Riippuvuutta aiheuttavat lääkkeet. Martta Palttila-Pulli

Transkriptio

1 Riippuvuutta aiheuttavat lääkkeet Martta Palttila-Pulli

2 HIEMAN HISTORIAA Vuosisatoja: alkoholi opium kannabis 1800-luku: kloraalihydraatti bromiyhdisteet Hoffmanin tipat: morfiini+kodeiini+alkoholi+eetteri

3 Historia jatkuu 1900-luku: 1900-luvun alussa barbituraatit (diemaali 1903 ja fenemaali 1912) 1954 meprobamaatti 1960 klooridiatsepoksidi 1961 diatsepaami 1960-luvulla oksatesepaami 1970-luvulla loratsepaami 1981 alprotsalaami MP-P/07

4 LÄÄKKEIDEN KÄYTÖN SYITÄ päihtyminen, päihtymystilan lisääminen psyykkisten oireiden helpottaminen korvikkeena päihteelle: alko-bzt, heroiinibuprenorfiini vieroitusoireiden hoito jännityksen haku, uteliaisuus

5 LÄÄKKEIDEN ONGELMAKÄYTÖN MUOTOJA NUORET: alko+bzt = halpa humala PÄIHTEIDEN KÄYTÖN AIHEUTTAMAT PSYYKKISET OIREET; suuri riski riippuvuuden kehittymiseen + sekakäyttöriski PERSOONALLISUUSHÄIRIÖ + PÄIHDERIIPPUVUUS : melkein mikä tahansa keskushermostoon vaikuttava lääke käy ja usein sekakäyttöä päihteiden kanssa isoinakin annoksina. Bzt-riippuvuus yleistä, mutta sitä ei kuitenkaan välttämättä aina ole kehittynyt. PSYYKKISTEN OIREIDEN (ahdistus, paniikioireet, unettomuus, jännittyneisyys ym) HOITO BZT- LÄÄKITYKSELLÄ PITKÄ AIKAISESTI: seurauksena useimmiten pieniannosriippuvuus tai suuriannosriippuvuus

6 VAIKUTUSMEKANISMI hermosolu bentsodiatsepiini, alkoholi GABA-A-reseptori

7 GABAN (gamma-aminovoihappo) keskeiset vaikutukset On estävä (inhibitoorinen) välittäjäaine: 1. Rauhoittava vaikutus 2. Nukuttava vaikutus 3. Kouristuksia ehkäisevä vaikutus 4. Luurankolihaksia relaksoiva vaikutus P/07 MP-

8 VAIKUTUS 1. ALKUHUMAUS - ensimmäiset BZD-molekyylit kiinnittyvät reseptoreihin min 2. VASTAVAIKUTUS -alkuperäiset oireet takaisin voimistuneina heti lääkkeen käytön loputtua 1-3 vrk:n ajaksi -osalla jo viikon säännöllisen lääkkeen käytön jälkeen 3. PITKÄAIKAISVAIKUTUS - GABA-aktiivisuus vähenee; hermoston sopeutuminen TOLERANSSI : a) tbl:n teho aiempaa vähäisempi b) lääkkeen vaikutus kestää aiempaa lyhyemmän ajan 4. LÄÄKKEEN LOPEUTUS -hermoston hyperaktiviteetti -vieroitusoireet

9 PÄIHDERIIPPUVUUDEN DG / ICD-10 3 tai useampia seuraavista: 1.Tarvitaan suurempi määrä ainetta kuin aiemmin toivotun vaikutuksen aikaan saamiseksi 2. Vieroitusoireiden ilmaantuminen tai aineen käyttö vieroitusoireiden lievittämiseksi tai estämiseksi 3. Aineen käyttö enemmän kuin on aikonut 4. Yritykset vähentää tai hallita aineen käyttöä

10 7. Aineen käytön jatkaminen vaikka on jo siitä aiheutuneita fyysisiä tai psyykkisiä ongelmia ja on tieto niiden pahenemisesta päihteittä käyttäessä ICD- 10 / 2 5. Suuri osa ajasta kuluu aineen hankkimiseen, käyttämiseen tai sen vaikutuksista toipumiseen 6. Itselle tärkeän työhön, vapaa-aikaan tai sosiaaliseen elämään liittyvän toiminnan vähentäminen tai lopettaminen aineen käytön takia

11 BENTSODIATSEPIINIEN HAITTAVAIKUTUKSIA Riippuvuus, vieroitusoireet Uneliaisuus, väsymys, välinpitämättömyys Eristäytyminen Estojen katoaminen, kontrolloimaton käytös, tunteiden ailahtelu Lihasheikkous, tasapainohäiriöt, huimaus Impulssikontrollin heikkeneminen Muisti- ja keskittymishäiriöt Kognitiivisten toimintojen heikkeneminen Odottamaton, yllättävä levottomuus, kiihtymys, ärtyvyys Sukupuolinen haluttomuus, impotenssi Masennus, ahdistus, paniikkikohtaukset Unihäiriöt kivut ja säryt Muiden keskushermostoa lamaavien aineiden vaikutuksen tehostuminen

12 Bentsodiatsepiinien käyttöaiheita Ahdistuneisuus, jännittyneisyys, levottomuus, tuskaisuus - lyhytaikaisesti Paniikkihäiriö - vaikeissa tapauksissa alkuvaiheessa Unihäiriöt lyhytaikaisesti Agitoitunut psykoosi tai katalepsia Epilepsia, status epilepticus Esilääkitys kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä Lihaskrampit Vaikeat alkoholin vieroitusoireet Tummennetuissa bentsodiatsepiinit ensisijainen lääkitys. Päihderiippuvaisille potilaille ei tulisi määrätä bentsodiatsepiinejä muulloin kuin niissä tilanteissa!

13 LÄÄKEAINEET / KAUPPANIMET Rauhoittavat ja unilääkkeet 1 Pitkävaikutteiset: diatsepaami 2mg, 5mg, 10mg (Diapam, Medipam, Stesolid), T½ h klooridiatsepoksidi 10mg, 25mg (Risolid), T½ 5-30 h, aktiivinen metaboliitti nordiatsepam T½ h klonatsepaami 0,5mg, 2mg (Rivatril), T½ h nitratsepaami 10mg, 20mg (Insomin), T½ h MP-P/07

14 MP-P/07 Rauhoittavat ja unilääkkeet lääkkeet 2 Lyhytvaikutteiset: alpratsolaami 0,25mg, 0,50mg, 1mg, 2mg (Alprox, Xanor, Alprazolam) 9-30 h loratsepaami 1mg (Temesta) 8-25 h oksatsepaami 15mg, 30mg, 50mg (Opamox, Oxamin) 5-15 h tematsepaami 10mg,20mg (Tenox, Normison) 5-20 h T½ T½ T½ T½

15 Rauhoittavat ja unilääkkeet 3 Ultralyhytvaikutteiset: triatsolaami 0,125mg,0,50mg (Halcion), T½ 2-4 h midatsolaami 7,5mg, 15mg (Dormicum), T½ 1,5-2,5 h

16 Bentsodiatsepiinien tavoin vaikuttavat hypnootit tsopikloni 5mg tai 7,5 mg (Imovane, Zopiclon gen., Zopiclone Alp., Zopinox, Zopitin) T½ 5h tsolpideemi 10mg (Stilnoct, Stella, Somnor, Zolpidem) T½ 2,5h tsaleploni 10mg (Sonata) T½ 1h MP-P/07

17 Yhdistelmävalmisteet Depressiolääkkeet Klotriptyl, Klotriptyl mite, Limbitrol sisältävät 5-10mg klooridiatsepoksidia Vatsalääke Librax -sisältää 5mg kooridiatsepoksidia

18 Neuroosilääkkeiden kulutus Pohjoismaissa DDD/1000 as/vrk Vantaan kaupunki, esityksen tekijä 18 H. Vorma

19 Unilääkkeiden kulutus Pohjoismaissa DDD/1000 as/vrk Vantaan kaupunki, esityksen tekijä 19 H. Vorma

20 Alkoholiongelman käypähoitosuositus Bentsodiatsepiineja käyttää Suomessa vuosittain noin 6 % väestöstä; heistä 44 % säännöllisesti tai pitkäaikaisesti. Vuonna 1999 hoitoa hakeneista päihdeongelmaisista 22 %:lla esiintyi lääkkeiden päihdekäyttöä. Vantaan kaupunki, esityksen tekijä

21 BENTSODIATSEPIINIRIIPPUVUUDEN MUODOT PIENIANNOS- RIIPPUVUUS ESKALOITUVA RIIPPUVUUS PÄIHTEIDEN SEKAKÄYTTÖ

22 Bentsodiatsepiiniriippuvuudesta Fysiologisen riippuvuuden riski 50% yli 4 kuukauden käytön jälkeen Nopeasti vaikuttavat bentsodiatsepiinit vahvistavat käyttöä enemmän kuin hitaasti vaikuttavat Nopeasti eliminoituvilla bentsodiatsepiineilla on voimakkaampi taipumus aiheuttaa toleranssia ja rebound-oireita kuin hitaasti eliminoituvilla

23 Kannattaako vieroitus? 25-90% onnistuu vieroituksessa Vieroituksessa onnistuneiden potilaiden psykiatriset oireet näyttävät vähenevän (Cantopher et al. 1990, Schweizer et al. 1990, Rickels et al. 1991, Rickels et al. 2000, Charney et al. 2000) Vantaan kaupunki, esityksen tekijä

24 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä ( ) 11 Väärinkäyttöön soveltuvan lääkkeen määrääminen Väärinkäyttöön soveltuvan lääkkeen määräämisessä on noudatettava erityistä huolellisuutta ja varovaisuutta. Lääkkeen määrääjän tulee seurata, mikäli mahdollista, lääkkeen todellista käyttöä lääkeriippuvuuden kehittymisen ehkäisemiseksi. Lääkeriippuvuutta sairastavan potilaan hoito tulee mahdollisuuksien mukaan keskittää yhdelle lääkärille. Potilaalle ei saa määrätä ensimmäisellä vastaanottokäynnillä väärinkäyttöön soveltuvia lääkkeitä, ellei lääkkeen määrääjä totea lääkitystä välttämättömäksi. Ensiapuluonteiset lääkemääräykset on rajoitettava pieniksi väärinkäytön estämiseksi. Vantaan kaupunki, esityksen tekijä

25 VALVIRA Bentsodiatsepiinit ja niiden tavoin vaikuttavat unilääkkeet soveltuvat väärinkäyttöön, ja lääkärin on niitä määrätessään otettava huomioon STM:n asetus Bentsodiatsepiinihoidon ja unilääkityksen tulisi olla mahdollisimman lyhytkestoista ja kestää pääsääntöisesti korkeintaan 4 12 viikkoa. Tähän aikaan sisältyy myös lääkehoidon asteittainen lopettaminen. Lääkkeiden määräämisestä ja sen aiheista, lääkehoidon suunnitelmasta ja sen valinnan perustana olevista seikoista on tehtävä asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät Valvira ---- terveydenhuolto --- lääkehoito --- bentsodiatsepiinien määrääminen Vantaan kaupunki, esityksen tekijä

26 ALKOHOLIONGELMAN KÄYPÄHOITO- SUOSITUS / Sekakäytön ehkäisy Riippuvuutta aiheuttavien lääkkeiden määräämistä ilman selkeää syytä on vältettävä. Päivystystilanteissa ei tule yleensä määrätä bentsodiatsepiineja. Niitä tulee määrätä korkeintaan vieroitushoidon ajaksi. Bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäyttö on aiheellista vain, jos muu hoito ei auta potilaan oireisiin ja tiivis, pitkäaikainen ja valvottu hoitokontakti on mahdollinen. Hoidossa on syytä välttää nopeasti vaikuttavia ja nopeasti eliminoituvia bentsodiatsepiineja Vantaan kaupunki, esityksen tekijä

27 HUUMEONGELMAN KÄYPÄHOITOSUOSITUS Sekakäytön ehkäisy Bentsodiatsepiineja voidaan käyttää huumevieroitusoireiden oireenmukaiseen hoitoon. Lyhytkestoisia, vieroitusoireiden hoitoon liittyviä tilanteita lukuun ottamatta riippuvuutta aiheuttavien lääkkeiden määräämistä huumeongelmaiselle ilman selkeää psykiatrista syytä on kuitenkin syytä välttää.

28 UNETTOMUUDEN KÄYPÄHOITOSUOSITUS 1 Unettomuuden lääkehoito Lääkitys tulee kyseeseen lähinnä lyhytaikaisen unettomuuden hoidossa. Pitkäaikaisen unettomuuden hoito painottuu kognitiiviseen terapiaan. Yleisesti unilääkkeet pidentävät unta, mutta niiden haittavaikutukset ovat merkittäviä. Unilääkkeiden yli kolme kuukautta kestävästä käytöstä on riittämättömästi tutkimuksia, eikä pitkäaikaiskäytön tehoa voida arvioida.

29 UNETTOMUUDEN KÄYPÄHOITOSUOSITUS 2 Bentsodiatsepiinit ovat tehokkaita lyhytaikaisen unettomuuden hoidossa, B. Bentsodiatsepiinien haitat saattavat ylittää niiden yöunta pidentävän vaikutuksen hyödyt aikuisten pitkäaikaista unettomuutta hoidettaessa, B.

30 KÄYPÄHOITOSUOSITUS / TRAUMAPERÄISET STRESSIREAKTIOT JA -HÄIRIÖT Unihäiriöissä voidaan käyttää lyhytaikaisesti nukahtamislääkkeitä tai lyhytvaikutteisia bentsodiatsepiineja. Muutoin bentsodiatsepiineja on syytä välttää, koska stressihäiriöpotilailla riippuvuuden kehittyminen voi olla tavanomaista herkempää. Ei ole näyttöä siitä, että bentsodiatsepiinit suojaisivat traumaperäisten oireiden kehittymiseltä Lääkehoitoon suhtaudutaan tässä vaiheessa pidättyvästi.

31 EPÄVAKAAN PERSOONALLISUUSHÄIRIÖN KÄYPÄHOITOSUOSITUS Bentsodiatsepiinit saattavat heikentää osalla potilaista impulssikontrollia ja synnyttää riippuvuutta D

32 Tiedon siirtämisen malli Vantaalla Kun terveyskeskuksen potilaalla on bentsodiatsepiinien käytössä ongelmaa: runsasta päihteiden käyttöä yhdessä bentsod. lääkityksen kanssa lääkeannokset ylittyvät toistuvasti selvästi ja annos on kohonnut pysyvästi selvästi suositeltuja annoksia suuremmaksi tai: potilaalla on ollut pitkäaikainen bentsodiatsepiinilääkitys hoitoannoksella ja hän on valmis siitä vieroittautumaan Vantaan kaupunki, esityksen tekijä

33 Konsultaation lähettämisen tavat: lähetetään lääkärille GFS:n kautta potilaspostia lähetetään lääkärille tiimipostia soitetaan ensin päihdepalvelujen lääkärille ja puhelimitse sovitaan, miten ko potilaan kanssa toimitaan ohjataan asiakas päivystykseen esim. vieroitukseen motivoituneet asiakkaat

34 Mitä voi tk:ssa tehdä Mikäli potilaalla on runsasta päihdekäyttöä yhdessä bentsodiatsepiinilääkityksen kanssa, ensisijaisesti tulisi motivoida potilas laitosvieroitukseen laitosvieroituksen aikana joko kokonaan vieroitetaan bentsodiatsepiineista tai vieroitus aloitetaan ja tehdään jatkovieroitussuunnitelma joko avopäihdepalveluihin tai päihdehuollon kuntouttavaan laitoshoitoon mikäli potilas ei ole halukas laitosvieroitukseen, on tklääkärin mahdollista tehdä nopea ns. mekaaninen vieroitusohjelma avohoidossa viikon aikana lääkitys lopetetaan alenevin annoksin, jonka jälkeen ei enää tk:sta määrätä potilaalle bentsodiatsepiineja Vantaan kaupunki, esityksen tekijä

35 mikäli tämä ei ole mahdollista, voi tk-lääkäri lähettää potilaan päihdepalveluihin konsultaatioon, jolloin lääkehoitovastuu säilyy terveyskeskuksessa, kunnes muuta sovitaan jatkossa toimitaan konsultaatiovastauksen mukaisesti Vantaan kaupunki, esityksen tekijä

36 MUITA VÄÄRINKÄYTEETYJÄ LÄÄKKEITÄ buprenorfiini, oksikodoni metadoni kodeiini tramadoli metyylifenidaatti pregabaliini (Lyrica ) Alkoholin kanssa yhdessä huumaavasti vaikuttavat mm: biperideeni (Akineton, Ipsatol ) titsanidiinihydrokloridi (Sirdalud )

37 Mitä bentsodiatsepiinien sijaan? Ahdistuneisuus: hydroksitsiini (Atarax ) SSRI + muut uudet depressiolääkkeet buspironi trisykliset antidepressiivat neuroleptit pieninä annoksina esim. ketiapiini Unihäiriöt: melatoniini mirtatsapiini trisykliset antidepressiivat neuroleptit hydroksitsiini

38 MASENNUSLÄÄKKEIDEN VIEROITUSOIREITA 1 1. Ruoansulatuskanavaan liittyvät oireet - Pahoinvointi ja oksentelu - Ripuli - Vatsakivut 2. Unihäiriöt - Unettomuus - Liiallinen unien näkeminen - Painajaisunet

39 MASENNUSLÄÄKKEIDEN VIEROITUSOIREITA 2 3. Flunssan kaltaiset oireet - Hikoilu - Päänsärky - Väsymys 4. Mielialaan liittyvät oireet - Ahdistus - Ärtyneisyys - Matala mieliala

40 MASENNUSLÄÄKKEIDEN VIEROITUSOIREITA 3 Edellä olevia oireita saattaa esiintyä minkä tahansa masennuslääkkeen lopettamisen yhteydessä ja myös silloin, jos lääke unohtuu muutamaksi päiväksi. Oireet kestävät yleensä muutamasta päivästä kahteen viikkoon. SSRI-lääkkeiden lopettamiseen liittyy usein lisäksi : Tasapaino- ja aistinelinhäiriöt Pyörrytys ja epävakauden tunne Sähköiskun kaltaiset tuntemukset etenkin pään, niskan ja yläraajojen alueella Vähäinenkin pään liike saattaa aiheuttaa sähköiskun kaltaisen tuntemuksen tai pyörryttää Tunnottomuus