Palliatiivinen hoito. Haimasyöpäpotilas - tapausselostus

Transkriptio

1 Palliatiivinen hoito Haimasyöpäpotilas - tapausselostus

2 Taustatiedot ja sairauden alkuvaihe 48-vuotias mies aiemmin terve perheellinen: vaimo, 9 ja 11-vuotiaat pojat IT-alalla, esimiestehtävissä 9-10/2006 ylävatsakipua ja täyttävää oloa Työterveyshuolto: gastroskopia OK helikobakteerihäätöhoito (IGG vasta-aineet koholla) 11/2006 UÄ haiman hännässä 3 cm muutos lähete Meilahteen Pro Obs haima

3 Diagnostiikka TT: haiman korpusosassa 3 cm tuumori (kiinni verisuonissa), imusolmukemetastaasi, diffuusia kasvua keliakarungossa, v. cavan ja aortan välillä ONB ca adenomatosum käynti kir. osastolla leikkaushoito ei ole mahdollinen puhuttu muutaman kuukauden elinajasta kiireellinen lähete syöpätautien klinikalle sairauslomaa ad

4 Syöpätautien klinikalla - sairaanhoitaja kir. osastolta kiirehti aikaa Vastaanotolla vaimonsa kanssa Erittäin järkyttyneitä potilas itkee koko ajan, säpsähtelee, ei vaikuta olevan täysin läsnä keskustelussa vaimo puhuu enemmän lapset kotona ahdistuneita suunnitteilla ollut lähtö Kainuuseen joulunviettoon omaiset Kainuussa vain vaimon veli Espoossa nukkunut 5-6 h yössä Oxepam 30 mg x 1-3/vrk turvin Kivut eivät täysin hallinnassa kipulääkitys Tramal Retard 100 mg tarvittaessa ad. 2 /vrk Somaattinen yleistila hyvä, ei kliinisiä statuslöydöksiä

5 Mitä olisi voinut tehdä toisin? Elinaikaennuste inhorealistinen (ilman hoitoa) tiukkoja ennusteita tulee välttää onkologin arvio

6

7 Solunsalpaajahoito levinneessä haimasyövässä Tutkimuksissa: Keskimääräinen elinaika kk vanhat hoidot - 6 kk gemsitabiini single - 11kk FOLFIRINOX - 20 kk 2nd line XELOX hoidolla Syöpärekisteri 1-v. survival 20 % 5-v. survival 2-4%

8 Terminologiaa Kuratiivinen hoitolinja tähtää pysyvään paranemiseen Syövän etenemistä jarruttava hoitolinja ei voida parantaa tähtää elinajan pitenemiseen (perussairautta hoidetaan aktiivisesti) Palliatiivinen eli oireenmukainen hoitolinja perussairauteen ei enää voida vaikuttaa keskittyy oireiden lievitykseen Saattohoito kuolevan potilaan hoitoa viimeisten elinpäivien/viikkojen aikana

9 Mitä olisi voinut tehdä toisin? Kerrottaessa kuolemantuomio tulisi antaa aikaa tulisi varmistaa potilaan vastaanottokyky ja tukiverkosto ei jättää yksin ahdistuksen kanssa

10 Julistettiin kuolemantuomio, sen täytäntöönpanon päivää ei määrätty eikä valitusosoite ole kenenkään tiedossa

11 HOITONEUVOTTELUUN VALMISTAUTUMINEN mitä tiedät potilaan sairaudesta, aikaisemmista hoidoista ja hoitosunnitelmasta mitä tiedät potilaan perhesuhteista ja sosiaalisista rooleista millainen on potilaan mielenmalli (temperamentti, reagointitapa) millaiseksi arvioit oman ja potilaasi vuorovaikutuksen onko tarpeen ottaa mukaan muita työntekijöitä, omahoitaja, sos.tt. jne

12 AHDISTUKSEN SYITÄ hoitamattomat/hoitoon reagoimattomat fyysiset oireet mielen sisäiset tekijät -mieli ei käsitä, mitä on tapahtumassa -ympäristön koostava peilaus: rauhallisuus, selkeys, ei liikaa impulsseja puutteellinen hoitoturva - hoitosuunnitelman tasolla, potilaan mielessä, käytännön järjestelyissä keskeneräiset asiat

13 OMAISTEN ROOLI? potilaan tahdon kunnioittaminen jos ristiriitaa, pyri aina keskustelemaan ja löytämään ratkaisu ensin potilaan kanssa omaisten rooli niin potilaan kuin hoidonkin tukena korvaamaton

14 Ahdistavan hiljaisuuden sanoittamista taudin kulkuun/etenemiseen liittyvät uhkakuvat potilaan mielessä sairastumisen seurauksena potilaan mielessä aktivoituvat aiemmat traumaattiset kokemukset mitä pelkäät? mistä kannat huolta? eikö mitään ole tehtävissä? mitä toivot/ unelmoit?

15 Ahdistuneisuuden lääkehoito päiväahdistuneisuuden hoito loratsepaami mg x 1-4 oksatsepaami 15 mg x 1-3 alpratsolaami mg x 1-4 psykomotorisen levottomuuden hoito haloperidoli 0.5 mg + loratsepaami 0.5 mg x 3 psykoottisten oireiden hoito haloperidoli 2-10 mg/vrk atyyppiset antipsykootit

16 Unettomuuden hoito unihygieniset toimenpiteet lääkehoito tsolpideemi 10 mg tsopikloni 7.5 mg oksatsepaami mg tematsepaami mg mirtatsapiini 15 mg tratsodoni mg levomepromatsiini 5-50 mg

17 Jatkotoimenpiteet Syöpätautien kl:lla Kiireellinen lähete psykiatrian konsultaatiopoliklinikalle aloitettu kriisihoitojakso vaimolle sairauslomaa kriisireaktion takia Kipulääkityksen korjaus Onkologinen hoitosuunnitelma solunsalpaajahoidon aloitus joulun jälkeen

18 Lääkitys Rauhoittava lääkitys Opamox 30 mg x 2 Remeron mg iltaisin Kipulääkitys Tramal 50 mg Oxycontin 20 mg 2 x 2 Oxynorm 5 mg tarvittaessa n. x 1 /vrk

19 Syövän hoito Solunsalpaajahoito (gemsitabiini) kahden hoitokuurin jälkeen kivut lähes hävinneet 3/07 ja 6/07 kk kasvaimet huomattavasti pienentyneet, edelleenkään ei leikattavissa 8/07 progressio retroperitoneaalisissa imusolmukkeissa II linjan solunsalpaajahoito (Xelox) infektio, mukosiitti, ripuli, pahoinvointi (5-FU toksisuus) vaihdettu: gemsitabiini + oksaliplatina 11/07 WHO 0-1 = oireeton/lieviä oireita

20 Helmikuu 2008 oireet lisääntyvät vuodeosastolle kovat alavatsa- ja lanneselkäkivut lääkityksenä oxycontin 20 mg x 2, oxynorm 5 mg tarv. ummetus/koprostaasi (2 viikkoon suoli ei ole toiminut) tuskainen, levoton, ei saa nukuttua lääkityksenä opamox 30 mg tarv. TT progressio: retroperitoneumissa ja haiman seudussa kasvua luustometastasointi Th XI, Th XII ja LI

21 Oireiden hoito Kivut Oxycontin mg x 2 Oxynorm mg tarvittaessa Lyrica mg x2 Dexametason Haiman paikallinen sädehoito sivuvaikutuksena ohimenevä pahoinvointi ja ripuli Ummetus Laxoberon Ahdistuneisuus Temesta 1 mg x3 Mirtazapin 30 mg x 1 Tenox 20 mg x1

22 WHO:n laajennetut portaat Eritysmenetelmät: kipusädehoito SC infuusio/pca spinaalinen kivunhoito, neurolyysit neurokirurgiset toimenpiteet Pohjalääkitys: CR oksikodoni/morfiini TD fentanyyli/metadoni Läpilyöntikipu: NR oksikodoni/morfiini TM fentanyyli buprenorfiini (SC, TD) tramadoli, kodeiini Tulehduskipulääke/parasetamoli Neuropaattisen kivun lääkitys: nortriptyliini, gabapentiini/pregabaliini Pahoinvoinnin ja ummetuksen esto

23 Fentanyyli syöpäkivun hoidossa Mieti tarkkaan, jos tarvitaan monta laastaria. Nyrkkisääntö: ei > 300 g/t!

24 Läpilyöntikivun lääkehoito NR oksikodoni 5, 10, 20 mg kapseli 1 mg/ml ja 10 mg/ml oraalinen liuos transmukosaalinen fentanyyli nenäsuihke (Instanyl R ) 50, 100, 200 g/annos bukkaalinen tabletti ex tempore morfiiniliuos

25 Miksi opioidi ei lievitä kipua? Annos on liian pieni: - nosta annosta - oliko vaikutusta? Farmakokineettiset syyt: ei imeydy Toleranssi - hyperalgesia: vaihda lääke, lisää ketamiini Kipu ei ole opioidiherkkä - neuropaattinen kipu: lisää pregabaliini- spinaalinen kivunhoito? Henkinen ahdistus estää kivun lievittymisen Viskeraaliseen kipuun (haimasyöpään) liittyy huomattavasti ahdistusta

26 Metadonilla on monta vaikutusta kahden enantiomeerin (L&D) rasemaatti L-metadoni MOR agonisti ja NMDA-antagonisti D-metadoni on: NMDA-antagonisti Metadoni on 5-HT:n ja NA:n takaisinoton estäjä Onko metadoni Na + -kanavasalpaaja?

27 Metadoni ei ole ensilinjan opioidvaihtoehto hankala farmakokinetiikka merkittäviä lääkeinteraktioita kardiotoksinen suurilla annoksilla (QT-aika) Kornick CA et al: Pain 2003;105: vanha lääke 20 ja 100 kpl pakkauksissa à 5 mg tabletteja (Dolmed ) apteekki valmistaa oraaliliuoksia huumeriippuvaisten ylläpitohoidossa käytetty

28 Ekvianalgeettiset annokset -yksittäiset annokset 1:1 -pitkäaikainen annostelu 6-14:1 Morfiini 100 mg 300 mg 1000 mg Metadoni mg mg mg Suhde 4:1 6-10: :1

29 Ummetus Suolen tulee toimia vähintään 3 vrk välein ilman suurempaa ponnistelua Laksatiivit: pehmittävät osmoottiset laksatiivin (esim. polyetyleeniglykoli tai laktuloosi) suolta stimuloivat laksatiivit (esim. senna tai natriumpikosulfaatti) yhdistelmää bulkkilaksatiivien käyttöä ei suositella suolen vetovaikeuksien ja vähäisen nesteytyksen vuoksi opioidiantagonistit jotka eivät läpäise veriaivoestettä tai metabolituvat maksassa peräruiskeet vai tarvittaessa mm. koprostaasissa

30 Palliatiivinen hoitolinja Palliatiivisen hoidon vastaanotto Vastaanotolla yhdessä vaimon kanssa Keskusteltu syövän tilanne ja varmistettu, että potilas ja vaimo ymmärtäneet ja hyväksyneet palliatiivisen hoitolinjan keskustelee vielä hoitavan onkologin kanssa hoitolinjasta Yleistila hyvä (WHO 1 = lieviä oireita) käy työssä kipuja edelleen ylävatsalla, selässä th-rangan alaosan korkeudella

31 Palliatiivinen hoitopäätös Palliatiiviseen eli oireita lievittävään hoitoon siirtyminen tai saattohoidon aloittaminen ovat tärkeitä päätöksiä ja ne tulisi tehdä tarpeeksi ajoissa Potilaan tulee olla tietoinen hoitopäätösten perusteista ja seuraamuksista, ja hänellä tulee olla mahdollisuus osallistua päätösten tekoon Hoitolinjaus tulisi tehdä yhteisymmärryksessä potilaan ja läheisten kanssa Hoitokeskustelujen sisältö ja päätökset tulee kirjata sairauskertomukseen

32 Väsynyt, nukkuu päivisinkin Kivut lisääntyneet Oxycontin 240 mg mg x 2 Oxynorm 40 mg mg tarv. Lyrica 225 mg 300 mg x2 Parasetamoli 1 g x 3 Levolac 30 ml x2, Laxoberon 5 helmeä Ahdistuneisuus lisääntynyt Mirtazapin 30 mg 45 mg Tenox 20 mg Temesta 1 mg x 3 Pojat käyneet perheterapiassa Potilas suunnittelee vaihtoehtohoitoja

33 EORTC QLQ-C15-PAL oirekysely Melko paljon: kipuja väsymystä ummetusta jännittyneisyyttä masentuneisuutta ruokahaluttomuutta Yleinen elämänlaatu 4/7 (7 = erinoimainen)

34 ESAS kysely Support Cancer care (2006);14:1126

35 Ruokahaluttomuus Kenen ongelma? Pienet annokset mielitekojen mukaan, ei pakkosyöttöä terveellisyyden nimissä Progestiinit parantavat ruokahalua ja nostavat painoa lisäämällä rasvakudosta esim. medroksiprogesteroniasetaatti (Farlutal) mg Kortikosteroidit virkistävät, lisäävät ruokahalua, hyvinvoinnin tunnetta ja vähentävät pahoinvointia esim. deksametasoni 3-6mg/vrk, prednisoloni 40 mg teho hiipuu 4 viikossa Mielialalääkkeet mirtatsapiini Metoklopramidi prokineetti gastropareesissa

36 Ripuli Syitä: ummetuslääkkeet, ohivirtausripuli, imeytymishäiriöt, infektiot Opioidit (loperamidi) vähentävät suolen peristaltiikkaa ja pidentävät läpikulkuaikaa parantaa suolan ja veden imeytymistä, eritys vähenee vakavassa koliitissa tai infektioripulissa varoen toksinen megakolon Somatostatiini (oktreotidi) Vaikean ripulin hoidossa Pidentää läpikulkuaikaa Vähentää nesteiden sekreetiota jejunumissa ja ileumissa Lisää veden ja elektrolyyttien absorbtiota microg / vrk jatkuvana infuusiona tai boluksena x 3/vrk ihonalle Haiman vajaatoiminnassa rasvaripuliin haimaentsyymivalmisteet (pankreatiini mg x 3) Sappihappojen aiheuttamaa ripulia sappihappoja sitovalla kolestyramiinilla (4 g x 1 4)

37 - uudista Syyt: Pahoinvointi lääkkeet, ummetus, mahalaukun tyhjenemisen hidastuminen, suolitukos, kohonnut kallonsisäinen paine, sieni-infektiot, suun ja nielun ärsytys, yskä, limaisuus Hoito: Dopamiinireseptorisalpaajat (esim. haloperidoli) toksiinien aiheuttama pahoinvointi Prokineetit (esim. metoklopramidi) Antihistamiinit (syklitsiini) liike- ja asentopahoinvointi Kortikosteroidit (dexametasoni) kohonnut kallonsisäinen paine, suolitukos - kombinaatioon 5 HT-3 salpaajat eli serotoniiniantagonistit solunsalpaajat, sädehoito - kombinaatioon Antikolinergi (esim. skopolamiini) limaisuus, suolitukos Anksiolyytit (esim. loratsepaami) ahdistuneisuus

38 Muita tavallisia oireita Kakeksia eli kuihtuminen kts. ruokahaluttomuus oireenmukaisessa vaiheessa ravitsemuksella ei enää saada toivottua vaikutusta Ikteerisyys kutina stentin laitto Askites Punktiot ja dreneeraus Diureetit Diureeteista saattaa olla apua, kun askites on kirroosin tai maksametastaasien aiheuttamaa lyhyt kokeilu Spironolaktni alkaen 100/vrk ad mg/vrk Diureesin käynnistykseen furosemidia mg/vrk Turvotukset

39 vuodeosastolla Kivunhoito: metadoniin vaihto Oxycontin 640 mg x 2 Oxycontin 320 mg x 2 Dolmed (metadoni) mg Oxynorm tarv. 240 mg Ketanest S 50 mg x 1 Lyrica 300 mg x 2 Panadol 1 g x 3 Levolac 30 ml x 2, Laxoberon TT- intraspinaalinen kasvu Th-rangassa kertafraktiosädehoito Th-rankaan Psyk. sos konsultaatio Temesta 1mg x1, Mirtazapin 15 mg x1, Efexor 75 mg x1 Ravitsemusterapeutin konsultaatio Lähete TERHO-kotiin saattohoitoon

40 Viimevaiheet 23.6 viimeinen käynti psykososiaalisen tuen vastaanotolla 25.6 viimeinen käynti palliatiivisen hoidon yksikössä väsynyt rauhallinen yöt nukkuu paremmin matkusti Kainuuseen, jossa kuoli

41 Saattohoito Osa palliatiivista hoitoa lähempänä todennäköistä kuoleman ajankohtaa (viimeisinä päivinä, viikkoina) Ennusteeseen ei voida vaikuttaa hoidollisilla toimenpiteillä (antibiootit, verensiirrot, nesteytys ym.) Muu kuin oirelääkkeet (verenpaine-, kolesteroli- ym. lääkkeet) lopetetaan Vältetään turhia toimenpiteitä Säännöllinen oireiden tarkkailu (seuranta lomakkeet) Omaisten informointi Eksistentiaaliset asiat korostuvat

42 Saattohoito alentuneesta tajunnan tasosta huolimatta potilaalla voi olla kipuja RIITTÄVÄ KIPULÄÄKITYS! = opioidit hengenahdistukseen opioideja ja bentsodiatsepiinela (loratsepaami, midatsolaami, diatsepaami) pahoinvointi kortisoni, haloperidoli, 5HT3- salpaajat/metoklopramidi

43 Saattohoito nieleminen vaikeutuu janon tunne suun kostutus ja hoito oirelääkitys tarvittaessa parenteraalisesti (iv, sc) limaisuuteen glykopyrolaatti 0.2 mg x 1-3 s.c levottomuus ja sekavuus loratsepaami, midatsolaami, haloperidoli kouristukset diatsepaami

44 Saattohoitolääkevalikoima Opioidit kipu, hengenahdistus Bentsodiatsepiinit hengenahdistus, levottomuus, ahdistuneisuus, kouristukset Haloperidoli pahoinvointi, sekavuus Kortikosteroidit pahoinvointi, suolitukos Glykopyrolaatti limaisuus, suolitukos Parasetamoli/NSAID kuume

45 Yhteenveto Paras mahdollinen palliatiivinen hoito mietittävä kunkin potilaan kohdalla erikseen ja ajoissa, yhdessä potilaan ja läheisten kanssa Turvaa avun 24/7 Sisältää psykososiaalinen tuki fyysisten oireiden hoito eksistentiaaliset asiat Jatkuva arviointi SOMATIIKKA PSYKSOS SAATTOHOITO

46 Kirjallisuutta Käypä hoito suositus kuolevan potilaan oireiden hoito, päivitys 2013 Duodecim palliatiivinen hoidon teemanumero 2013;129(4)