KOKEILUN EHDOT JA PERIAATTEET FRANK RYHÄNEN PROJEKTIPÄÄLLIKKÖ KESKI-UUDENMAAN SOTE

Transkriptio

1 KOKEILUN EHDOT JA PERIAATTEET FRANK RYHÄNEN PROJEKTIPÄÄLLIKKÖ KESKI-UUDENMAAN SOTE

2 SISÄLLYS Osapuolten asemat, oikeudet ja velvollisuudet Palvelujen sisältövaatimukset Maksettavat korvaukset ja kannustin-/sanktiomalli Raportointi ja seuranta Edellytykset tietojärjestelmiltä Miten listaudutaan palveluntuottajaksi? Henkilökohtainen budjetti

3 ASIAKKAAN ASEMA, OIKEUDET JA VELVOLLISUUDET Asiakkaan tulee saada tarpeitansa vastaava palvelu ja ratkaisu ongelmiinsa nopeasti ja tehokkaasti Sovelletaan voimassaolevaa lainsäädäntöä Kokeilu ei rajoita olemassa olevaa oikeutta muiden palvelujärjestelmien käyttöön Perustetaan asiakasraati Listautumismahdollisuus annetaan lähtökohtaisesti kaikille kuuden kokeilussa mukana olevan kunnan asukkaille Asukas voi valita vastaanottopalvelujensa tuottajaksi julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin toimijan (aktiivinen valinta) Asiakas voi vaihtaa palveluntuottajaa 6 kuukauden välein Lisäpalvelujen kustannuksista asiakas vastaa itse Asiakasmaksut perii järjestäjä

4 JÄRJESTÄJÄN ASEMA, OIKEUDET JA VELVOLLISUUDET Hyvinkään kaupunki, Järvenpään kaupunki, Mäntsälän kunta, Nurmijärven kunta, Pornaisten kunta ja Tuusulan kunta Kokeilun aikana järjestäjät toimivat edelleen myös palveluntuottajina Järjestäjä mm: Hyväksyy palveluntuottajat Informoi kuntien asukkaita Valvoo, seuraa ja arvioi palveluntuottajia Ohjeistaa ja perehdyttää palveluntuottajia ja kuntien asukkaita Määrittää asiakasmaksujen suuruuden ja vastaa asiakasmaksujen keräämisestä Määrittää ja maksaa palveluntuottajille kuukausittain kapitaatiokorvauksen Määrittää ja maksaa kannustinkorvaukset palveluntuottajille tai vähentää sanktiot Tekee viranomaispäätökset

5 PALVELUNTUOTTAJAN ASEMA, OIKEUDET JA VELVOLLISUUDET Yleiset vaatimukset Palveluntuottaja vastaa palveluiden tuottamisesta siinä laajuudessa kuin palvelukuvauksessa tarkemmin määritellään Palveluntuottajan on otettava asiakkaikseen kaikki, jotka ko. palveluntuottajan valitsevat Yksityisiä, julkisia ja kolmannen sektorin palveluntuottajia kohdellaan yhdenvertaisesti Palveluntuottaja sitoutuu osallistumaan kohtuullisessa määrin jatkuvaan valinnanvapausjärjestelmän kehittämiseen

6 PALVELUNTUOTTAJAN ASEMA, OIKEUDET JA VELVOLLISUUDET Soveltuvuusvaatimukset / listautumiskriteerit (1/2) Voimassa oleva lainsäädäntö, viranomaismääräykset ja ohjeet Palveluntuottaja sitoutuu täyttämään palveluja tuottaessaan laissa määritellyn hoito- ja palvelutakuun Potilaan hoidon on toteuduttava terveydenhuoltolaissa määriteltyjen aikarajojen puitteissa Omavalvontasuunnitelma, säännöllinen info järjestäjälle Seuranta ja raportointi Muistutukset, potilasvahinkoilmoitukset, korvausvaatimukset ja muut vastaavat vaatimukset selvitetään palveluntuottajan toimesta Potilasasiamiehenä toimii palveluntuottajan potilasasiamieheksi nimeämä henkilö

7 PALVELUNTUOTTAJAN ASEMA, OIKEUDET JA VELVOLLISUUDET Soveltuvuusvaatimukset / listautumiskriteerit (2/2) Markkinoinnin on oltava asiallista, luotettavaa ja hyvän tavan mukaista Järjestäjällä on oltava käytössään palveluntuottajien yksiköiden osoitetiedot, aukioloajat, ajanvarauksen yhteystiedot, hoitoonpääsyajat, tarjottavat palvelut ja alihankintasuhteet Palveluntuottaja kehottaa asiakasta arvioimaan palvelukokemustaan järjestäjän tarjoaman työvälineen tai tietojärjestelmän avulla Palveluntuottajalla tulee olla lupa harjoittaa terveydenhuollon palvelujen tuottamista Yksityisen palveluntuottajan on oltava rekisteröity ja sillä on oltava taloudelliset edellytykset toiminnan harjoittamiseen Toimitilojen on täytettävä turvallisuusmääräykset Kaikkia palveluntuottajaa koskevia velvoitteita sovelletaan myös alihankkijoihin ja yhteistyökumppaneihin

8 PALVELUNTUOTTAJAN ASEMA, OIKEUDET JA VELVOLLISUUDET Henkilöstö Voimassa olevat virka- ja työehtosopimukset sekä työlainsäädäntö Palveluntuottaja vastaa henkilöstönsä pätevyydestä ja riittävästä ammattitaidosta Palveluntuottajan on nimettävä toiminnasta vastaava lääkäri sekä yhteyshenkilö järjestäjään nähden Lääkäreiden, sairaanhoitajien ja terveydenhoitajien tulee olla Valviran rekisteriin merkittyjä terveydenhuollon tai sosiaalihuollon ammattihenkilöitä Palveluntuottaja vastaa tulkkipalveluiden järjestämisestä (järjestäjä vastaa kustannuksista) Henkilöstö sitoutuu noudattamaan salassapito- ja vaitiolovelvollisuusvaatimuksia sekä tietoturva- ja tietosuojaohjeita Erityistilanteissa ja poikkeusoloissa palveluntuottaja on velvollinen osallistumaan valmiussuunnitelmassa kuvattuun toimintaan ja luovuttamaan tarvittaessa henkilöstöään Palveluntuottaja on velvollinen noudattamaan valtakunnallisia, alueellisia ja paikallisia viranomaisten tai järjestäjän antamia ohjeita Mahdollisten alihankkijoiden henkilöstöä koskevat samat vaatimukset

9 PALVELUNTUOTTAJAN ASEMA, OIKEUDET JA VELVOLLISUUDET Vakuutukset Yksityisellä palveluntuottajalla tulee olla sopimuskauden aikana voimassa oleva toiminnan vastuuvakuutus, potilasvakuutus, irtaimiston ja kiinteistön vakuutus sekä lakisääteinen työnantajan tapaturma- ja eläke- ja työttömyysvakuutus Järjestäjä vastaa julkista palveluntuotantoa koskevista lakisääteisistä ja muista vakuutuksista Rekisterinpito Palveluntuottaja laatii potilas- ja asiakasasiakirjat ja vastaa niiden käsittelystä Kokeilun aikana rekisterinpitäjänä toimii järjestäjä Julkisuuslaki + laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä Eroteltava esim. työterveyspalvelujen tai itse maksettujen palvelujen tiedot kokeiluun kuuluvien vastaanottopalvelujen tiedoista

10 VALINNANVAPAUSKOKEILU JA KELAN ETUUDET Kokeiluun liittyvistä käynneistä ei makseta sairausvakuutuslain mukaista korvausta Asiakkaalle ei saa antaa sairaanhoitokorvausten hakemiseen tarkoitettuja selvityslomakkeita annetuista hoidoista ja/tai tehdyistä tutkimuksista Palveluntuottaja ei voi hakea palvelusetelipilottiin kuuluvista palveluista korvausta Kelasta suorakorvausmenettelyllä Kokeiluun liittyvät matkat korvataan nykyisen ohjeistuksen mukaisesti Pääsääntöisesti lähimmälle terveysasemalle Palveluntuottaja täyttää lomakkeen (SV67), jos asiakas pyytää lomaketta matkakorvauksen hakemista varten

11 SISÄLLYS Osapuolten asemat, oikeudet ja velvollisuudet Palvelujen sisältövaatimukset Maksettavat korvaukset ja kannustin-/sanktiomalli Raportointi ja seuranta Edellytykset tietojärjestelmiltä Miten listaudutaan palveluntuottajaksi? Henkilökohtainen budjetti

12 VASTAANOTTOPALVELUJEN SISÄLTÖVAATIMUKSET Yleislääkärin ja sairaanhoitajan vastaanottopalvelut a.o. rajauksin Laboratorio- ja röntgenpalvelut (yleislääkäritasoiset) Palvelut, jotka eivät kuulu kokeiluun: suun terveydenhuollon vastaanotot, kotihoidon lääkäritoiminta, hoivakotien / asumispalveluyksikköjen lääkäripalvelut, seulonnat, rokotekampanjat, sosiaaliohjaus, fysioterapia, toimintaterapia, korvaushoitopotilaiden hoito, hoitotarvikejakelu, lasten ja nuorten ja perheiden palvelut, esimerkiksi kouluterveydenhuolto, työterveyshuollon palvelut, aikuisten sosiaalipalvelut, hoito- ja hoivapalvelut (ikäihmiset), vammaisten palvelut, ympärivuorokautinen päivystys, ensihoidon palvelut, keskitetyn erikoissairaanhoidon palvelut, esimerkiksi kaihileikkaus, lonkkaleikkaus ja skopiat, perustasoa vaativammat mielenterveys- ja päihdepalvelut, lakisääteiset seulonnat, esimerkiksi mammografia ja irtosolunäytteet, diabeetikoiden jalkojen hoito, muu palvelutarpeen arviointia ja viranhaltijapäätöstä edellyttävä palvelu, kuntoutussuunnitelmat Ei pääsääntöisesti erillismääräyksiä esim. palvelun muodon, vastaanoton kestoaikojen tai palvelua antavan ammattihenkilön suhteen

13 SISÄLLYS Osapuolten asemat, oikeudet ja velvollisuudet Palvelujen sisältövaatimukset Maksettavat korvaukset ja kannustin-/sanktiomalli Raportointi ja seuranta Edellytykset tietojärjestelmiltä Miten listaudutaan palveluntuottajaksi? Henkilökohtainen budjetti

14 KAPITAATIOKORVAUSMALLI Kapitaatio laskettu kuntakohtaisesti, päivitetään kokeilun aikana Lähtökohtana kuntien 2015 tilinpäätösten mukaiset oman tuotannon toteutuneet vastaanottopalvelujen, laboratorio- ja röntgentoiminnan, kliinisten tukipalvelujen sekä päihde- ja mielenterveyspalvelujen kustannukset, lisättynä laskennallisella osuudella hallintokuluista Korvaussummat määritetty ikäryhmittäin Kapitaation suuruus (keskiarvo ikäryhmittäisestä kapitaatiosta) asettuu euron välille riippuen kunnasta ja tarkennuksista Valintavirheen korjaus Kannustin-/sanktiomalli

15 KAPITAATIOHINNAN MÄÄRITTELY Hinnan määrittelyssä on kolme keskeistä kokonaisuutta Kapitaatiohinnan määrittely ja laskenta Valintavirheen korjauksen määrittely ja laskenta Bonus-sanktiomallin määrittely ja laskenta Palveluiden rajaaminen Asiakkaiden rajaaminen Muut valinnat ja määrittelyt Aktiivinen valinta aiheuttaa valintavirhettä ja tuottajilla insentiivi suosia kevyempiä asiakkaita Tarvitaan, koska kapitaatiohinta koskettaa muuten kunnan koko väestöä Bonussanktioperiaatteiden määrittely ja valitut mittarit Bonus-sanktion laskenta ja vaikutukset kapitaatiohintaan DRAFT

16 VALINTAVIRHEEN KORJAUS Valinnanvapauden laajentuessa koko väestöön korjausta ei tarvita Kunnan väestö Kapitaatiokorva us määriteltynä Ikäryhmä Kapitaatiokorvaus per ikäryhmä kunnan väestölle Ikäryhmä 1 X Ikäryhmä 2 Y Kokeilun asiakkaat Ikäryhmä n Z Ikäryhmä Ikäryhmä 1 Ikäryhmä 2 Ikäryhmä n Kerroin a b c Kokeilun asiakkaiden aikaisempi palvelukäyttö ikäryhmittäin suhteessa kunnan vastaanottopalveluiden asiakkaisiin Ikäryhmä Korjattu kapitaatiokorvaus Ikäryhmä 1 a x X Ikäryhmä 2 b x Y Ikäryhmä n c x Z DRAFT

17 BONUS-SANKTIOMALLI Tarkoituksena bonuksilla/sanktioilla on luoda palvelutuottajille kannustimet toimia kokonaistaloudellisesti edullisesti järjestäjän ja laadullisesti hyvin asiakkaan näkökulmasta Tuottaja pystyy omalla palvelutarjonnallaan ehkäisemään muiden palveluiden tarvetta, esimerkiksi päivystyskäyntejä Palveluntuottajalta edellytetään myös laatua potilasturvallisuuden, hoidon saatavuuden ja asiakkaan kokeman laadun osalta DRAFT

18 MITTAROITAVAT ALUEET Bonus-sanktiomalli perustuu Triple aim malliin, jolla tavoitellaan parempaa vaikuttavuutta, kustannustehokkuutta ja asiakaskokemusta/potilasturvallisuutta Väestön terveys kulma (Population Health) kuvaa laajemmin palvelun vaikuttavuutta. Vaikuttavuus on suhdeluku, joka kuvaa käytettyjen resurssien ja havaitun vaikutuksen välistä suhdetta. Kustannustehokkuus kulma (Per Capita Cost) peräänkuuluttaa resurssien arvontuoton maksimointia, eli millä tavalla kokonaiskustannukset pysyvät mahdollisimman pieninä. Asiakaskokemus kulma (Experience of Care) voidaan mallissa nähdä laajemmin asiakkaan kokeman laadun elementtinä. Laatuna käsitetään tässä yhteydessä asiakaskokemus, turvallisuus ja saatavuus. Bonus-sanktiomalli ottaa huomioon kaikki Triple Aim mallin osatavoitteet Mitä halutaan ehkäistä ja mitä kannustaa? Jokaisella valitulla mittarilla tulee olla määriteltynä tavoite- ja painoarvo Osa mittareista voi olla ehdollistavia bonuksen toteutumiselle DRAFT

19 KUSTANNUSTEHOKKUUS JA ASIAKASTYYTYVÄISYYS MITTARISTOT Kustannustehokkuus Asiakastyytyväisyys ja laatu Erikoissairaanhoidon käyttö Lähetemäärä Toteutunut erikoissairaanhoidon käyttö ja kustannukset Ehkäistävissä olevat potilasryhmät Asiakastyytyväisyys Kysytään asiakkaalta esimerkiksi tekstiviestillä Nettosuositteluindeksi Päivystyspalvelujen käyttö Virka-aikana ja virka-ajan ulkopuolella Ehkäistävissä olevat potilasryhmät Potilasturvallisuus Lääketurvallisuus (rationaalinen lääkehoito) Kliinisten tukipalvelujen käyttö Kuvantamisen käyttö/lähetteet Laboratoriotutkimusten tilaukset Jos osana kapitaatiota, niin ei huomioida bonus-sanktiossa Saatavuus Odotusaika vastaanotolle, esim T3 DRAFT

20 MITTARISTO Tavoite sidottu keskiarvoon; kun +-5% keskiarvotasosta, niin bonus/sanktio laukeaa täysimääräisenä Vaikuttavuus Satunnaiskäyttäjät Jatkuvan hoidon tarpeessa olevat Tuliko hoidettua kerralla kuntoon? Nopea pääsy jatkohoitoon Uusien asiakkaiden ehkäisy Hoitotasapaino Mittari Yhden kerran episodit (per 12kk) valituilla potilasryhmillä Käynti + lähete episodit valituilla potilasryhmillä Nettosiirtymät jatkuvaan hoitoon 8 Hoitotasapaino valituilla potilasryhmillä 16 Painotus (per 100) 8 8 Asiakastyytyväisyys Nettosuositteluindeksi Nettosuositteluindeksi 16 Laatu Potilasturvallisuus Lääketurvallisuus Rationaalinen lääkehoito 8 Kolmas vapaa aika 8 Saatavuus T3 Lähetteet per listattu 8 Kustannustehokkuus Erikoissairaanhoito Päivystys Kliiniset tukipalvelut Lähetteet per asiakas Käyntimäärä Käyttö per käynti Listatujen päivystyskäyttö virka-aikana ja virka-ajan ulkopuolella Lab /asukas Kuvantaminen /asukas 8 12 DRAFT

21 KAPITAATIOKORVAUKSET KUNNITTAIN Hyvinkää Järvenpää Mustijoki Nurmijärvi Tuusula Ikäryhmä Kapitaatiokorvaus / asukas Kapitaatiokorvaus / asukas Kapitaatiokorvaus / asukas Kapitaatiokorvaus / asukas Kapitaatiokorvaus / asukas Yli Väestölle keskimäärin DRAFT

22 SISÄLLYS Osapuolten asemat, oikeudet ja velvollisuudet Palvelujen sisältövaatimukset Maksettavat korvaukset ja kannustin-/sanktiomalli Raportointi ja seuranta Edellytykset tietojärjestelmiltä Miten listaudutaan palveluntuottajaksi? Henkilökohtainen budjetti

23 JÄRJESTÄJÄ SEURAA JA RAPORTOI Palveluntuottajan asiakkaiden lkm (eroteltuna uusien asiakkaiden lkm) Palveluntuottajaa vaihtaneiden asiakkaiden lkm ja vaihtamisten syyt Virka-ajan ulkopuolisen päivystyksen käyttö palveluntuottajittain Erikoissairaanhoidon käyttö palveluntuottajittain Asiakastyytyväisyys (järjestäjä koordinoi tehtävät asiakastyytyväisyyskyselyt)

24 PALVELUNTUOTTAJA SEURAA JA RAPORTOI Mitä palveluita asiakas on käyttänyt (= käyntitiedot ammattiryhmittäin) Hoito- ja palvelusuunnitelmien lkm Asiakkaiden tekemät muistutukset, kantelut ja vahinkoilmoitukset sekä niihin palveluntuottajan laatimat vastaukset Odotusaika ajanvarauksesta asiantuntijan tapaamiseen Työterveyshuollon ja YTHS:n sekä kapitaatiokorvauksen piiriin kuuluvat yhteiset asiakkuudet Asiakastyytyväisyyden jatkuva seuraaminen

25 SISÄLLYS Osapuolten asemat, oikeudet ja velvollisuudet Palvelujen sisältövaatimukset Maksettavat korvaukset ja kannustin-/sanktiomalli Raportointi ja seuranta Edellytykset tietojärjestelmiltä Miten listaudutaan palveluntuottajaksi? Henkilökohtainen budjetti

26 TUOTTAJISTA PÄÄTTÄMINEN Tuottaja Kunta Päätösjärjestelmä viranhaltija Manuaalinen merkintä Pegasos/Effica /GFS

27 KUNTALAISEN TEKEMÄ VALINTA Kuntalainen Sähköinenasiointi Valinnan tekeminen Kunta Terveysasema Puhelinpalvelu Tuottaja Pegasos/Effica/ GFS

28 POTILASKÄYNTI Kuntalainen Laskutetaan mm. peruskäyntimaksua, todistuksia, etc. Kunta Tuottaja Asiakaslaskutus viranhaltija DW Kanta

29 PALAUTTEEN ANTO Kuntalainen Kunta Terveysasema Puhelinpalvelu Sähköinenasiointi Tuottaja Kapitaatiolaskenta

30 KAPITAATIOMAKSATUS Kunta Palaute Pegasos/Effica/GFS Kapitaatiolaskenta Tuottaja Maksatusjärjestelmä

31 SISÄLLYS Osapuolten asemat, oikeudet ja velvollisuudet Palvelujen sisältövaatimukset Maksettavat korvaukset ja kannustin-/sanktiomalli Raportointi ja seuranta Edellytykset tietojärjestelmiltä Miten listaudutaan palveluntuottajaksi? Henkilökohtainen budjetti

32 Listaudutaanko palveluntuottajaksi koko kuuden kunnan alueelle vai kuntakohtaisesti? Entä saman palveluntuottajan useammat yksiköt eri kunnissa?

33 SISÄLLYS Osapuolten asemat, oikeudet ja velvollisuudet Palvelujen sisältövaatimukset Maksettavat korvaukset ja kannustin-/sanktiomalli Raportointi ja seuranta Edellytykset tietojärjestelmiltä Miten listaudutaan palveluntuottajaksi? Henkilökohtainen budjetti

34 HENKILÖKOHTAISEN BUDJETIN MAHDOLLISIA ASIAKASRYHMIÄ Ikääntyneet Vammaiset ja kehitysvammaiset Kaikki säännöllisen kotihoidon asiakkaat Asiakkaat, joilla henkilökohtainen avustaja Omaishoidon asiakkaat (65 v. täyttäneet) Tehostetun palveluasumisen asiakkaat Aikuissosiaalityön tai päihde & mielenterveys asiakkaat Lapset ja perheet Nuoret (18-25 v.) mielenterveyspalveluiden piiriin hakeutuvat asiakkaat Kotipalvelua saavat perheet P & MT asiakkaat Perheet: huollettavia lapsia ja P&MT ongelma

35 MITEN TÄSTÄ ETEENPÄIN?

36 MITEN TÄSTÄ ETEENPÄIN? Näkemyksiä ja keskustelua Kokeilun ehdot ja periaatteet sääntökirja kuntien lautakuntakäsittelyissä Tietojärjestelmäkehitystä Listautuminen käyntiin maalis-huhtikuussa Asiakkaiden valinnat käyntiin huhtikuussa III sektorin seminaari 7.2. Soteuttamo aloitusklinikka 16.2.

37

38

39 MITEN TÄSTÄ ETEENPÄIN? Keskeisiä kysymyksiä yhdessä keskusteltaviksi ja mietintään: Listaudutaanko palveluntuottajaksi koko kuuden kunnan alueelle vai kuntakohtaisesti? Entä useamman kunnan alueella toimivat toimijat? Vaikuttavuuden, laadun ja kustannustehokkuuden mittarit mitä tuottajilla käytössä, kliiniset end-pointit? Ehdotuksia mittareista? Mille asiakasryhmille henkilökohtaisen budjetin kokeilu? Valinnanvapauden laajentaminen myös suun terveydenhuoltoon? Tai erikoissairaanhoitoon / muihin nyt kokeilusta pois rajattuihin palveluihin? Ja oletteko lähdössä mukaan palveluntarjoajaksi? Lisäpalautteet ja kommentit sekä lisäkysymykset 6.2. mennessä: terhi.sandberg@hyvinkaa.fi Lähiaikoina tulossa olevia lisätietolähteitä: Sitra: Palveluntuottajaksi valinnanvapauskokeiluun Kela: Palvelusetelikokeilut ja Kelan etuudet - Ohjeita palveluntuottajille

40 KIITOS! Frank Ryhänen Projektipäällikkö Keski-Uudenmaan valinnanvapauskokeilu