Lihavuus ja naisen lisääntymisterveys. Aila Tiitinen, Aila Rissanen ja Pertti Mustajoki

Transkriptio

1 Katsaus Aila Tiitinen, Aila Rissanen ja Pertti Mustajoki Lihavuus aiheuttaa naisen lisääntymisterveydelle monia vaaroja. Melko vähäinenkin (alle 10 %) laihdutus vähentää näitä ongelmia. Ylipainoisten tyttöjen kuukautisten alkamisikä on yleensä normaali, mutta erityyppiset kuukautiskierron häiriöt ovat heillä yleisiä. Munasarjojen monirakkulatauti on oireyhtymä, jonka merkkejä ovat ylipaino, kuukautishäiriöt, akne, liikakarvoitus ja lapsettomuus. Ylipainoisten naisten hedelmällisyys on heikentynyt, ja tässä suhteessa vyötärölihavuus on haitallisempaa. Lapsettomuuden hoitojen tulokset ovat huonommat riippumatta lapsettomuuden taustasta, jos naisella on selvästi ylipainoa. Raskauden alkaessa on lihavalla naisella odotettavissa lisäongelmia. Näyttää siltä, että keskenmenot ovat yleisempiä selvästi ylipainoisilla. Pre-eklampsiaa, raskausdiabetesta ja synnytykseen liittyviä ongelmia esiintyy enemmän kuin normaalipainoisella. Menopaussi ei aiheuta lihomista, ei myöskään vaihdevuosien hormonikorvaushoito, mutta naisen paino nousee iän mukana. Ylipaino on hormoneista riippuvaisten syöpien vaaratekijä, esimerkkeinä rinta- ja kohtusyöpä. Lihavuuden yleistyessä siihen liittyvät terveysongelmat näkyvät jokaisen lääkärin vastaanotolla. Niitä pystytään vähentämään, kun asioihin puututaan ajoissa. Ensisijaisia keinoja ovat jokapäiväisen ruokavalion korjaaminen ja liikunta. Lihavuuteen vaikuttavat perimä ja ympäristötekijät yhdessä. Ajatellaan, että lihavuus vaikuttaa munasarjojen toimintaan yleensä siihen liittyvän insuliiniresistenssin kautta eri mekanismeilla. Arvioitaessa painon vaikutusta lisääntymistapahtumiin on erotettava vyötärö- ja lantiolihavuus. Vyötärölihavuuteen liittyy enemmän endokrinologisia ja metabolisia muutoksia, ja se on terveyden kannalta haitallisempaa. Naisen paino nousee iän mukana, joten keskimääräisen synnytysiän noustessa ovat sekä lapsettomuusongelmat että raskauteen liittyvät komplikaatiot lisääntymässä. On muistettava, että ylipainon lisäksi sekä alipaino että erilaiset syömishäiriöt vaikuttavat naisen kuukautiskiertoon ja hedelmällisyyteen (Arojoki ja Anttila 2000). Tässä katsauksessa käsittelemme vain lihavuuden vaikutusta naisen lisääntymisterveyteen. Lihavuuteen liittyvät hormonimuutokset Lihavuuteen liittyy useita endokriinisia poikkeavuuksia (taulukko 1), mutta lihavuus johtuu hyvin harvoin endokriinisesta syystä. Cushingin oireyhtymään liittyy vartaloon keskittyvän lihavuuden lisäksi muitakin löydöksiä. Samoin hypotyreoosissa ja hypogonadismissa diagnoosiin johdattavat painonnousun lisäksi muut oireet. Munasarjojen monirakkulataudissa (PCO) laboratoriotutkimuksin todettavat hormonilöydökset ovat osa diagnostiikkaa. Munasarjojen rakenne on parhaiten nähtävissä emättimen kautta tehdyllä kaikututkimuksella. Munasarjat ovat suurentuneet, ja niissä on useita munarakkuloita helminauhamaisesti kapselin alla. Tavallisimmat verikokeissa todettavat muutokset ovat lu- Duodecim 2000; 116:

2 teinisoivan hormonin (LH) tai insuliinin suurentuneet pitoisuudet. Lisääntynyt LH:n eritys ja insuliiniresistenssi sekä siitä aiheutuva hyperinsulinismi stimuloivat munasarjojen androgeenineritystä ja vähentävät sukupuolihormoneja sitovan globuliinin (SHBG) eritystä maksasta. Tämä aiheuttaa kroonisen anovulaation, joka taas huonontaa hypotalamus-aivolisäke-munasarja-akselin toimintaa. Noidankehä on valmis, ja painon nousu vielä pahentaa sitä (kuva 1). Painon vähentäminen korjaa monia PCO-oireyhtymään liittyviä hormonimuutoksia (Pasquali ym. 1989, Kiddy ym. 1992, Guzick ym. 1994). Välittäjänä on insuliiniresistenssin korjaantuminen. Insuliinipitoisuuden pienentyessä SHBG:n eritys maksasta lisääntyy ja verenkierrossa olevat vapaat estrogeeni- ja androgeenipitoisuudet pienenevät. Tämän seurauksena gonadotropiinien eritys normaalistuu, ja ovulatorinen kierto saattaa käynnistyä. Taulukko 1. Lihavuuteen liittyvät endokriiniset poikkeavuudet laboratoriotutkimuksissa. Hormoni Muutos Huomautuksia Insuliini insuliiniresistenssi SHBG vapaat steroidipitoisuudet suuremmat LH pulsaatio joskus muuttunut FSH Testosteroni tai Androsteenidioni tai androgeenit aromatisoituvat rasvassa estrogeeneiksi DHEAS tai Estradioli Estroni estroni-estradiolisuhde suurentunut (varsinkin menopaussissa) Prolaktiini pitoisuus joskus suurentunut munasarjojen monirakkulataudissa Kortisoli SHBG = sukupuolihormoneja sitova globuliini, LH = luteinisoiva hormoni, FSH = follikkelia stimuloiva hormoni, DHEAS = dehydroepiandrosteronisulfaatti, = eritys tai määrä lisääntyy, = eritys tai määrä vaihtelee, = ei muutosta Lihavuuden vaikutus hedelmällisyyteen Jo murrosikäisenä ylipainoisella tytöllä on odotettavissa aikuisiällä erityyppisiä kuukautishäiriöitä (Rich-Edwards ym. 1994). Nuoren naisen lihavuus ennustaa myöhemmän lapsettomuusongelman mahdollisuutta riippumatta siitä, onko ylipaino elintapoihin vai PCO-oireyhtymään liittyvä. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa korreloitiin 18-vuotiaana mitattua painoindeksiä (BMI) myöhempään hedelmällisyyteen (Rich- Edwards ym. 1994). Kun indeksi oli suurempi kuin 24, lapsettomuusongelman riski lisääntyi kaikissa painoryhmissä, kun vertailuryhmänä olivat naiset, joiden BMI oli Painoindeksin ollessa yli 30 riskisuhde oli 2.7. Siis myöhemmän lapsettomuuden mahdollisuus oli lähes kolminkertainen nuorella lihavalla naisella. Heikentyneen hedelmällisyyden tiedetään liittyvän yleisemmin vyötärö- kuin lantiolihavuuteen. Kun hedelmöitymisen keskimääräinen mahdollisuus on % kuukautiskiertoa kohden, niin jo 0.1 yksikön kasvu vyötärö-lantiosuhteessa on yhteydessä 30 %:n vähenemään hedelmöitymisen todennäköisyydessä (Zaadstra ym. 1993). Ylipainoisen naisen lapsettomuus johtuu useammin ovulaatiohäiriöstä kuin muilla lapsettomuudesta kärsivillä naisilla (Grodstein ym. 1994). Anovulaatioon liittyy epäsäännöllisiä kuukautiskiertoja, jopa amenorreaa. Yhtenä varhaisoireena voi olla kuukautisia edeltävä tiputteluvuoto tai pitkittyneet kuukautisvuodot. Laihdutus auttaa lapsetonta naista Australialaisessa tutkimuksessa 87 naista (BMI > 30) aloitti laihdutuksen, 67 jatkoi sitä ja loput 20 (keskeyttäneet) olivat verrokkeina. Paino pieneni hoitoryhmässä keskimäärin kg ja BMI Laihtuneista naisista 90 % alkoi ovuloida itsestään viiden kuukauden kuluessa. Painon keskimääräinen lasku oli heillä 6.5 kg. Naisista 52 (77.6 %) tuli raskaaksi, heistä osa hedelmöityshoidoilla, ja 45 (67 %) synnytti. Raskaaksi ei tullut (hedelmöityshoidollakaan) kukaan niistä naisista, jotka tupakoivat tai kävivät huonosti ryhmissä tai joiden BMI oli seurantaohjelman lopussa edelleen yli 40. Laihdutusohjelman keskeyttäneiden joukossa ei todettu yhtään raskautta, vaikka hedelmöityshoitoja jatkettiin (Clark 1998). 496 A. Tiitinen ym.

3 Hypotalamus Aivolisäke Maksa Lisääntynyt estrogeenisynteesi rasvakudoksessa LH-eritys SHBG IGFBP-1 Androgeenineritys Lisääntynyt insuliinineritys Vapaa IGF I steroidineritys PCO-munasarja Lisämunuainen Kuva 1. Munasarjojen monirakkulataudissa esiintyvät hormonimuutokset ja niiden säätely. Lihavuus johtaa insuliiniresistenssiin ja lisääntyneeseen insuliinineritykseen sekä androgeenien vilkkaampaan muuttumiseen estrogeeneiksi, mitkä aiheuttavat muita endokriinisiä muutoksia. LH = luteinisoiva hormoni, SHBG = sukupuolihormoneja sitova globuliini, IGF = insuliininkaltainen kasvutekijä, IGFBP-1 = insuliinin kaltaista kasvutekijää sitova valkuaisaine. = eritys tai määrä lisääntyy, = eritys tai määrä vähenee. Maltilliseen laihdutusohjelmaan liitetty liikunta parantaa tulosta. Huber-Buchholzin ym. (1999) tutkimuksessa 18 lihavaa anovulatorista munasarjojen monirakkulataudista kärsivää naista aloitti kuuden kuukauden säännöllisen liikuntaohjelman, johon liitettiin maltillinen laihdutus (vain 2 5 % alkupainosta). Potilaiden ikä oli vuotta ja BMI Osa oli siis erittäin lihavia. Hoitojakson lopussa insuliiniherkkyys oli parempi, insuliinipitoisuuden paastoarvo oli pienentynyt ja puolet naisista oli alkanut ovuloida säännöllisesti. Monessa muussakin tutkimuksessa on todettu laihdutuksen hyödylliset vaikutukset hormonitalouteen sekä ovulatoristen kiertojen käynnistymiseen ja raskauksien alkamiseen (taulukko 2). Raskaustulokset vastaavat hedelmöityshoidoilla saatavia raskaustuloksia: jos muita lapsettomuuden syitä ei ole, 5 10 %:n suuruinen painon lasku voi auttaa jopa puolta lapsettomista naisista. Myös ennen suunniteltua hedelmöityshoitoa pitäisi ylipainoisen naisen pystyä laskemaan painoaan. Syyt ovat seuraavat: hormonihoito on helpompi toteuttaa ja hoidolla alkavan raskauden riskit ovat vähäisemmät. Lapsettomuushoitojen tulokset ovat huonommat lihavilla naisilla, ja hoitojen toteutus saattaa olla työläämpää. Ruotsalaisessa tutkimuksessa verrattiin BMI:n, painon ja vyötärö-lantiosuhteen vaikutusta hoidon onnistumiseen koeputkihedelmöityksessä. Keskivartalolihavuus huononsi selvästi hoidon tulosta, mutta pelkällä ylipainolla ei näyttänyt olevan vaikutusta (Wass ym. 1997). Ylipaino lisää munarakkuloiden kypsytyshoidossa tarvittavaa lääkemäärää ja pidentää stimulaation kestoa (McClure ym. 1992). Ei tiedetä, voidaanko pelkästään lääkeannosta suurentamalla kom- 497

4 Taulukko 2. Pelkällä laihdutushoidolla saavutetut raskaustulokset eri aineistoissa. Tutkimus Potilaita Munasarjojen Painonlasku Ovulaatio Spontaani monirakkula- raskaus tautia potevia Bates ja Whitworth > 15 %? 10/13 Pasquali ym ± 3.1 kg 18/20 4/20 Kiddy ym > 5 % 11/13? Guzick ym kg 4/6 0 Clark ym ± 4.2 kg 12/13 5/13 Hollman ym ± 7.9 kg? 10/35 Clark ym ± 4.3 kg 60/67 18/67? = tieto puuttuu pensoida lihavuuden vaikutus ja näin saavuttaa normaalipainoisten raskaustulokset. Ylipainon epäedullinen vaikutus munasarjojen stimulaatiohoidon vasteeseen nähdään myös terveillä, hedelmällisillä munasolun lahjoittajilla (Söderström-Anttila ym. 1996), kun mittarina on gonadotropiinien kulutus. Raskauden ja synnytyksen riskit Lihavallakin naisella raskaus saattaa alkaa helposti tai se saadaan alkuun hedelmöityshoitojen avulla. Huomattavan ylipainoisen naisen raskaus on kuitenkin riskiraskaus, joka vaatii tavallista tarkempaa seurantaa. Lisääntynyt keskenmenojen riski liittyy ainakin munasarjojen monirakkulatautiin, mutta mahdollisesti myös tavalliseen lihavuuteen (Hamilton-Fairley ym. 1992). Monet raskaudenaikaiset komplikaatiot ovat ylipainoisilla yleisempiä: raskausdiabetes, raskaudenaikainen verenpaineen nousu ja preeklampsia ovat vähintään 2 3 kertaa tavallisempia kuin normaalipainoisilla (Gross ym. 1980, Edwards ym. 1996, Bianco ym. 1998). Myös yliaikaisuutta esiintyy useammin (Johnson ym. 1992). Synnytysongelmat ovat yhteydessä naisen lähtöpainoon, ei niinkään painon nousuun raskauden aikana (Edwards ym. 1996). Synnytyksen hidastumisen tai pysähtymisen mahdollisuus on suurempi. Tästä syystä keisarileikkauksia joudutaan tekemään ylipainoisilla kaksinkertaisesti verrattuna normaalipainoisiin (Bianco ym. 1998). Myös synnytyskivun hoito voi olla ongelmallista, koska epiduraalipuudutukseen liittyy enemmän teknisiä ongelmia (Ranta ym. 1995). Haavainfektiot ovat todennäköisempiä lihavilla. Lihavuus lisää heti synnytyksen jälkeen esiintyviä virtsatieongelmia (Rasmussen ym. 1997). Hankalasta synnytyksestä voi myöhemmällä iällä seurata virtsainkontinenssi, jota ylipaino vielä pahentaa (Wilson ym. 1996). Sikiön liian suuri koko (makrosomia) liittyy sekä naisen ylipainoon raskauden alkaessa että runsaaseen painonnousuun raskauden aikana (Edwards ym. 1996, Bianco ym. 1998). Joidenkin tutkimusten mukaan ylipaino lisää sikiökuoleman riskiä loppuraskaudessa (Cnattingius ym. 1998). Makrosomiaan liittyy myös vastasyntyneen ongelmia. Pitkittyneessä synnytyksessä sikiölle kehittyy helpommin hapenpuutetta, asfyksiaa. Joidenkin raporttien mukaan epämuodostumariski olisi suurempi äidin ollessa lihava (Waller ym. 1994). Syy on kuitenkin tuntematon. Miten raskaus tai hormonihoidot vaikuttavat naisen painon kehitykseen? Yleinen käsitys on, että raskaudet lisäävät naisen painoa. Eri tutkimuksien perusteella on arvioitu, että jokainen raskaus jättää naiselle noin kg lisäpainoa (Rössner 1997), samalla vyötärö-lantiosuhde muuttuu epäedulliseen suuntaan (Smith ym. 1994). Suomessa riski on suurentunut vähän koulutusta saaneilla naisilla mutta ei akateemisen koulutuksen saaneilla (Rissanen ym. 1991). Runsas painonnousu ras- 498 A. Tiitinen ym.

5 kauden aikana ennustaa kuitenkin paremmin myöhempää lihavuutta kuin ennen raskautta mitattava paino (Rössner 1997). Käsitys, että hormonihoidot voivat aiheuttaa sivuoireena painonnousua, on virheellinen. Nykyiset vähäestrogeeniset yhdistelmäpillerit eivät aiheuta merkittävää painonnousua; osa käyttäjistä lihoo, osa laihtuu käytön alettua (Roubinoff ym. 1995). Menopaussin yhteydessä tapahtuu jonkin verran muutoksia. Paino ei nouse merkittävästi, mutta selvempi muutos tapahtuu rasvan jakautumisessa. Rasvaa kerääntyy vatsaonteloon sisäelinten ympärille ja vyötärön seutuun. Tähän liittyvät menopaussissa tapahtuvat epäedulliset muutokset veren lipideissä sekä insuliiniresistenssin kehittyminen ja myöhempi sydän- ja verisuonisairauksien riskin lisääntyminen. Estrogeenihoito vaikuttaa näihin muutoksiin edullisesti: hormonikorvaushoito ei aiheuta painonnousua vaan voi jopa estää sen ja samalla vaikuttaa edulliseen suuntaan rasvan jakautumisessa (Kritz-Silverstein ja Barrett-Connor 1996, Chmouliovsky ym. 1999) sekä sydän- ja verisuonisairauksien riskin vähenemisessä (Tiitinen ja Tikkanen 1999). Lihavan naisen syöpäriski Rintasyöpä ja kohdun limakalvon syöpä ovat vaihdevuosi-iän ohittaneen naisen tavallisimpia syöpäkasvaimia. Niihin liittyy monia yhteisiä riskitekijöitä, joita yhdistää estrogeenivaikutus. Rasvakudos pystyy muuntamaan lisämunuaisen tuottamia androgeeneja estrogeeneiksi aromatisaation avulla. Täten lihavalla naisella, jolla on paljon rasvakudosta, esiintyy elimistössä selvä estrogeenivaikutus menopaussin jälkeenkin. Kohdunrungon syövän riski on vähintään kaksinkertainen lihavilla naisilla (Bongain ym. 1998, Yliskoski ja Komulainen 1999). Ylipainoisten naisten kuukautiskiertoon liittyy yleensä normaali tai jopa suurentunut estrogeenipitoisuus, mutta anovulaatioiden takia heillä ei esiinny syklittäistä progesteronituotantoa. Postmenopausaalivaiheessa rasvakudoksen tuottamat estrogeenit vaikuttavat kohdun limakalvoon aiheuttaen sen paksuuntumista. Näiden tapahtumien seurauksena endometriumin hyperplasian riski on ylipainoisella naisella selvästi suurentunut (Weber ym. 1999). Kohdun limakalvon atyyppinen hyperplasia taas kehittyy hoitamattomana joka kolmannessa tapauksessa kohtusyöväksi. Erityisesti kohdun limakalvon syövän riski liittyy vyötärölihavuuteen (Elliott ym. 1990, Schapira ym. 1991), vaikka kaikki tutkijat eivät tätä havaintoa ole pystyneet vahvistamaan (Austin ym. 1991). Riskin lisääntyminen liittyy nimenomaan diagnoosin aikaiseen lihavuuteen. Onnistuneella laihduttamisella tämä riskin lisääntyminen voidaan välttää (Levi ym. 1992). Lihavien naisten kohtusyöpä on kuitenkin paremmin erilaistunut, harvemmin levinnyt imusolmukkeisiin ja uusii harvemmin, eli ennuste on parempi (Anderson ym. 1996). Rintasyövän osalta tilanne on erilainen. Eri tutkimuksissa on todettu, että ylipaino on rintasyövän riskitekijä vain vaihdevuodet ohittaneilla naisilla (London ym. 1989). Riskiluku on noin 1.5, ja vaara on lisääntynyt erityisesti vyötärölihavuudessa (Schapira ym. 1994). Hedelmällisessä iässä olevan naisen rintasyöpäriskiä ylipaino ei näytä lisäävän; se lisää eniten niiden naisten riskiä saada rintasyöpä, jotka eivät käytä vaihdevuosien hormonikorvaushoitoa (Huang ym. 1997). Lihavuus heikentää myös rintasyövän ennustetta (Reeves ym. 1996). Rintasyöpää voidaan siis vähentää kiinnittämällä huomiota vaihdevuosi-ikäisen naisen painonhallintaan. Munasarjojen monirakkulatautiin itsessään ei näytä liittyvän rintasyövän riskin lisääntymistä (Anderson ym. 1997), vaikka suurentunut kohtusyöpäriski on todettu (Yliskoski ja Komulainen 1999). Ylipainoinen nainen vastaanotolla Lääkärin vastaanotolla tulisi olla kunnollinen vaaka, sillä ilmoitus painosta on usein epäluotettava. Lisäksi tarvitaan mittanauha, jolla mitataan vyötärön ympärys: jos suoliluun harjun yläpuolelta mutta alimpien kylkiluiden alapuolelta mitattu ympärys on naisella yli 90 cm, kyseessä on keskivartalolihavuus. Raskautta suunnittelevaa naista pitää rohkaista laihdutukseen. Tavoitteena ei tarvitse olla normaalipaino, vaan jo 5 10 %:n painonlasku 499

6 hyödyttää. Erityisesti kannattaa liikunnan lisääminen, sillä se parantaa hedelmällisyyttä, vaikka paino ei muuttuisikaan (Huber-Buchholz ym. 1999). Liikunnan yhdistämisellä ruokavalion muutoksiin on tärkeä osuus, koska tällöin energiankulutus lisääntyy ja insuliinin vaikutus tehostuu. Insuliiniresistenssin parantuessa muut hormonaaliset muutokset korjautuvat. Onnistuneen laihdutuksen jälkeen myös raskauden ja syntyvän lapsen ennuste paranee. Äitiysneuvolassa kiinnitetään yksilöllisesti huomiota painon nousuun. Raskausaikana liiallisen painonnousun vaara on erityisen suuri naisilla, joilla on ollut ylipainoa jo ennen raskautta. Lihavankaan naisen (BMI yli 30) ei raskauden aikana ole syytä laihduttaa, mutta painon nousu pyritään rajoittamaan 5 7 kg:aan (Wolfe ja Gross 1994, Bianco ym. 1998). Synnytyksen jälkeen painon seurantaan on kiinnitettävä huomiota erityisesti, jos äiti kuuluu lihavuuden riskiryhmiin eli hänellä on vähän koulutusta, lii- kapainoa on ollut jo ennen raskautta tai paino on noussut raskauden aikana tavallista enemmän. Liikuntaohjelma on tärkeä myös lihavien inkontinenssivaaran vuoksi. Laihdutuksessa hyvä motivaatio on keskeistä: painonlaskun seurauksena myös kuukautishäiriöt, hirsutismi ja akne korjaantuvat. Vaihdevuosien jälkeen ylipainon välttäminen näkyy pienempänä syöpäriskinä. Useimmissa terveyskeskuksissa on mahdollisuus laihdutusohjaukseen, mutta gynekologinkin tehtävänä on kannustaa laihduttamaan ja ohjata tarvittaessa muualle. Laihdutus- ja painonhallintamenetelmä valitaan yksilöllisesti käytettävissä olevien mahdollisuuksien ja potilaan valinnan mukaan (Fogelholm ym. 1998). Raskauden aikana erittäin niukkaenergiainen ruokavalio tai lääkehoito eivät tule kysymykseen, vaan liika painonnousu estetään ruokavaliolla, syömisen hallinnalla ja liikunnalla. Kirjallisuutta Anderson B, Connor JP, Andrews JI, ym. Obesity and prognosis in endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 1996;174: Anderson KE, Sellers TA, Chen P-L, Rich SS, Hong C-P, Folsom AR. Association of Stein-Leventhal syndrome with the incidence of postmenopausal breast carcinoma in a large prospective study of women in Iowa. Cancer 1997;79: Arojoki M, Anttila L. Syömishäiriöt, laihuus ja hedelmättömyys. Duodecim 2000;116: Austin H, Austin JM, Partridge EE, Hatch KD, Shingleton HM. Endometrial cancer, obesity and body fat distribution. Cancer Res 1991;51: Bates GW, Whitworth NS. Effect of body weight reduction on plasma androgens in obese infertile women. Fertil Steril 1982;78: Bianco AT, Smilen SW, Davis Y, Lopez S. Lapinski R, Lockwood CJ. Pregnancy outcome and weight gain recommendations for the morbidly obese woman. Obstet Gynecol 1998;91: Bongain A, Isnard V, Gillet J-Y. Obesity in obstetrics and gynaecology. Eur J Obstet Gynecol 1998;77: Chmouliovsky L, Habicht F, James RW, Lehmann T, Campana A, Golay A. Beneficial effect of hormone replacement therapy on weight loss in obese menopausal women. Maturitas 1999;32: Clark AM, Ledger W, Galletly C, ym. Weight loss results in significant improvement in pregnancy and ovulation rates in anovulatory obese women. Human Reprod 1995;10: Clark AM, Thornley B, Tomlinson L, Galletley C, Norman RJ. Weight loss in obese infertile women results in improvement in reproductive outcome for all forms of fertility treatment. Hum Reprod 1998;13: Cnattingius S, Bergström R, Lipworth L, Kramer MS. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 1998;338: Elliott EA, Matanoski GM, Rosenshein NB, Grumbine FC, Diamond EL. Body fat patterning in women with endometrial cancer. Gynecol Oncol 1990;39: Edwards LE, Hellerstedt WL, Alton IR, Story M, Himes JH. Pregnancy complications and birth outcomes in obese and normal-weight women: effects of gestational weight change. Obstet Gynecol 1996;87: Fogelholm M, Mustajoki P, Rissanen A, Uusitupa M. Lihavuus ongelma ja hoito. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, Grodstein F, Goldman MB, Cramer DW. Body mass index and ovulatory infertility. Epidemiology 1994;5: Gross T, Sokol RJ, King KC. Obesity in pregnancy: risks and outcome. Obstet Gynecol 1980;56: Guzick DS, Wing R, Smith D, Berga SL, Winters SJ. Endocrine consequences of weight loss in obese, hyperandrogenic, anovulatory women. Fertil Steril 1994;61: Hamilton-Fairley D, Kiddy D, Watson H, Paterson C, Franks S. Association of moderate obesity with a poor pregnancy outcome in women with polycystic ovary syndrome treated with low dose gonadotrophin. Br J Obstet Gynecol 1992:99: Hollman M, Runnebaum B, Gerhard I. Effects of weight loss on the hormonal profile in obese, infertile women. Hum Reprod 1996; 11: Huang Z, Hankinson S, Colditz GA, ym. Dual effects of weight and weight gain on breast cancer risk. JAMA 1997;278: Huber-Buchholz M-M, Carey DGP, Norman RJ. Restoration of reproductive potential by lifestyle modification in obese polycystic ovary syndrome: role of insulin sensitivity and luteinizing hormone. J Clin Endocrinol Metab 1999;84: Johnson JWC, Longmate JA, Frentzen B. Excessive maternal weight and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1992;167: Kiddy DS, Hamilton-Fairley D, Bush A, ym. Improvement in endocrine and ovarian function during dietary treatment of obese women with polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol 1992; 36: Kritz-Silverstein D, Barrett-Connor E. Long-term postmenopausal hormone use, obesity, and fat distribution in older women. JAMA 1996;275:46 9. Levi F, La Vecchia C, Negri E, Parazzini F, Franceschi S. Body mass at different ages and subsequent endometrial cancer risk. Int J Cancer 1992;50: London SJ, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Rosner B, Speizer FE. Prospective sutdy of relative weight, height, and risk of breast cancer. JAMA 1989;262: McClure N, McQuinn B, McDonald J, Kovacs G, Healy DL, Burger HG. Body weight, body mass index, and age: predictors of menotropin dose and cycle outcome in polycystic ovarian syndrome. Fertil Steril 1992;58: Pasquali R, Antenucci D, Casimirri F, ym. Clinical and hormonal characteristics of obese amenorrheic hyperandrogenic women before and after weight loss. J Clin Endocrinol Metab 1989;68: A. Tiitinen ym.

7 Ranta P, Jouppila P, Spalding M, Jouppila R. The effect of maternal obesity on labour and labour pain. Anaesthesia 1995;50: Rasmussen KL, Krue S, Johansson LE, Knudsen HJ, Agger AO. Obesity as a predictor of postpartum urinary symptoms. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76: Reeves MJ, Newcomb PA, Remington DI, Marcus PM, MacKenzie WR. Body mass and breast cancer. Relationship between method of detection and stage of disease. Cancer 1996;77: Rich-Edwards JW, Goldman MB, Willett WC, ym. Adolescent body massa index and infertility caused by ovulatory disorder. Am J Obstet Gynecol 1994;171: Rissanen A, Heliövaara M, Knekt P, Reunane A, Aromaa A. Determinants of weight gain and overweight in adult Finns. Eur J Clin Nutr 1991;45: Roubinoff BE, Grubstein A, Meirow D, ym. Effects of low-dose estrogen oral contraceptives on weight, body composition, and fat distribution in young women. Fertil Steril 1995;63: Rössner S. Weight gain in pregnancy. Hum Reprod 1997;12Suppl 1: Schapira DV, Clark RA, Wolf PA, Jarrett AR, Kumar NB, Aziz NM. Visceral obesity and breast cancer risk. Cancer 1994;74: Schapira DV, Kumar NB, Lyman GH, Cavanagh D, Roberts WS, La Polla J. Upper body fat distribution and endometrial cancer risk. JAMA 1991;266: Smith DE, Lewis CE, Caveny JL, Perkins LL, Burke GL, Bild DE. Longitudinal changes in adiposity associated with pregnancy. JAMA 1994;271: Söderström-Anttila V, Foudila T, Hovatta O. A randomized comparative study of highly purified follicle stimulating hormone and human menopausal gonadotrophin for ovarian hyperstimulation in an oocyte donation programme. Hum Reprod 1996;11: Tiitinen A, Tikkanen MJ. Vaihdevuosien hormonikorvaushoito sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyssä. Duodecim 1999;115: Waller DK, Mills JL, Simpson JL, ym. Are obese women at higher risk for producing malformed offspring? Am J Obst Gynecol 1994;170: Wass P, Waldenström U, Rössner S, Hellberg D. An android body fat distiribution in females impairs the pregnancy rate of in-vitro fertilization-embryo transfer. Hum Reprod 1997;12: Weber AM, Belinson JL, Piedmonte AR. Risk factors for endometrial hyperplasia and cancer among women with abnormal bleeding. Obstet Gynecol 1999;93: Wilson PD, Herbison RM, Herbison GP. Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence three months after delivery. Br J Obstet Gynaecol 1996;103: Yliskoski M, Komulainen M. Kohdunrungon syövän vaaratekijät. Suom Lääkäril 1999;25: Zaadstra BM, Seidell JC, Van Noord PAH, ym. Fat and female fecundity: prospective study of effect of body fat distribution on conception rates. BMJ 1993;306: Wolfe HM, Gross TL. Obesity in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1994;37: AILA TIITINEN, dosentti, erikoislääkäri aila.tiitinen@hus.fi HUS Naistenklinikka PL 140, HYKS Toimituksen pyytämä kirjoitus Jätetty toimitukselle AILA RISSANEN, dosentti, erikoislääkäri HUS Psykiatrian klinikka PL 320, HYKS PERTTI MUSTAJOKI, dosentti, ylilääkäri Peijaksen sairaala Sairaalakatu Vantaa 501