Insuliinidiabeetikko Laukaan kotihoidon asiakkaana

Transkriptio

1 Insuliinidiabeetikko Laukaan kotihoidon asiakkaana ALUEELLINEN DIABETESKOULUTUS VALTTERI RISSANEN Sidonnaisuudet Luentopalkkio (AstraZeneca, MSD) Konferenssimatka ulkomaille (Novo Nordisk) 1

2 Diabeteksen hoito Seututerveyskeskuksessa Tyypin 1 diabeetikot tavoitteena keskittää vastuulääkärille ja diabeteshoitajille Toteutunut: Laukaa Konnevesi ja Keuruu Multia Petäjävesi Joutsa Toivakka Luhanka työn alla Libre melko aktiivisessa käytössä Jatkossa osaksi maakunnan diabeteskeskusta/ verkostoa? Tyypin 2 diabeetikot omalääkäreillä ja DM /tiimihoitajilla Haastavista konsultaatiomahdollisuus Oma T2DM hoitopolku sisäänajovaiheessa Yhteistyö kotihoidon ja diabetes tiimin välillä vähäistä Kotihoito konsultoi pääasiassa alueiden omia lääkäreitä KSH:n ja osastojen koulutus tapahtunut toistaiseksi DM hoitajien toimesta Laukaan kotihoito Kotihoito = KSH + Kopa (lähihoitajia) Alueet Pohjois Laukaa Etelä Laukaa Lievestuore Sairaanhoitajat Laukaa 3 (+ 2 varahenkilöä) Lievestuore 2 Lähihoitajat, kodinhoitajat Yksityiset toimijat Mainio Vire (Leppävesi, Vihtavuori) Laukaassa n asukasta 4 taajamaa Kirkonkylä Lievestuore Leppävesi Vihtavuori 2

3 Insuliinihoitoiset diabeetikot Laukaan kotihoidossa? Ei tarkkoja lukuja esim. potilasmääristä tiedossa Ei tietoa potilaiden hoitotasapainosta, komplikaatoista tai muusta sairastavuudesta Ei varmuutta kuinka usein hypoja Ei tietoa paljonko on diabetekseen liittyviä (päivystys)käyntejä tai osastojaksoja Potilastietojärjestelmästä ei saa koosteita (vaivattomasti) ulos Ei erillistä kirjanpitoa Täytyy kysyä ko hoidosta Vain kunnallisen puolen työntekijöille Yhteyshenkilönä KSH:n diabetesvastaava Eine Takkinen Vain KSH:t vastasivat kyselyyn, kotipalveluakin kuultu Laukaasta 3 sh Lievestuoreelta 1 sh Kyselyssä muutama aihekokonaisuus Diabeetikkojen määrä, sairastavuus, avun tarve Verensokerin mittaaminen Ateriat ja pikainsuliinin käyttö Hoitotasapaino ja hypoglykemiat 3

4 Diabeetikkojen määrä, sairastavuus ja avun tarve Monipistoshoidossa olevia 24 KSH tapaa muutamia potilaita viikossa tai vain tarvittaessa Säännöllistä kotihoidon apua diabetekseen liittyen tarvitsee ainakin n. 50 (myös muut kuin monipistoshoitoiset) Yksittäiset monipistoshoitoisista vastaavat hoidosta täysin itsenäisesti Avun tarpeen taustalla mm. Muistitauti Käsien huonontunut toiminta Heikentynyt näkö Insuliiniannosten ja HH arvioinnin haasteet Diabeetikkojen määrä, sairastavuus ja avun tarve Monisairaita Kaikki Vähintään keskivaikea muistisairaus > 20 Lievestuoreella 0? Näkövaikeudet 16 Vaikea munuaisten vajaatoiminta 5 Alaraajan amputaation jälkitila 3 MCC/CABG/PCI 28 (hajontaa paljon 2 15/alue) Huomattava obesiteetti (BMI yli 35) n. 10 Hauraus, kakeksia n. 10 4

5 Verensokerin mittaaminen Monipistoshoidossa mittauksia 2 4/vrk Yleensä ennen pääaterioita Muilta diabeetikoilta 1 2 x/vrk, jos kopa mittaa Osa potilaista mittaa itse Mittaamistiheys vaihteleva alueittain Yli puolet vs. vain harva Haasteita tulosten tulkinnassa Potilaat eivät muista milloin ovat syöneet tai ovatko edes Onko paastoarvo vai aterian jälkeinen? Potilaiden omamittausten epäluotettavuus? Usein vaihtuva lähihoitaja Käyntimäärät rajalliset ei saada ateria tai yöparimittauksia helposti Verensokerin mittaaminen Kuinka perusinsuliinin annoksen arviointi tapahtuu Yöparimittauksista Aamupaastot Ennen ateriaa tehdyt mittaukset Kuinka pikainsuliinin annoksen arviointi tapahtuu Ateriapareista Haastellisia kopan kannalta (useita käyntejä, napostelut ym.) 5

6 Ateriat ja pikainsuliinin käyttö RUOKAILUT Paljon variaatioita Omatoimisia melko paljon Kopa avustaa esim. ruoan lämmittämisessä Ateriapalvelu Palvelutalolla ruokailu Ruokailuihin liittyy paljon epävarmuustekijöitä Muistamattomuus Epäsäännöllisyys ja napostelu Huono ruokahalu PIKAINSULIINI Vain harva pistää itse Pyrkimys annostella ennen syömistä Pistetään pääasiassa vain pääaterioille Kiinteät annokset Ruokailua edeltävä verensokeri saatetaan huomioida HH arviointia ei ilmeisesti juurikaan tehdä Hoitotasapaino ja hypoglykemiat KSH:n arvioin mukaan monipistoshoitoisista hoitotavoitteissa +/ 50 % Ei toistaiseksi yhteenvetoa esim. HbA1c tasoista Hoitotavoitteita ei ole asetettu kaikille selkeästi, aluekohtaisia eroja Vs vaihtelun rajat asetettu: Ei Lähes jokaisella Insuliiniannoksien omatoimista säätöä ei yleensä tehdä Kopa/KSH konsultoi sairaanhoitajia, DM hoitajaa tai lääkäriä (Kirjallinen) ohjeistus puuttuu Hypoglykemioiden esiintyvyys arvioidaan vähäiseksi Harvemmin kuin kerran viikossa Hypoista ei yleensä kysytä potilailta (aluekohtaisia eroja) Hypoglykemian oireet ja sen aiheuttamat haitat tunnistetaan kohtalaisen hyvin 6

7 Muita hoitoon liittyviä asioita Tablettilääkitysten (tilapäisen) tauottamisen aiheet arvellaan olevan tiedossa Esim. infektiot ja alkoholin käyttö Tapana kysyä lääkäriltä tauotuksesta Epävarmaa toteutuuko säännöllisesti Jalkojen seuranta melko säännöllistä Jalkojen hoidon perusteet ovat arkipäivää Monipistoshoito koetaan haasteelliseksi KSH:ssa Muistiongelmat Aterioiden epäsäännöllisyys Sh tapaa potilaita harvakseltaan Huoli hypoista Tarvetta koulutukselle koetaan olevan Potilastapauksia elävästä elämästä 7

8 Potilas 1: 86 v. mies Omaishoitajana toimivan puolison kanssa asuu Ei mielellään kotoa minnekään lomapaikoille lähtisi, puolison jaksamisesta ollut huolta DM2 monipistoshoidolla, lievä kognition alenema, HTA, hyperkolesterolemia, MCC, ASO, kohtalainen munuaisten vajaatoiminta Vasen sääriamputaatio 2012 Oikeaan alaraajaan syksyllä 2016 pallolaajennus Oikean jalan 1 varpaassa haava osteomyelii tranmetatarsaaliamputaatio haava ei umpeudu, ei suostu proksimaalisempaan katkaisuun Liikkuu pyörätuolilla KSH 1 3 vrk välein, tyngän hoito Potilas 1: 86 v. mies Lääkitys OMEPRAZOL SANDOZ 20 MG 1x1 LACTULOS RATIOPHARM 667 MG/ML 15ml x 2 NOVORAPID FLEXPEN 100 U/ML 7 ky x 3 LANTUS 100 U/ML 18 ky x 1 MAREVAN FORTE 5 MG e.o.m. COHEMIN DEPOT 1 MG/ML 1x/3kk FURESIS 40 MG 1x2 SELOKEN ZOC 47.5 MG 1x1 AMLODIPIN ACTAVIS 5 MG 1 x 1 LOSARTAN ORION 50 MG 1x1 SIMVASTATIN ORION 10 MG 1x1 BEMETSON 0.1 % 1x1 PANACOD 500/30 MG 2x1 PARA TABS 1 G 1x2 CIRCADIN 2 MG 1x1 DONEPEZIL ORION 5 MG 1 x 1 HISTEC 10 MG 1x1 8

9 Potilas 1: 86 v. mies Diabeteksen hoito Itse mittaa ja pistää insuliinit, ei anna puolisonkaan puuttua Seurantavihkossa aamuarvot hyviä, ei nukkumaanmenoarvoja (eli ei yöparimittauksia) Lantus 18ky Novorapidin käytöstä ei aivan täyttä varmuutta vastaanotolla saada, ilmeisesti noin 7 ky pistää kolmella aterialla Aterioiden jälkeen sokerit vaihtelevia, toistuvasti liian korkeita jopa Potilas 1: 86 v. mies Diabeteksen hoito HbA1c vuoden sisällä vaihellut 63 80, nyt 71 Krea vaihdellen, viimeksi GFR 38 8/16 C peptidi 0.5 sokerin ollessa 6.9 Gliptiinille ei vastetta kuitenkaan saatu Tavoitteena oireettomuus sokereiden osalta Intervallipaikalle suostuttelu, insuliinihoidon siirto KSH:lle asteittain 9

10 Potilas 2: 71 v. mies Asuu yksin, KSH käy (lääkkeet, taipeet, ruoka) Tyypin 2 diabetes yhdistelmähoidolla, obesiteettia (n kg) Lisäksi nivelpsori, HTA, TIA kohtauksen sairastanut, etenevä sekamuotoinen dementia (MMSE 16 22/30), polviongelmia, liikkumisvaikeutta, ei merkittävää munuaisten vajaatoimintaa Diabeteksen hoitona ollut Levemir ky, Novorapid melko säännöllisesti, Januvia (aiemmin GLP 1RA ja metformiini) 10/16 C peptidi 1.3 (P gluk 17.3), HbA1c 73 Sokerit suunnilleen 6 15, illasta aamuun reilu lasku Ei tiettävästi hypojen vuoksi päivystyksellisiä kontakteja Potilas 2: 71 v. mies Jalkavaiva ja hoidon muutos 1/17 KSH tuo päivystysajalle, oikea nilkka jo jonkin aikaa kipeä, turvotustakin oikeassa jalassa Nilkan rtg ok, lähete SLT:n poissulkuun, pohdittu DM lääkemuutoksia Lukuisat rasitusmurtumat jalkaterässä Kuuselan palvelutaloon Metformiinin aloitus, Januvia Victoza Levemir , NR ei juuri ole pistetty Paino (Kuusela) 101 (Victoza) kg Sokerit KSH:n mittaamana syksyllä 6 15 Viimeisen viikon aikana Kuuselassa 6 10 Yön aikana sokeri nyt tasaisempi Kotiutumassa Kuinka sokeritasapainon, ateriarytmin ym. käy SGLT 2 estäjä? 10

11 Potilas 3: 64 v. nainen Asuu avopuolison kanssa Hypotyreoosi, DM2(?), HTA ja depressiotaipumusta Tupakoinut 40 askivuotta Erittäin runsasta alkoholinkäyttöä ad 9/16 Todettu alkoholimaksakirroosi, ollut pitkä sairaalahoitojakso Child Pugh pisteet 8 ja luokka B Osastohoidon jälkeen perhehoidossa, pärjääminen huonoa (inkontinenssia ym.) Lopulta kotiutuu Potilas 3: 64 v. nainen Syksyllä 2016 C peptidi 0.6 (P gluk 8.6) Trajenta 5 mg, hyöty vähäinen lopete u Abasaglar 8 ky aloitus tammikuussa KSH ja potilas mittaavat sokeria Uuden omaksumisessa haastetta 11

12 Potilas 3: 64 v. nainen Verensokerit nousevat Tammikuussa 8 10 Helmikuussa Maaliskuussa Yöpareissa laskua selvästi , ja Abasaglar vähennys ja pikainsuliini käyttöön Syytä pohdittiin, löytyi hammasongelma Antibiootit, saneeraus vs kohenee Monipistoshoito vaatinut paljon opettelua Humalogin annostelu ei (alussa) toteutunut toivotusti Maksan vajaatoiminta, anemia, mahdollinen alkoholin käyttö rajaavat lääkevalikoimaa Metformiini? SGLT 2 estäjä? Ajatuksia tulevasta Kotihoidon, osastojen ja diabetestiimin yhteistyön tiivistäminen Osastolle joutuneiden insuliinidiabeetikkojen ohjaaminen konsultaatioon KSH:n konsultaatiotunti DM vastaanoton ohessa ajottain Yksityisten toimijoiden huomioiminen yhteistyössä Yhtenäinen toimintamalli koko SeutuTK:n alueelle Koulutus kotihoidon henkilökunnalle Sekä KSH että kopa Maakunnan tasolla yhteistyötä? Monipistoshoitoitoisten perusteellisempi kartoitus Systemaattinen sokerin mittaaminen Libren hyödyntäminen insuliinihoidon optimoinnissa? Arvio ei insuliinivalmisteiden käyttömahdollisuuksista tie ulos monipistoshoidosta? Uudet tietojärjestelmät tueksi? Paljonko diabeetikkoja, millä hoidolla, HbA1c, RR, päivystyskäyntien syyt ym. 12

13 Kiitos! 13