Kemi. Miten sote kootaan uudeksi tuotantovastuualueeksi: case Eksote toimitusjohtaja Pentti Itkonen

Transkriptio

1 Kemi Miten sote kootaan uudeksi tuotantovastuualueeksi: case Eksote toimitusjohtaja Pentti Itkonen

2 Eksote kartalla Helsinkiin 220 km Joensuuhun 230 km Kuopioon 264 km Pietariin 230 km Venäjän rajalle 35 km Viipuriin 56 km

3 5 ERVA-aluetta 5 19 Sotealuetta? Helsinki L Kuopio LP Oulu PP PP KAI Tampere Turku KL/JAH Kuntarajat: Tilastokeskus V EP S VS KP P KS PH KH HUS PS ES IS EK KYM PK

4 CHESS

5 Integraatio Palvelujärjestelmä on rakennettu ensisijaisesti nuorehkojen aikuisten tai juuri eläkeikään päässeiden akuuttien sairauksien ja a = a-1 tyyppisten toimenpiteiden varaan Luotu korjaamaan lyhytkestoisia terveysvajeita Kroonisten sairauksien kestohoitoa vasta harjoitellaan Hyvinvointi koostuu yleensä muusta kuin sairauksien hoidosta tai niiden puutteesta Terveyden tuottaminen liittyy moniin paikallistason valintoihin kunnassa Pyöräteitä vai tuoleja Pallohalleja vai -laajennuksia Tekojääratoja vai -niveliä

6 Integraatio Yksi yhteinen tavoite integraatiossa: Kansalaisen itsenäinen pärjääminen kotona Hyvinvointiratkaisut tehdään potilaalle yhdessä, avoterveydenhuollon lääkäri joka tuntee potilaansa, erikoislääkäri, joka tuntee oman alansa, yhteisenä tavoitteena yllä oleva Erilaisuuden ymmärtäminen Perusterveydenhuollossa asiakkuudet pysyvät, sairaudet vaihtuvat Erikoissairaanhoidossa sairaudet pysyvät, asiakkuudet vaihtuvat Yhteinen palvelu-, hoito- ja kuntoutussuunnitelma tekee vielä tuloaan Loppujen lopuksi ainut mikä ratkaisee on luottamus

7 Sote-integraatiosta Potilaiden hoitokokonaisuuksien varmistamiseksi on perusteltua koota julkinen perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, sosiaali- ja vanhustenpalvelut mahdollisimman laajasti yhden johdon, budjetin ja päätöksenteon kokonaisuudeksi Edellä esitetyn integraation mukainen järjestely on toteutettu Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä

8 Eksoten rakentaminen Poliittiset päätökset kunnissa alkuvuodesta 2008 (pohjalla Markku Pekurisen terv.piiriselvitys v.2005 ja Socomin selv. 2006) Suunnittelutyöryhmät aloittivat toiminnan 2008 keväällä ja poliittinen ohjausryhmä sekä kunnanjohtajat valvoivat työtä tiiviisti Osa johtajista valittiin 2008, toiminta shp:n sisällä käynnistyi alkuvuodesta 2009, jolloin loput johtajista valittiin Varsinainen integroitu SOTE aloitti v.2010 alusta Iso selvitystyö lähtötilanteesta budjetoinnin ja toiminnan pohjaksi (joka kunnan kaikki toiminnot kartoitettiin) - alkuvuosina kuntakohtaiset palvelukortit, nyt vain lista muutoksista vuosittaisessa palvelusopimusneuvottelussa Luottamuksen rakentaminen kuntaomistajiin - toive välittömistä säästöistä Alkuun alueellinen organisaatio, nyt matriisi. Olennaista henkilöstön kuuleminen, tilanneäly ja tarv. joustavuus.

9 Erityiset suunnitteluvaiheet 2008 organisaation piirtäminen 2010 toimintatavoista sopiminen, ohjeistus, saattohoitosuunnitelma 2011 vanhusten palv.rakenneuudistuksen ja palveluverkkovaihtoehtojen suunnittelu ja kuntakierrosten aloitus 2012 yhä integroidumman org.uudistuksen suunnittelu 2013 maakunnallinen palv.rakennesuunn. ja sairaalainvestoinnin suunnittelu 2014 organisaatiouudistus 2015 sairaalauudistuksien suunnittelu

10 N ORGANISAATIO 2009 ( ) KUNTAJOHTAJIEN NEUVOTTELUKUNTA Taloudellisten ja toiminnallisten toimintaedellytysten suunnittelu TOIMITUSJOHTAJA Pentti Itkonen SISÄINEN TARKASTUS YHTEISET PALVELUT PERHE- JA SOSIAALI- PALVELUT TERVEYSPALVELUT VANHUSTEN PALVELUT Hallintojohtaja Virpi Kölhi Toimitila- ja tukipalvelujohtaja Jouko Partanen Palvelujohtaja Marja Kosonen Palvelujohtaja Markku Hupli Palvelujohtaja Merja Tepponen Tuen ja kehittämisen yksikkö Avoterveydenhuolto Perhepalvelut Aikuisten sosiaalipalvelut Vammaispalvelut ja Suun terveydenhuolto Mielenterveyspalvelut Sairaanhoidolliset tukipalvelut Sairaalapalvelut (Keskussairaala, Armilan ja Parikkalan sairaalat) Kotiin annettavat palvelut Vanhusten asumispalvelut Vanhusten laitoshoito Lähipalvelut 10

11 Maakunnalliset tukipalvelut Maakunnallinen talous- ja palkkahallinnon palvelukeskus Saimaan Talous ja Tieto Oy Maakunnallinen tukipalveluyhtiö Saimaan Tukipalvelut OY Tekstiilihuolto, ruokahuolto, puhtauspalvelut Hankintapalvelut ja materiaalihuollon logistiikka Maakunnallinen työterveyshuoltoyhtiö Etelä-Karjalan Työkunto Oy Yhdeksän sairaanhoitopiirin yhteinen tietotekniikkayhtiö Medi IT

12 Logistiset vyöhykkeet lisäarvon kannalta Kotiin annettavat palvelut Peruspalvelut Perusterveydenhu olto Sosiaalipalvelut Vanhusten palvelut Koti Erikoissairaanhoito Ensihoito Sairaankuljetus Päivystys Peruspalvelut Erikoissairaanhoito Erva Erityistason hoito

13 PALVELUIDEN KÄYTÖN JAKAUTUMINEN EKSOTESSA 2011 PERUSTERVEYDENHUOLTO ERIKOISSAIRAANHOITO MTP 5% Neuvola- ja lastensuojelu 14% Avokäynnit Lääkärillä (24%) Avo- ja suunterveydenhuolto 81% Avokäynnit Lääkärillä (45 %) Hoitopäivät Päivystys (41%) Ajanvaraus (44%) Kotiutuu (85%) Jatkohoitoon (10%) Erva (5%) n potilasta JATKO- HOITO Vammaispalvelut Vammaispalvelut 3% Laitoshoito / hoitopäivät Kotihoito MTP+ päihde 2% Terveysasemien vuodeosastot, vanhainkodit 96% Kuntoutus 5% Asumispalvelut hp MTP + muu 5% (ka 0,5 käyntiä / potilas / vrk) Vammaispalvelut 3% Vanhustenhuolto 92% KOTIHOITO MTP + päihde 32% 9% (PA) 5% Vanhustenhuolto 54% (TPA)

14 Asukastiheys 2011 Asukkaita/maa-km² 14,1 5,9 9,6 7,0 10,9 6,8 183,7 14,1 50,3 Imatra 183,7 Lappeenranta 50,3 Lemi 14,1 Taipalsaari 14,1 Rautjärvi 10,9 Parikkala 9,6 Savitaipale 7,0 Luumäki 6,8 Ruokolahti 5,9 Koko maa 17,8

15 Kuntien kantokykylaskelma ja alijäämien sekä investoinnin kattaminen milj. EUR Suunnitelma: Kertyneiden alijäämien kattaminen 8,6 milj. eur vuosittain Toteutuneen mukaan: 7,2 milj. eur/vuosi Suunnitelma: Kertynyt alijäämä vuoden 2013 lopussa yhteensä 42,8 milj. eur Toteutunut: 36,2 milj. eur , , , , TP2010 TP2011 TP2012 E2013 TA Jäsenkuntatuotot Kattamaton osuus, alijäämä Nettotoimintamenot

16 Neljä eri selvitystä - sama lopputulos Kuntarakennetyöryhmä Sosiaali- ja terveysministeriön selvitysmiehet NHG:n ulkoinen arviointi Eksoten ja Imatran sotejohdon ehdotus Taloudellisin vaihtoehto on edelleen koko maakunnan kattava sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne

17 Kustannusindeksi Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon integraatio hidastaa kustannusten kasvua Eksoten ja Manner-Suomen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon asukaskohtaisen kustannusten* muutos (2006=100) Eksote Manner-Suomi Eksoten perustamisen jälkeen 2009 terveydenhuollon kustannusten kasvu on tasaantunut, kun Manner- Suomessa kasvu on jatkunut lähes 5 % vuosivauhtia Taustalla monen tason synergiat: Synergiat terveyspalveluiden hallinnossa Resurssien joustava käyttö yli kuntarajojen ESH:n ja PTH:n työnjaon määrittäminen uudelleen *Sisätlää: ETELÄ-KARJALAN ESH-kustannus SOSIAALI- per asukas, JA PTH-avo TERVEYSPIIRI kustannus per asukas sekä suun terveydenhuolto per asukas. Lähde: Tilastokeskus.

18 Kantokykylaskelma Eksoten ja Imatran taloussuunnitelma Eksoten ja Imatran kaupungin sotekulut vuosina yhteensä euroa Kuntien vaihtoehto 1 (keskitetty) Vuosina rahoitusta olisi käytettävissä yhteensä euroa. Alijäämän kattaminen alkaa 2014 Poikkeaa Eksoten ja Imatran laskelmasta 190 milj. Vaihtoehto 2 (osittain keskitetty, VALITTU) Vuosina rahoitusta olisi käytettävissä yhteensä euroa. Alijäämän kattaminen alkaa Poikkeaa Eksoten ja Imatran laskelmasta 122 milj.

19 Kuntien kantokykylaskelma ja alijäämien sekä investoinnin kattaminen milj. EUR Suunnitelma: Kertyneiden alijäämien kattaminen 8,6 milj. eur vuosittain Toteutuneen mukaan: 7,2 milj. eur/vuosi Suunnitelma: Kertynyt alijäämä vuoden 2013 lopussa yhteensä 42,8 milj. eur Toteutunut: 36,2 milj. eur ,4 TP = - 13M , , , TP2010 TP2011 TP2012 E2013 TA Jäsenkuntatuotot Kattamaton osuus, alijäämä Nettotoimintamenot

20 Koulutus ja valmennus - tietojohtaminen Uudistuksella parannetaan Eksoten suorituskykyä korostamalla tiedon luonnin, kehittämisen, organisoinnin ja hyödyntämisen prosesseja, mutta samalla luodaan arvovirtaa asiakkaalle ja potilaalle (hukan poisto, saumattomuus, matalan kynnyksen palvelut, vakioidut työohjeet yms)

21 Palvelujärjestelmän kehittämisen vaiheet Erillinen hierarkia Hallinnollinen integraatio Eksote tänään Toiminnallinen integraatio Ekosysteemi KÄÄNNEKOHTA Toimintamalli Toiminta 1 Kunta 2 Kunta 1 Kunta 3 Kunta 2 Toiminta 2 Kunta 3 ESH Kuntakohtaiset rakenteet, lisäarvo hierarkioista; korostaa ammattilaista ja organisaatiota. Itsehallinnon ihanteet ja kunta hyvinvoinnin rakentajana Kunta 1 ESH Hallinnollisesti integroitu; lisäarvo suuruuden ekonomista; vahva peruskunta; korostaa ammattilaista ja organisaatiota. Toiminta 3 Digitalisation vaikutus. Toiminnallisesti integroitu; lisäarvo tiedosta; korostaa kansalaista Kolmas sektori Yrittäjät Toiminnallisesti integroitu hyvinvoinnin ekosysteemi; lisäarvo tiedosta; korostaa kansalaista. BigData ja digitalisoituneet palvelut

22 Toimenpiteet Laitoshoidon purkaminen Kuntoutussairaala ja kotikuntoutus Hyvinvointiasemat Päivystysinvestointi ja päivystyksen keskittäminen Organisaatiouudistus 2014 Koulutus ja valmennus

23 Eksote (2014 lähtien) Toimitusjohtaja Perhe- ja sosiaalipalvelut Terveys- ja vanhusten palvelut Kuntoutus Strategiset tukipalvelut Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Prosessit Palvelutarpeen arviointi Kuntoutus ja kotiutus Asumispalvelujen ja hankintojen osaaminen

24 Organisaatiouudistus Johdon taso Muutos Ylinjohto Tulosalue Tulosyksikkö Yksikkö/osasto Yhteensä

25 Muutostavoite vuoteen Terv.as.vuodeosastot 283 Vanhainkodit ja tehostettu palveluasuminen (pitkäaikaislaitospaikkaa) Kuntoutussairaala Armila (os. 1,3,4,5,6) 100 Terveysasemien os ( Parikkala, Taipalsaari,Sle ) 60 Tehostettu palveluasuminen (oma ja ostop.) 810 Tavoite: Suomen paras Lean-johdettu julkinen kuntoutussaira ala MITÄ TARVITAAN: Tehokas kuntoutus, Tehokkaampi ohjaus ja neuvonta, Omaishoidon tuki ja vapaaehtoistyö, Kevyemmät tuetut asumisratkaisut, Turvateknologia ja kodinmuutostyöt, Kotihoidon kehittäminen ja toiminnanohjaus, Palvelutarpeen arviointi laadukkaammaksi, Perhehoidon laajentaminen Huolimatta 1% suuruisesta vuotuisesta palvelutarpeen kasvusta

26 Organisaatiouudistus Valtuusto Hallitus Toimitusjohtaja Sisäinen tarkastus Perhe- ja sosiaalipalvelut Marja Kosonen Terveys- ja vanhusten palvelut Tuula Karhula Kuntoutus Markku Hupli Strategiset tukipalvelut Merja Tepponen Virpi Kölhi

27 Kunta ja Sote Itsehallinnon ihanne Hyvinvoinnin tuottaja Illuusio vahvasta peruskunnasta Digitalisaatio ja integraatio Hyvinvointivaltiota on aina rakennettava pala palalta Rakentamiseen liittyy aina kompromisseja Ratkaisut syntyvät joskus ns. pakkoratkaisuina erilaisten paineiden seurauksena

28 Kumpi on himmeli? Järjestäjinä 304 kuntaa Peruspalvelujen tuottajia 151 Sairaanhoitopiirejä 20 Tuottajia yhteensä 171 Rahoittajina 304 kuntaa, Kela Viisi sote järjestäjää Tuottajia 19 Rahoitus avoimena Himmelistä digitalisaatioon ja integraatioon

29 KANSALAISTEN TASA-ARVO PERUSPALVELUT KESTÄVYYSVAJE Järjestämislaki Integroitu palvelujärjestelmä Sähköiset palvelut Virtuaalisuus Tiedon lisäarvo Monikanavarahoituksen uudistaminen DIGITALISAATIO

30 Tuloksia Mittari Muutos Kuntoutujalle arvoa tuova aika +100 % Osastolta ennen klo 10 kotiutuneiden määrä 0 25% 4 kk kuluttua kotona olevien osuus +30 % Nettotoimintamenot vv ,7 % Hoitojaksojen määrä ,8 % Hoitojakson keskimääräinen kesto -32% Kotiutuneista kuukauden kuluessa sairaalaan takaisin joutuneiden määrä % Henkilöstön poissaolot -8,5 %

31 Palvelujärjestelmän kehittämisen vaiheet Erillinen hierarkia Hallinnollinen integraatio Eksote tänään Toiminnallinen integraatio Ekosysteemi KÄÄNNEKOHTA Toimintamalli Toiminta 1 Kunta 2 Kunta 1 Kunta 3 Kunta 2 Toiminta 2 Kunta 3 ESH Kunta 1 ESH Toiminta 3 Kuntakohtaiset rakenteet, lisäarvo hierarkioista; korostaa ammattilaista ja organisaatiota. Itsehallinnon ihanteet ja kunta hyvinvoinnin rakentajana Hallinnollisesti integroitu; lisäarvo suuruuden ekonomista; vahva peruskunta; korostaa ammattilaista ja organisaatiota. Digitalisation vaikutus. Toiminnallisesti integroitu; lisäarvo tiedosta; korostaa kansalaista Toiminnallisesti integroitu hyvinvoinnin ekosysteemi; lisäarvo tiedosta; korostaa kansalaista. BigData ja digitalisoituneet palvelut

32 DIGITALISAATION KOKONAISNÄKEMYS KANSALAINEN SENSORIT MONITORIT PALVELUJÄRJESTELMÄT TIETOJÄRJESTELMÄT TIEDONSIIRTÄMINEN UUDET PALVELUT ELINYMPÄRISTÖ ASUMINEN ROBOTIIKKA VIRTUALISUUS

33 DIGITALISAATIO TÄNÄÄN Yleinen, kaavamainen ja keskimääräinen Sairastumisen odottaminen ja toimenpiteet ja hoitojaksot Ammattilainen ja instituutio Rahoitus perustuu sairauden hoitamiseen ja määrän tuottamiseen SUURUUDEN JA MÄÄRÄN EKONOMIA HUOMENNA Erityinen, henkilökohtainen ja kohdennettu Hyvinvointi ja terveyden edistäminen Asiakas ja potilas Rahoitus perustuu väestön terveyteen ja arvon ja laadun tuottamiseen ARVON TUOTTAMINEN AIKA

34 Strategia Arvot, visio, tavoitteet, johtamisjärjestelmä

35 Maakunnalliset tukipalvelut Maakunnallinen talous- ja palkkahallinnon palvelukeskus Saimaan Talous ja Tieto Oy Maakunnallinen tukipalveluyhtiö Saimaan Tukipalvelut OY Tekstiilihuolto, ruokahuolto, puhtauspalvelut Hankintapalvelut ja materiaalihuollon logistiikka Maakunnallinen työterveyshuoltoyhtiö Työkunto Oy Yhdeksän sairaanhoitopiirin yhteinen tietotekniikkayhtiö Medi IT

36 Arvot Vanha Asiakaslähtöisyys Vastuullisuus Avoimuus Oikeudenmukaisuus Tuloksellisuus Uusi Yhdessä asiakkaan kanssa Halu ottaa vastuuta Mutkaton vuorovaikutus Rohkeus uudistua

37 Arvojen jalkautus

38 Vanha visio Olemme valtakunnallinen edelläkävijä, joka tarjoaa laadukkaat ja riittävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut kustannustehokkaasti Olemme tuloksellisin kustannustehokkaana toimijana paras hyvinvoinnin ja terveyshyötyjen lisäämisessä innovatiivisin teknologian hyödyntäjänä innostavin ja iloisin työyhteisönä

39 Visio Toimintakykyisenä kotona Asiakkaamme huolehtivat omatoimisesti toimintakyvystään ja hyvinvoinnistaan Hoito ja palvelumallimme ovat kustannustehokkaita, kevyitä, kuntouttavia ja kotilähtöisiä Ohjaamme asiakkaat oikeaan paikkaan, oikeaan aikaan Asiointi on helppoa sähköisiä ja matalan kynnyksen palveluja käyttäen. Kiireellinen apu ja hoito elämän kriisitilanteissa ovat helposti saatavilla

40 Strategian yhteenveto PALVELUT JA PROSESSIT ASIAKKAAN OMATOIMISUUS IHMISET JA OSAAMINEN ARVOT JOHTAMINEN TEKNOLOGIA LOGISTIIKKA Hyvinvointiasema VALMENNUS UUDISTUMINEN Kansalainen ja Koti Kotikuntoutus TALOUS JA TULOKSELLISUUS Päivystävä sairaala TASAPAINOINEN TALOUS VAIKUTTAVAT TOIMINTAMALLIT INVESTOINNIT

41 PAJA - Palvelujen jatkuva parantaminen Strategia Arvot Visio Ihmiset ja osaaminen Palvelut ja prosessit Talous ja tuloksellisuus Tavoitteet Mittarit Raportointi PAJA Jatkuva parantaminen Suorituksen johtaminen Itsensä johtaminen - Valmentava johtaminen - Kyvykkyyksien hallinta - Oppiminen ja osaaminen Organisaation ja prosessien johtaminen - Yksilöiden ja tiimien johtaminen - Lean, TQM, CQI jne. -Turvallisuus ja valmius Verkostojen johtaminen - Tiedon lisäarvo - Digitaalinen palvelutuotanto - Lisäarvo asiakkaalle

42 ARVOT VISIO Yhteiset pelisäännöt Yhteinen tavoite BUSINESS INTELLIGENCE- MALLI STRATEGISET TAVOITTEET MITTARIT RAPORTOINTI Kaikilla on johdon hyväksymät tavoitteet Tavoitteisiin sidotut mittarit, raportointi, analysointi, vaikuttavuus, ennustaminen PÄIVITTÄINEN JOHTAMINEN, PALKITSEMINEN Strategisten tavoitteiden tunnistaminen, palkitsemisjärjestelmä

43 Asiakasryhmäkohtainen tarkastelu - toimeentulotukiasiakkaat Toimeentulotuen budjetti n. 10 m Toimeentulotukiasiakkai den käyttämien palveluiden kokonaiskustannus n. 38 m N. 20% kokonaiskustannuksista akuuttisairaalasta N. 60% kokonaiskustannuksista APSY Tästä n. 60% toimeentulotuki

44 PÄIVYSTYS OLOHUONEESSA OMAISET TILANNEKEKSKUS KOTIPALVELUT LIIKKUVA PÄIVYSTYSYKSIKKÖ ENSIHOITO ETÄKONSULTAATIO KUNTOUTUS LÄÄKITYS RAVITSEMUS TEKNOLOGIA

45 Kokemuksia

46 Strateginen johtaminen alussa Kunnilla on huoli palvelujen säilymisestä ja siksi kunnat pyrkivät alussa säilyttämään toiminnan lähes ennallaan. Ensimmäinen strategia oli ristiriidassa kuntien odotusten kanssa. Kunnat eivät päästäneet irti omista palveluista. Alussa myöskään Eksoten edustajat eivät pystyneet esittämään uusia toimintamalleja tai tapoja tuottaa palveluja. Alussa on paljon asioita jotka vyöryvät päälle ja vaativat hoitamista. Eksoten oma strateginen johtaminen oli vasta hahmottumassa.

47 Monimutkainen ja irrationaalinen kooste hyötytavoitteista Aluksi integroitu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä on kooste erilaisista ja keskenään kilpailevista hyötytavoitteista. Tehokkuuden ja yhteistyön näkökulmasta monissa toiminnoissa kapasiteettia on liikaa ja monien henkilöstöryhmien uusi rooli on epäselvä; Vaikka strateginen suunta on määritelty, aina osa henkilökuntaa on halutonta tekemään riittävän nopeita ja syvällisiä uudistuksia. Monien ihmisten etuja ja tunteita joudutaan loukkaamaan.

48 Kokemuksia Vapaaehtoinen perustaminen jätti epäilyksen siemenen päättäjiin sekä osaan henkilökuntaa. Kun tehtävät siirretään, palvelut muuttuvat kunnille pelkästään euroiksi. Säästöt halutaan heti ja alkaa alibudjetointi. Kun henkilöstö siirtyy pois kunnilta, suhtautuminen henkilöstöön muuttuu. Kuntien mielestä henkilöstöä voidaan vähentää. Epäilyt kuntien maksuosuuksien määräytymisperusteen oikeellisuudesta alkavat.

49 Luottamuksen uudet ulottuvuudet Institutionaalinen luottamus Peruspalvelujen siirtäminen kunnalta alueelliselle kuntayhtymälle on luottamuksena iso asia. Luotetaanko Eksote:n talousarvioon ja strategiaan? Osallistuminen kuntayhtymän hallintoon ja toiminnan johtamiseen Kunnanhallitukset, sosiaali- ja terveyslautakunnat Hyvinvointi/hoivayrittäjät/kolmas sektori/muut kumppanit Henkilöiden välinen luottamus Johtavat poliitikot Johtavat viranhaltijat muut työntekijät Kuntalaiset Luottamus poliittisessa päätöksenteossa Mielipiteet ja päätökset perustuvat poliittisesti tarkoituksenmukaisiin tulkintoihin esitetyistä asioista.

50 TÄRKEINTÄ ON LUOTTAMUS

51