SYDÄMEN VAJAATOIMINTA

Transkriptio

1 SYDÄMEN VAJAATOIMINTA Syyt Muodot Esiintyvyys Diagnostiikka Hoito Krooninen sydämen vajaatoiminta Akuutti sydämen vajaatoiminta MSN Sydämen vajaatoiminta,

2 SYDÄMEN VAJAATOIMINTA ON OIREYHTYMÄ Määritelmä: 1. Vajaatoiminnan oireet (levossa tai/ja rasituksessa: väsyminen, hengenahdistus ) 2. Osoitettu sydämen toimintahäiriö (levossa) A. Kliiniset löydökset: Sydämen kuormitus Kongestio, keuhkojen kosteat ritinät Maksa / periferian turvotukset säärissä, presakraalisesti Kohonnut kaulalaskimopaine B. Löydökset RTG / sydämen ultraäänitutkimuksessa C. BNP? tai vastaava Sydämen vajaatoiminnan lääkitys korjaa kokonaistilannetta (tilanteissa, joissa diagnoosi on epävarma)

3 VAJAATOIMINTAA AIHEUTTAVAT SYDÄNSAIRAUDET Tavalliset syyt (selittävät 90 % tapauksista yksin tai eri yhdistelminä) Sepelvaltimotauti Sydäninfarkti Krooninen sydänlihasiskemia Kohonnut verenpaine Läppävika Mitraaliläppävika (vuoto yleisin) Aorttaläppävika (ahtauma yleisin)

4 VAJAATOIMINTAA AIHEUTTAVAT SYDÄNSAIRAUDET Harvinaiset syyt Kardiomyopatiat Laajentava Hypertrofinen Restriktiivinen (amyloidoosi, sarkoidoosi, hemokromatoosi, karsinoidioireyhtymä) Sydänlihastulehdus Synnynnäinen sydänvika Rytmihäiriöt Takykardia (jatkuva eteistakykardia, nopean kammiovasteen eteisvärinä) Suuren minuuuttivirtauksen vajaatoiminta Toksinen sydänvaurio Alkoholi Antrasykliiniryhmän solunsalpaajat Välikarsinaan kohdistunut sädehoito Anemia, tyreotoksikoosi, arteriovenoosit malformaatiot ja fistulat, Pagetin tauti Sydänpussin sairaudet Konstriktiivinen sydänpussitulehdus Primaari sydämen oikean puolen vajaatoiminta Keuhkovaltimoiden verenpainetauti (keuhkoembolisaatio, cor pulmonale) Trikuspidaaliläpän vuoto MSN Sydämen vajaatoiminta,

5 Sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon tulleiden miesten keski-ikä n 73 v, naisten 79-80v, EHS 2006

6 Vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon tulleiden miesten ja naisten ennuste sairaalahoidon jälkeen, EHFJ 2008, IKÄ miehet

7 SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN (HF) toiminnalliset MUODOT Systolinen vajaatoiminta (alle 70v, hallitseva) HF-REF (ESC: HF- reduced ejection fraction) Yleisin mekanismi: Sydänlihaksen tuhoutuminen tai sydänlihassairaus (myopatia), tilavuuskuormitus (Dilatoiva CMP, infarktien jälkitila, läppämyopatia jne.) Diastolinen vajaatoiminta (>70v:lla hallitseva) HF-PEF (ESC: HF-Preserved ejection fraction) Yleisin mekanismi; hidas relaksaatio (iskemia, hypertrofia) Hidastunut myötäävyys ( hypertrofia, fibroosi, infiltraatio) Mekaaninen täyttymiseste (restriktio/konstriktio, tamponaatio, tai kasvain Systolinen ja diastolinen vajaatoiminta (Hypertonia, koronaaritauti, AMI jne.) Oikean / vasemman puolen vajaatoiminta

8 YMMÄRRÄ HEMODYNAAMINEN MEKANISMI! SYSTOLINEN VAJAATOIMINTA HF-REF DIASTOLINEN VAJAATOIMINTA HF-PEF

9 SYSTOLINEN VAI DIASTOLINEN VAJAATOIMINTA, löydökset / oireet Systolinen Kammio(t) laajentunut, usein sivuääniä (Mitraalivuoto), S4?,S3?, eteisvärinää oireena hengenahdistus, vajaatoiminnan vaikeutuessa turvotukset Diastolinen Kammio normaalikokoinen, hengenahdistus rasituksessa, iäkkäämpiä, eteisvärinää, korkeampi verenpaine

10 SYMPAATTINEN JÄRJESTELMÄ AKTIVOITUNUT NEUROENDOKRIINISET HAITTAMEKANISMIT

11 NEUROENDOKRIINISET HAITTAMEKANISMIT

12 Sydämen vajaatoiminnan arviointi - vuokaavio, Sydämen ultraääni tai BNP ensisijainen diagnostinen tutkimus. Sydämen vajaatoiminnan epäily Äkilinen EKG, TX rtg Ei Äkilinen EKG, mahd TX rtg Syd. Ultraääni BNP/T-proBNP BNP/T-proBNP Syd. Ultraääni EKG normaali, NT-proBNP< 300pg/ml tai BNP <100pg/l Syd. vajaat. epätodennäköinen EKG poikkeava, NT-proBNP> 300pg/ml tai BNP >100pg/l + + EKG poikkeava, NT-proBNP> 125 pg/ml tai BNP >35pg/l Syd. vajaat. epätodennäköinen EKG normaali, NT-proBNP< 125 pg/ml tai BNP <35pg/l Sydämen UÄ + Kun Syd. vajaatoiminta todettu, arvioi etiologia, aloita soveltuva hoito Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2012;33:

13

14 Rasituksessa ilmaantuvan hengenahdistuksen (vajaatoiminnan?) erotusdiagnostiikka Syy verenkiertoelimissä Vajaatoiminta Sepelvaltimosairaus, (hengenahdistus rintatuntemuksen vastine) Kr. keuhkoembolisaatio Keuhkovaltimopaineen nousu ASD tai muu synn. vika Hidas pulssin nousu Muita syitä Keuhkosairaus Astma, fibrotisoivat Emfyseema, COPD, Anemia Obesiteetti Fyysinen inaktiivisuus kilpirauhasen ylitoiminta MSN Sydämen vajaatoiminta,

15 Kroonista SYDÄMEN VAJAATOIMINTAA VAIKEUTTAVIA TEKIJÖITÄ Lääkityksen unohtaminen (n 20%) Runsas alkoholin tai suolan käyttö Lääkkeet :Tulehduskipulääkkeet,Suuri annos beetasalpaajaa, rytmihäiriölääkkeet, Kalsiumestäjät» Glitatsonit» Trastutsimabi Korkea verenpaine Rytmihäiriöt (nopea FA) Keuhkoinfektiot Keuhkoveritulppa Kilpirauhasen toimintahäiriöt Munuaisen vajaatoiminta ( mm prostatan liikakasvu, munuasvaltimoahtauma) Anemia

16 VAJAATOIMINNAN DIAGNOSTIIKKA Anamneesi Kliininen status EKG RTG / ECHO/ BNP(Sydämen ultraäänitutkimus) Laboratorio: La, PVK, Krea, K, NA, Alat, Glu, lipidit Erityistutkimukset: sepelvaltimokuvaus, kohdennettuja muiden elinten ultraäänitutkimuksia harkinnanvaraisesti

17 Sydämen vajaatoiminnan vaikeusasteen NYHA-LUOKITUS (New York Heart Association 1972) Luokka I ei poikkeavaa hengenahdistusta fyysisen ponnistelun yhteydessä Luokka II hengenahdistusta esiintyy vain voimakkaan ponnistelun yhteydessä (kiireinen tasamaakävely, portaiden nouseminen tai vastamäkeen kävely) Luokka III hengenahditusta ilmaantuu jo kevyessä rasituksessa (kiireetön tasamaakävely, peseytyminen, pukeutuminen tms.) Luokka IV hengenahdistusta esiintyy usein myös levossa

18 SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN KLIINISET LÖYDÖKSET Vasemman puolen kuormituksen löydökset: Vasen kammio laajentunut, nosto, S3, MI, kosteat rahinat keuhkoissa, Oikean puolen kuormituksen löydökset: Turvotukset,? Maksa suurentunut, Laskimopilari koholla Löydökset riippuvat patofysiologiasta

19 Systolinen vajaatoiminta: kliiniset löydökset MK 1996

20 EKG-löydökset : Eteiskuormitus Solmuinen QRS, tai LVH QRS leviää Kuormitusmuutokset, strain Arytmiat, usein eteisvärinä

21 83 v nainen, dyspnoe

22 75 v mies, infarktien jälkitila, FA, vajaatoimintaa, leveä QRS

23 THORAX RTG sydämen vajaatoiminnan keuhkokongestion avioinnissa Keskeisimmät asiat: Sydämen muoto LV, LA, Tarkista keuhkovaltimopuustosta: Verekkyys, lohkovälinesteily, pleuranesteily Cava-rakenteet Erotusdiagnostiset löydökset: COPD, Emfyseema, jne

24 THORAX RTG

25 NORMAALI MSN Sydämen vajaatoiminta,

26 Akuutti sydämen vajaatoiminta ALVEOLAARINEN ÖDEMA MSN Sydämen vajaatoiminta,

27 OIKEAN PUOLEN VAJAATOIMINTA MSN Sydämen vajaatoiminta,

28 Angio : LAD a 95%,LD1 80, LCX b80, RCAa 80, EF 55%, Th: CABG illalla AP, ST-nousuja, CKB 22, seuraavana aamuna 54, kongestiossa, CABG ei mahd. PTCA Lad a 95-10, RCA a 80-0, Seurauksena hypotonia, sinus arrest, teholle, Vaikea hypotonia 3t kunnes IABP MSN Sydämen vajaatoiminta, RTG RTG

29 DCMP, end stage, PCWP 32, CI 1,3, Kreat 180, Alat 150, RR 90/50, Adaptoitunut, asiallinen, päivärytmi sekaisin iv furosemidi, nestem nutritio, hemodialyysi,simdax MSN Sydämen vajaatoiminta,

30 SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN ULTRAÄÄNIDIAGNOSTIIKKA Kammioiden ja eteisten rakenne ja toiminta LVEDD, EF, LAD Sekundaariset MI, TI, josta PA paineet tai primaariset läppävuodot, AI, MI, PI,TI Infarktialueen laajuus Aneurysma Diastolisen vajaatoiminnan toteaminen Muut poikkeavuudet; Synnynnäiset, tuumorit, hyytymät jne.

31 Dilatoiva vajaatoiminta Mitraali- ja trikuspidaalivuoto

32 56 y old male, ECHO CARDIOGRAPHY LVEDD 73mm, EF 23-26%, TI grad 26mmHg,, I I-II, MI I-II, Septum / Posterior upper wall Syst diff 81ms, Tissue doppler 70ms,

33 SYDÄNINSUFFISIENSSIN LÄÄKEHOITO Yleishoito ja syyn poisto Digitalis Diureetit Vasodilataattorit ACE-estäjät Kalsiumestäjät Beetasalpaajat

34 SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN YLEISET HOITO-OHJEET Tupakoinnin lopettaminen Alkoholista pidättäytyminen Hyperlipidemian dieetti -, lääkehoito Verenpaineen hoito (<130/85 mhg) Diabeteksen hoito Gluc <6,5mmol/l Painon alentaminen BMI < 28 Kontolloitu nesteen ja suolan käyttö, nesterajoitus , vaikeassa ml/vrk Diureettien joustava käyttö Ylirasituksen välttäminen, liikuntaohjeet

35 Sydämen vajaatoiminnan hoitokaavio Diureetti vähentämään kongestiota ja oireita + ACE (AII, jos ACE ei sovi) + Lisää beetasalpaaja Kyllä Edelleen NYHA II-IV EI Lisää Ald. antagonisti Edelleen NYHA II-IV Kyllä EI Kyllä LVEF <35 SR tai HR>70bpm EI Kyllä lisää ivabradine QRS kesto >120 Kyllä Harkitse CRT-P/CRT-D Edelleen NYHA II-IV, ja LVEF <35 Kyllä EI Harkitse ICD EI Edelleen NYHA II-IV EI Kyllä Harkitse Digoxin/ H-ISDN MSN Sydämen vajaatoiminta, Jos loppuvaiheen, LVAD?/Syd.siirto EI muuta hoitoa, hyvä seuranta, ja ohjeistus

36 Näyttöön perustuva lääkitys annostelu MSN Aloitus mg Tavoite mg ACE-estäjät mahd kombinaatio Kaptopriili 6,25 x 3 50 x 3 tiatsidi (comp) Enalapriili 2,5 x x 2 " Ramipriili 2,5 x1 5 x 2 " al 1,25x2 Beeta-salpaajat Bisoprololi 1,25x1 10 x 1 al 1,25x2 Karvediloli 3,125 x x 2 Metoprololi dos 12,5/25 x x 1 al 12,5x2 Nebivololi 1,25 x 1 10 x 1 A II Salpaaja Kandesartaani 4-8 x1 32 x 1 tiatsidi (comp) Valsartan 40 x x 2 Losartan 50 x x 1 MRA Epleroni 25 x 1 50 x 1 Spironolaktoni 25 x x 1 al 12,5x1-2 MSN Sydämen vajaatoiminta, ESC Guidelines 2012

37 LÄÄKITYS, joka voi vaikeuttaa Glitatsoni diabetes-lääkitys Ca-estäjät, harkiten voidaan käyttää amlodipiinia/felodipiinia NSAID lääkkeet, iso ASa tai COX inhibiittorit ACE+AII + Spironolaktoni aiheuttaa herkästi munuaisten vajaatoimintaa + Varo ripulitautia MSN Sydämen vajaatoiminta, ESC Guidelines 2012

38 ACE- / AII - ESTÄJÄT VAJAATOIMINNASSA Kliininen vajaatoiminta, oir.+löydökset, perusdiagnoosi: Läppävuoto ja vajaatoiminta Infarktien jälkitila Hypertensio DCMP AMI + vajaatoiminta Oireettomat, joilla EF < %

39 MITEN ACE-ESTÄJÄLÄÄKITYS ALOITETAAN? Aloita pienellä annoksella, 2,5-6,25 mg x 1-2 Tarkista S-K ja S-kreat, ennen ja 1 2 vk kuluttua Varo: Anti-inflammatoriset, hypotensio, ripuli, aldantagonistit, vanhukset ACE-estäjät: Enalapriili, lisinopriili, ramipriili AII salpaajat: Losartan, kandesartan, irbesartan jne Pyritään näytönastetutkimusten osoittamaan annostukseen!!

40 ACE-estäjän aloitus sairaalassa tai erikoislääkärin seurannassa Vaikea vajaatoiminta ja sen oireet (NYHA III,IV) Hypotensio (Systolinen paine <100mmHg) Hyponatremia (S-Na < 132mmol/l Munuaisten vajaatoiminta (S-krea <160mmol/l) Komplisoitunut lääkitys Merkittävä läppäsairaus Vaikeassa tapauksessa aloitettaessa ACE e, ei diureettia, nosta annosta 2-3 pv:n välein, kl. vasteen mukaan MSN Sydämen vajaatoiminta,

41 ACE- estäjän annostus Pienempi vai iso annos ACE estäjää?, Atlas tutkimus EHJ pts, NYHA III, EF m 23 % Lisinopriili 5 tai 30 mg/d Seuranta 3 v Ei eroa kuolleisuudessa Vähemmän sairaalahoitojaksoja isolla annoksella -vastaava tutkimus tehty AII salpaajalla, sama tulos

42 BEETASALPAAJAT Kuuluu peruslääkitykseen ( B-res. Down reg.) (parantaa ennustetta, kuolleisus %) ACE-estäjän / diureetin lisäksi Metoprololi, Bisoprololi, karvediloli Aloita pienellä annoksella Pyri tavanomaiseen annostukseen RR ja HR mukaan

43 CARDIAC INSUFFICIENCY BISOPROLOL STUDY II (CIBIS II), Lancet Survival p< Bisoprolol Placebo Time after inclusion (days)

44 DIUREETTIEN KÄYTTÖ VAJAATOIMINNAN HOIDOSSA Indikaatiot: Vasemman puoleinen vajaatoiminta Keuhkokongestio ja/tai sekund. oikean puolen oireet Oikean puolen vajaatoiminta JVP koholla, maksa laajentunut, turvotuksia Hypertonia

45 DIUREETTIEN KÄYTTÖ VAJAATOIMINNAN HOIDOSSA Lievä ( Tarkista Krea, K, Na,!) Tiatsidit ja/tai kombinaatiot, mg (hypertonia) Keskivaikea ( Tarkista Krea, K, Na,!) Furosemidi ( mg)+ spironolaktonia tai + (triamtereeni), Vaikea Furosemidi mg + Spironolaktoni mg Metolatsoni harkiten, 2,5-5 mg ajoittain diureettiresistenssissa hemofiltraatio Huolehdi aina kaliumtasapainosta! SPIRONOLAKTONI herkästi, mutta K & Krea seurattava,!!

46 DIUREETTIEN HAITAT Hypovolemia Elektrolyyttihäiriöt, hyponatremia, hypokalemia, (hyperkalemia MRAantagonistit) Glukoosi-intoleranssi Kihti Endokriiniset ongelmat Ihottumat Verenkuvamuutokset

47 DIGOKSIINI VAJAATOIMINNAN HOIDOSSA Parantaa systolista toimintaa Inotrooppinen teho on lievä Tehoa pienilläkin annoksilla Vagaalinen vaikutus, HR laskee Vaimentaa eteisvärinän kammiovastetta Turvallisen käytön rajat kapeat Annostus 0,125-0,375 /d Huomioi munuaisfunktio

48 DIGOKSIINI VAJAATOIMINNAN HOIDOSSA Vasta-aiheet SSS AV-dissosiaatio Hypertrofiset myopatiat Hoitovaste aina varmistettava Oliko arvio oikea Diastolinen häiriö

49 DIASTOLISEN VAJAATOIMINNAN HOITO Kohonnut verenpaine Lääkehoito Normaali verenpaine Iskemia Lääkehoito Revaskularisaatio Läppävika Lääkehoito Kirurgia Ikääntyminen Sekundaaristen syiden poissulkeminen Sinusrytmin ylläpito

50 AK - hoito sydämen vajaatoiminnassa Aikaisempi tromboembolia Iso LV, EF alhainen FA + rakenteellinen vika (MI jne) Marevan, INR 2-3 Infarktin jälkitila, CHD, ASA, kun SR

51 SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN (CHF) Mitä tulee huomioida potilaan seurannassa! Suorituskyvyn muutokset, Rasitusoireisto, NYHA I-IV, AP oire? Hengenahdistusoireen lisääntyminen rasituksessa Onko rytmihäiriöitä, Hypertonia ja muut riskitekijät (kol, tupakka, DM) Kliinisten löydösten lisääntyminen Ajoittain lab-tutkimuksia, PVK, riskitekijät, K, Na, Krea,

52 Akuutti sydämen vajaatoiminta AHF acute heart failure

53 ÄKILLISEN SAIRAALAHOITOON JOHTAVAN VAJAATOIMINNAN SYYT Denovo (40%) tai kr. vajaatoiminnan vaikeutuminen (60%) Aiheuttava syy: Sydäninfarkti (30%), Epästabiili AP (9%), muu koronaari tautiin liittyvä ongelma 20% Verenpaineeseen liittyvä vajaatoiminta 20% Endocarditis Arytmia, FA! (diastolinen vajaatoiminta) Muut harvinaiset syyt: Kardiitti, Mitraaliläpän Chorda ruptuura, Sinus valsalva ruptuura Lääkityksen unohtaminen, muu komplianssihäiriö

54 AHF ILMENTYY ERILAISINA KLIINISINÄ TILOINA 1. Akuutisti vaikeutunut uusi (denovo) sydämen vajaatoiminta tai krooninen vajaatoiminta: Keuhkokongestio - Sydämen vajaatoiminnan oireet ja löydökset ovat lieviä, eivätkä täytä kardiogeenisen shokin, keuhkoödeeman tai verenpainekriisiin liittyvän vajaatoiminnan periaatteita 2. Kohonneeseen verenpaineeseen liittyvä AHF: AHFoireet ja löydökset esiintyvät kliinisessä tilassa, jota hallitsee korkea verenpaine ja kohtalaisen hyvin säilynyt vasemman kammion toiminta. 3. Keuhkoödeema on sydämen vajaatoiminnan muoto, johon kuluu voimakas hengenahdistus, keuhkokongestio ja alentunut O2 (SPO2<90%) -saturaatio huoneilmalla ennen MSN Sydämen vajaatoiminta, hoitoa

55 AHF ILMENTYY ERILAISINA KLIINISINÄ TILOINA 4. Kardiogeeninen shokki: Kardiogeeninen shokki on kliininen tila, jonka ilmentymänä havaitaan kudosten hypoperfuusio AHF aiheuttamana, joka ei korjaannu kun esitäyttö on korjattu. Sen ilmentymiä ovat (SBP <90mmHG, tai verenpaineen alentuma 30mmHg) ja / tai alentunut virtsan eritys (< 0,5ml/kg/h), kun pulssitaajuus on >60 bpm ilman tai keuhkokongestioon liittyen. Kardiogeeninen shokki on kliininen tila, joka muotoutuu hypoperfuusiotilasta (low output sdr) kardiogeeniseen shokkiin. Hemodynaamiset kuvaajat vaihtelevat kliinisestä tilasta riippuen. Kardiogeeninen shokki eriytyy selvästi muista AHFoireyhtymistä. MSN Sydämen vajaatoiminta,

56 AHF ILMENTYY ERILAISINA KLIINISINÄ TILOINA 5. High output AHF :ää kuvastaa korkea pulssitaajuus (rytmihäiriö, tyreotoksikoosi, iatrogeeninen tai muu mekanismi). Periferia on lämmin, keuhkoissa on kongestiota ja verenpaine on matala, kuten usein septisessä shokissa. 6.Oikean kammion vajaatoimintaa luonnehtii matala minuuttivirtaus, korkea kaulalaskimopaine, suurentunut maksa ja alhainen verenpaine. MSN Sydämen vajaatoiminta,

57 III Laboratorio; kemialliset määritykset akuutin vajaatoiminan arvioinnissa Sairaalaan sisäänotettaess perusteltua: PVK aina Tromb aina INR Jos AK hoito tai vaikea AHF CRP aina D-dimer harkinnan mukaan S-Na.,-K, aina S- Krea/ Urea aina B - glu aina CKMB, TNI/TnT aina Astrup, verikaasuanalyysi vaikea Ahf / DM Transaminaasit, harkinnan mukaan PLV harkinnan mukaan BNP /NTproBNP harkinnan mukaan MSN Sydämen vajaatoiminta,

58 prontbnp, BNP- brain natriuretic peptide Soveltuu erityisesti avoterveydenhuollossa diagnostiikkaan epäiltäessä sydäömen vajaatoimintaa Nousee jnkn verran iän myötä Normaaliarvot riippuvaisia määrityksestä Uusissa tapauksissa nousee hitaammin, esim akuutissa tuoreessa vajatoiminnassa

59 Akuutin vajaatoiminnan hoito Suosi vasodilataattoreita Inotrooppeja vain harkiten, (muillekin, kudosperfuusio laskee) ja annostele lyhytaikaisesti ja pienellä annoksella (tromb adheesio, vasokonstriktio, hapenkulutus) Keskipaine >70-80, koronaaritaudissa > 80mmHg HR 70-90, mielellään sinusrytmi 60-70% Iskemia potilaita Iskeeminen vajaatoiminta, stunning Aktiivinen hoito, myös päivystysaikana, Angio / pallolaajennus Asenna S-G jos kardiogeeninen shokki

60 EPÄILY SYDÄMEN AKUUTISTA VAJAATOIMINNASTA Anamneesi (sis. BP + hengitystaajuus) Thorax RTG EKG ECHO (tai nt-/bnp) O2 saturaatio Lab kokeet PVK Samanaikai -sesti arvio VEntilaatio/ Hapetus riittävä? Elämää uhkaava rytmihäiriö/ bradykardia BP < 85 shokki Akuutti koronaari syndrooma Ak. mekaaninen syy / vaikea läppävika Kiireellinen toimenpide jos ym. totta Happea NIV ETT + invas. hengitys Rytminsiirto Tahdistus Inotrooppi/ Mek. verenkierron tuki (IABP, ECmo, LVAD) Sepelvaltim okuvaus/pci/ CABG Antirtromb oottinen lääkitys ECHO Kirurgia/ perkutaanin en tmp.

61 Keuhkoödeema / kongestio 90 mmhg rajana? BP <85 tai shokissa lisää ei vasodilatoiva inotrooppi IV diureetti (furosemidi 10-40mg)) Hypoksemia ei vaikea ahdistus/stressi ei mittaa verenpaine BP mmhg ei muuta, harkitse levosimendaani vaste riittävä kyllä kyllä happea iv. opiaatti? BBP>110 mmhg vasodilataattoori (NTG/ levosimendaani) Arvio kliininen status SBP < 85mmHg Lopeta vasodilataattori, Bbl, lisää inotrooppi katetrisaatio/s-g) harkitse tukipumppua SpO2<90% Tehosta hapetusta Hark. NIV Harkitse intub. + ventilaatio diureesi < 30ml/h Virtsakatetri lisää diureetin annosta,tai kombinoi harkjitse matala-annos dopa/dobu katetris (S-G) harkitse ultrafiltraatiota

62 AKUUTIN SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN HOITO Asento Puoli-istuva Shokissa makuulla (mekaaninen ventilaatio) Morfiini 6-8 mg/iv. hitaasti, tarvittaessa 4 mg iv. lisää (Huom. Hengitystä lamaava vaikutus, pahoinvointi) (Petidiini 25 mg iv., oksikodonikloridi (Oxanest) iv.) Hengitys ja hapetus Happimaski 8 l/min, puoli-istuva Hapetus ei korjaannu, CPAP-maski Jos tajuton ja hapetus riittämätön ; intubaatio, mekaaninen hengitys Diureetit Furosemidi mg iv. lisää tai aloita infuusio

63 AKUUTIN SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN HOITO Vasodilatoiva lääkehoito, kielenalusnitro Nitroglyseriini 10 mg/100 ml G5 tai 20/100 ml, Iv. Diureetit, inotroopit furosemidi iv mg boluksina tai infuusioona Dobutamiini/dopamiini 100 mg/100 ml G5 (2-20ug/kg/min) Levosimendaani Salbutamoli / Teofyllamiini (harvoin) Jos bronkusobstruktio, 250 mg iv. hitaasti

64 DIUREETTIRESISTENSSIN HOITO Suola- ja nesterajoitus (seuraa S-Na) Nestelisä jos tilavuusdepletion seurausta Lisää diureetin annosta ja annostiheyttä i.v. bolus tehokkaampi i.v. infuusio tehokkaampi kuin iv bolus Yhdistelmä : Furosemidi + HC-tiatsidi tai metolatsoni tai Lisää spironolaktoni Inotropiatuki, dobutamiinilla, tai dopamiinilla, (levosimendaani) Alenna ACE-I annosta, käytä pieniä ACEi annoksia, Harkitse ultrafiltraatiota tai dialyysiä, mikäli em. strategiat eivät tehoa MSN Sydämen vajaatoiminta,

65 AKUUTTI SYDÄMEN VAJAATOIMINTA: - Lievästi laajentunut sydän - Interstitiaalinen ödema - Täyttöpaineen mittaus ja seruanta uivan pallokatetrin avulla (Swan-Ganz) Swan Ganz MSN Sydämen vajaatoiminta,

66 LEVOSIMENDAANI, Simdax, VAJAATOIMINNAN HOIDOSSA Inotrooppi, vasodilataatio, natriureesi Annostelu: 10 μg/kg bolus 10 min kuluessa + infuusio 0,1 μg/kg/min Seuranta: RR, HR, kiilapaine T1/2 lyhyt n. 60 min, metaboliitilla pitkä Levosimendaani annetaan ilman bolusta jos potilaan verenpaine on matala

67 REFRAKTAARIN SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN LÄÄKEHOITO Syyt: Loppuvaiheen systolinen sydämen vajaatoiminta Digitalis 0,0625-0,250 mg/d, pitoisuudet! Diureetit Furosemidi mg/d Spironolaktoni 25 mg x 2-50 mg x 2 Metolatsoni 2,5 mg x 1-3/vk Nesterajoitus, painon seuranta, rasitus?? Arytmioiden hoito, mielellään sinusrytmi Iskemian poissulku Levosimendaani Muut menetelmät: Prostasykliini jne.,ddd, Biventrikularinen tahdistus, ultrafiltraatio

68 VAJAATOIMINNAN HOITO MEKAANISIN KEINOIN Aortta pallopumppu Oikean tai vasemman puolen tukipumput YLEENSÄ TILANTEEN STABILISOITUMISEN JÄLKEEN TAI ELEKTIIVISESTI: DDD- tahdistus Biventrikulaarinen tahdistus Tukiverkko?? Splintit????

69 TASATAHDISTUS, vasenta kammiota tahdistetaan kahdelta puolen samanaikaisesti eteisjohto vaseman kammion sivuseinään Frontal menevä johto Lateral kammioväliseinään menevä johto MSN Sydämen vajaatoiminta,

70 SYDÄMENSIIRRON INDIKAATIOT Mahdolliset sydämensiirtoindikaatiot Max VO2 < 14 ml/kg/min Potilaalla vaikea invaliditeetti vajaatoiminnasta Toistuva hankala koronaarioireisto, jota ei voida hoitaa revaskularisaatiolla Refraktaarinen sydämen vajaatoiminta, joka ei ole hoidettavissa lääkkein ja suolarajoituksella Riittämättömät perusteet indikaatiolle EF < 20 % NYHA III - IV Aikaisemmat rytmihäiriöt Max VO2 > 15 ml/kg/min

71

72 ORTOTOOPPINEN SYDÄMEN SIIRTOLEIKKAUS

73 VAIKEAN VAJAATOIMINNAN LAITEHOIDOT Intra-aortaalinen pallopumppu Minipumput Ultrafiltraatiot Biventrikulaarinen tahdistus Vasemman kammion apupumppu Keinosydän

74

75

76 TASATAHDISTUS, vasenta kammiota tahdistetaan kahdelta puolen samanaikaisesti Frontal Lateral eteisjohto vasemman kammion sivuseinään menevä johto kammioväliseinään menevä johto MSN Sydämen vajaatoiminta,

77 KEINOSYDÄN Kokosydänmalli (USA:ssa kokeilukäytössä) LVAD Indikaatiot: NYHA IV, ikä 16-65v, lapsilla Berlin Heart CI < 2,0, BSA 1,8-2,0 Kiilapaine koholla max lääkityksen aikana Matala verenpaine, MAP <65mmHg, PCWP>18 LVEF < 20 % Vaikea vajaatoiminta ja elinmuutoksia Ratkaisu yksilöllinen

78 Kiitos mielenkiinnosta! Sydämen vajaatoiminnassa oireet dyspnea, väsymys hallitsevat Osaa kliininen diagnostiikka ja kohdenna lisätutkimuksia, BNP, ECHO oikein Selitä potilaalle, mistä kysymys Lääkityksessä b-salpaaja, ACEi/ATII, furosemidi, psirinolaktoni, digoksiini, huomio rytmihäiriö ja mahd. korjaavat toimenpiteet, konsultoi kardiologia

79 HEART ASSIST SYSTEM: LVAD

80 CARDIOMYOPLASTY epäonnistunut yritys käyttää omia lihaskudoksia pumppaustoimintaan

81 CARDIOMYOPLASTY epäonnistunut yritys käyttää omia lihaskudoksia pumppaustoimintaan

82 UUDET LÄÄKEHOITOMUODOT VAJAATOIMINNAN HOIDOSSA Välittäjämekanismi Vasopressiini Endoteliini Sytokiinit (TNFalfa) (apoptosis) Natriuresis Vasodilataattori Lääkehoito V1 ja 2 antagonistit Bosentan, TBC 11251,2, L 753,037 Monoklon. TNFα AB, TNFR:fc, pentoksifylliini Adenosine reseptori A1 antagonistit Nesiritidi (BNP analogi) nitraatinkaltainen vaikutus)