Naisten uniapnea tunnistammeko sen erityispiirteet?

Transkriptio

1 TIETEESSÄ ULLA ANTTALAINEN LT, osastonlääkäri TYKS, keuhkosairauksien klinikka Naisten uniapnea tunnistammeko sen erityispiirteet? Uniapnea on kansantauti. Vajaat kymmenen vuotta sitten arvioitiin, että 3 % aikuisista sairastaa uniapneaa. Todennäköisesti esiintymisluvut ovat nyt suuremmat. Obstruktiivisen uniapnean lisäksi samanlaisia oireita aiheuttaa ylähengitysteiden osittainen ahtauma. Se on yleisempää naisilla kuin miehillä, mutta tarkkaa esiintyvyyttä ei tiedetä. Unirekisteröinnin tuloksena saatava apnea-hypopneaindeksi (AHI) ei ole hyvä mittari todentamaan ylähengitysteiden osittaista ahtaumaa. Naisten uniapnean oirekuva poikkeaa miesten oirekuvasta ja voi viivästyttää taudin diagnosointia. Naiset käyttävät enemmän terveyspalveluja ja heidän sairastavuutensa on yleisempää kuin miesten sekä ennen uniapnean toteamista että sen jälkeen. Potilas, jonka päivittäistä elämää uniapneaoireet haittaavat, on oikeutettu ylipainehengityslaitteen hoitokokeiluun, vaikka AHI:n taso olisi matala. VERTAISARVIOITU VV Aikuisen obstruktiivisella uniapnealla tarkoitetaan toistuvia, lyhytkestoisia (useimmiten sekuntia kestäviä) hengityskatkoksia (apnea) tai hengityksen vaimenemisia (hypopnea), jotka aiheutuvat ylähengitysteiden ahtautumisesta unen aikana (1). Ylähengitysteiden osittainen ahtauma on pitkäkestoinen ilmavirtauksen rajoittuminen, joka voi kestää yhtäjaksoisesti useita minuutteja, mutta hengityskatkosta ei tule (2,3). Unirekisteröinnissä apnea-hypopneaindeksi (AHI) tarkoittaa hengityskatkosten ja ahtautumien lukumäärää tuntia kohden. AHI-arvo yli viisi tunnissa on poikkeavan raja. Jos potilas kokee lisäksi päiväaikaisia uniapnean oireita, kyseessä on obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä. Unenaikaisten hengityshäiriöiden tiedetään huonontavan elämänlaatua, lisäävän sairastavuutta ja sairauspoissaoloja sekä liikenneonnettomuusriskiä ja kuolleisuutta (4 9). On arvioitu, että unenaikaiset hengityshäiriöt aiheuttavat yhtä suuren kansanterveysongelman kuin tupakointi (10). Obstruktiivinen uniapnea oletettiin alkujaan miesten sairaudeksi, ja suurin osa tutkimuksista (noin 75 %) on tehty pääsääntöisesti miehille, tai sukupuolten välisiä eroja ei otettu huomioon (11). Oireyhtymän esiintyvyydeksi on arvioitu 4 % keski-ikäisistä miehistä ja 2 % naisista, näissä luvuissa ylähengitysteiden osittaista ahtaumaa ei otettu huomioon (12). Valtakunnallisen uniapneaohjelman käynnistysvaiheessa oireyhtymän esiintyvyydeksi aikuisväestössä arvioitiin 3 % (13). Nämä ovat varovaisia arvioita, ja tällä hetkellä esiintyvyys on todennäköisesti suurempi. Yhtenä merkittävänä syynä obstruktiivisen uniapnean lisääntymiseen on ylipainoisuuden yleistyminen, koska lihavuus on tärkein uniapnean riskitekijä (14). Miessukupuoli on taudin toinen riskitekijä, mutta vaihdevuosien jälkeen naisten obstruktiivisen uniapnean esiintyvyys lisääntyy miesten tasolle (12,15,16). Aiemmin oletettiin miehille tehtyjen tutkimusten perusteella, että obstruktiivisen uniapnean oirekuvassa ei ole sukupuolten välisiä eroja (11). Myöhemmin on todettu, että naisten kokemat oireet poikkeavat miesten perinteisestä uniapnean oirekuvasta (17,18). Naisten uniapnean epätyypillinen oireilu on yhdistetty ikääntymiseen, muihin sairauksiin tai vaihdevuosioireisiin, ja siksi oikea diagnoosi on jäänyt asettamatta. Tämä tulee esille väestötutkimuksissa, joissa obstruktiivisen uniapnean esiintyvyyden suhde miesten ja naisten kesken on 2:1, mutta kliinisissä aineistoissa uniapneaa on todettu suhteessa 8:1 (19). Naisten unenaikaiset hengityshäiriöt ovat selvästi alidiagnosoituja. Obstruktiiviseen uniapneaan liittyy liitännäissairastavuutta, esimerkiksi sydän- ja verisuonisairauksien, aivoverenkiertohäiriöiden ja diabeteksen riskit ovat lisääntyneet uniapneapotilaalla (6,7,20). Sukupuolten välisistä eroista on vasta vähän tutkittua tietoa. Suomen Lääkärilehti 10/2011 vsk

2 KUVA 1. Unirekisteröinti kolmen minuutin jaksoissa. Nenäpaineanturin ilmavirtausprofiilin käyrissä näkyy yläkanavalla normaalia hengitystä ja alakanavalla osittaisen ylähengitysteiden ahtauman aiheuttamaa litistynyttä hengitystä. 3m0s 3:42:40 3:42:50 3:43:00 3:43:10 3:43:20 3:43:30 3:43:40 3:43:50 3:44:00 3:44:10 3:44:20 3:44:30 3:44:40 3:44:50 3:45:00 3:45:10 3:45:20 Flow_CU ml/s 3m0s 3:24:40 3:24:50 3:25:00 3:25:10 3:25:20 3:25:30 3:25:40 3:25:50 3:26:00 3:26:10 3:26:20 3:26:30 3:26:40 3:26:50 3:27:00 3:27:10 3:27:20 Flow_CU L/s KIRJALLISUUTTA 1 Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson AL, Quan SF for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: Rules, terminology and technical specifications. 1. painos, Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine Polo O, Tafti M, Hamalainen M ym. Respiratory variation of the ballistocardiogram during increased respiratory load and voluntary central apnea. Eur Respir J 1992;5: Polo OJ, Tafti M, Fraga J ym. Why don t all heavy snorers have obstructive sleep apnea? Am Rev Respir Dis 1991;143: Black J. Sleepiness and residual sleepiness in adults with obstructive sleep apnea. Respir Physiol Neurobiol 2003;136: Beebe DW. Neurobehavioral effects of obstructive sleep apnea: an overview and heuristic model. Curr Opin Pulm Med 2005;11: Nieto FJ, Young TB, Lind BK ym. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study. JAMA 2000;283: Shahar E, Whitney CW, Redline S ym. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: Sassani A, Findley LJ, Kryger M ym. Reducing motor-vehicle collisions, costs, and fatalities by treating obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2004;27: Baldwin CM, Griffith KA, Nieto FJ ym. The association with sleepdisordered breathing and sleep symptoms with quality of life in the Sleep Heart Health Study. Sleep 2001;24: Phillipson EA. Sleep apnea a major public health problem. N Engl J Med 1993;328: Tämän katsauksen tarkoituksena on tuoda esille naisten ja miesten unenaikaisten hengityshäiriöiden eroja esiintyvyydessä, diagnostiikassa, liitännäissairastavuudessa ja hoidossa sekä mahdollisia syitä eroihin. Katsauksessa käsitellään obstruktiivista uniapneaa (jatkossa uniapnea) ja ylähengitysteiden osittaista ahtaumaa, jotka yhdessä muodostavat unenaikaiset hengityshäiriöt. Kirjoituksessa ei käsitellä sentraalista tai lasten uniapneaa. Unirekisteröintitulos miehillä ja naisilla Uniapnean toteaminen on pitkään perustunut yksistään unirekisteröinnissä todettujen, yli 10 sekuntia kestävien, hengityskatkosten tai merkittävien ahtautumien määrään tuntia kohden, eli apnea-hypopneaindeksin (AHI) arvoon. AHI-arvon perusteella tauti on jaettu lievään (AHI 5 15/t), keskivaikeaan (AHI 16 30/t) ja vaikeaan (AHI yli 30/t) muotoon (1). AHI on hengityskatkosten herkkä ja luotettava mittari, mutta osittaista ylähengitysteiden ahtaumaa indeksi ei mittaa. Osittainen ylähengitysteiden ahtauma ei ole kappalemääräinen tapahtuma vaan aikamääräinen, koska se on ylähengitysteiden pitkäkestoinen (minuutteja kestävä) hengitysvirtauksen ahtautuminen (2,3). Unirekisteröinnissä tämä näkyy nenäpaineanturin sisäänhengityksen aikaisessa ilmavirtausprofiilissa, joka muuttuu normaalin pyöreästä tasanteeksi (kuvio 1) (21). Tähän mittausmenetelmään on siirrytty viime vuosien aikana, jolloin ylähengitysteiden osittaisen ahtauman toteaminen on tullut mahdolliseksi ilman unipatjaa. Unipatjalla havaittiin hengityssignaalin piikikkyys, joka kuvasi hyvin ylähengitysteiden osittaista ahtaumaa. Uniapnean kokonaisesiintyminen vaihtelee 2 5 % aikuisväestössä. Lievää uniapneaa on todettu naisilla enemmän kuin miehillä, mutta erityisesti unennäkövaiheen unessa (REM, rapid eye movement) naisilla on enemmän hengityskatkoksia kuin miehillä (22). Sen sijaan selinmakuulla esille tulevaa eli asentoriippuvaista uniapneaa on miehillä enemmän kuin naisilla (22). Ylähengitysteiden osittaisen ahtauman esiintyvyydestä ei ole varmaa tutkimustietoa. Iän ja painoindeksin suhteen kaltaistetuilla, unenaikaista hengityshäiriötä sairastavilla, mies-naisparikeilla osittaisen ahtauman osuus oli miehillä 37,2 %, ja naisilla 50,2 % (23). Ylähengitysteiden osittaista ahtaumaa on todettu myös enemmän vaihdevuodet ohittaneilla kuin hedelmällisessä iässä olevilla naisilla (24). AHI-arvoon perustuvassa taudin määrittelyssä on ylähengitysteiden osittaisen ahtauman osuus jäänyt dia - gnosoimatta ja tämä on korostunut erityisesti naisilla, joilla tähänastisten tutkimusten perusteella osittaista muotoa on enemmän kuin miehillä. Lisäksi, jos ylähengitysteiden osittainen ahtauma on löydettykin unirekisteröinnissä, sen kliinistä merkitystä ei ole ymmärretty ja siksi sairaus on jäänyt hoidotta (25). 820 Suomen Lääkärilehti 10/2011 vsk 66

3 TIETEESSÄ 11 Driver H, Cachon J, Dableh L ym. Gender representation in sleep research. J Sleep Res 1999;8: Young T, Palta M, Dempsey J ym. The occurrence of sleepdisordered breathing among middle-aged adults. N Eng J Med 1993;328: Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtakunnallinen unaipneaohjelma Julkaisuja 2002: Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: Anttalainen U, Saaresranta T, Toivonen J ym. Impact of menopause on the manifestation and severity of sleep-disordered breathing. Acta Obstet Gynec Scand 2006;85: Resta O, Garatozzolo G, Pannacciulli N ym. Gender, age and menopause effects on the prevalence and the characteristics of obstructive sleep apnea in obesity. Eur J Clin Invest 2003;33: Redline S, Kump K, Tishler PV ym. Gender differences in sleep disordered breathing in a community-based sample. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: Kapsimalis F, Kryger MH. Gender and obstructive sleep apnea syndrome, part 1: clinical features. Sleep 2002;25: Young T, Peppard PE. Clinical presentation of OSAS: gender does matter. Sleep 2005;28: Smith R, Ronald J, Delaive K ym. What are obstructive sleep apnea patients being treated for prior to this diagnosis? Chest 2002;121: Aittokallio T, Saaresranta T, Polo- Kantola P ym. Analysis of inspiratory flow shapes in patients with partial upper-airway obstruction during sleep. Chest 2001;119: O Connor C, Thornley KS, Hanly PJ. Gender differences in the polysomnographic features of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: Anttalainen U, Saaresranta T, Kalleinen N ym. CPAP Adherence and partial upper airway obstruction during sleep. Sleep Breath 2007;11: Anttalainen U, Polo O, Vahlberg T ym. Reimbursed drugs in patients with sleep-disordered breathing a static-charge-sensitive bed study. Sleep Medicine 2010;11: Svensson M, Franklin KA, Theorell- Haglöv J ym. Daytime sleepiness relates to snoring independent of the apnea-hypopnea index in women from the general population. Chest 2008;134: Young T, Hutton R, Finn L ym. The gender bias in sleep apnea diagnosis. Are women missed because they have different symptoms? Arch Intern Med 1996;156: Riskien eroavuudet sukupuolten välillä Painon lisääntyminen lisää unenaikaisten hengityshäiriöiden riskiä. Miehillä painoindeksin ja uniapnean vaikeusasteen riippuvuus on vahvempi kuin naisilla. Uniapneaa sairastavien naisten painoindeksi on suurempi kuin miesten, riippumatta AHI:n perusteella määritellystä vaikeusasteesta, ja se korostuu nuorilla naisilla (26). Miehillä ylipaino keskittyy keskivartaloon ja kaulan alueelle useammin kuin naisilla, ja tämä voi lisätä hengityskatkosten mahdollisuutta. Myös sukupuolten hormonaalisilla eroilla on merkitystä. Vaikka uniapneaa sairastavilla miehillä ylähengitystiet ovat avarammat kuin uniapneaa sairastavilla naisilla, miehillä on enemmän hengityskatkoksia (27). Naissukupuolihormonit, erityisesti keltarauhashormoni, stimuloivat hengitystä ja vaikuttavat ylähengitysteiden lihasten toimintaan hengityskatkoksia ehkäisevästi. Hormonivaikutuksen puolesta puhuu myös se, että vaihdevuosien jälkeen, keltarauhashormonipitoisuuden romahtaessa, naisten uniapnean esiintyvyys nousee lähes samalle tasolle kuin miesten (28). Toisaalta on todettu, että hormonikorvaushoitoa käyttävillä vaihdevuosi-ikäisillä naisilla uniapnean esiintyvyys on samaa luokkaa kuin alle vaihdevuosi-ikäisillä (27,29). Hormonien ja unenaikaisten hengityshäiriöiden yhteyksiä on todettu myös hedelmällisessä iässä olevilla naisilla. Monirakkulaiset munasarjat -oireyhtymä (PCOS, polykystisten ovarioiden oireyhtymä) on endokriininen häiriö, joka lisää naisen androgeenihormonin eritystä ja insuliiniresistenssi- sekä lihavuusriskiä. Tässä taudissa on todettu 30-kertainen unenaikaisten hengityshäiriöiden riski (30). Raskauden aikana kuorsaus on yleistä ja raskauden edetessä taipumus lisääntyy. Kyselytutkimuksissa on todettu, että kuorsaus ja hengityskatkokset lisääntyvät raskauden aikana. Jos raskaana oleva nainen on ylipainoinen, hän kuorsaa ja jos hänellä on todettu hengityskatkoksia, unenaikaisten hengityshäiriöiden riski on ilmeinen (31). Jos raskaana olevalla on uniapneaoireiden lisäksi raskausmyrkytysoireita (korkea verenpaine), on kaksinkertainen syy tehdä unirekisteröinti uniapnean poissulkemiseksi. Raskaana olevan hoitamaton uniapnea lisää raskausmyrkytyksen, enneaikaisen synnytyksen ja sikiön pienikasvuisuuden mahdollisuutta (32,33). TAULUKKO 1. Unenaikaisten hengityshäiriöiden tyypilliset oireet. Yönaikaiset oireet Kuorsaus Unenaikaiset hengityskatkokset Herääminen tukehtumisen tunteeseen Levoton yöuni Yöhikoilu Lisääntynyt yöllinen virtsaamisen tarve Suun kuivuminen Närästys Unettomuus Päiväsaikaiset oireet Päiväväsymys Pakkonukahtelu Aamupäänsärky Muistihäiriöt Keskittymisvaikeudet Mielialahäiriöt Impotenssi, heikentynyt libido Unenaikaisten hengitys - häiriöiden oireista Tyypilliset uniapnean oireet on esitetty taulukossa 1. Väestötutkimuksissa on todettu, että 25 % miehistä ja 15 % naisista kuorsaa nukkuessaan (17,34,35). Iän myötä kuorsaus lisääntyy niin, että keski-ikäisistä miehistä 60 % ja naisista 40 % kuorsaa säännöllisesti. Kuorsaus ainoana oireena ei tarkoita unenaikaista hengityshäiriötä. Naiset kertovat kuorsauksestaan ja hengityskatkoksista 2 3 kertaa harvemmin kuin miehet, vaikka heillä olisi AHI:n perusteella vaikeudeltaan samanasteinen uniapnea (17,35). Kuorsaus ja hengityskatkokset eivät ole naisellisia asioita ja niiden kertomista häpeillään. Naiset ovat herkempiä huomaamaan ja kertomaan miehensä kuorsauksesta kuin miehet vaimonsa, jolloin nainen ei edes tiedä oireistaan (17,18,35). Päiväväsymys on uniapnean tyyppioire, jota kliinisesti usein arvioidaan ESS-väsymyskyselyn (Epworth sleepiness scale) avulla. Kyselyssä potilas arvioi omaa todennäköisyyttään torkahtaa kahdeksassa erilaisessa arkipäivän tilanteessa, ja yli 10 pistettä kuvaa poikkeavaa väsyneisyyttä (36). Isoissa yhdysvaltalaisissa väestötutkimuksissa (Wisconsin Sleep Cohort Study ja Sleep Heart Health Study) on saatu ristiriitaisia tuloksia päiväväsymyksen sukupuolieroissa. Ensin Suomen Lääkärilehti 10/2011 vsk

4 27 Mohsenin V. Gender differences in the expression of sleepdisordered breathing. Role of upper airway dimensions. Chest 2001;120: Bixler EO, Vgontzas AN, Lin Hung- Mo ym. Prevalence of sleepdisordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: Shahar E, Redline S, Young T ym. Hormone replacement therapy and sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: Fogel RB, Malhotra A, Pillar G ym. Increased prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2001;86: Saaresranta T, Polo O. Sleepdisordered breathing and hormones. Eur Respir J 2003;22: Franklin KA, Holmgren PA, Jönsson F ym. Snoring, pregnancy-induced hypertension, and growth retardation of the fetus. Chest 2000;117: Louis JM, Auckley D, Sokol RJ, ym. Maternal and neonatal morbidities associated with obstructive sleep apnea complicating pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010;202: Aromaa A, Koskinen S, toim. Health and functional capacity in Finland. Baseline results of the Health 2000 Health Examination Survey. Helsinki: Publications of the National Health Institute B3/ Larsson LG, Lindberg A, Franklin KA ym. Gender differences in symptoms related to sleep apnea in a general population and in relation to referral to sleep clinic. Chest 2003;124: Johns MW. Daytime sleepiness, snoring, and obstructive sleep apnea. The Epworth Sleepiness Scale. Chest 1993;103: Baldwin CM, Kapur VK, Holberg CJ ym. Associations between gender and measures of daytime somnolence in the Sleep Heart Health Study. Sleep 2004;27: Young T, Rabago D, Zgierska A ym. Objective and subjective sleep quality in premenopausal, perimenopausal, and postmenopausal women in Wisconsin sleep cohort study. Sleep 2003;26: Engleman HM, Douglas NJ. Sleep 4: sleepiness, cognitive function, and quality of life in obstructive sleep apnoea/hypopnea syndrome. Thorax 2004;59: Reishtein JL, Pack AI, Maislin G ym. Sleepiness and relationships in obstructive sleep apnea. Issues Ment Health Nurs 2006;27: Greenberg-Dotan S, Reuveni H, Simon-Tuval T ym. Gender differences in morbidity and health care utilization among adult obstructive sleep apnea patients. Sleep 2007;30: mainitussa tutkimuksessa suurempi osa naisista kuin miehistä kertoi poikkeavasta päiväväsymyksestä (12). Miehet saivat vähemmän pisteitä ESS-kyselyssä kuin naiset, vaikka uniapnean vaikeusaste ja ikä oli huomioitu. Toisaalta toisessa tutkimuksessa naiset kuvailivat ja kokivat itsensä väsyneemmiksi kuin miehet, vaikka saivat vähemmän ESS-kyselyn pisteitä kuin miehet (37). Tämän ristiriidan syynä voi olla, että naiset kuvailevat päiväväsymystä eri sanoilla kuin miehet. Miehet kertovat väsymyksestä ja pakkonukahtelustakin, kun taas naiset kertovat energian puutteesta, vetämättömyydestä ja uupumuksesta. Ylipainoiselle ja väsyneelle miehelle tehdään todennäköisemmin unirekisteröintitutkimus kuin ylipainoiselle ja uupuneelle naiselle, joka voi päätyä kilpirauhaskokeisiin! Uniapneaa sairastavilla naisilla on enemmän oireita kuin miehillä, vaikka uniapnean vaikeusaste AHI:n perusteella olisi molemmilla sama (26). Samoin naispuoliset uniapneapotilaat kärsivät enemmän aamupäänsärystä, masennuksesta, ahdistuksesta, univaikeuksista ja levottomat jalat -oireilusta kuin miehet. Vaihdevuodet sinällään aiheuttavat samantapaisia oireita kuin uniapnea (taulukko 2) (38). Osa näistä eroista voi liittyä sukupuoleen eikä uniapneaan, mutta naisten epätyypillinen uniapnean oirekuva hankaloittaa usein taudin löytymistä. Uniapneapotilaan jokapäiväinen kognitiivinen toimintakyky on heikentynyt (37,39). Uniapnea voi aiheuttaa kiusaantuneisuutta, mielialan vaihtelua ja se voi vähentää sosiaalisia yhteyksiä. Kognitiivisen toimintakyvyn sukupuolieroja on tutkittu vähän, mutta uniapneapotilaan toimintakykyä kuvaavassa kyselyssä (FOSQ, functional outcomes of sleep questionnaire) on todettu, että naisten terveydentila ja toimintakyky ovat heikentyneet useammin kuin samanasteista uniapneaa sairastavien miesten (40,41). Uniapneaa sairastavilla naisilla onkin enemmän avioeroja sekä parisuhdeongelmia ja he ovat useammin sosiaalisesti eristyneitä kuin uniapnean suhteen vakioidut miehet (40,41). TAULUKKO 2. Naisten unenaikaisten hengityshäiriöiden ja vaihdevuosien yhteneväisyydet. Oireet Unenaikaiset Vaihdehengityshäiriöt vuodet Kuorsaus Hengityskatkokset Väsymys Uniongelmat Aamupäänsärky Lisääntynyt yöllinen virtsaneritys Yöhikoilu Suun kuivuminen Mielialahäiriöt Kuorsaus Hengityskatkokset Kliininen vaikeusaste Kliinisessä työssä on tärkeää arvioida unenaikaisen hengityshäiriön kliininen vaikeusaste. Tähän vaikuttavat yhtä paljon unirekisteröinnin tulos kuin potilaan kokemat oireet (taulukko 3) (42,43) Vaikka unirekisteröinnissä löydökset olisivat lieväasteisia, mutta potilaan kokemat oireet haittaavat hänen selviytymistään koti- ja työtehtävistä päivittäin, on taudin kliininen vaikeusaste silloin vaikea. Samoin tauti on kliinisesti vaikea-asteinen, vaikka potilas kokisi subjektiivisesti itsensä oireettomaksi ja unirekisteröinnissä AHI-arvo olisi korkealla tasolla. Naisten unirekisteröintitulokset voivat jäädä lieviksi AHI:lla mitattuna ylähengitysteiden osittaisen ahtauman vuoksi, mutta heillä on siitä huolimatta selvästi oireita. Tällöin heille pitäisi antaa mahdollisuus hyvään hoitokokeiluun ylipainehengityslaitteella (CPAP, continuous positive airway pressure). Jos hoitokokeilun aikana unenaikaisen hengityshäiriön oireet helpottuvat, CPAP-laitehoitoa jatketaan pitkäaikaisesti. Jos hoitokokeilu ei auta oireisiin, voi harkita laajan kontrolliunirekisteröinnin tekemistä dia - gnoosin varmentamiseksi. Liitännäissairaudet Tyypillinen uniapneapotilas on ylipainoinen, keski-ikäinen mies tai vaihdevuosi-ikäinen nainen, eli samoja riskitekijöitä voi luetella monen liitännäissairauden yhteydessä. Uniapnea on verenpainetaudin ja suurella todennäköisyydellä myös iskeemisen sydänsairauden, insuliiniresistenssin ja diabeteksen riskitekijä (24,44,45). Uniapnean liitännäissairauksien sukupuolten välisiä eroja on toistaiseksi tutkittu vähän ja ylähengitysteiden osittaisen ahtauman osalta ei juuri lainkaan. Patofysiologiset yhteysmekanismit eivät ole täysin tiedossa ja ovat todennäköi- 822 Suomen Lääkärilehti 10/2011 vsk 66

5 TIETEESSÄ TAULUKKO 3. Unenaikaisten hengityshäiriöiden kliinisen vaikeusasteen arviointitaulukko vaikeimman oireen tai löydöksen mukaan. Mukailtu American Academy of Sleep Medicine Task Force (42) ja Institute for Clinical Systems Improvement (43) ohjeistusten pohjalta. Taudin Uneliaisuus Happikyllästeisyys AHI vaikeusaste nukkuessa Lievä Uneliaisuus ilmenee vain paikallaan SaO 2 keskim. 90 % 5 15 ollessa, ei välttämättä päivittäin ja ja minimi 85 % aiheuttaa vain vähäistä haittaa sosiaalisessa ja työelämässä. Kohtalainen Uneliaisuutta päivittäin, kun aktiivisuus on SaO 2 keskim. < 90 % vähäistä ja tilanne vaatii kohtalaista ja minimi 70 % keskittymistä (esimerkiksi autolla ajo, kokoukseen osallistuminen, elokuvien katselu). Vaikea Uneliaisuutta päivittäin tehtävissä, jotka SaO 2 keskim. < 90 % > 30 vaativat aktiivisuutta tai selvää keskittymistä, ja minimi < 70 % esimerkiksi autolla ajo, keskustelu, syöminen, kävely. Uneliaisuus aiheuttaa huomattavaa haittaa sosiaalisessa elämässä ja työssä. TAULUKKO 4 Unenaikaisten hengityshäiriöiden hoitomuodot. Ylipainoisten laihdutus ja kaikilla painonhallinta Elämäntapaohjaus: alkoholin, unilääkkeiden käytön vähentäminen ja tupakoinnin lopettaminen, riittävästä yöunesta huolehtiminen Ylipainehengitys- eli CPAP-laitehoito Pallopaita- eli asentohoito Uniapneahammaskiskohoito Kirurgiset hoitomuodot: ylähengitysteiden alueen kirurgia, leukakirurgia, ylipainokirurgia Lääkehoito: modafiniili muun hoidon jälkeen jäänyttä väsymystä korjaamaan, Keltarauhashormoni vaihdevuosi-ikäiselle? AHI = apnea-hypopnea indeksi, SaO2 = happikyllästeisyys 42 American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleeprelated breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999;22: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guideline: Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults. 5. painos, Caples SM, Garcia-Touchard A, Somers VK. Sleep-disordered breathing and cardiovascular risk. Sleep 2007;30: Tasali E, Ip MSM. Obstructive sleep apnea and metabolic syndrome. Alterations in glucose metabolism and inflammation. Proc Am Thorac Soc 2008;5: Hedner J, Bengtsson-Boström K, Peker Y ym. Hypertension prevalence in obstructive sleep apnoea and sex: a populationbased case control study. Eur Respir J 2006;27: Shepertycky MR, Banno K, Kryger MH. Differences between men and women in the clinical presentation of patients diagnosed with obstructive sleep apnea. Sleep 2005;28: Valipour A, Lothaller H, Rauscher H ym. Gender-related differences in symptoms of patients with suspected breathing disorders in sleep: a clinical population study using the sleep disorders questionnaire. Sleep 2007;30: sesti monitekijäisiä vaikuttaen molempiin suuntiin. Väestötutkimusten tuloksissa on liitännäissairauksien sukupuolten välisistä eroista ristiriitoja. Osassa tutkimuksista sukupuolten välisiä eroja ei tullut esille (6,28), mutta melko tuoreessa ruotsalaisessa tutkimuksessa miehillä oli uniapnean vaikeusasteesta riippumatta kohonnut verenpaine, jota naisilla ei todettu (46). Kliinisissä aineistoissa on todettu, että uniap - neaa sairastavilla naisilla on suurempi todennäköisyys sairastaa masennusta, kroonista ahtauttavaa keuhkosairautta, hypotyreoosia ja artropatiaa kuin uniapneasta kärsivilla miehillä, ja miehet taas suuremmalla todennäköisyydellä sairastavat iskeemistä sydänsairautta (20,47,48). Unenaikaista hengityshäiriötä sairastavilla mies-naisparikeilla suomalaisessa tutkimuksessa todettiin muuta väestöä enemmän verenpainetautia ja kroonista ahtauttavaa keuhkosairautta molemmilla sukupuolilla, naisilla lisäksi hypotyreoosia ja miehillä lisäksi sokeritautia ja rytmihäiriöitä (24). Samassa tutkimuksessa ylähengitysteiden osittaista ahtaumaa sairastavilla miehillä ja naisilla oli lähes yhtäläinen liitännäissairastavuus. Uniapneaan liitetään lisääntynyt ennenaikainen kuolleisuus. Se on selkein alle 50-vuotiailla uniapneapotilailla, ja taustatekijöinä ovat sydänsairaudet ja liikenne- sekä työtapaturmat (49). Uniapneaa sairastavien naisten ennenaikainen kuolleisuus on yleisempää kuin miesten (50). Tämä siitäkin huolimatta, että naiset olivat nuorempia kuollessaan tai heille oli aloitettu CPAPlaitehoito, mutta taustalla olivat runsaat liitännäissairaudet. Liitännäissairaudet lisäävät merkittävästi unenaikaisia hengityshäiriöitä ja jopa kuolleisuutta. Vaikka naisten unenaikaisten hengityshäiriöiden löydökset olisivat lievemmät kuin miesten, tautia kannattaa hoitaa. Terveyspalvelujen käyttö ja sairauspoissaolot Uniapneaa sairastavat alkavat käyttää lisääntyvästi terveyspalveluja 2 5 vuotta ennen uniapnean diagnosointia (20,41,51). Erityisesti naiset käyttävät terveyspalveluja enemmän kuin miehet, vaikka uniapnean vaikeusaste olisi sama (41). Toisaalta CPAP-laitteella hoitoa saaneiden terveyspalvelujen käyttö sekä niihin liittyvät kustannukset vähenevät merkitsevästi diagnoosia seuraavien 2 5 vuoden aikana verrattuna sitä edeltävään aikaan (52,53). Suomalaisessa tutkimuksessa tarkasteltiin uniapneapotilaiden sairauspoissaoloja rekisteri- Suomen Lääkärilehti 10/2011 vsk

6 49 Redline S, Strohl KP. Recognition and consequences of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Clin Chest Med 1998;19: Morrish E, Shneerson JM, Smith IE. Why does gender influence survival in obstructive sleep apnoea? Respir Med 2008;102: Tarasiuk A, Greenberg-Dotan S, Brin YS ym. Determinants affecting health-care utilization in obstructive sleep apnea syndrome patients. Chest 2005;128: Albarrak M, Banno K, Sabbagh AA ym. Utilization of healthcare resources in obstructive sleep apnea syndrome: a 5-year followup study in men using CPAP. Sleep 2005;28: Banno K, Manfreda J, Walld R ym. Healthcare utilization in women with obstructive sleep apnea syndrome 2 years after diagnosis and treatment. Sleep 2006;29: Sjösten N, Kivimäki M, Oksanen T ym. Increased risk of lost workdays prior to the diagnosis of sleep apnea. Chest 2009;136: Sjösten N, Vahtera J, Oksanen T ym. Obstructive sleep apnoea as a predictor of work disability. Respiratory Medicine 2009;103: Lojander J, Mustajoki P, Rönkä S ym. A nurse-managed weight reduction program for obstructive sleep apnoea syndrome. J Intern Med 1998;244: Peppard PE, Young T, Palta M ym. Longitudinal study of moderate weight change and sleepdisordered breathing. JAMA 2000;284: Newman AB, Foster G, Givelber R ym. Progression and regression of sleep-disordered breathing with changes in weight: the Sleep Heart Health Study. Arch Intern Med 2005;165: Tuomilehto H, Seppä J, Partinen M ym. Lifestyle intervention with weight reduction: first-line treatment in mild obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2009;179: Giles TL, Lasserson TJ, Smith BH ym. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD Ye L, Pien GW, Ratcliffe SJ ym. Gender differences in obstructive sleep apnea and treatment response to continuous positive airway pressure. J Clin Sleep Med 2009;15: Marklund M, Stenlund H, Franklin KA. Mandibular advancement devices in 630 men and women with obstructive sleep apnea and snoring: tolerability and predictors of treatment success. Chest 2004;125: SIDONNAISUUDET Ei sidonnaisuuksia. tietojen perusteella ennen uniapnean toteamista ja verrattiin niitä uniapneaa sairastamattomiin sekä vakioitiin muut yleiset sairaudet, kuten verenpainetauti, diabetes, sydänsairaus tai masentuneisuus (54). Uniapneaan sairastuvilla oli enemmän sairauspoissaoloja kuin verrokeilla. Naisilla sairauspoissaolon riski oli suurempi kuin miehillä, ja lisäksi tämä riski tuli esille jo viisi vuotta ennen uniapnean toteamista, kun taas miehillä vasta vuotta ennen. Jatkotutkimuksessa katsottiin tilannetta kuusi vuotta uniapnean toteamisen jälkeen (55). Miehillä oli 1,7- ja naisilla 2,1-kertainen sairauspoissaolon riski verrokkeihin nähden. Molemmilla sukupuolilla oli kaksinkertainen riski joutua työkyvyttömyyseläkkeelle verrokkeihin nähden, kun sosiodemografiset tekijät oli otettu huomioon. Näiden tutkimusten perusteella uniapneaan liittyy lisääntynyt sairauspoissaolon tarve, ja työkyvyttömyyseläkkeelle päätyminen on yleisempää dia - gnoosin jälkeenkin. Naisilla riskit olivat suuremmat ja tulivat aiemmin esille kuin miehillä. Naisten unenaikaisten hengityshäiriöiden hoito Unenaikaisten hengityshäiriöiden hoitomuodot on kerätty taulukkoon 4. Noin kahdella kolmasosalla uniapneapotilaista tauti liittyy ylipainoongelmaan ja tämän vuoksi kaikkien ylipainoisten uniapneapotilaiden ensisijainen ja rinnakkainen hoito muiden hoitomuotojen kanssa on painonhallinta ja laihduttaminen. Painonpudotuksen avulla hengityskatkosten määrä vähenee ja uniapneaoireet lieventyvät (56,57,58,59). Naisilla kuitenkin ylipainon ja uniapnean vaikeusasteen yhteys ei ole niin voimakas kuin miehillä, joilla painonpudotus lieventää uniapnean vaikeusastetta enemmän kuin naisilla (58). CPAP-laitehoito on tehokkain ja paras unenaikaisten hengityshäiriöiden hoitomuoto sukupuolesta riippumatta (60). Vaikka naisilla on uniapneaoireita, mutta heidän AHI-arvonsa ovat matalammalla tasolla kuin miesten, ovat naiset herkemmin jääneet ilman CPAP-laitehoitoa. Iän ja painoindeksin perusteella vakioiduilla ja unenaikaista hengityshäiriötä sairastavilla nais-miesparikeilla ei todettu eroja pitkäaikaisessa sitoutumisessa CPAP-laitehoitoon (23). Poikkeava päiväväsymys ja vetämättömyys korreloivat naisilla vahvasti kuorsaukseen, mutta ei niinkään AHI-arvoon (25). CPAP-laitehoidon vaikutuksen eroja sukupuolten välillä on tutkittu vähän. Tuoreessa monikeskustutkimuksessa vaikeaa uniapneaa sairastavien ryhmässä naisilla oli ennen hoitoa enemmän uniapneaoireita ja heidän toimintakykynsä oli huonompi kuin miesten (61). Kolmen kuukauden CPAP-laitehoidon jälkeen sekä miesten että naisten oireet korjaantuivat merkitsevästi, eikä sukupuolieroja tullut esille, mutta kun otettiin huomioon naisten vaikeammat oireet lähtötilanteessa, naiset hyötyivät hoidosta enemmän. Edellä esitettyjen tutkimusten tulosten perusteella voidaan ehdottaa CPAP-laitehoitokokeilua kuorsaaville ja päiväväsymyksestä kärsiville naisille, vaikka AHIarvo olisi olisi matalalla tasolla. Uniapnean kirurgiset hoitomuodot ovat tehokkaita pienelle osalle potilaista, mutta tutkimuksia sukupuolten välisistä tehoeroista ei ole. Uniapneakiskoa käytetään erityisesti lievää uniapneaa sairastavien hoidossa. Yhden tutkimuksen mukaan naispotilaat saivat paremman hoitovasteen uniapneakiskohoidosta kuin miehet (62). Lopuksi Unenaikaiset hengityshäiriöt, obstruktiivinen uniapnea ja ylähengitysteiden osittainen ahtauma, aiheuttavat kansansairauden, jolla on merkittävä kansantaloudellinen vaikutus erityisesti liitännäissairauksien ja yleisen sairastavuuden sekä työstä poissaolon kautta. Naisilla sairauspoissaolojen määrä ja työkyvyttömyyseläkkeelle joutumisen vaara on suurempi kuin miehillä ennen uniapnean toteamista ja sen jälkeen. Uniapneaa esiintyy enemmän miehillä kuin naisilla, mutta ylähengitysteiden osittaista ahtaumaa on naisilla todennäköisesti enemmän kuin miehillä. Unirekisteröinnin hengityskatkosten määrä (AHI) ei ole hyvä mittari osoittamaan ylähengitysteiden osittaista ahtaumaa. Naiset kuvaavat oireitaan eri tavalla kuin miehet, ja se on osasyynä naisten unenaikaisten hengityshäiriöiden alidiagnosointiin. Ylähengitysteiden osittainen ahtauma aiheuttaa oireita kuten uniapneakin, ja potilaat hyötyvät CPAPlaitehoidosta. Sitä onkin syytä kokeilla oireisille potilaille, erityisesti naisille, vaikka unirekisteröinnin AHI-arvo olisi matalalla tasolla. 824 Suomen Lääkärilehti 10/2011 vsk 66

7 TIETEESSÄ ULLA ANTTALAINEN M.D., Ph.D. Turku University Hospital, Department of Pulmonary Diseases ENGLISH SUMMARY Sleep-disordered breathing in women Sleep-disordered breathing (SDB), consisting of obstructive sleep apnea and partial upper airway obstruction (flow limitation), is an important health problem and causes increased health care costs all over the world. In Finland the prevalence of SDB has been estimated to be 3% in the adult population. This estimation does not include partial upper airway obstruction or the growing problem of obesity, thus the prevalence is probably much higher. Women are more prone to partial upper airway obstruction than men, while men are more likely to have obstructive sleep apnea. The apnoeahypopnoea index (AHI) alone is a poor indicator of partial upper airway obstruction leading to underrecognition of the disease particularly in women. Women also describe their symptoms of SDB differently from men resulting in missed or erroneous diagnoses. SDB leads to decreased quality of life and increased co-morbidity and mortality. There is evidence that women consume more health care services and have more frequent sick leave than men, both before and after the diagnosis of SDB. CPAP (continuous positive airway pressure) treatment is the primary and most effective treatment for sleep apnea and partial upper airway obstruction in both genders. Because of the higher prevalence of partial upper airway obstruction, women are more likely to have a low AHI than men. Still, women are highly symptomatic and in clinical practice they should be given trial CPAP treatment even with a low or normal AHI. BYETTA, 5 tai 10 μg, injektioneste, liuos, esitäytetty injektiokynä. Vaikuttava aine: 5 μg eksenatidia 20 μl:ssa tai 10 μg eksenatidia 40 μl:ssa. Käyttöaihe: Byetta on tarkoitettu tyypin 2 diabetes mellituksen hoitoon yhdessä metformiinin, sulfonyyliurean, tiatsolidiinidionin (=insuliiniherkistäjän), metformiinin ja sulfonyyliurean tai metformiinin ja tiatsolidiinidionin kanssa potilaille, joilla ei ole saavutettu riittävää diabetestasapainoa näiden suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden suurimmalla siedetyllä annoksella. Annostus ja antotapa: BYETTA-hoito tulee aloittaa 5 μg:n annoksella kahdesti vuorokaudessa vähintään 1 kk:n ajan. Tämän jälkeen annos voidaan suurentaa 10 μg:an kahdesti vuorokaudessa. BYETTA on saatavana esitäytettyinä kyninä, jotka sisältävät joko 5 mikrogramman tai 10 mikrogramman kerta-annoksia. BYETTA voidaan ottaa tunnin sisällä ennen aamiaista ja ilta-ateriaa. BYETTA-valmistetta ei saa ottaa aterian jälkeen. Jos injektio unohtuu, hoitoa jatketaan seuraavana annosajankohtana. Lääkeannos pistetään ihon alle reiden, vatsan tai olkavarren alueelle. Metformiini- ja /tai tiatsolidiinidioniannosta ei tarvitse muuttaa, kun BYETTA lisätään käynnissä olevaan metformiini- ja/tai tiatsolidiinidionihoitoon. Kun BYETTA lisätään sulfonyyliureahoitoon, sulfonyyliurea-annoksen pienentämistä tulee harkita hypoglykemiavaaran vähentämiseksi. Lievää munuaisten vajaatoimintaa tai maksan vajaatoimintaa sairastavilla annosta ei tarvitse muuttaa. Keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa ja yli 70-vuotiaille potilailla tulisi edetä maltillisesti nostettaessa annosta 5 μg:sta 10 μg:an. Eksenatidin tehoa ja turvallisuutta alle 18-vuotiaille potilaille ei ole osoitettu (ks. kohta Farmakokinetiikka). Vasta-aiheet: Yliherkkyys eksenatidille tai jollekin apuaineelle. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: BYETTA-valmistetta ei pidä käyttää tyypin 1 diabetes mellitusta sairastavilla potilailla eikä diabeettisen ketoasidoosin hoitoon tai tyypin 2 diabeetikoilla, jotka ovat insuliinista riippuvaisia beetasolujen insuliinituotannon hiipumisen vuoksi. BYETTA-valmistetta ei suositella potilaille, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus, vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min) tai vaikea ruoansulatuskanavan sairaus. BYETTA-valmisteen samanaikaista käyttöä insuliinin, D-fenyylialaniinijohdosten, meglitinidien tai alfa-glukosidaasinestäjien kanssa ei ole tutkittu. Spontaaniraportoinnin yhteydessä on ilmoitettu harvakseen munuaistoiminnan muutoksia. Markkinoille tulon jälkeen on ilmoitettu harvakseen äkillistä haimatulehdusta. Potilaille tulee selvittää äkillisen haimatulehduksen tyypilliset oireet. Sisältää metakresolia, joka voi aiheuttaa allergiaa. Ks. tarkemmin Pharmaca Fennica. Yhteisvaikutukset: BYETTA-valmisteen mahan tyhjentymistä hidastava vaikutus saattaa vähentää ja hidastaa suun kautta otettavien lääkkeiden imeytymistä. Suun kautta otettavien lääkkeiden, joilla on joko kapea terapeuttinen ikkuna tai vaativat huolellista kliinistä seurantaa, ottoajankohta BYETTA-injektioon nähden tulee olla vakio. Antibiootit tulee ottaa vähintään tuntia ennen BYETTA-injektiota. Mahahapon kestävät lääkemuodot tulee ottaa ainakin tuntia ennen BYETTA-injektiota tai yli 4 tuntia sen jälkeen. INR-arvoa tulee seurata tarkoin BYETTA-hoidon alussa ja annoksen nostamisen yhteydessä potilailla, jotka käyttävät joko varfariinia ja/tai kumaroliyhdisteitä. Ks. tarkemmin Pharmaca Fennica. Raskaus ja imetys: BYETTA-valmistetta ei tule käyttää raskauden eikä imetyksen aikana. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Kun BYETTA-valmistetta käytetään yhdessä sulfonyyliurean kanssa, potilaita tulee neuvoa noudattamaan varotoimia hypoglykemian välttämiseksi. Haittavaikutukset: Yleisimmin ilmoitettu haittavaikutus oli pahoinvointi. Pahoinvointi oli useimmiten lievää tai keskivaikeaa sekä annoksesta riippuvaista. Tutkimuksissa, joissa potilaat saivat BYETTA-valmistetta ja sulfonyyliureaa, hypoglykemian esiintyvyys oli suurempi kuin lumelääkeryhmässä. Ks. tarkemmin Pharmaca Fennica. Ehdot: Reseptilääke. Pakkaukset ja hinnat : BYETTA esitäytetty injektiokynä 1 x 5 μg 120,49, BYETTA esitäytetty injektiokynä 1 x 10 μg 120,49. SV-korvattavuus : Rajoitettu peruskorvattavuus. Lisätiedot Pharmaca Fennica. Markkinoija: Oy Eli Lilly Finland Ab, Rajatorpantie 41 C, Vantaa, puh. (09) , 02/2011 tietosuojaperiaatteet/dataskyddprincip: Suomen Lääkärilehti 10/2011 vsk