Saattohoidon nykytilasta

Transkriptio

1 Saattohoidon nykytilasta JUHA HÄNNINEN JOENSUU

2 10 kysymystä saattohoidosta 1. Kuka kuolee 2. Missä kuolee 3. Kuinka kuolee 4. Mitä kuoleminen maksaa 5. Kenelle saattohoitoa 6. Millaista saattohoitoa 7. Mikä auttaa kuolevaa mikä ei 8. Kuinka läheiset jaksavat 9. Osaammeko lääkitä 10. Millainen on kuolevan rooli

3

4 Suhteemme kuolemiseen kuolema on epäoikeudenmukaista ja väärin kuolema keskeyttää kuolemattomuuden illuusio terveydestä uskonto päämäärä sinänsä pitkä ja ikävä elämä elämä muuttuu eloonjäämistaisteluksi (terveys)riskien hallinta

5 Vuonna 2009 Suomessa kuoli ihmistä verenkiertoelinten sairauksiin (aivoverisuonien sairaudet 4380) syöpään dementiaan ruuansulatuselinten sairauksiin hengityselinten sairauksiin alkoholiperäisiintauteihin. Kaksi kolmasosaa kuolemista tapahtuu yli 65 vuoden iässä.

6 Sairaalaan joutumisen todennäköisyys lisääntyy viimeisenä elinkuukautena 800 Kidney Liver Neuro HIV COPD CHF Cancer Syöpä muita tauteja useammin johtaa sairaalaan mo 5 mo 4 mo 3 mo 2 mo 1 mo Cassel, Kerr, Del Fabbro. Virginia Commonwealth University. Presented at Center to Advance Palliative Care National Seminar,

7 Hoitoketju ilman palliatiivista hoitoketjua Palliatiivinen hoitolinja (Ei aina kirjattu) Jatkohoito: Epikriisi omalle lääkärille tai kontrolli ESH Ei ehdi toteutua ennen kunnon heikkenemistä KOTI Päivystyspkl Tk/vuode-os. Usein ainoa paikka kunnon heiketessä ESH/vuode-os. Tk/Omalääkäri

8 Kansallinen kuolemisen laatu Economist 2010: Monet rikkaat maat tulevat indeksissä kaukana perässä: näihin kuuluu Tanska (22.), Italia (24.), Suomi (28.) ja etelä-korea (32.) Näissä maissa elämän lopun laatu on usein huonoa ja koordinaatio puuttuu Huomionarvoista on, että Suomi sijoittuu huonosti Elämän lopun hoidon saatavuudessa, vapaaehtoistyöntekijöiden määrässä ja saattohoitokotien sekä palliatiivisten palveluiden määrässä Näissä maissa ( Suomi mukaanlukien) on vahva sairaalakeskeinen tendenssi, jossa on vain vähän sijaa saattohoitokodeille. Sen sijaan lääketieteellisten / onkologisten palvelujen korkea arvostus

9 Syövän hoidon kustannusten U käyrä korkeat kustannukset alussa ja lopussa $ $ $ $ $ $8 000 $6 000 Sairaala Kirurgia Säde Solunsalpaus Sairaala EOL Säde Solunsalpaus 36 Month Survival 60 Month Survival 84 Month Survival 96 Month Survival $4 000 $2 000 $ Source: Yabroff R, et al. Med Care 2009: 47:S56-63.

10 Saattohoito yhdistettynä onkologiseen hoitoon lisää myös potilaan elinaikaa Temel J, et al. NEJM 2010; Temel J, et al, JCO 2011 Pidempi ja parempi elämä Ennusteen ymmärtäminen Vähemmän loppuvaiheen sytostaatteja Vähemmän aggressiivinen loppuvaiheen hoito Pidempi hallittu saattohoito $2000 per person säästö

11 Missä alkaa loppuvaihe? Ennustamisen vaikeus Taudin luonne ja etenemisnopeus Potilaan psyykkinen ja kognitiivinen tila Potilaan oma ajatus ja toive tulevasta

12 Taulukko 3. Palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen paivystyspoliklinikalla (4). Palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen päivystyksessä Sairaudet Kriteerit Onkologia Laajasti levinnyt tauti, potilaan kieltäytyminen kuratiivisista hoitokeinoista Sydänsairaudet Krooninen sydämen vajaatoiminta: NYHA 4, maksimaalinen lääkitys, vaikeat oireet, aikaisempi sydänpysähdys, LVEF < 20 % Keuhkosairaudet Hoitoresistentti vaikea lepohengenahdistus, progressiivisesti heikkenevä keuhkofunktio (> FEV1 40 ml/v ), toistuvat paivystyskaynnit, cor pulmonale/vaikea oikean kammion vika, lepohypoksemia, PaO2 < 7.3 kpa happilisällä, hyperkapnia PaCO2 > 6.8 kpa, lepotakykardia Dementia 1) peruselintoiminnoissa autettava, ei kommunikoi ymmärrettävästi, 2) vaikea malnutritio, 3) vaikea akuutti sairaus Maksasairaus Elinsiirto ei tule kyseeseen, hypoalbuminemia, INR >1,5, askites, pneumonia, hepatorenaalinen oireyhtyma, enkefalopatia, vuoto ruokatorven suonikohjuista Munuaissairaus p-kreatiniini, puhdistuma, p-k, perikardiitti, oliguria, turvotukset, dialyysi ei ole mahdollista tai potilas kieltäytyy siita HIV CD4 < 25 hoidosta huolimatta ja suorituskyky ja jokin seuraavista: keskushermoston lymfooma, jatkuva laihtuminen, mykobakteeri infektio, eteneva leukoenkefalopatia, viskeraalinen kapoosi, lymfooma, hoitoresistentti cryptosporidium/toxoplasma infektio (Tasmuth, Poukka, Pöyhiä; Finnanest 2012;45:5)

13 Hoitolinjaus (saattohoito) Potilaan (omaisten) tarvitsemat tiedot potilas on kuolemassa hyödyttömät hoidot oireenmukainen hoito turvallisuus, avun saanti hätätilanteiden ennakointi kuolintapa < tieto ei saa vahingoittaa potilasta ; tapa jolla kerrotaan

14 Mistä saattohoidossa päätetään kuka päättää hoidon rajat hoidoista luopuminen hoitosuunnitelma mihin pyritään hoitolinjaus hyöty haitta hyödyttömyys lääkäri potilas hoitotiimi perhe muut kertaluontoinen päätös, prosessi voidaanko päätöstä muuttaa, millä ehdoilla

15 Päätöksen tekeminen päätökset tehdään vain poikkeustapauksissa muutoin kuin kierrolla tai virka-aikaisten vastuulääkäreiden toimesta lääkärin tehtävissä toimivan lääketieteen kandidaatin tai erikoistumassa olevan lääkärin (sairaalalääkärin) ei yleensä pidä yksin ottaa vastuuta hoidon rajauksesta päivystysaikana tilanteen selvästi huonontuessa voi päivystävä lääkäri tehdä hoidon rajaamispäätöksen yksinkin keskusteltuaan tarvittaessa senioripäivystäjän kanssa

16 Advanced care planning On suunnitelma kuinka potilasta autetaan toimintakyvyn heiketessä / sairauden edistyessä Päämääränä on vähemmän invasiivinen / aggressiivinen hoito ja keskittyminen elämänlaatuun kuoleman lähetessä Auttaa läheisiä valmistautumaan potilaan kuolemaan ja helpottaa suremista

17 Puhuttu ei ole välttämättä ymmärretty Puhutaan eri kieliä Olen paholainen, miehesi on exitus Elämysmaailmojen erot Kulttuurierot Taustaerot, sosiaalinen asema Potilaan kaaos ja lääkärin rationaalinen lähestymistapa Minä kuolen kauhu Syöpä on metastasoinut - rationaliteetti

18 Millaista kuoleminen on? Suu kuivuu Virtsaaminen on vaikeaa katetrointi tarvittaessa Syntyy makuuhaavoja - kääntäminen Ulostaminen on hankalaa ummetus tai ripuli voi olla tuskaisen olon takana Kipu vie kaiken huomion Tukehtumisen pelko, jatkuva oksentelu, turvotus, painon tunne (kasvainmassa) > Puutteellisesti hoidettuna = Potilaan toive pikaisesta kuolemasta

19 Hetki jolloin kuolema olisi tullut ilman aiottua toimenpidettä Potilaan elinaika Viimeisten elinpäivien lisääminen: Pitkitetäänlö elämää vai kuolinprosessia? Harkitse tarkkaan elämän pidentämisen hyödyllisyyttä ja potilaan elämänlaatua viimeisinä päivinään!

20 Mistä potilaat kertovat ennen kuolemaansa kärsivän väsymys ja uupumus ulkonäön muutokset unettomuus vaikeus hengittää kipu suolenvetovaikeus ja ruokahalun puute < onko olemassa farmakologinen / lääketieteellinen interventio

21 Miksi kuoleva haluaa kuolinapua (Laadullinen tutkimus, 18 potilasta jotka tiesivät pian kuolevansa (J Med Ethics 2006; 32 (12) ) Syitä toivoa kuolinapua Kipu, ei päässyt hospiceen Kivunhoidon sivuvaikutukset (sedatoituneisuus, pahoinvointi ja oksentelu, sekavuus) Ei käsitelty pelkoja, valinnan mahdollisuudet omassa hoidossa vähäiset Oli nähnyt toisten kuolevan vaikealla tavalla (omat vanhemmat, puoliso) Kivun ja kognitiivisen aleneman pelko Ei halua olla taakkana

22 Elämän lopun päätöslista Hoitotahto Kuka edustaa jos itse ei kykene päätöksentekoon (proxy) POLST (physician orders for life sustaining treatments) DNR DNI (do not intubate) DNH ( do not hospitalize) (

23 Saattohoitojärjestelmä (STM 2010) Yliopistosairaala (Palliatiivisen hoidon yksikkö) - vaativa palliatiivinen hoito - opetus/tutkimus Keskussairaala (Palliatiivisen hoidon yksikkö) - vaativa palliatiivinen hoito - konsultaatioapu - koulutus Saattohoitokoti Terveyskeskus (Palliatiivisen hoidon työryhmä) - perushoito Terveyskeskus (Palliatiivisen hoidon työryhmä) - perushoito Terveyskeskus (Palliatiivisen hoidon työryhmä) - perushoito

24 Nälkä, jano ja infektiot saattohoidossa kuihtuminen on osa kuolinprosessia ravitsemushoito ei estä lihaskudoksen hävikkiä, energia ei kerry elimistöön janon tunne on usein limakalvojen kuivuutta lääkkeiden ja taudin vaikutusta nestehoito lisää turvotusta, kipua ja pahoinvointia, ei lievitä limakalvojen kuivuutta kuolevan ihmisen vastustuskyky on merkittävästi alentunut antibioottihoito ei lisää elinaikaa usein ei edes helpota oireita

25 Mikä on parenteraalisen ravitsemuksen / nesteytyksen paikka elämän lopussa Kakeksia on hoitoresistentti elämän lopun aineenvaihdunnallinen tapahtuma. Suurin osa syöpäpotilaista ei hyödy ravitsemushoidosta. Pokkeuksen saattavat muodostaa hyväkuntoiset potilaat, joiden syöpä kasvaa hitaasti Viimeaikanen tutkimustieto ei osoita selkeää hyötyä parenteraalisesta nesteytyksestä loppuvaiheen potilaiden oiretaakan vähenemiseen. Poikkeuksen saattaa muodostaa deliriumin lievittyminen osalla potilaista. Epävarmuus ennusteesta ja psykososiaaliset tekijät ja käsitykset ravitsemushoidon ja nesteytyksen hoidosta saattavat aiheuttaa vaikeuksia hyväksyä hoitopäätökset niin potilaiden, omaisten kuin hoitohenkilökunnankin keskuudessa. Curr Opin Support Palliat Care 2012 Sep;6(3):365-70

26 Oirehoito Attention to the details (Tony O Brien) Potilaat usein monioireisia Potilaat eivät välttämättä osaa nimetä oirettaan Aktiivinen oirekysely Oireen hoitovasteen seuranta

27 Yleisimmät oireet - syöpäpotilaat - 25,074 pot. Uupumus 74 % Kipu 71 % Ruokahaluttomuus 53 % Hermostuneisuus, huolestuneisuus % Painonlasku 46 % Kuiva suu 40 % Masentuneisuus 39 % Ummetus 37 % Unettomuus 36 % Hengenahdistus 35 % Pahoinvointi 31 % Yskä 28 % Keskimäärin 5 oiretta / potilas Journal of Pain and Symptom Management Vol. 34 No. 1 July 2007

28

29 WHO:n porrasteinen syöpäkivun hoitokaavio 80-90% kivuista hoidettavissa yksinkertaisella lääkityksellä KIPU vahva opioidi tulehduskipulääke erikoistekniikat mieto opioidi oheislääkkeet muut menetelmät

30 Tulehduskipulääkkeet Tulehduskipulääkkeillä on kipua, tulehdusreaktiota ja kuumetta lievittävä vaikutus. Tavallisten tulehduskipulääkkeiden kipua lievittävässä tehossa ei juuri ole eroja. Lääkkeen antotapa ei vaikuta lääkkeen tehoon (laskimoon tai suun kautta). Kahden eri tulehduskipulääkkeen samanaikainen käyttö ei paranna kivunlievitystä, mutta lisää haittavaikutusten riskiä. Kaikille tulehduskipulääkkeille yhteisiä haittoja ovat munuaisten verenkierron heikentyminen, kardiovaskulaariset vaikutukset, nesteretentio, allergia ja bronkusspasmi. Perinteisten tulehduskipulääkkeiden ja COX-2 selektiivisten tulehduskipulääkkeiden haitoissa on eroa: maha-suolikanavan ärsytys ja vaikutus trombosyytteihin

31 Opioidien vaikutukset lievittävät kipua ja siihen liittyvää emotionaalista kokemusta (spinaalisesti pelkkä selkäytimen taso) hyvänolon tunne neuroendokriiniset vaikutukset (lämpö) vaikutus hengitykseen yskänrefleksi (eri reseptori kuin analgesia) pahoinvointi, ummetus

32 Vahvojen opioidien aloitusannoksia Vahvojen opioidien aloitusannoksia opioideja aikaisemmin käyttämättömillä potilailla. Vanhuksilla ja heikkokuntoisilla annosta pienennetään %. Opioidien annos on aina sovitettava yksilöllisesti. Aloitusannokset ja ekvipotentit annossuhteet eri opioidien kesken ja antoreittiä vaihdettaessa ovat vain suuntaa antavia. Opioidi Lyhytvaikutteinen valmiste (kertaannos, joka annetaan tarvittaessa 4 6 tunnin välein) Pitkävaikutteinen säännöllisesti annettava valmiste/vrk Parenteraalinen anto (kerta-annos) Parenteraalinen jatkuva anto/vrk Morfiini mg suun kautta 60 mg suun kautta 4 6 mg laskimoon tai 5 10 mg ihon alle 30 mg laskimoon tai ihon alle Oksikodoni 5 15 mg suun kautta 40 mg suun kautta 3 4 mg laskimoon tai 5 10 mg ihon alle 20 mg laskimoon tai ihon alle Metadoni Ei käytetä mg suun kautta Ei käytetä Ei käytetä Fentanyylilaastari 1) Ei käytetä µg/h 1) Vain stabiiliin kipuun; ei yleensä aloituslääke Käypä hoito -työryhmä Kuolevan potilaan oireiden hoito

33 Morfiini oraalinen kerta-annoksen hyötyosuus huono ( 15 %), toistuvien annosten suurempi enterohepaattinen kierto > metaboliitit > teho hyvä pitkäaikaisemmassa käytössä vähiten rasvaliukoinen, hitain vaikutuksen alku morfiini-clearance vähenee 50 v lähtien sekä munuaisten vajaatoiminnassa metaboliitit M-6-G ja M-3-G M-6-G > analgesia M-3-G > neurotoksisuus?

34 Oksikodoni ei eroa morfiinin suhteen tehossa tai sivuvaikutuksissa (Reid ym 2006) vapauttaa MO vähemmän histamiinia hintasuhde MO : Ox = 1.2 / 3.9 (Heiskanen) Oksikodonin hyötysuhde morfiinia parempi ja vähemmän vaihteleva hyöty neuropaattisessa kivussa (Nunez 2008)?

35 Kakeksia ja fentanyylin imeytyminen Heiskanen ym; Pain 144 (2009): imeytyminen on suhteessa laastarin kokoon kiinnityksen jälkeen konsentraatio nousee 14 tuntia, steady state toisesta laastarista ihon läpäisevyys ja paikallinen verenkierto lämpö lisää ad 30 %, kostea iho laskee kakeksia > fentanyyli annos suurempi (43 ug > 96 ug ) pitoisuus huomattavasti alhaisempi ihon ohuus ( 4.3 mm > 2.0 mm) selittävä rasvakerros tai verenkierto eivät selittäviä

36 VARAUDU AINA LÄPILYÖNTIKIPUIHIN! PITKÄVAIKUTTEINEN (depottabl,laastari) 50% / 30% jos lisälääke >3 x + NOPEAVAIKUTTEINEN (liuos,tabl) 1/6 Mo 300mg Mo 50mg

37

38 Opioidi-lääkityksen sopimattomuus Mikäli tavanomainen opioidilääkitys ei lievitä kipuja tai lääkitys aiheuttaa haittoja, kokeile seuraavia vaihtoehtoja: Opioidirotaatio o Opioidin vaihto voi tehostaa kivunhoitoa ja vähentää sivuoireita C o Erityisesti vaihto metadoniin saattaa olla hyödyllinen vaikeissa kiputiloissa. Spinaalinen kivunhoito o Spinaaliset opioidit saattavat olla tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipu ei ole muilla keinoin hallittavissa C Ketamiini opioidin rinnalle o Ketamiini saattaa vähentää opioidin tarvetta syöpäkipupotilailla D Sädehoito o Sädehoito lievittää luustopesäkkeiden aiheuttamaa kipua 80 %:lla potilaista

39 Neuropaattinen kipu opioidit : teho vaihtelee, ensilinjan lääke, sivuvaikutukset rajoittavat trisykliset antidepressantit (amitriptyliini, nortriptyliini) : sivuvaikutukset rajoittavat venlaflaksiini, duloksetiini epilepsialääkkeet : gabapentiini,pregabaliini karbamatsepiini trigeminusneuralgiaan steroidit (herpes zoster alussa) NMDA : ketamiini, dekstrometorfaani, metadoni, sivuvaikutukset puudutteet epiduraalisesti / spinaalisesti

40 Pahoinvoinnin hoito Syyn mukainen jos mahdollista Tarvittaessa kombinoidaan useamammalla vaikutusmekanismilla vaikuttavia lääkkeitä Esimerkki Aloitetaan metoklopramidilla Vaihdetaan tehokkaampi dopamiini-antagonistiin haloperidoliin Liitetään toinen lääke rinnalle kortikosteroidi tai 5HT 3 salpaaja tai vaihdetaan jos ei ole ollut tehoa Antihistamiini syklitsiini, 5HT 3 salpaaja Erityistilanteissa Limaisuus: antikolinergi skopolamiini Ahdistuneisuus: loratsepaami

41 Hengenahdistuksen hoito Hoida hengenahdistuksen syytä, jos se on mahdollista. Hoida keuhkokuume antibiootilla. Pleuraneste kannattaa poistaa punktoimalla tai dreenillä. o Poiston jälkeen pahanlaatuinen pleuranesteily yleensä uusiutuu alle kuukaudessa. Saattohoitovaiheessa toistetut punktiot tai tavanomainen pleuradreeni on usein riittävä hoito. Potilaan oireenmukaisessa hoidossa käytetään opioideja happea ja ilmavirtaa anksiolyyttejä muuta lääkkeetöntä hoitoa.

42 Deliriumin lääkehoito Psykotrooppiset lääkeaineet saattavat vähentää terminaalisen deliriumin oireita, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu D. Jos potilaalla on opioidilääkitys, kokeile opioidirotaatiota (opioidin vaihto toiseen opioidiin). Jos potilaalla on steroidilääkitys, vähennä tai lopeta steroidi. Bentsodiatsepiinit yksin käytettynä sedatoivat ja saattavat pahentaa deliriumia. Ensisijaisia lääkkeitä ovat haloperidoli ja risperdoni (ei hypoaktiiviseen deliriumiin). Kiihtyneessä deliriumissa voidaan yhdistää haloperidoli ja loratsepaami.

43 Hengenahdistus ja lisähappi Happi ei lievitä ilmavirtaa paremmin hengenahdistusta, jos potilaalla ei esiinny hypoksiaa A. Sekä ilmavirta että happi saattavat kuitenkin hieman lievittää hengenahdistusta C. Happihoito saattaa myös helpottaa oireita sellaisella pitkälle edenneestä vaikeasta sairaudesta kärsivällä, jolla esiintyy hypoksiaa. Pulssioksimetria ei ole hyödyllinen arvioinnissa. Kysy potilaalta oireen vaikeutta esimerkiksi VAS- eli visuaalianalogiasteikolla! Viileä ilmavirta kasvoihin (esimerkiksi tuulettimen avulla) voi toimia yhtä hyvin kuin happi.

44 Ennen kuolemaa kipu vähenee metaboliittien merkitys kasvaa pahoinvointi vähenee anoreksia, astenia, ummetus, sekavuus, kuiva suu < lisääntyvät hengenahdistus, tokkuraisuus, heikkous ja sekavuus lisääntyvät Karnofsky 10 saakka

45 Palliatiivinen sedaatio - Mitä se on? nukuttavien lääkeaineiden käyttöä lievittämättömän kärsimyksen helpottamiseksi alentamalla potilaan tietoisuuden tasoa mitä on lievittämätön / sietämätön kärsimys potilas päättää mikään hoitokeino ei ole auttanut, mitään palliatiivisia hoitoja ei ole enää käytettävissä ero vaikeahoitoiseen oireeseen kuinka syvä tietoisuuden lasku on tarpeen titrattu lääkeannos suhteutettuna tarvittuun kärsimyksen lievitykseen väliaikainen sedaatio > parempi oirevaste myöhemmin saavutettavissa tai sedaatio parantaa potilaan kykyä kestää oiretta break a cycle of pain, anxiety and distress

46 Sedatointi toiveen taustalla sietämättömät oireet yleinen heikkous väsyminen sairastamiseen ja alati läsnäolevaan kuolemaan elämän tarkoituksen puuttuminen oman persoonan disintegraatio

47 Sedaation syitä Symptom s Stone et al. (1997) (n=115) Morita et al. (1999) (n= 157) Porta Sales (2001) Delirium 60% 42% 39% Dyspnea 20% 41% 38% Pain 20% 13% 22% Bleeding - - 9% N/V - 2% 6% Fatigue % Psych 26% 2% 21%

48 Palliatiiviseen sedaatioon käytettävät lääkkeet Palliatiivinen sedaatio voidaan toteuttaa esimerkiksi seuraavasti: Midatsolaamia tai Loratsepaamia mg/h (erityistapauksissa ad 20 mg/h) 0.5 mg/h (erityistapauksissa ad 5 mg/h) jatkuvana laskimon-sisäisenä tai ihonalaisena infuusiona Propofolia Akuutissa tilanteissa voidaan antaa nopeana kertaannoksena midatsolaamia Akuuteissa hätätilanteissa (tukehtuminen) tulee saada aikaan nopea syvä sedaatio mg/h laskimoon tai deksmedetomidiinia anestesiologian erikoislääkärin ohjauksessa 2 5 mg laskimoon 5 10 minuutin välein, kunnes potilas rauhoittuu bolusannos midatsolaamia mg ja opioidia aiemman käytön mukaan (aiempi läpilyöntikipuannos puolitoistakertaisena) Potilaan säännöllisesti käyttämän kipulääkkeen antoa tulee jatkaa, tarvittaessa vaihdetaan antoreittiä. Lisäksi opioidia (morfiini tai oksikodoni) annetaan tarvittaessa kivun ja hengenahdistuksen lievittämiseksi. Käypä hoito -työryhmä Kuolevan potilaan oireiden hoito

49 Sedatointiin liittyviä ongelmia paradoksaalinen agitoituminen joskus midatsolaamin seurauksena kommunikaatiokyvyn heikkeneminen / puute kuolevan roolin toteutumatta jäänti kuoleman nopeutuminen opioidien merkitys sedaatiota vaativan tilan aiheuttajina (European journal of Cancer 47; 2011) < kivun merkitys hävittääkö sedaatio sisäisen tietoisuuden kärsimyksestä (Journal of medical ethics Nov 3; 2011)

50 Kuolemassa olevan potilaan hoito Oireiden hoitaminen Tietoisuuden lasku voi vähentää oireita / niiden havaittavuutta Kipu voi ilmetä voihkintana, ilmeilynä, nopeana hengittämisenä tai pulssina ja levottomuutena Opioidia voi antaa kaikkeen vaikeaan oireiluun / epämukavuuteen Liman synnyttämää äänekästä hengitystä hoidetaan asennonvaihdoilla ja lääkkeillä Läheisten tukeminen / auttaminen / mukaan ottaminen Lähestyvän kuoleman toteaminen ääneen Tapahtumien selittäminen Surun salliminen

51 Kuolevan rooli lääketiede saattaa olla kadottanut kuolevan roolin tärkeyden (eri asia kuin sairaan rooli) potilaat havaitsevat olevansa sängyssä, tippaletkussa, hoitorutiinien ympäröimänä kykenemättöminä täyttämään kuolevan roolia < Chochinov : Dignity therapy - mahdollisuus tehdä oman elämänsä narratiivi välitettäväksi läheisille (siunaus jälkeenjääville, elämänviisauksien välittäminen, muistojen jakaminen, pienten aarteiden jakaminen, suhteiden sopiminen ja jäähyväisten jättö

52 Life is full of misery, loneliness, and suffering - and it's all over much too soon. Woody Allen