolygrafia ja MSLT, joskus aktigrafia Joskus laaja unipolygrafia tai video-eeg-selvittely tarpeen Merkittävästi haittaavat oireet tai epäselvä tilanne perusselvitysten jälkeen Unenaikaiset liikehäiriöt Anamneesi, kyselylomakkeet Unipäiväkirja, jalka-anturit sisältävä suppea yöpolygrafia Merkittävästi haittaavat oireet, lapset Jalka-anturit sisältävä suppea yöpolygrafia tai laaja unipolygrafia Erilliset oireet ja muut unihäiriöt Anamneesi, kyselylomakkeet Unipäiväkirja Epäselvä tilanne perusselvitysten jälkeen Tutkimukset suunnitellaan oireen mukaisesti Narkolepsian pääoire on voimakas päiväväsymys ja nukahtelu (4,11). Sen esiintyvyys on noin 0,05 % (12). Narkolepsian oireet alkavat usein vuoden iässä (13,14). Sairastumishetkellä lapsi saattaa alkaa nukkua uudestaan päiväunia. Vanhemmat lapset ja aikuiset nukahtelevat oppitunneilla ja bussimatkoilla ja jopa suihkussa tai kesken keskustelun. Toinen pääoire on katapleksia eli äkillinen lihasjänteyden heikkeneminen valveilla ollessa (4,11). Kohtauksen yhteydessä tajunta säilyy. Katapleksian laukaisee yleisimmin jokin positiivinen emootio, esimerkiksi nauru, se alkaa usein asteittain ja kestää alle 2 minuuttia. Oireena voi olla mm. polvien notkahtaminen, pään retkahtaminen, leuan loksahtaminen, yläraajojen voimattomuus, puheen muuttuminen epäselväksi tai tunne sil mien hallinnan heikentymisestä (15). Narkolepsian muita oireita ovat unihalvaukset ja hallusinaatiot, joita esiintyy noin puolella potilaista (11). Unihalvauksessa ei voi hetkellisesti puhua eikä liikkua nukahtamis- tai heräämisvaiheessa. Sitä esiintyy myös terveillä henkilöillä, etenkin jos unirytmi on epäsäännöllinen tai unen määrä on ollut liian vähäinen. Hallusinaatiot ovat usein pelottavia tai ahdistavia. Narkolepsiaan liittyy usein katkonainen yöuni ja painajaisia sekä muistivaikeuksia väsymyksen ja nukahtelun vuoksi. Monilla potilailla paino nousee ennen narkolepsian puhkeamista (16). Klassista muotoa (narkolepsia-katapleksia) sairastaa noin 4/5 potilaista ja ehkä kymmenesosalla on narkolepsia ilman katapleksiaa (12). Lasten ja nuorten narkolepsiatapaukset ovat lisääntyneet voimakkaasti H1N1-epidemiaan liittyneen rokotuskampanjan jälkeen ja aiheesta on hiljattain ilmestynyt kaksi artikkelia (16,17). Idiopaattisessa hypersomniassa potilas yleensä kokee nukkuvansa hyvälaatuista unta, mutta tarvitsee unta selvästi enemmän kuin ikäisensä. Aamulla ja päiväunien jälkeen esiintyy usein tokkuraisuutta, mutta nukahtelu ei ole niin vastustamatonta kuin narkolepsiassa. Idiopaattinen hypersomnia on harvinainen sairaus ja 54

3 tieteessä Kirjallisuutta 1 Vaughn BV, D Cruz OF. Cardinal manifestations of sleep disorders. Kirjassa: Kryger MD, Roth T, Dement WC, toim. Principles and Practice in Sleep Medicine, 5. painos. Missouri: Elsevier 2011; Millman RP. Working group on Sleepiness in Adolescents/ Young Adults; AAP Committee on Adolescence. Excessive sleepiness in adolescents and young adults: causes, consequences and treatment strategies. Pediatrics 2005;115: Ohayon MM. From wakefulness to excessive sleepiness: what we know and still need to know. Sleep Med Rev 2008;12: AASM American Academy of Sleep Medicine. The International classification of sleep disorders, 2. painos. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Unettomuus. Käypä hoito -suositus Telakivi T, Partinen M, Koskenvuo M ym. Periodic breathing and hypoxia in snorers and controls: validation of snoring history and association with blood pressure and obesity. Acta Neurol Scand 1987;76: Polo-Kantola P, Rauhala E, Helenius H ym. Breathing during sleep in menopause: a randomized, controlled, crossover trial with estrogen therapy. Obstet Gynecol 2003;102: Anttalainen U, Saaresranta T, Kalleinen N ym. CPAP adherence and partial upper airway obstruction during sleep. Sleep Breath 2007;11: Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla). Käypä hoito -suositus Himanen S-L, Rauhala E, Saaresranta T. Kansantauti uniapnea pitäisikö sitä seuloa? Suom Lääkäril 2012;67: Dauvilliers Y, Arnulf I, Mignot E. Narcolepsy with cataplexy. Lancet 2007;369: Hublin C. Narkolepsian ja idiopaattisen hypersomnian diagnostiikka ja lääkehoito. Duodecim 2008;124: Silber MH, Krahn LE, Olson EJ ym. The epidemiology of narcolepsy in Olmsted County, Minnesota: a population-based study. Sleep 2002;25: Longstreth Jr WT, Koepsell TD, Ton TG ym. The epidemiology of narcolepsy. Sleep 2007;30: Serra L, Montagna P, Mignot E ym. Cataplexy features in childhood narcolepsy. Mov Disord 2008;23: diagnoosi voidaan tehdä vasta, kun muut väsymyksen syyt on suljettu pois (12). Sirkadiaanisen rytmin eli uni-valverytmin häiriöt tuovat potilaan vastaanotolle yleensä päivä väsymyksen tai unettomuuden vuoksi. Kun unijakso ajoittuu tavanomaisesta poikkeavaan aikaan, puhutaan viivästyneestä tai aikaistuneesta unijaksosta (delayed/advanced sleep phase syndrome, DSPS, ASPS) (18,19). Nuorilla unijakso yleensä viivästyy (20). Aikaistunut unijakso on taas vanhuksilla ja masentuneilla tavallisempi kuin muilla. Etenkin viivästynyt unijakso aiheuttaa herkästi nukkumisaikojen vaihtelua, kun viikon aikana kertynyttä univajetta korjataan viikonloppuna nukkumalla iltapäivään asti, mikä taas viivyttää nukahtamista sunnuntai-iltana. Sirkadiaanisen rytmin häiriöistä harvinaisin on uni-valverytmi, jonka pituus ei ole tavanomainen noin 24 tuntia (19). Vuorotyön ja aikaerorasituksen aiheuttamat unihäiriöt luetaan myös kuuluviksi uni-valverytmin häiriöihin (4). Unipäiväkirja ja aktigrafiatutkimus auttavat usein diagnoosiin pääsemisessä. Unenaikaisista liikehäiriöistä yleisin on unenaikainen jaksoittainen jalkaliikehäiriö (periodic leg movements, PLM), joka kolmasosalla potilaista liittyy levottomiin jalkoihin (21). Sen esiintyvyydeksi on arvioitu 2 35 % (22). Liikkeet ovat lyhyitä (0,5 5 s) pieniä varpaiden, nilkkojen tai alaraajojen liikahduksia unen aikana. Joskus liike leviää myös yläraajoihin. Liikkeet toistuvat 5 90 sekunnin välein (1). Jopa %:lla levottomat jalat -oireisista potilaista löytyy unirekisteröinneissä jaksoittaisia jalkaliikkeitä (21,23). Ne ovat yleisiä myös kuorsaajilla ja hoitamattomilla tai CPAP-hoitoa käyttävillä uniapneapotilailla (24,25,26). Toisaalta jalkaliikkeitä voi esiintyä unirekisteröintien sivulöydöksenä eivätkä ne välttämättä huononna unen laatua (27). Potilailla on usein nukahtamisvaikeutta, koska rentoutuessa jalkoihin tulee epämiellyttävää tunnetta, joka pakottaa liikuttamaan jalkoja. Osa potilaista havahtuu unesta lyhyesti liikkeiden yhteydessä, jolloin unen virkistävä vaikutus heikentyy. Levottomien jalkojen oireyhtymän (restless legs syndrome, RLS) diagnostiset kriteerit ovat jalkatuntemusten aiheuttama jalkojen liikuttelupakko, joka pahenee levossa, helpottaa jalkoja liikuteltaessa ja vaikeutuu iltaa kohti (4). Diagnoosia tukee positiivinen sukuhistoria ja lääkevaste sekä unirekisteröinnissä todettu yöllinen jaksoittainen raajaliikehäiriö. Jalkaliikkeet on helppo todeta unipolygrafiassa, mutta diagnoosi voidaan tehdä myös suppealla yöpolygrafialla, jos rekisteröinnissä on mukana jalkaelektrodit. Aktigrafiatutkimuksella saadaan esille öinen liikeaktiivisuus. Valveenaikaisten levottomien jalkojen diagnosointiin on kehitetty SIT-testi (Suggested Immobilization Test), jossa mitataan jalkojen liikkeitä tunnin istumisen ajan (28). Erotusdiagnostiikassa on huomioitava mm. alaraajojen verenkiertohäiriöt, uremia, raudanpuuteanemia, polyneuropatia, selkäydinvaurio, fibromyalgia sekä masennuslääkkeiden, neuroleptien, alkoholin ja kahvin käyttö (1,29). Unihäiriöiden lisäksi moniin somaattisiin sairauksiin ja mielialaongelmiin voi liittyä päiväväsymystä. Uneliaisuus on usein ongelmana Parkinsonin ja Alzheimerin taudeissa ja joskus aivoverenkiertohäiriöissä. Sekundaarista uneliaisuutta voivat aiheuttaa kilpirauhasen, maksan tai munuaisten vajaatoiminta. Monien lääkkeiden sivuvaikutuksena saattaa ilmetä poikkeavaa päiväväsymystä etenkin annosten kasvaessa (30). Masennus aiheuttaa usein uupumustyyppistä väsymystä, mutta kaamosmasennukseen ja yleisemminkin ns. epätyypillisiin masennusoireisiin liittyy myös liikaunisuutta (31). Tutkimukset perusterveydenhuollossa Perusterveydenhuollossa tärkeä tehtävä on erottaa unihuollon laiminlyömisen aiheuttama väsymyksen lisääntyminen mahdollisesta elimellisestä unihäiriöstä ja toisaalta mielialahäiriön aiheuttamasta unihäiriöstä. Nykyinen elämäntyyli altistaa kaikenikäiset ihmiset univajeelle, kun ei malteta nukkua tarpeeksi. Unen tarve on yksilöllinen, mutta tavallisimmin se on aikuisella 7 8 tuntia ja nuorella 8 10 tuntia. Nuorilla ja nuorilla aikuisilla on erityisesti taipumus viivästyneeseen unijaksoon, joka yhdistyneenä aikaisiin pakollisiin aamuherätyksiin aiheuttaa pitkäaikaista univajetta. Anamneesin avainkohdat on esitetty taulukossa 2. Anamneesin täydentämiseksi on olemassa hyviä unikyselylomakkeita sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon käyttöön. Lomakkeisiin sisältyy yleensä päiväväsymystä mittaava ESS-kysely (Epworth Sleepiness Scale), joka kartoittaa nukahtamisherkkyyttä (9). Yli 9 10 pisteen tulos katsotaan poikkeavaksi, ja tuolloin jatkoselvittelyt ovat useimmiten tarpeen. Mielialaongelmiin liittyy useasti lisäänty- 55

4 Katsaus 16 Partinen M, Saarenpää-Heikkilä O, Ilveskoski I ym. Lasten narkolepsian ilmaantuvuuden lisääntyminen ja kliininen oirekuva vuoden 2009 Pandemrix-rokotekampanjan jälkeen. Suom Lääkäril 2012;67: Nohynek H, Jokinen J, Partinen M ym. Pandemiarokotteen yhteys lasten narkolepsian esiintyvyyden äkilliseen lisääntymiseen Suomessa. Suom Lääkäril 2012;67: Sack RL, Auckley D, Auger RR ym. American Academy of Sleep Medicine. Circadian rhythm sleep disorders: part I, basic principles, shift work and jet lag disorders. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 2007;30: Sack RL, Auckley D, Auger RR ym. American Academy of Sleep Medicine. Circadian rhythm sleep disorders: part II, advanced sleep phase disorder, delayed sleep phase disorder, free-running disorder, and irregular sleep-wake rhythm. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 2007;30: Carskadon MA, Vieira C, Acebo C. Association between puberty and delayed phase preference. Sleep 1993;16: Natarajan R. Review of periodic limb movement and restless leg syndrome. J Postgrad Med 2010;56: Hening W, Walters AS, Allen RP, Montplaisir J, Myers A, Ferini- Strambi L. Impact, diagnosis and treatment of restless legs syndrome (RLS) in a primary care population: the REST (RLS epidemiology, symptoms, and treatment) primary care study. Sleep Med 2004;5: Montplaisir J, Boucher S, Poirier G ym. Clinical, polysomnographic, and genetic characteristics of restless legs syndrome: a study of 133 patients diagnosed with new standard criteria. Mov Disord 1997;12: Chervin RD. Periodic leg movements and sleepiness in patients evaluated for sleepdisordered breathing. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: Haba-Rubio J, Staner L, Krieger J ym. Periodic limb movements and sleepiness in obstructive sleep apnea patients. Sleep Med 2005;6: Fry JM, DiPhillipo MA, Pressman MR. Periodic leg movements in sleep following treatment of obstructive sleep apnea with nasal continuous positive airway pressure. Chest 1989;96: Polo-Kantola P, Rauhala E, Erkkola R ym. Estrogen replacement therapy and nocturnal periodic limb movements: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97: Michaud M, Paquet J, Lavigne G ym. Sleep laboratory diagnosis of restless legs syndrome. Eur Neurol 2002;48: Partinen M. Levottomat jalat. Duodecim 2006;122: Taulukko 2. Väsymyspotilaan anamneesissa selvitettäviä asioita. Unen pituus ja sen ajoittuminen, päiväunet Ammatti ja työvuorot Mieliala, työuupumus Muisti ja keskittymiskyky Todetut sairaudet Säännöllisesti ja tarvittaessa käytettävät lääkkeet Unihäiriöt lähisukulaisilla Liikuntatottumukset Kuorsaus, mahdolliset hengityskatkot Öinen hikoilu ja virtsaamistarve Levossa ja iltaisin pahenevat jalkojen tuntemukset, jotka helpottavat jalkoja liikuteltaessa Alkoholin käyttö Tupakointi Piristeiden käyttö Vastustamattoman nukahtelun esiintyminen Katapleksiaoireen esiintyminen Unihalvausten esiintyminen nyttä väsymystä ja mielialaa voi myös spesifisesti mitata kyselylomakkeilla, esimerkiksi GHQ-12-kyselyllä (9). Kahden viikon unipäiväkirjan (kuva 1) avulla saadaan tietoa tutkittavan unirytmistä ja unen määrästä. Lomakkeeseen merkitään yöuni sekä päiväunet, päiväväsymysoireet, käytetyt piristävät juomat, alkoholi ja lääkkeet. Hyvin täytetystä unipäiväkirjasta saa paljon tietoa potilaan väsymyksen taustatekijöistä ja sitä on helppo käydä läpi potilaan kanssa. Samalla voi kerrata unihuollon (unihygienian) merkitystä unihäiriöiden hoidossa. Hyvään unihuoltoon kuuluvat Päiväunet ja epäsäännöllinen nukkumisrytmi saattavat vähentää unipainetta illalla ja siten aiheuttaa nukahtamisvaikeutta. Viivästynyt unijakso aiheuttaa usein nukahtamisvaikeutta ja univajetta. Stressi ja vuorotyö altistavat univaikeuksille. Mielialahäiriöihin liittyy usein univaikeuksia. Univaje ja huonolaatuinen uni altistavat korkeampien aivotoimintojen häiriöille. Moniin somaattisiin sairauksiin voi liittyä uniongelmaa, lisäksi esim. kivut saattavat häiritä nukkumista. Jotkut lääkkeet saattavat aiheuttaa uniongelmia. Unilääkkeet saattavat aiheuttaa päiväaikaista väsymystä. Perintötekijöillä on merkitystä useissa unihäiriöissä. Liian myöhäinen liikunta saattaa haitata nukahtamista. Säännöllinen liikunta on kuitenkin hyväksi. Liittyvät unenaikaisiin hengityshäiriöihin. Liittyvät unenaikaisiin hengityshäiriöihin. Liittyvät levottomat jalat -oireyhtymään. Pieni määrä alkoholia saattaa helpottaa nukahtamista. Isommat annokset yleensä heikentävät unen laatua. Saattaa piristää. Nielun ärsytys ja turvotus voi altistaa hengityshäiriölle. Estää normaalia uni-valverytmiä. Liittyy erityisesti narkolepsiaan. Liittyy erityisesti narkolepsiaan. Liittyy erityisesti narkolepsiaan, mutta 50 % terveistäkin henkilöistä saa elämänsä aikana unihalvauksen. Tuolloin se liittyy yleensä univajeeseen. esimerkiksi kofeiinipitoisten juomien välttäminen illalla, aktiivisuuden rauhoittaminen ennen nukkumaanmenoa ja riittävän hiljainen, pimeä ja viileä makuuhuone (5). Hyvä yleisstatustutkimus kuuluu myös perusterveydenhuollon tutkimuksiin. Jos potilaalla on unenaikaiseen hengityshäiriöön sopivia oireita, kuten kuorsausta, todettuja hengityskatkoksia, öistä hikoilua ja lisääntynyttä öistä virtsaamistarvetta, on suppean yöpolygrafian suorittaminen perusteltua. Joillakin paikkakunnilla perusterveydenhuollon lääkäri voi tehdä lähetteen suppeaan yöpolygrafiaan, 56

5 tieteessä 30 Chokroverty S. Sleep deprivation and sleepiness. Kirjassa: Chokroverty S, toim. Sleep Disorders Medicine: Basic Science, Technical Considerations, and Clinical Aspects, 3. painos, Philadelphia: Butterworth-Heinemann 2009; Nyström M, Saarijärvi, Räihä H. Kaamosmasennus ja kaamosväsymys. Duodecim 2006;122: Ancoli-Israel S, Cole R, Alessi C, Chambers M, Moorcroft W, Pollak CP. The role of actigraphy in the study of sleep and circadian rhythms. American Academy of Sleep Medicine Review Paper. Sleep 2003;26: Littner MR, Kushida C, Wise M ym. Practice parameters for clinical use of the Multiple Sleep Latency Test and the Maintenance of Wakefulness Test. An American Academy of Sleep Medicine Report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep 2005;28: Mignot E, Lammers GJ, Ripley B ym. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurements in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arch Neurol 2002;59: Doghramji K, Mitler MM, Sangal RB ym. A normative study of the maintenance of wakefulness test (MWT). Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1997;103: Bennett LS, Stradling JR, Davies JO. A behavioral test to assess daytime sleepiness in obstructive sleep apnoea. J Sleep Res 1997;6: Mazza S, Pepin JL, Deschaux C ym. Analysis of error profiles occurring during the OSLER test: A sensitive mean of detecting fluctuations in vigilance in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A ym. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events; Rules, Terminology and Technical Specifications. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine Anttalainen U, Saaresranta T, Aittokallio J ym. Impact of menopause on the manifestation and severity of sleep-disordered breathing. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85: Tenhunen M, Rauhala E, Virkkala J ym. Increased respiratory effort during sleep is non-invasively detected with movement sensor. Sleep Breath 2011;15: Pelin Z, Karadeniz D, Ozturk L ym. The role of mean inspiratory effort on daytime sleepiness. Eur Respir J 2003;21: Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Sari-Leena Himanen: Luentopalkkio (Leiras), osakkeet (Neurotest Tampere Oy). Anniina Alakuijala: Ei sidonnaisuuksia. Kuva vuotiaan nuoren miehen värittämä unipäiväkirjalomake. Tutkittava nukkui säännöllisesti noin 4,5 tuntia yössä ja päiväväsymystä on ollut lähes jatkuvana. Unilaboratoriossa suoritetussa laajassa unipolygrafiassa tutkittava nukkui 9 tuntia hyvälaatuista unta, mitään unihäiriöön sopivaa löydöstä ei esiintynyt. Tutkittavan päiväväsymyksen syynä on liian vähäinen unimäärä unentarpeeseen nähden ja hoitona nukutun ajan lisääminen. toisilla potilas on lähetettävä erikoissairaanhoitoon, yleensä keuhkosairauksien poliklinikalle, kliinisen neurofysiologian yksikköön tai erilliseen uniyksikköön. Suppeita yöpolygrafioita tehdään paljon kotirekisteröinteinä ja osassa niissä mitataan jalkojenkin liikkeet, jolloin tutkimus sopii myös unenaikaisen jaksoittaisen jalkaliikehäiriön diagnostiikkaan. Liikaunisuustauteja epäiltäessä suppean yöpolygrafian suorittaminen ei ole tarpeellista, koska potilas tarvitsee erikoissairaanhoidon tutkimuksia. Ensisijaiset tutkimukset ja tutkimuspaikat on esitetty taulukossa 1. Tutkimukset erikoissairaanhoidossa Aktigrafia on liikeaktiivisuutta mittaava tutkimus, jolla voidaan täydentää unipäiväkirjan tietoja. Siinä pidetään ranteessa kellonkokoista mittaria useiden vuorokausien ajan ja aktiivisuuden määrä tallentuu laitteen muistiin. Vaivaton tutkimus voi kestää useampia viikkoja, ja erityisen kätevä se on lasten ja muiden sellaisten potilaiden tutkimiseen, jotka eivät pysty itse täyttämään unipäiväkirjaa. Aktigrafian avulla voidaan selvittää unen määrää ja viivästynyttä tai aikaistunutta unijaksoa helposti ja objektiivisesti (32). Voimakas liikeaktiivisuus unijakson aikana on yhteydessä huonolaatuiseen uneen, mutta taustasyy (hengityshäiriö, raajaliikehäiriö, narkolepsia) on selvitettävä jatkotutkimuksilla. Kuvassa 2 esitellään potilastapauksen valossa aktigrafin käyttöä. Liikaunisuustaudeissa tarvitaan diagnoosin tueksi unilaboratoriossa suoritettava laaja unipolygrafia. Sen yhtenä tarkoituksena on sulkea pois muut unihäiriöt (hengityshäiriö, liikehäiriöt ja parasomniat). Narkolepsiassa sen avulla osoitetaan, että potilaan uni on rikkonaista ja viive REM-unen alkuun usein lyhentynyt. Idiopaattisessa hypersomniassa unta taas on paljon ja se on hyvälaatuista. Näissä kysymyksenasetteluissa suoritetaan lisäksi laboratorioyötä seuraavana päivänä päiväaikainen nukahtamisviivetutkimus (Multiple Sleep Latency Test, MSLT) (33). Siinä tutkittavalle annetaan ohjeeksi nukahtaa 5 kertaa 2 tunnin välein. Jokainen osatesti kestää 20 minuuttia ja niistä lasketaan keskimääräinen univiive. Liikaunisuustaudeis- 57

6 Katsaus Lasten hengityshäiriötä ei välttämättä voi todeta suppealla yöpolygrafialla. kuva vuotiaan nuoren aktogrammi kahden viikon pituisesta aktigrafiarekisteröinnistä. Yhdellä rivillä on aina kaksi peräkkäistä vuorokautta ja edellisen rivin oikeanpuoleinen vuorokausi toistuu uudelleen seuraavan rivin vasemmanpuoleisena. Aktiivisuus näkyy tummien pystyviivojen korkeutena ja uniaika erottuu vaaleampina jaksoina. Peräkkäiset yöunet näkyvät allekkain ja kuvan puolivälissä (maanantai 15. elokuuta) erottuu yöunen siirtyminen aikaisemmaksi neljän yön ajaksi. Kahdeksan ensimmäistä päivää tutkittavalla on kesäloma ja hän nukkuu tyypillisesti klo Koulun alkamista edeltävänä iltana hän yrittää mennä nukkumaan klo 22, mutta ei nuku kunnolla koko yönä, mikä erottuu tummana aktiivisuutena vaaleamman uniajan sijasta. Herättyään aikaisin tiistaina tutkittava pystyy seuraavina iltoina saamaan unen päästä kiinni klo 24. Kun tulee seuraava viikonloppu, hän valvoo perjantai-iltana klo 3:een saakka ja lauantaina klo 5:een saakka. Punaisilla viivoilla merkityt torstain, perjantain ja lauantain uniaika kuvaa tyypillistä nukutun ajan viivästymistä viikonloppuna. Nuorella todetaan viivästynyt unijakso (delayed sleep phase syndrome, DSPS). Taipumus nukkumisen viivästymiseen vaikuttaa hyvin vahvalta ja poikkeavalta teini-ikäkin huomioon ottaen. Vastaanotolle hän tuli äitinsä kanssa, koska nukahteli oppitunneilla. Anamneesin saaminen oli hieman vastahakoiselta nuorelta vaikeaa eikä hän jaksanut täyttää unipäivä kirjaa kunnolla, mutta aktigrafiatutkimus onnistui luotettavasti. 58

7 tieteessä Väsymystä aiheuttavista unihäiriöistä uniapnea on suomalaisväestössä tavallisin. sa keskimääräinen univiive on aikuisilla alle 8 minuuttia, normaaliksi katsotaan yli 10 minuutin univiiveet. Lapsilla poikkeavan rajana pidetään 12 minuuttia. Normaalisti näin lyhyiden päiväunien aikana ei ehditä nukkua REM-unta, mutta narkolepsiapotilas pääsee REM-uneen nopeammin ja REM-unta todetaan ainakin kahdessa otoksessa. Idiopaattisessa hypersomniassa univiive on lyhyt, kuten narkolepsiassa, mutta REM-unta ei kuulu esiintyä. Joissakin paikoissa Suomessa MSLT-tutkimus suoritetaan vain neljän osatestin kestoisena. Jos tuolloin REM-unta todetaan yhdessä otoksessa, narkolepsia on mahdollinen, mutta testin tulos ei ole diagnostinen (33). Tällaisessa tapauksessa tarvitaan jatkotutkimuksia, esimerkiksi selkäydinnesteen oreksiinimittaus tai toistetut kliiniset neurofysiologiset tutkimukset eli unipolygrafia ja viiden otoksen kestoinen MSLT-tutkimus. Valitettavasti Suomessakin esiintyy tahallista unen rajoittamista, jolla tähdätään piristävien lääkkeiden saamiseen ilman liikaunisuustautia. MSLT ei ole luotettava ilman edeltävän yön laajaa unipolygrafiaa, sillä sitä osittain korvaamaan käytettyä unipäiväkirjaa voidaan täyttää tahallaan virheellisesti ja aktigrafi voidaan laittaa yöksi toisen henkilön ranteeseen. Voimakas univaje ja hoitamaton uniapnea voivat sekä lyhentää univiivettä että tuoda REM-unta MSLTotokseen. Monet keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet vääristävät unitutkimusten tuloksia. Esimerkiksi useat masennuslääkkeet vähentävät REM-unen määrää, ja niiden käyttö pitäisi asteittain lopettaa 2 viikkoa ennen tutkimuksia. Narkolepsian voi diagnosoida myös mittaamalla selkäydinnesteen oreksiini-1-pitoisuus. Narkolepsia-katapleksiassa pitoisuus on pienentynyt 90 %:lla, mutta jos katapleksia puuttuu, vain 16 %:lla potilaista (11,34). Määrityksestä on hyötyä, jos MSLT-tulos jää toistetusti raja-arvoiseksi tai sitä ei voida luotettavasti suorittaa esimerkiksi potilaan nuoren iän tai hyvin epäsäännöllisen unirytmin vuoksi. Oreksiinimäärityksen sensitiivisyys ei kuitenkaan ole 100 % ja lannepistoon liittyy joitakin vastaaiheita, joten kliinisen neurofysiologian tutkimuksilla on jatkossakin merkittävä osuus narkolepsiadiagnostiikassa. Tarkkuutta vaativissa töissä työskentelevien unihäiriöpotilaiden päiväaikaista vireyttä voidaan selvittää valveillapysymistestillä (Maintenance of Wakefulness test, MWT) (33). Siinä suoritetaan päivällä 4 enintään 40 minuutin kestoista otosta ja määritetään nukahtamisviive. Tulos on normaali, jos tutkittava ei nukahda lainkaan. Poikkeavan raja on epämääräisemmin määritelty kuin MSLT-tutkimuksessa, mutta ainakin alle 20 minuutin keskimääräinen univiive katsotaan poikkeavaksi (35). Ammattiautoilijoille kriteerit ovat yleensä tiukemmat. Osler-testi (Oxford Sleep Resistance Test) on vireystilaa käyttäytymisen kautta mittaava kliinisen neurofysiologian tutkimus (36,37). Siinä tutkittavan on reagoitava napinpainalluksella valoärsykkeisiin ja 7 peräkkäistä virhettä tulkitaan nukahtamiseksi. Tutkimus sitoo vähemmän henkilökuntaa kuin MWT, mutta sen käyttö on vähäistä. Potilas 1 Neurologi lähetti 20-vuotiaan opiskelijan unitutkimuksiin päiväväsymyksen vuoksi. Väsymystä oli ollut 12-vuotiaasta saakka ja tutkimuksissa oli todettu hypotyreoosi, mutta sen hoito ei kuitenkaan poistanut väsymystä. Potilas nukahteli herkästi rauhallisissa tilanteissa ja oli kerran nukahtanut rattiin. Nauraessa polvet tuntuivat välillä pehmeiltä, mutta kunnon katapleksiaa ei haastattelussa tullut esiin, ei myöskään unihalvauksia tai hallusinaa tioita. Unilaboratoriossa tehtiin laaja unipolygrafia, jossa nukahtamisviive oli 7 minuuttia ja nukahtamisesta 30 sekunnin kuluttua tutkittava oli jo REM-unessa. Merkittävää uniapneaa tai jaksoittaista raajaliikehäiriötä ei todettu. Uni oli katkonaista, ja tämä tuli vielä voimakkaammin esiin edeltävässä kahden viikon aktigrafiarekisteröinnissä, jossa uneen viittaavaa inaktiivista aikaa oli vain 68 % vuoteessaoloajasta. Seuraavana päivänä tehtiin MSLT-tutkimus, jossa tutkittava nukahti joka kerta nopeasti siten, että keskimääräinen nukahtamisviive oli 36 sekuntia. Viidestä otoksesta kolmessa tutkittava nukkui myös REM-unta. Kahdessa muussa otoksessa hän vaipui nopeasti keskisyvään uneen. Diagnoosiksi tuli narkolepsia ilman kataplek siaa. Unitutkimusten sudenkuopat Kotirekisteröintejä käyttävän lääkärin on hyvä muistaa, että lasten hengityshäiriötä ei välttämättä voi todeta suppealla yöpolygrafialla, koska lasten hengityshäiriö ei aina ilmene varsinaisina hengityskatkoksina. Sen sijaan lapsilla esiintyy pitkäkestoisen osittaisen ylähengitystie- 59

8 Katsaus ahtauman aiheuttamaa lisääntynyttä hengitystyötä ja siitä huolimatta kaasutasapainon muutoksia, ja siksi öisen hiilidioksidipitoisuuden mittaaminen on tarpeellista (38). Uloshengityksen tai kudoksen hiilidioksidipitoisuutta ei mitata kotirekisteröinneissä, ja laboratorioissakin suppeissa yöpolygrafioissa niitä mitataan vain harvoin. Samantyyppistä, lisääntyneenä hengitystyönä ilmenevää pitkäkestoista osittaista ylähengitystieahtaumaa esiintyy myös aikuisilla (39,40). Voimistuvan hengitystyön on todettu lisäävän päiväväsymystä (41). Aiemmin suoritettu kuorsausleikkaus ei takaa, etteikö potilaalla voisi olla hoitoa vaativa uniapnea. Unitutkimuksia pyytävän lääkärin on siis hyvä olla tietoinen käyttämänsä tutkimusmenetelmän perusteista ja rajoituksista. Hengityshäiriön vaikeusaste voi myös vaihdella huomattavasti yöstä toiseen. Jos epäily unenaikaisesta hengityshäiriöstä on vahva, mutta suppean yöpolygrafian tulos on normaali, saattaa siis olla tarpeellista uusia tutkimus tai tehdä lähete erikoissairaanhoitoon ja laajaan unipolygrafiaan. Lopuksi Väsymyksen ja uneliaisuuden syiden selvittäminen ei aina ole helppoa. Kyseessä on usein potilaan hyvin subjektiivinen kokemus siitä, että päiväaikainen suoriutuminen on heikentynyt huonolaatuisen unen vuoksi. Unihäiriöpotilaita hoitavan lääkärin on tärkeää luoda potilaaseen hyvä hoitosuhde, jotta potilas uskaltaa kertoa oman käsityksensä oireistaan ja niiden syistä. Anamneesin lisänä on helppo käyttää 2 viikon unipäiväkirjaa ja unikyselylomakkeita, ja joskus unihäiriön syy voi käydä selville pelkästään niiden avulla. Usein päiväväsymyksen syyksi paljastuu pitkäaikainen univaje. Väsymystä aiheuttavista unihäiriöistä uniapnea on suomalaisväestössä tavallisin. Unenaikaisten hengityshäiriöiden ja jaksoittaisen jalka liikehäiriön diagnostiikkaan riittää usein hyvä anamneesi ja kliinisen neurofysiologian tutkimuksena suppea yöpolygrafiarekisteröinti, mutta joskus näissäkin kysymyksenasetteluissa tutkimuksia joudutaan laajentamaan tai toistamaan. Viivästynyt unijakso on nuorilla potilailla melko tavallinen. Diagnoosin kulmakivenä on unipäiväkirja riittävän pitkältä ajalta. Tarvittaessa erikoissairaanhoidossa tehdään lisäksi aktigrafiarekisteröinti. Potilas 2 24-vuotias mies lähetettiin unilaborato rioon jatkotutkimuksiin narkolepsiaepäilyn vuoksi. Päiväväsymystä oli ollut jo usean vuoden ajan ja perusterveydenhuollossa oli tehty yöpolygrafian kotirekisteröinti uniapnea epäilyn vuoksi. Siinä ei kuitenkaan esiintynyt uni apneaa: apnea-hypopneaindeksi (AHI) oli 4,4/h (normaali alle 5/h) ja veren happikyllästeisyystaso pysyi hyvänä koko yön ajan. Viime aikoina oireet olivat pahentuneet, keskittymiskyky oli heikentynyt ja autolla ajaessa oli pakko pysähdellä usein. Unipäiväkirjassa nukkumisrytmi oli säännöllinen, tutkittava nukkui 8 9 tunnin yöunien lisäksi usein lyhyet päiväunet. Laajassa unipolygrafiassa todettiin vahva- asteinen uniapnea. Koko yön AHI oli 31/h. Potilaan nukkuessa selällään AHI oli 47/h, muissa asennoissa vain 4 8/h. Lyhyitä havahtumisia oli paljon. Lisäksi etenkin potilaan nukkuessa kyljellään esiintyi runsaasti pitkäkestoista osittaista ylähengitystieahtaumaa, jonka aikana kudoshiilidioksidipitoisuus suureni; suurimmillaan se oli noin 6,6 kpa. Veren happikyllästeisyys pysyi hengityshäiriöön suhteutettuna hyvänä, keskimäärin 94,3 %:ssa. Kuorsausta esiintyi noin 26 % nukutusta ajasta, ja sitä oli sekä katkeilevana että pitkäkestoisena. Seuraavana päivänä suoritetussa MSLT-tutkimuksessa keskimääräinen univiive oli 3,5 minuuttia eli selvästi lyhentynyt. REM-unta ei esiintynyt yhdessäkään otoksessa. Löydös viittaa lisääntyneeseen päiväväsymykseen, mutta narkolepsiaan sopivaa löydöstä ei tullut esiin. Tutkittavalla todettiin siis ikään nähden hyvin vahvaasteinen hengityshäiriö. Hoidoksi suositeltiin painonhallintaa (painoindeksi 28,6 kg/m2), korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin tekemää ylähengitysteiden rakenteiden kliinistä tutkimusta ja CPAPhoitokokeilua. Potilas ei ensin ollut erityisen halukas aloittamaan CPAP-hoitoa, mutta kun hän huomasi sen vaikuttavan selvästi päivävireyttä lisäävästi, hän on jatkanut hoitoa. Miksi potilaan hengityshäiriö ei löytynyt aikaisemmin kotona tehdyssä yöpolygra fiassa? Todennäköisin syy on se, että tutkittava nukkui kotirekisteröintiyönä selällään vain 11 % ajasta. Hengityskatkoja oli selällään nukkuessa, mutta niiden kokonaismäärä jäi vähäiseksi eikä nostanut koko yön AHI:a poikkeavaksi. Lisäksi AHI on laajassa unipolygrafiassa yleensä suurempi kuin suppeassa yöpolygrafiassa, koska unipolygrafiassa AHI lasketaan nukuttua aikaa kohden, kun taas yöpolygrafiassa analyysiaika sisältää yleensä myös valvetta. Pitkäkestoinen osittainen ylähengitystieahtauma taas näkyy joskus huonosti ilmavirtaa mittaavassa nenäpaineanturissa, ja se havaitaan helpommin laajassa unipolygrafiassa, jossa on useampia antureita. 60

9 tieteessä Liikaunisuustaudit ovat aikaisemmin olleet harvinaisia, mutta kahden viime vuoden aikana etenkin lasten ja nuorten narkolepsia on lisääntynyt. Toistaiseksi liikaunisuustautien diagnostiikka perustuu pitkälti kliinisen neurofysiologian tutkimuksiin, ja on sekä yhteiskunnan että potilaan etu, että diagnostiikka on asianmukaista ja huolellista. Mikäli perusterveydenhuollossa herää vahva epäily narkolepsiasta tai hypersomniasta, potilas kannattaa lähettää erikoissairaanhoitoon laajaa unipolygrafiaa ja vireystutkimuksia varten. Nukkumiseen liittyvät ongelmat ovat viime vuosina tulleet aiempaa enemmän suuren yleisön tietoisuuteen ja niihin haetaan herkemmin lääkäriltä apua. Unihäiriöiden tutkimisessa ja hoidossa esiintyy maassamme alueellisia eroja, ja sen vuoksi lääkärin on hyvä perehtyä oman alueensa hoitoketjuihin. Valtakunnallisesti unilääketieteen erityispätevyyskoulutusohjelmalla pyritään lisäämään uni- ja vi reystilan häiriöiden tuntemusta ja eri erikoisalojen yhteistyötä diagnostiikassa ja hoidossa.n English summary > in english Do I have narcolepsy? examining excessive daytime sleepiness Lääkärilehdessä julkaistavat hoitotutkimukset on rekisteröitävä Lääkärilehti edellyttää vuoden 2008 alusta julkaistavilta interventiotutkimuksilta, että ne on rekisteröity yleisesti hyväksyttyyn tietokantaan. Lääketieteellisten lehtien kansainvälisen järjestön (International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE) hyväksymät viisi rekisteriä. Rekisteri Clinical Trials.gov ISRCTN Australian Clinical Trials Registry Netherlands Trial Registry UMN Clinical Trials Registry Verkko-osoite

10 english summary Sari-Leena Himanen Chief Physician Department of Clinical Neurophysiology, Pirkanmaa Hospital District Substituting professor of physiology Tampere University uta.fi Anniina Alakuijala Do I have narcolepsy? examining excessive daytime sleepiness Tiredness is a common complaint reported by patients. However, the term is used to describe different symptoms such as weariness, exhaustion, and somnolence. This review concentrates on clinical neurophysiological tests for excessive daytime sleepiness in both primary and specialized health care. The reasons for sleepiness and somnolence are not always easy to discover. In primary health care, it is important to distinguish between organic sleep disorders and tiredness caused by poor sleep hygiene. Sleepiness can be quantitated with the help of the Epworth Sleepiness Scale. The inquiry form GHQ-12 may be helpful in diagnosing possible mood disorders. A well-kept sleep diary gives plenty of information about the amount of sleep and the patient s sleep-wake cycle. Our current lifestyle leads people of all ages to accumulate sleep debt because sleeping seems unimportant. Therefore, chronic sleep deprivation is quite frequently the cause of excessive daytime sleepiness. Of all organic sleep disorders leading to sleepiness, sleep apnoea is the most common among the Finnish population. Usually it is possible to diagnose sleep-related breathing disorders and periodic limb movements with the help of a proper patient history and cardiorespiratory polygraphy. Sometimes, however, it is necessary to repeat or extend tests. Cardiorespiratory polygraphy is used in both primary and specialized health care. Hypersomnia used to be rare but, during the last two years, the incidence of narcolepsy has increased. At the moment, the diagnosis of hypersomnia is mainly based on clinical neurophysiological tests, and it is in the interest of both the patient and society to make a proper and thorough diagnosis. If narcolepsy or another type of hypersomnia seems highly probable, it is worth referring the patient to a specialized clinic for full polysomnography and multiple sleep latency tests. Delayed sleep phase disorder is quite common among young patients. A sleep diary covering a sufficient number of nights is of great help when diagnosing delayed sleep phase or other circadian disorders of the sleep-wake cycle. In addition, it is possible to have wrist actigraphy performed in specialized clinics in order to get more objective data than can be obtained from a sleep diary. Today, people are more aware of problems related to sleep than before and they also actively seek medical help. Procedures for organizing examinations and treatment for sleep-related problems differ between hospital districts in Finland. Therefore, physicians working at community clinics are advised to familiarize themselves with the local arrangements and the Current Care guidelines related to sleep disorders. 61a