Sosiaalipalveluiden vaikuttavuuden mittaaminen toimiiko ASCOTmittari

Transkriptio

1 1 Sosiaalipalveluiden vaikuttavuuden mittaaminen toimiiko ASCOTmittari Suomessa? Julkaisussa Terveystaloustiede 2012 (Toim. Jan Klavus) Terveystaloustieteen päivä , abstraktikirja. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki Marjo Pulliainen TtM 1 Aija Kettunen VTT 2 Ismo Linnosmaa PhD 3 1,2 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Sosiaalitalouden tutkimuskeskus, Pieksämäki, Suomi 3 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos - THL; Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö CHESS, Helsinki, Suomi Johdanto Kunnissa pohditaan yhä enemmän palvelutuotannon tehokkuutta. Kun keskustellaan palvelutuotannon tehostamisesta, kiinnostus kohdistuu usein vain palvelujen tuotantokustannuksiin vaikuttavuuden jäädessä vähemmälle huomiolle. Jotta voimavarat voitaisiin kohdentaa tehokkaalla tavalla, olisi välttämätöntä kiinnittää huomioita myös palvelujen vaikuttavuuteen. On oletettavaa, että julkisen talouden edelleen kiristyessä ja hoivaa tarvitsevan väestön, muun muassa vanhusten, osuuden kasvaessa kiinnostus sekä tehostamista että palvelulla aikaan saatavia vaikutuksia kohtaan tulee lisääntymään entisestään. Terveystaloustieteessä on kehitetty erilaisia menetelmiä, joilla voidaan mitata terveydenhuollon ja hoitojen vaikuttavuutta. Geneerisiä elämänlaatumittareita ovat esimerkiksi 15D ja EQ-5D. Terveyteen liittyvää elämänlaatua mittaavat instrumentit eivät kuitenkaan sellaisenaan sovellu pitkäaikaisen hoivan vaikutusten ja vaikuttavuuden arviointiin [1, 2, 3]. Tilanteissa, joissa ihminen tarvitsee pitkäaikaista hoivaa, kysymys on usein toimintakyvyn pysyvästä heikkenemisestä, jonka syy voi liittyä korkeaan ikään tai vaikka pysyvään vammautumiseen. Tällöin hoivan tavoitteena ei ole parantaa ihmistä vaan tarkoitus on luoda edellytykset jokapäiväisen elämän merkityksellisille toiminnoille toimintakyvyn alenemisesta huolimatta. Kysymys on - edes siedettävästä - hyvinvoinnista tai elämänlaadusta toimintakyvyn alentumisesta huolimatta. Taloudellisen arvioinnin edellyttämä vaikuttavuuden mittaamien on tällaisessa tilanteessa haasteellista, mutta ei mahdotonta. Onnistunut vaikuttavuusmittari on kuitenkin väline, jonka avulla päätöksentekijät, johto, työntekijät ja kansalaiset saisivat näkyväksi ja pystyisivät arvioimaan, mitä hoivalla ja siihen käytetyillä resursseilla saadaan aikaan. Tässä artikkelissa tarkastellaan Britanniassa kehitetyn hoivan vaikuttavuusmittaria ja sen siirrettävyyttä suomalaisen pitkäaikaishoivan, erityisesti vanhustenhuollon vaikuttavuuden mittaamiseen. Aluksi kuvataan hoivan vaikuttavuuden mittaamista ja Britanniassa kehitetyn vaikuttavuusmittarin periaatteita. Lopuksi arvioidaan hoivan vaikuttavuusmittarin käyttökelpoisuutta ja tulevaa käyttöä Suomessa. Pitkäaikaishoivan vaikuttavuus ja sen mittaaminen Vaikuttavuudella on käsitteenä monia merkityksiä. Tässä artikkelissa sitoudutaan taloudellisen arvioinnin vaikuttavuuskäsitteeseen, jolloin liikkeelle lähdetään toiminnan tavoitteista ja

2 2 vaikuttavuudella tarkoitetaan toiminnan tavoitteen mukaista muutosta toiminnan lopputuotoksessa [4]. Vaikuttavuuden mittaaminen mahdollistaa luotettavan palveluiden asiakkaille tuottaman hyvinvoinnin arvioinnin. Tällä hetkellä Suomessa sosiaalipalveluihin ja erityisesti pitkäaikaisen hoivan tarpeessa olevien asiakkaiden tilanteen arviointiin ei ole olemassa tällaista välinettä. Kun kiinnostus kohdistuu pitkäaikaiseen hoivaan, vaikuttavuuden määrittelyn lähtökohta on pitkäaikaisen hoivan perimmäinen syy ja tavoite. Syynä hoivan tarpeelle on useimmissa tapauksissa pitkäaikainen tai pysyvä toimintakyvyn aleneminen siten, että ihminen ei ilman apua pysty huolehtimaan jokapäiväisistä asioista. Aiemmin Suomessa on käytetty esim. Rava mittaria annetun hoivan arviointiin. Pitkäaikaisen hoivan tarpeessa olevilla asiakkailla kuten vanhuksilla mahdollisuudet toimintakyvyn paranemiseen ovat kuitenkin rajalliset riippumatta siitä kuinka hyvää hoivaa ja palvelua he saavat. Rava soveltuukin mielestämme oivallisesti palvelun tarpeen arviointiin. Pitkäaikaisen hoivan tavoitteena on kompensoida toimintakyvyn puutteita siten, että elämä voisi jatkua mahdollisimman normaalina ja laadukkaana, ja että ihmisellä olisi mahdollisuus toteuttaa asioita, jotka kuuluvat elämään eikä toimintakyvyn aleneminen vähentäisi hänen hyvinvointiaan. Näin voidaan ajatella esimerkiksi ikäihmisten kotihoidosta, vammaisten henkilökohtaisesta avusta sekä ikäihmisten ja vammaisten palveluasumisesta. Tämä on mielestämme hyväksyttävissä riippumatta kulttuurisesta tai poliittisesta järjestelmästä. Vaikuttavuuden mittaamisen näkökulmasta keskeiseksi nousee kysymys siitä, mitä on se normaali, tavallinen elämä ja elämän laatu, jota hoivalla halutaan mahdollistaa, vaikka toimintakyky onkin alentunut, toisin sanoen, mitä on hoivaan liittyvä elämän laatu (social care related quality of life). Britanniassa kysymystä siitä, mitä on pitkäaikaisen hoivan ja julkisten hyvinvointipalvelujen vaikuttavuus ja miten sitä voidaan mitata, on tutkittu pitkäjänteisesti yli kymmenen vuotta [5, 6, 7]. Professori Ann Nettenin johtama tutkimusryhmä on määritellyt hoivaan liittyvän elämänlaadun osaalueet aikuisille hoivan tarvitsijoille ja testannut näiden mittaamista erilaisissa olosuhteissa ja erilaisille ryhmille mm. vanhusten kotihoitoon, palveluasumiseen, oppimisongelmaisiin aikuisiin. Britanniassa kehitetty ASCOT-mittari on vapaasti käytettävissä muihin kuin taloudellisiin tarkoituksiin (Adult Social Care Outcomes Toolkit: Osa-alueita, jotka brittiläisten tutkimusten mukaan ovat aikuisen ihmisen elämän perusasioita ja samalla keskeisiä pitkäaikaiseen hoivaan liittyvän elämänlaadun kannalta, on kahdeksan. Ne ovat seuraavat: 1) Henkilökohtainen puhtaus ja siihen liittyvä itsemäärääminen, 2) ruoka ja juoma - saa riittävästi ja sopivaan aikaan (parhaassa tapauksessa) mieleistään ruokaa ja juomaa, 3) turvallisuus - tuntee olonsa turvalliseksi, 4) asumisen siisteys ja miellyttävyys kotini tai huone on siisti ja kodikas, 5) sosiaalinen osallistuminen ja osallisuus - tapaa itselleen tärkeiden ihmisiä niin paljon kuin haluaa, 6) arjen hallinta - voi tehdä asioita tai antaa jonkun muun tehdä puolestaan niin kuin haluaa ja silloin kuin haluat, 7) mielekäs tekeminen - voin tehdä itselleen tärkeitä tai mieluisia asioita sekä 8) kohtelun arvokkuus - kokee tulevansa kohdelluksi arvostavasti. Lisäksi aikuisten ihmisten elämänlaadun ajatellaan perustuvan mahdollisuuteen tehdä asioita haluamallaan tavalla (capabilities), sillä kaikki eivät esimerkiksi halua sosiaalisia kontakteja yhtä paljon [8, 9]. Tämä korostaa sitä, että hoivan saajan näkökulma on mittarissa ensisijainen. Keskeinen tavoite on saada esille hoivapalvelun vaikuttavuutta (outcome) eli ero hoivaan liittyvässä elämänlaadussa (social care related quality of life, SCRQol), kun verrataan tilanteita hoivan kanssa ja ilman hoivaa ja pyritään mahdollisuuksien mukaan huomioimaan myös ajassa tapahtuva muutos [10]. Tähän on olemassa erilaisia keinoja, joiden sovellettavuus vaihtelee tilanteesta toiseen. Harhattomin tapa mitata palvelujen käytön vaikuttavuutta on satunnaistaa asiakkaat kahteen ryhmään: palvelujen käyttäjiin ja yksilöihin, jotka eivät käytä palveluja ja vertailla keskimääräistä elämänlaatua näissä kahdessa ryhmässä. Sosiaalipalvelujen kohdalla satunnaistettuja kokeita on

3 3 tehty vain vähän, koska palvelujen satunnaistamista asiakkaille ei useinkaan pidetä eettisenä tapana kohdentaa palveluja. Voidaan myös pyrkiä mittaamaan hoivaan liittyvää elämänlaatu ennen hoivan saamista ja kun hoivaa tarjotaan. Tämän lähestymistavan ongelmaksi muodostuu, että sen avulla ei voida kontrolloimaan muiden kuin hoivaan saantiin liittyvien muutosten vaikutusta elämänlaatuun. Jos on mahdollista havaita elämänlaadun muutos yli ajan myös asiakkailta, jotka eivät käytä palveluja, on mahdollista arvioida palvelujen käytön vaikuttavuutta difference-in-difference menetelmien avulla [11]. ASCOT:in tapa ratkaista puuttuvien havaintojen ongelma (missing data problem) on selvittää hoivaa saavalta henkilöltä sen hetkinen hoivaan liittyvä elämänlaatu ja kysyä häneltä myös oletettu elämänlaatu ilman hoivaa. Tätä voidaan täydentää käyttämällä muun muassa havainnointia ja hoitajien tai omaisten arvioita. Yksi tapa arvioida oletettua elämänlaatua ilman hoivaa on myös käyttää rutiininomaisesti kerättävää objektiivista tietoa asiakkaan toimintakyvystä. Voidaan myös olla kiinnostuneita siitä, missä suhteessa toiminnan vaikutus toteutunut hyöty - on toiminnan potentiaaliseen hyötyyn. Yksilön hoivaan liittyvä hyötypotentiaali (CfB) on ero maksimaalisen hoivan avulla saatavan elämänlaadun ja sen tilanteen välillä, joka ihmisellä olisi ilman hoivaa. Tarkasteltavan palvelun hyötypotentiaali saadaan laskemalla yksilöiden hyötypotentiaalien summa [12]. CfB i MaxO j EO jk palvelun i hyötypotentiaali elämänlaadun osa-alueen j suurin mahdollinen arvo yksilön k elämänlaadun osa-alueeseen j liittyvä oletettu tarve, kun palvelua j ei ole saatavana ASCOT-mittarin kehitystyön tavoitteena on ollut, että mittari toimisi utiliteettimittarina ja mittaisi palvelusta saatavaa hyötyä niin yleisellä tasolla, että sen avulla voitaisiin vertailla eri palveluista saatavaa vaikuttavuutta. Tämä edellyttää, että mittarin eri osa-alueille lasketaan painoarvot, jotka kuvaavat osa-alueiden hyötyarvoa sosiaalipalveluja käyttäville asiakkaille. Britanniassa ASCOTmittariin liittyvää hyötypainojen tutkimuksessa on hyödynnetty muun muassa diskreetin valinnan menetelmää [1, 2] ja myös best-worst menetelmää [7]. Ryan ym. (2006) tarkastelevat mallia, jossa asiakkaan elämänlaatu jakautuu viiteen osa-alueeseen: henkilökohtainen puhtaus, ruoka ja juoma, turvallisuus, sosiaalinen osallistuminen ja osallisuus ja arjen hallinta. Kukin näistä osa-alueesta jakaantuu kolmeen palvelujen tarvetta kuvaavaan tasoon: tarpeet tyydytetty, alhainen tarve ja suuri tarve. Tutkijat määrittävät hyötypainot kunkin osa-alueen eri tasoille diskreetin valinnan kokeessa avulla. Kokeeseen osallistui 357 yli 60-vuotiasta henkilöä. Tulosten perusteella vastaajat arvostivat eniten henkilökohtaista puhtautta ja sosiaalista osallistumista. Turvallisuuden osa-aluetta koskevat tulokset ovat odotusten vastaisia, joka tutkijoiden mukaan liittyy tutkimusasetelmaan liittyviin ongelmiin. Toimiiko brittien mittari Suomalaisessa pitkäaikaishoivassa? Kolme ASCOT-mittarin kyselyä on käännetty Englannista suomeksi käyttäen kaksisuuntaista käännöstekniikkaa. Alustavaa käännösversiota lomakkeesta, joka on tarkoitettu asiakkaiden itse täytettäväksi, testattiin tammikuussa 2011 pienellä ryhmällä kotihoidon asiakkaita, omaisia ja henkilökuntaa. Keväällä 2011 toteutettiin kysely yhteensä noin kahdelle sadalle kotihoidon

4 4 asiakkaalle Pieksämäellä ja Mikkelissä. Kyselyn lisäksi heiltä kerättiin myös hoivan tarvetta kuvaavia tietoja kuten Rava, MMSE ja omaisten antama tuki (informal care). Hoivakotiasiakkaille tarkoitettua kyselyä tullaan testaamaan talvella Tähänastisen kokemusten perusteella ASCOT-mittari vaikuttaa - haasteistaan huolimatta - lupaavalta tavalta saada näkyville sosiaalipalvelujen vaikutuksia. Palvelutuotannon tehokkuutta pohdittaessa tulisi aina tarkastella kustannusten lisäksi myös palveluilla aikaansaatavia vaikutuksia. Lisäksi, Englannissa kehitetty mittari, jota tällä hetkellä Suomen lisäksi testataan myös Itävallassa ja Tanskassa, voi tarjota mahdollisuuden verrata sosiaalipalvelun vaikutuksia myös kansainvälisesti. Hoivan vaikuttavuusmittarin käyttö Suomessa edellyttää mittarin validointiin ja reliabiliteettiin liittyvän tutkimuksen suomalaisille asiakkaille, suomalaisessa järjestelmässä, jossa ulottuvuuksien painoarvot selvitetään suomalaisessa väestössä. Tällainen mittari vaatii palvelujärjestelmään istuttamisen ja koulutuksen: kuka toteuttaa ja hyödyntää, missä, milloin, miten. Oleellinen edellytys mittarin käyttöön ottoon on Tietojärjestelmien muokkaaminen mittaria tukevaksi. Esimerkki ASCOT-mittarin [13] tuottamasta tiedosta. Yhden indeksiluvun lisäksi nähdään muutos kaikilla hyvinvoinnin osa-alueilla: Lopuksi Sosiaalipalvelut eivät paranna asiakkaita, vaan niiden keskeinen tehtävä on kompensoida esimerkiksi ikääntymisestä tai vammautumisesta aiheutuvaa toimintakyvyn heikentymistä. Vaikuttavuutta mittavien mittareiden tulisi pyrkiä mittaamaan sitä hyvinvoinnin muutosta, joka syntyy siitä, että sosiaalipalvelut parhaimmillaan ylläpitävät asiakkaan toimintakykyä ja tekevät mahdolliseksi normaalit jokapäiväiset toimet. Tässä tiivistelmässä on kuvattu ja raportoitu vaikuttavuuden mittaamiseen Englannissa kehitettyä ASCOT-mittaria sekä sillä saatuja ensimmäisiä tuloksia Suomessa.

5 5 Lähteet 1. Ryan M., Netten A., Skatun D., Smith P. Using discrete choice experiments to estimate a preference-based measure of outcome - An application to social care for older people. Journal of Health Economics. 2006;25: Burge P., Gallo F., Netten A. Valuing PSS outputs and quality changes: Personal Social Services Research Unit Burge P., Potoglou D., Kim C. and Hess S. How do the public value different outcomes of social care? Estimation of preference weights for ASCOT. 2010, RAND working paper, Rand Europe, Cambridge. 4. Sintonen H., Pekurinen M. Terveystaloustiede. WSOY.2006; Netten A., Ryan M., Smith P., Skatun D., Healey A., Knapp M., et al. The development of a measure of social care outcome for older people: PSSRU Discussion Paper 1690/2, University of Kent Netten A. The social production of welfare. In: Knapp M, Fernandez J-L, Challis D, Netten A, editors. Towards Equitable and Efficient Social Care: Festschrift for Bleddyn Davies. Aldershot: Ashgate Netten A., McDaid D., Fernandez J-L., Forder J., Knapp M., Matosevic T. et al. Measuring and understanding social services outputs. Canterbury: PSSRU Discussion Paper 2132/3, University of Kent Sen A. Commodities and capabilities, Amsterdam, North-Holland Sen A. Capability and well-being in M. Nussbaum and A. Sen The Quality of Life. Clarenden Press, Oxford Williams A. Economics of coronary artery bypass grafting, British Medical Journal, 291 (3), Wooldridge J. Econometric Analysis of Cross Section and Panel Data, The MIT Press, Cambridge, Massachusetts Netten A., Beadle-Brown J., Trukeschitz B., Towers A-M., Welch E., Forder J., Smith, J. and Alden, E. Measuring the outcomes of care homes, PSSRU Discussion Paper 2696/2, Personal Social Services Research Unit, University of Kent, Canterbury Netten A., Beadle-Brown J., Caiels J., Forder J., Malley J., Smith N., Trukeschitz B., Towers A., Welch E. and Windle K. Adult Social Care Outcomes Toolkit v2.1: Main guidance, PSSRU Discussion Paper 2716/3, Personal Social Services Research Unit, University of Kent, Canterbury.2011