Elämäntapojen vaikutus hedelmällisyyteen

Transkriptio

1 KATSAUS Leena Anttila Elämäntavoilla, jotka tähtäävät normaalipainoisuuteen ja tupakoimattomuuteen, on osoitettu olevan hedelmällisyyttä suojaavia vaikutuksia. Nuorille tai hedelmättömyydestä kärsiville annettavan elämäntapaneuvonnan yhteydessä hyvänä ohjenuorana on yksinkertainen neuvo: haitallisia elämätapoja korjaamalla voidaan parantaa raskauden alkamisen mahdollisuutta, raskauden ennustetta ja hedelmöityshoitojen tuloksia. Ennen hedelmöityshoitoa on tärkeää puuttua hedelmällisyyttä heikentäviin elämäntapoihin ainakin normaalistamalla paino ja lopettamalla tupakointi Tahattoman lapsettomuuden on arveltu yleistyneen viime vuosikymmeninä, mutta sen yleisyyttä Suomessa ei tiedetä tarkasti. Arvio on perustunut havaintoihin lapsettomuuden hoitoihin hakeutuvien määrän lisääntymisestä ja väestökyselyihin (Notkola 1995, Luoto ym. 2004). Syitä siihen, miksi hedelmättömyys olisi yleistynyt, on etsitty mm. länsimaisista elämäntavoista. On loogista ajatella, että elämäntavat vaikuttavat lisääntymisterveyteen samoin kuin yksilön yleiseen terveydentilaan ja sairastumisvaaraan. Yksittäisten elämäntapatekijöiden vaikutusta hedelmällisyyteen on vaikea tutkia, koska elämäntapaa ei voida mitata objektiivisesti eikä irrottaa muusta elämisestä. Elämäntapojen vaikutus lisääntymisterveyteen koostuu yleensä monen tekijän kuten tupakoinnin, liiallisen alkoholinkäytön tai epäterveellisen ruokavalion summasta. Epäterveellisten elämäntapojen kasautuessa negatiivinen vaikutus hedelmällisyyteen kasvaa (Hassan ja Killick 2004). Normaalipaino suojaa lisääntymisterveyttä Elämätavoista liikkumattomuus ja liiallinen energian saanti lisäävät lihavuutta ja laihuuden ylenpalttinen ihannointi ja»dieettikikkailu» puolestaan syömishäiriöitä. Naisen yli- ja alipaino sekä syömishäiriöt lisäävät ovulaatiohäiriöiden, raskauskomplikaatioiden ja hedelmöityshoidon epäonnistumisen vaaraa (ESHRE Capri Workshop Group 2006). Naisen lisääntymismekanismit häiriintyvät painon muutoksista tai energiatasapainon häiriöistä herkemmin kuin miehen, mutta myös miehen alija ylipainoisuuden on todettu heikentävän sperman laatua ( Jensen ym. 2004a), ja miehen lihavuus voi viivästyttää toivotun raskauden alkua (Nguyen ym. 2007, Ramlau- Hansen ym. 2007a). Miehen lihavuuteen liittyy mm. seerumin pienentynyt testosteronipitoisuus, mikä voi selittää siittiöiden tuotannon vähentymistä ( Jensen ym. 2004a). Lihavuus, siihen liittyvät oheissairaudet ja huono fyysinen kunto lisäävät myös seksuaalitoimintojen häiriöiden riskiä, ja tämä voi heijastua parin hedelmällisyyteen. Lihavuus lisääntyy Suomessa. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytymistä koskevan kyselytutkimuksen (AVTK) mukaan vuonna 2005 työikäisistä naisista 40 % ja 60 % miehistä oli ylipainoisia (painoindeksi vähintään Duodecim 2008;124:

2 8 8 8 YDINASIAT Hedelmällisyyttä suojaavat normaalipainoisuus, tupakoimattomuus ja monipuolinen ravinto. Ikääntyminen heikentää sukusolujen laatua ja hedelmöityshoitojen onnistumista. Epäterveellisten elämäntapojen vaikutus lisääntymisterveyteen riippuu ajasta ja annoksesta. 25 kg/m 2 ) ( Myös lasten ja nuorten ylipainoisuus on lisääntynyt (Laitinen ja Soivio 2005, Morin-Papunen ja Tapanainen 2005). Tuoreen suomalaistutkimuksen mukaan nuoruuden painoindeksin ja lasten lukumäärän välillä on käänteinen J:n muotoinen yhteys ( Jokela ym. 2007). Tämän seurantatutkimuksen aineistoon kuuluu 715 naista ja 583 miestä, jotka olivat teini-iästä alkaen (ikäkohortit 12, 15 ja 18 vuotta) osallistuneet lasten ja nuorten aikuisten sepelvaltimotaudin riskitekijöitä kartoittavaan seurantatutkimukseen (LASERI). Painoindeksi määritettiin lähtötilanteessa ja 21 vuoden kuluttua, jolloin tutkittavat olivat vuotiaita. Tulosten mukaan nuoruudessa lihavilla oli % vähemmän lapsia kuin normaalipainoisilla. Alija ylipainoisten lapsettomuus selittyi osittain sillä, että parinmuodostus näissä ryhmissä oli vähäisempää verrattuna normaalipainoisiin ( Jokela ym. 2007). Lapsuusiän lihavuus voi häiritä seksuaalisen identiteetin kehittymistä ja altistaa tyttöjä hyperandrogeenisille oireille ja munasarjojen monirakkulaoireyhtymälle (Morin-Papunen ja Tapanainen 2005). Hedelmättömyydellä tarkoitetaan tilannetta, jossa raskaus ei ole alkanut 1 2 vuoden kuluessa huolimatta säännöllisistä suojaamattomista yhdynnöistä. Heikentynyttä hedelmällisyyttä (subfertiliteettiä) voidaan arvioida tarkastelemalla aikaa, joka kuluu raskauden alkamiseen edellä kuvatussa tilanteessa. Ylipainoisen naisen aika raskauden alkamiseen on kaksinkertainen verrattuna normaalipainoiseen (Hassan ja Killick 2004). Ylipainoisen naisen lapsettomuus johtuu useammin munasolunkypsymishäiriöstä kuin muilla lapsettomuudesta kärsivillä naisilla. Lihavuuteen liittyvän insuliiniresistenssin arvellaan olevan ovulaatiohäiriötä ylläpitävä tekijä (Koivunen ja Morin-Papunen 2002). Insuliiniresistenssin ja lihavuuden vaikutuksia naisen lisääntymisterveyteen ja hormonitoimintaan on kuvattu hiljattain tässä lehdessä (Koivunen ja Morin- Papunen 2002, Morin-Papunen ja Tapanainen 2005). Nykykäsityksen mukaan myös säännöllisesti menstruoivien lihavien naisten raskaaksi tuleminen viivästyy (Gesink Law ym. 2007, van der Steeg ym. 2008). Näin ollen pelkkä ovulaatiohäiriö ei selitä lihavien naisten heikentynyttä hedelmällisyyttä. Insuliiniresistenssiin kytkeytyvien metabolisten, tulehduksellisten ja immunologisten muutosten arvellaan selittävän näiden naisten subfertiliteettiä. Tuoreen suomalaistutkimuksen mukaan koeputkihedelmöityshoidoissa sekä yli- että alipaino lisäävät keskenmenon vaara (Veleva ym. 2008). Tässä tutkimuksessa analysoitiin yli alkionsiirron tulokset. Lihavuus lisää raskauden ajan komplikaatioita ja äitiyshuollon kustannuksia merkittävästi (Raatikainen ja Heinonen 2006). Painonhallinnan tulisi kuulua tahattoman lapsettomuuden hoitoprosessiin ennen hedelmöityshoitoja, koska ylipainoisuus lisää hedelmöityshoidoissa tarvittavien lääkkeiden määrää ja hoidon epäonnistumisen vaaraa (Maheshwari ym. 2007). Näyttöä painonhallinnan suotuisista vaikutuksista hedelmällisyyteen on runsaasti: onnistunut painonhallinta parantaa spontaanialkuisen raskauden mahdollisuutta ja hoitoalkuisen raskauden ennustetta (ESHRE Capri Workshop Group 2006). Normaalipainoa ylläpidetään oikeaoppisella ruokavaliolla Alipainoisuuteen liittyy usein hypotalamusaivolisäke-munasarja-akselin häiriö, jossa mm. luteinisoivan hormonin ja follikkelia stimuloivan hormonin pitoisuudet ovat normaalia pienemmät. Tämän seurauksena kehittyvä muna- 2439

3 KATSAUS 2440 solunkypsymishäiriö viivästyttää raskauden alkamista: alipainoisella naisella aika raskauden alkamiseen on nelinkertainen verrattuna normaalipainoiseen (Hassan ja Killick 2004). Myös alipainoisen naisen ruokavalion tarkistus ja korjaaminen voivat parantaa hedelmällisyyttä ainakin silloin, kun hän on kärsinyt aiemmin syömishäiriöstä tai urheilijan amenorreasta. Syömishäiriöiden tunnistaminen ennen hedelmöityshoitoja on tärkeää, koska aliravitsemus ja syömishäiriöt lisäävät raskauskomplikaatioiden määrää (ESHRE Capri Workshop Group 2006). Tuoreen yhdysvaltalaisen väestötutkimuksen mukaan ovulaatiohäiriöitä esiintyy vähemmän naisilla, jotka suosivat ruokavaliossaan mm. kertatyydyttymättömiä rasvoja ja kasviproteiineja ja söivät kuitupitoisia, pienen glykemiaindeksin omaavia ruoka-aineita. Lisäksi foolihapon saannista ja rautavarastojen ylläpidosta huolehtimisen havaittiin suojaavan hedelmällisyyttä (Chavarro ym. 2007). Tutkijat toteavat, että»hedelmällisyysruokavalion» teho tulisi osoittaa kontrolloidussa tutkimuksessa. Suomen Diabetesliiton tuorein ruokavaliosuositus soveltuu hyvin ruokavalion ohjenuoraksi lasta toivovalle, erityisesti jos tilanteeseen liittyy vyötärölihavuus tai munasarjojen monirakkulaoireyhtymä. Tutkimusnäyttö kofeiinin vaikutuksesta hedelmällisyyteen on ristiriitaista (Homan ym. 2007). Äitiysneuvoloiden suositus rajoittaa kofeiinin saanti määrään 300 mg/vrk soveltuu myös lisääntymisterveysneuvontaan. Samalla on muistettava, että kofeiinia on myös teessä ja useissa virvoitusjuomissa. Tätä suositusta tukee tuore yhdysvaltalainen väestöpohjainen seurantatutkimus, jossa kofeiinia alle 200 mg/vrk nauttineilla keskenmenon riskiksi todettiin 1,42 (LV 0,93 2,15) ja yli 200 mg/vrk nauttineilla 2,23 (1,34 3,69) verrattuna naisiin, jotka eivät käyttäneen lainkaan kofeiinia (Weng ym. 2008). Toisessa tuoreessa Alipainoisella naisella aika raskauden alkamiseen on nelinkertainen verrattuna normaalipainoiseen tutkimuksessa kofeiinin käytön ja keskenmenovaaran välillä ei löytynyt yhteyttä, joskin siinä raportoitu päivittäinen kofeiinin saanti oli melko pieni (Savitz ym. 2008). Tutkimustulokset alkoholin kohtuukäytön vaikutuksista lisääntymisterveyteen ovat ristiriitaisia, mutta runsas ja pitkäaikainen alkoholinkulutus voi heikentää hedelmällisyyttä sekä miehellä että naisella. Lisäksi ovulaationaikainen alkoholin kohtuukäyttö saattaa heikentää raskauden mahdollisuutta. Näistä syistä ainakin lapsettomuudesta kärsiville naisille suositellaan alkoholin käytön rajoittamista (Apter 2006). Tupakointi nopeuttaa munasarjojen ikääntymistä Tupakansavulle altistuminen aiheuttaa lukuisia terveyshaittoja, joita voidaan ehkäistä vähentämällä altistumista. Tupakoinnin hedelmällisyyttä heikentävä vaikutus on kuvattu lukuisissa kohortti- ja tapaus-verrokkitutkimuksissa. Niistä tehdyn meta-analyysin mukaan tupakoivien naisten hedelmättömyysvaara on suurentunut (OR 1,6, 95 % LV 1,34 1,91) (Augood ym. 1998). Tupakansavu sisältää yli 4 000:ta kemiallista yhdistettä, joista toistasataa on todettu ihmiselle haitallisiksi. Niihin kuuluu kymmeniä karsinogeeneja, useita mutageeneja ja toksisia aineita. Vaikka tupakansavun vaikutusmekanismeja naisen lisääntymistapahtumissa ei täysin tunneta, altistumisen tiedetään vauhdittavan kypsymättömien munasolujen tuhoutumista. Tämän seurauksena munasolujen määrä vähenee, laatu heikkenee ja munasarjan hedelmällinen ikä lyhenee, mikä näkyy tupakoivien naisten 1 4 vuotta varhaisempana vaihdevuosi-ikänä (Homan ym. 2007). Tupakointi muuttaa myös munasolua ympäröivän soluväliainekerrokseen zona pellucidan rakennetta (Homan ym. 2007) ja heikentää kohdun limakalvon vastaanottavuutta (Soares ym. 2007) ja siten alkion kiinnittymiskykyä. Tupakointi heikentää myös sperman laatua, kun mittareina käytetään siittiöiden määrää ja liikkuvuutta (Ramlau-Hansen ym. 2007b). Vasta viime vuosina on alettu kiinnittää huo- L. Anttila

4 miota miehen tupakoinnin merkitykseen hedelmöityshoidon onnistumisessa. Valtaosa tutkimuksista viittaa siihen, että sekä miehen että naisen runsas tupakointi heikentää hedelmöityshoidon onnistumisen mahdollisuutta. Myös passiivinen tupakointi heikentää koeputkihedelmöityshoidon ennustetta (Homan ym. 2007). Raskaudenaikainen tupakointi lisää raskauskomplikaatioiden määrää ja vaikuttaa negatiivisesti vastasyntyneen terveyteen (Tikkanen 2008). Nykykäsityksen mukaan äidin raskaudenaikainen tupakointi voi vaikuttaa negatiivisesti syntyvän poikalapsen lisääntymisterveyteen ja siemennesteen laatuun ( Jensen ym. 2004b, Ramlau-Hansen ym. 2007b) sekä tyttölapsen hedelmällisyyteen ( Jensen ym. 2006). Tupakoinnin haitalliset vaikutukset ulottuvat siis pitkälle. Halu saada lapsi antaa usein lisämotivaatiota tupakoinnin lopettamiseen ennen raskaaksi tuloa. Kuitenkin syntymärekisterin mukaan noin 15 % suomalaisista raskaana olevista tupakoi, eikä raskaudenaikainen tupakointi ole vähentynyt viime vuosina (Tikkanen 2008). Ikääntyminen heikentää sukusolujen laatua Suomessa ensisynnyttäjien keski-ikä on nousut neljän vuosikymmenen aikana viitisen vuotta ja on nykyään lähes 28 vuotta (www. stakes.fi/tilastot/tilastotiedotteet/2007). Naisen iän vaikutus hedelmällisyyteen ja keskenmenoriskin lisääntymiseen on hyvin dokumentoitu: munasolujen määrän vähetessä niiden aneuploidia ja kromosomihäiriöt lisääntyvät. Myös miehen ikä vaikuttaa raskauden alkamisen todennäköisyyteen, vaikka selkeää hedelmällisyyden kannalta kriittistä ikää ei voida osoittaakaan (ESHRE Capri Workshop Group 2005). Ajan funktiona myös mahdollisten elämäntapavaikutusten haitat summautuvat ja kumuloituvat (Hassan ja Killick 2004). Riippumatta lapsettomuuden syystä yli 40- vuotiaiden naisten hedelmöityshoitojen tulokset ovat huonommat kuin nuorempien ikäryhmien (Veleva ym. 2008). Stakesin ylläpitämän Suomen IVF-tilaston mukaan vuonna vuotta täyttäneillä naisilla raskauden mahdollisuus koeputkihoidoissa oli 12,9 % ja vuotiailla 31,2 % (www. stakes.fi/tilastot/ aiheittain/lisaantyminen/hoidot). Lopuksi Nuorten elämäntapaneuvonta on tärkeää ehkäisevää työtä, jolla voitaisiin vähentää yksilöille ja yhteiskunnalle kalliiden ja henkisesti kuormittavien hedelmöityshoitojen määrää. Tahattomasta lapsettomuudesta kärsivien neuvonnassa on tärkeää muistaa, että ammattiauttajan tehtävä ei ole syyllistää vaan tukea mahdollisissa elämäntapamuutoksissa. LEENA ANTTILA, dosentti Väestöliiton klinikat Oy Turku Maariankatu 3A Turku Sidonnaisuudet: Toiminut asiantuntijana Syömishäiriöliitto SYLI ry:n»kun lapsella on syömishäiriö, Då barnet lider av ätstörning» -opaskirjassa. 2441

5 Kirjallisuutta Apter SJ. Alkoholi ja Hedelmättömyys. Suom Lääkäril 2006;61: Augood C, Duckitt K, Templeton AA. Smoking and female infertility: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 1998;13: Chavarro JE, Rich-Edwards JW, Rosner BA, Willett WC. Diet and lifestyle in the prevention of ovulatory disorder infertility. Obstet Gynecol 2007:110: ESHRE Capri Workshop Group. Fertility and ageing. Hum Reprod Update 2005; 11: ESHRE Capri Workshop Group. Nutrition and reproduction in women. Hum Reprod Update 2006;12: Gesink Law DC, Maclehose RF, Longnecker M. Obesity and time to pregnancy. Hum Reprod 2007;22: Hassan MAM, Killick SR. Negative lifestyle is associated with a significant reduction in fecundity. Fertil Steril 2004;81; Homan GF, Davies M, Norman R. The impact of lifestyle factors on reproductive performance in the general population and those undergoing infertility treatment: a review. Hum Reprod Update 2007;13: Jensen TK, Andersson AM, Jørgensen N, ym. Body mass index in relation to semen quality and reproductive hormones among 1,558 Danish men. Fertil Steril 2004(a);82: Jensen TK, Jørgensen N, Punab M, ym. Association of in utero exposure to maternal smoking with reduced semen quality and testis size in adulthood: a cross-sectional study of 1,770 young men from the general population in five European Countries. Am J Epidemiol 2004(b);159: Jensen TK, Joffe M, Scheike T, Skytthe A, Gist D, Petersen I, Christensen K. Early exposure to smoking and future fecundity among Danish twins. Int J Andrology 2006:26: Jokela M, Kivimäki M, Elovainio M, Viikari J. Ritakari OT, Keltikangas-Järvinen L. Body mass index in adolescence and number of children in adulthood. Epidemiology 2007;18: Koivunen R, Morin-Papunen L. Insuliiniresistenssi ja hedelmättömyys. Duodecim 2002;118: Laitinen J, Soivio U. Nuorten lihavuuden kehityssuunnat. Tuloksia Pohjois-Suomessa vuonna 1966 ja 1986 syntyneiden tutkimuksesta. Suom Lääkäril 2005;60: Luoto R, Kinnunen TI, Koponen P, Kaaja R, Männistö S, Vartiainen E. Naisten lisääntymisterveys Suomessa. Tuloksia Finriski 2002 tutkimuksesta. Suom Lääkäril 2004;59: Maheshwari A, Stofberg L, Bhattacharya S. Effect of overweight and obesity on assisted reproductive technology a systematic review. Hum Reprod Update 2007;13: Morin-Papunen L, Tapanainen P. Miten tytön lihavuus lapsuudessa ja murrosiässä heijastuu lisääntymisterveyteen? Duodecim 2005;121: Notkola IL. Uutta tietoa hedelmättömyyden yleisyydestä. Suom Lääkäril 1995; 50: Nguyen RHN, Wilcox AJ, Skjærven R, Baird DD. Men s body mass index and infertility. Hum Reprod 2007;22: Raatikainen K, Heinonen S. Lihavuus on vaaraksi raskaudelle. Duodecim 2006; 122: Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Nohr EA, Bonde JP, Sørensen TIA, Olsen J. Subfecundity in overweight and obese couples. Hum Reprod 2007(a);22: Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Aggerholm AS, Jensen MS, Toft G, Bonde JP. Is smoking a risk factor for decrease semen quality? A cross-sectional analysis. Hum Reprod 2007(b);22; Savitz DA, Chan RL, Herring AH, Howards PP, Hartmann KE. Caffeine and miscarriage risk. Epidemiology. 2008;19: Soares SR, Simon C, Remohí J, Pellicer A. Cigarette smoking affects uterine receptiveness. Hum Reprod 2007;2: Van der Steeg JW, Steures P, Eijkemans MJ, ym. Obesity affects spontaneous pregnancy chances in subfertile, ovulatory women. Hum Reprod 2008;22: Tikkanen M. Tupakointi ja raskaus. Duodecim 2008;124: Veleva Z, Tiitinen A, Vilska S, ym. High and low BMI increase the risk of miscarriage after IVF/ICSI and FET. Hum Reprod 2008;23: Weng X, Odouli R, Li DK. Maternal caffeine consumption during pregnancy and the risk of miscarriage: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2008;198: Younglai EV, Holloway AC, Foster WG. Environmental and occupational factors affecting fertility and IVF success. Hum Reprod Update 2005;11: