Keuhkoahtaumataudin nykyhoito

Transkriptio

1 Keuhkoahtaumataudin nykyhoito Etelä-Savon Keuhkopäivä, Mikkeli Lauri Lammi Keuhkoylilääkäri PHKS LT, emba, keuhkosairauksien ja sisätautien el

2 Duodecim: Käypähoito, Keuhkoahtaumatauti 2014

3 Krooninen keuhkoputkitulehdus määritellään pitkäaikaiseksi limannousuksi, jota ilmenee vähintään kolmena kuukautena vuodessa ainakin kahtena peräkkäisenä vuotena, kun taustalla ei ole muuta keuhkosairautta. Krooninen keuhkoputkitulehdus voi edeltää keuhkoahtaumatautia. Keuhkoputkien ahtaumassa uloshengitysvirtaus on hidastunut paitsi hengitysteiden ahtauman myös keuhkolaajentumaan (emfyseemaan) liittyvän keuhkojen kimmovoimien pienenemisen vuoksi. Keuhkolaajentumassa eli emfyseemassa on kyse pysyvästä laajentumasta, joka on syntynyt terminaalisten ilmateiden jälkeisten keuhkon ilmatilojen lähinnä keuhkorakkula-alueen kudostuhon kautta.

4 Keuhkojen ulkopuoliset muutokset Taustalla systeeminen tulehdus Sydän- ja verisuonisairaudet, metabolinen oireyhtymä, osteoporoosi, masennus ja keuhkosyöpä ovat keuhkoahtaumatautipotilailla yleisempiä kuin ikä- ja tupakointikaltaistetulla vertailuväestöllä Myös lihaskato ja laihtuminen ovat tyypillisiä. Taudin myötä potilaan liikkuminen vähenee, ja hän kokee terveydentilansa heikoksi

5 Keuhkoahtauman riskitekijät Tupakointi Työperäiset altisteet Sukupuoli Infektiot Perimä Passiivinen tupakointi Ilman epäpuhtaudet Sosioekonominen tilanne Krooninen bronkiitti Keuhkojen kasvu ja kehittyminen Astma Väestön ikääntyminen

6 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

7 Päivittäin tupakoivien miesten ja naisten osuudet (%) ikäryhmittäin

8 8 Päivittäin tupakoivien 14-, 16- ja 18-vuotiaiden tyttöjen ja poikien osuudet (%) Lähde: Nuorten terveystapatutkimus. Tampereen yliopisto

9 9

10 Seulontaspirometria FEV1 laskee terveellä tupakoimattomalla ml vuodessa. Keuhkoahtaumatautiin sairastumisalttiilla alenemisnopeus on 2-4 kertainen. Jos FEV1 % on alentunut alle 70% normaalista on olemassa merkittävä COPD taudin riski kymmenessä vuodessa Usein hälyyttävät oireet ilmaantuvat vasta, kun sekuntikapasiteetti on laskenut yhteen litraan Tupakoinnin lopetuksesta on sitä enemmän hyötyä mitä aikaisemmin se tapahtuu Myös bronkodilatoivan lääkityksen teho parempi varhaisvaiheessa

11 Epäile COPD:tä ja teetä spirometria, jos joku alla mainituista yli 40 vuotiaalla Hengenahdistus Krooninen yskä Limaneritys Toistuvat hengitystietulehdukset Riskitekijät Pahenee ajan kuluessa Erityisesti rasituksessa Jatkuvaa Voi olla ajoittaista ja kuivaa Vinkuna Millainen vain Tupakointi Muut ilman epäpuhtaudet Suku ja lapsuus Matala syntymäpaino, lapsuuden infektiot GOLD 2016

12 Spirometrian tulkinta FEV 1 /FVC (VC) <88% viitearvosta tai < % viitearvosta tai 0.70 Obstruktio Normaali >80% Lievä obstruktio 65% - 80% Keskivaikea 45% - 65% Vaikea < 45% FVC alentunut(<80%) Restriktio FVC normaali Normaali spirometria Bronkodilataatiokokeessa FEV 1 ja/tai FVC 12% ja 200ml Astma Huom! COPD:n diagnostiikassa ja vaikeusasteen luokittelussa käytetään bronkodilatoituja arvoja

13 Sovijärvi et al SLL 23/2016

14 Spirometrian tulkinta Onko ventilaatiohäiriötä Spirometria viitealueella? Kyllä NORMAALI HENGITYSFUNKTIO Ei Ventilaatiohäiriön laatu VC ja FVC alentuneet (z<-1.65) RESTRIKTIO FEV1/(F)VC alentunut (z<-1.65) OBSTRUKTIO Ainoastaan virtausarvot alentuneet(pef, MEF 50 tai MMEF) (z < 1,65) Ventilaatiohäiriön vaikeusaste Lievä z > -2.0 Kohtalainen -2,5 < z < -2.0 Kohtalaisen vaikea -3.0 < z < -2.5 Vaikea -4.0 < z < -3.0 Erittäin vaikea z < -4.0 Obstruktioon viittaava löydös Huom! COPD:n diagnostiikassa ja vaikeusasteen luokittelussa käytetään bronkodilatoituja arvoja

15 Sovijärvi A SLL 23/2016 On ilmeistä, että Suomessa on vuosikausia jouduttu tekemään varsinkin vanhempien miesten lievien keuhkojen toimintahäiriöiden, erityisesti hengitystieobstruktion ylidiagnostiikkaa. Esimerkiksi vuotiaiden miesten hengitystieobstruktion esiintyvyys oli vanhoilla viitearvoilla laskettuna 33 %, mutta uusilla arvoilla vain 20 %. Voimme vain arvailla, kuinka paljon tästä on aiheutunut liikaa keuhkoahtaumatautidiagnooseja ja turhia astmaepäilyjä.

16 Ventilaatiokapasiteetin huononemisen asteen luokittelu FEV1-arvon perusteella Muutoksen vaikeusaste Alaraja Yläraja Normaali Lievä ,66 Kohtalainen Kohtalaisen vaikea Vaikea Erittäin vaikea -4.01

17 Statuslöydökset

18 Fenotyypit Keuhkoahtaumataudissa on eri fenotyyppejä Pahenemisvaiheiden mukaan Kroonisen bronkiitin oireiden Obstruktion ja emfyseeman vaikeusasteen mukaan COPD / Astma Hoidon kannalta tärkeimmät taudin fenotyypit ovat pieni pahenemisvaiheriski suuri pahenemisvaiheriski keuhkoahtaumatauti ja astma.

19 Lääkehoidon erityiskorvattavuus (203) FEV1 pysyvästi alle 40% viitearvosta FEV1 pysyvästi alle 50% viitearvosta ja potilaalla on keuhkoputkia laajentavan lääkityksen aikana ollut sairaalahoitoa vaatinut pahenemisvaihe tai keuhkoputkia laajentavan lääkityksen aikana yhden vuoden kuluessa vähintään 2 peroraalista kortikosteroidi- tai antibioottihoitoa vaatinutta pahenemisvaihetta Astman erityiskorvattavuuskriteereiden täyttyessä myös COPD-lääkitys erityiskorvattava Keuhkoahtauma-astmafenotyyppi!

20 PEF seuranta Tehdään kaikille Mittarin huoltaminen ongelma Eri mittareiden ero jopa 20%

21 Tutkimukset PVK B-EOS (IgE) Allergologiset perusselvittelyt Keuhkokuva Poskiontelokuva (?) (Alfa-1-antitrypsiini)

22 Diagnoosi Spirometriassa avaavan lääkkeen jälkeen FEV1% (FEV1/FVC) alle 88% viitearvosta ja FEV1 alle 80% viitearvosta FEV1/FVC alle 0.7 (GOLD) Oireet Altistushistoria (>20 rasia- tai askivuotta) Astma on poissuljettu

23 Diagnoosi / astman poissulku Jos sekuntikapasiteetissa tulee yli 12% vaste bronkodilataattorille Jos PEF-seurannassa astmaan viittaava bronkodilataatiovaste (>15%/60L/min) tai merkittävä vuorokausivaihtelu (>20%/60L/min) Tehdään hoitokokeilu 2-3 kk hengitettävää kortisonia uusitaan spirometria bronkodilataatiokokeella ja PEF seuranta

24 Muu erotusdiagnostiikka Potilaalla voi olla useampia samankaltaisia oireita aiheuttavia sairauksia COPD ja astma COPD ja sydänsairaudet COPD ja muu parenkyymisairaus

25

26 Diagnoosi??? (ja hoito ) Potilaita, jotka eivät hyödy hengitettävästä lääkityksestä Potilaita, jotka hyötyvät hengitettävästä lääkityksestä Potilaita, jotka saavat jopa lääkekorvausoikeuden hengitettävään lääkitykseensä

27 Prof Hannu Kankaanranta

28 Keuhkoahtaumataudin hoidon tavoitteet Lievitä oireita Rasituksen sieto Terveystilan parannus Vähennä oireita Estä taudin eteneminen Estä ja hoida pahenemiset Vähennä kuolleisuutta Vähennä riskejä 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

29 Lääkkeetön hoito

30 Rokotukset Influenssarokotus vähentää vakavia pahenemisvaiheita ja kuolleisuutta 23-valenttinen polysakkaridipneumokokkirokote (Pneumovax) vähentää alle 65-vuotiaiden (FEV1<40%) avohoitopneumonioita Koko väestössä 13-valenttinen konjugoitu pneumokokkirokote (Prevenar) vähentää bakteremioita ja invasiivisia pneumokokkitauteja GOLD 2016

31 Lääkkeettömään hoitoon kuuluvat seuraavat asiat: tupakasta vieroitus, liikkumiseen kannustaminen ja liikunnallinen kuntoutus Liikuntaharjoitteluun perustuvaan kuntoutukseen tulee ohjata potilaat, joilla asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta on jatkuvasti oireita tai kärsivät suorituskyvyn heikkenemisestä tai liikkuvat vähän

32 Tupakkavierotus Nikotiinikorvaustuotteet Varenikliini Bupropion Nortriptyliini Sähkötupakka

33 Copex- tutkimus suomalaisen COPDpotilaan liikuntatottumuksista (N=719) Physical inactivity in COPD and increased patient perception of dyspnea Liikunnan esteet-kyselyn tulos: 1. Hengenahdistus 66% 2. muut sairaudet 42% (tuki- ja liikuntaelimistö n=92, sydänsairaus n=41) 3. kipu 36% 4. liikunta tuntuu epämiellyttävältä 20% 5. huono sää 17% Katajisto et al.international Journal of COPD October 2012

34 Hengenahdistuksen synty COPD:ssa ahtaat ilmatiet suurentavat hengitysvastusta ja -työtä Rasituksen vaatiman ventilaation lisäämiselle tulee esteitä hengenahdistus Terveellä loppuexpiratorinen tilavuus pienenee keskitasoisessa harjoittelussa, COPD:ssä lisääntyy hyperinflaatio pallean toiminta heikkenee, hengenahdistus ja rasituksen sietokyky vähenee

35 COPD:n noidankehä yleiskunnon heikkeneminen hengenahdistus rasituksen välttäminen

36 Krooninen keuhkosairaus eristäytyminen heikentynyt rasituksensieto liikkumattomuus parantunut rasituksensieto aktiivisuuden lisääntyminen liikunnallinen kuntoutus hengenahdistus rasituksessa huono fyysinen suorituskyky rasitusoireiden vähentyminen kohentunut fyysinen suorituskyky Sairauden aiheuttamaa liikkumattomuuden kierrettä voidaan pyrkiä katkaisemaan liikunnallisella kuntoutuksella. Keuhkosairaudet ja liikunta. Heikki Tikkanen. Liikuntalääketiede, Duodecim 2005,s

37 Kuntoutus - Liikunta Kaikki keuhkoahtaumatautipotilaat hyötyvät liikuntaohjelmista Tehokas aika on 6 viikkoa, mutta vaikutus tehostuu, mitä pidempään liikunta jatkuu Jos treenaus jatkuu kotona, kunto pysyy lähtötasoa parempana GOLD2016

38 Fyysisen aktiivisuuden arvioiminen - Fyysinen aktiivisuus - Suorituskyky, kävelylenkit, rappuset, liikuntaharrastukset jne - Käykö ulkona - Pääseekö tuolista ilman käsien apua - Pohditaan ja yritetään ratkoa liikunnan esteitä ja mietitään mahdollisuuksia - Aiheeseen palattava - Liikuntaresepti

39 Pulmonary rehabilitation after exacerbation 6 tutkimusta, N= 219 Cochraine-katsaus 2009 Liikunnallinen kuntoutus heti pahenemisvaiheen jälkeen tai viimeistään 3 vkon sisällä Uudestaan sairaalaan joutui 34 vkon kuluessa kuntoutettavista 14/100 Verrokeista sairaalaan 57/100 Kuntoutettavista kuoli 10/100 Verrokeista kuoli 29/100

40 Physical activity is the strongest predictor of allcause mortality in patients with COPD Prospektiivinen tutkimus N 170 COPD avohoitopotilaat stabiilissa vaiheessa ( FEV1 56% km) Fyysinen aktiivisuus mitattu multisensorimittarilla + tehty 6-min KT Echo, alaraaja- Doppler sonography. NT-proBNP; body-mass index and fatfree mass index; biomarkkerit hs-crp, interleukin-6, fibrinogeeni, adiponectiini leptiini Anamneesi, status, depressiokysely Seurattiin km 48 kk (vaihteli 10-53kk) Waschki Chest Aug;140(2):331-42

41 Fyysinen aktiviteetti ja keuhkoahtaumataudin ennuste 6424 steps per day 3006 steps per day Waschki et al. Chest 2011

42 Milloin liikunnallista kuntoutusta? AINA ja kaikille arkiliikuntaa Inaktiivinen ja pahenemisvaiheita Inaktiivinen ja jatkuva hengenahdistus-oire Inaktiivinen ja alentunut suorituskyky

43 Hengenahdistusta helpottavia keinoja Lääkitys (avaava min ennen liikuntaa) Rauhallisesti aloitettu asteittain etenevä lämmittely Liikkuminen ystävän/omaisen seurassa Yhden raajan harjoittelu Rollaattorikävely Huulirakohengitys Rentousasennot Hengitysilman lämmittimet (esim. Jonas)

44 Lääkehoito

45 Sirkka Savu x x 4 4 x 3 x 2 x 3 x 2 x 5 x 3 26

46 CAT COPD Assessment Test CAT-kysely mittaa COPD:n oireita ja vaikutusta potilaan arkeen. Sirkka Savu CAT ja spirometria täydentävät toisiaan. CAT sisältää 8 kysymystä, pisteytys 0-40 pistettä, potilas täyttää. CAT-kyselyn tulos korreloi hyvin elämänlaatua mittaavaan SGRQ-kyselyyn. Käytettäväksi aina COPD-potilaan tilaa arvioitaessa. Tulokset kannattaa kirjata potilastietoihin. versiot hyvin monella kielellä

47 Keuhkoahtaumataudin arviointi C D 2 A B Pahenemisvaiheiden määrä 0-1 GOLD mukailtu Oireiden määrä CAT < 10 CAT > 10 CAT - COPD AssessmentTest R

48 OBSTRUKTION VAIKEUSASTE (bronkodilataation jälkeen) (GOLD) KEUHKOAHTAUMATAUDIN KLIININEN VAIKEUSASTE Lievä Keskivaikea Vaikea FEV 1 80 % (GOLD 1) 50 % FEV 1 < 80 % (GOLD 2) 30 % FEV 1 < 50 % (GOLD 3) Hyvä elämänlaatu (esim. CAT-testi < 10 pistettä), ei toistuvia pahenemisvaiheita ja FEV 1 > 50 %. Jos jokin seuraavista: FEV 1 < 50 % aiemmin vähintään 2 pahenemisvaihetta vuodessa tai vähintään 1 sairaalahoitojakso keuhkoahtaumataudin vuoksi keuhkoahtaumataudin vuoksi selvästi heikentynyt elämänlaatu tai suorituskyky (esim. CAT-testi 10 pistettä) Erittäin vaikea FEV 1 < 30 % (GOLD 4) Jos jokin seuraavista: FEV 1 < 30 % krooninen hengitysvajaus hyvästä hoidosta huolimatta toistuvia pahenemisvaiheita, sairaalahoitojaksoja tai hyvin heikko elämänlaatu tai suorituskyky (esim. CAT-testi 20 pistettä) Keuhkoahtaumataudin vaikeusasteet (käypä hoito 2014)

49 Lyhytvaikutteinen β 2 - agonisti Pitkävaikutteinen β 2 - agonisti Lyhytvaikutteinen antikolinergi Pitkävaikutteinen antikolinergi Short-acting β 2 -agonists (SABA) Long-acting β 2 -agonist (LABA) Short-acting anticholinergic (SAMA) Long-acting anticholinergic (LAMA) Salbutamoli (Airomir R, Buventol R, Ventilastin R, Ventoline R Terbutaliini (Bricanyl R ) Fenoteroli (+ Ipratropium= Atrovent comp R ) Formoteroli (Cycloterol R, Fomeda R, Foradil R, Formaxa R, Formoterol R, Oxis R ) Indakateroli (Onbreez R ) Olodateroli (Striverdi R ) Salmeteroli (Serevent R ) Vilanteroli (+Flutikasoni=Relvar R ) Ipratropium (Atrovent R, Ipraxa R ) Aklidinium (Eklira R ) Glykopyrronium (Seebri R ) Tiotropium (Spiriva R ) Umeklidinium (Incruse R )

50 Inhaloitava glukokortikoidi Inhaled glucocorticoids (ICS) Beklometasoni (Beclomet R, Aerobec R ) Budesonidi (Pulmicort R, Budesonid R, Budesonide R, Novopulmon R ) Flutikasoni (Flixotide R ) Mometasoni (Asmanex R ) Siklesonidi (Alvesco R )

51 Inhaloitavan glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen β 2 -agonistin yhdistelmät Combination of inhaled glucocorticoid and long-acting β 2 -agonist (ICS+LABA) Salmeteroli ja Flutikasoniprop (Seretide R ) Formoteroli ja Budesonidi (Symbicort R, Bufomix R ) Formoteroli ja Beklometasoni (Innovair R ) Vilateroli ja Flutikasonifuro. (Relvar R ) Formoteroli ja Futikasoniprop (Flutiform R ) Pitkävaikutteisen β 2 -agonistin ja pitkävaikutteisen antikolinergin yhdistelmät Combination of long-acting β 2 - agonist and longacting anticholinergic (LABA+LAMA) Vilanteroli ja Umeklidium (Anoro R ) Indakateroli ja Glykopyrronium (Ultibro R ) Formoteroli ja Aklidiniumbromidi (Duaklir R ) Tiotropiini ja Olodateroli (Inspiolto R )

52 Bronkodilataattorit stabiilissa COPD:ssa LAMA+LABA on tehokkaampi kuin erikseen LAMA+LABA parantaa keuhkojen toimintakokeita, ahdistusta ja vähentää pahenemisvaiheita LAMA vähentää LABA tehokkaammin pahenemisvaiheita LAMA+LABA vähentää pahenemisvaiheita verrattuna erikseen tai ICS+LABA GOLD 2016

53 Kortisoni Kortisoni-inhalaation säännöllinen käyttö lisää keuhkokuumeen riskiä etenkin vaikeassa keuhkoahtaumataudissa ICS+LAMA+LABA parantaa keuhkojen toimintaa, oireita ja vähentää pahenemisvaiheita verrattuna ICS+LABA tai LAMA yksin. Suun kautta annettavasta kortisonista on vain haittoja, pahenemisvaihessa 5 vrk, sama annos Myopatia - hengitysvajaus GOLD 2016

54 Vähän oireita, usein pahenemisia Paljon oireita ja pahenemisia Vähän oireita, ei pahenemisia Paljon oireita, ei pahenemisia GOLD2016

55 Eosinofiili keuhkoahtaumataudissa B-EOS Voi liittyä toistuviin pahenemisvaiheisiin Voi ennustaa hyvää vastetta hengitettävälle kortisonihoidolle

56 Sopivan inhalaattorin valinta 1. Arvioi käsi-hengityskoordinaatio. 2. Arvioi tai mittaa sisäänhengitysnopeus. Hyvä koordinaatio Huono koordinaatio Sisäänhengitysnopeus > 30 l/min Sisäänhengitysnopeus < 30 l/min Sisäänhengitysnopeus > 30 l/min Sisäänhengitysnopeus < 30 l/min Jauheinhalaattori Ponnekaasuaerosoli Soft Mist Inhaler Autohaler (Nebulisaattori) Ponnekaasuaerosoli Soft Mist Inhaler (Nebulisaattori) Jauheinhalaattori Autohaler Ponnekaasuaerosoli + tilanjatke (Soft Mist Inhaler) (Nebulisaattori) Ponnekaasuaerosoli + tilanjatke (Soft Mist Inhaler) (Nebulisaattori)

57 Inhalaatiotekniikka On tarkistettava aina kontrollien ja osastohoitojaksojen yhteydessä ja kirjattava potilastietojärjestelmään AINA!

58 Potilasryhmä Ensisijainen Vaihtoehto Muu mahdollinen A Vähän oireita, <1 paheneminen vuodessa B Enemmän oireita, <1 paheneminen vuodessa Lyhytvaikutteinen sympatomimeetti (SABA) TAI antikolinergi (SAMA) LAMA TAI LABA Pitkävaikutteinen antikolinergi (LAMA) TAI Pitkävaikutteinen sympatomimeetti (LABA) TAI Lyhytvaikutteinen sympatomimeetti JA antikolinergi LAMA JA LABA Teofylliini Lyhytvaikutteinen sympatomimeetti JA/TAI antikolinergi Teofylliini

59 Potilasryhmä Ensisijainen Vaihtoehto Muu mahdollinen C C Vähemmän oireita, >2 pahenemisvaihetta/ vuosi D Inhaloitava steroidi (ICS) +LAMA TAI LABA Inhaloitava steroidi (ICS) +LAMA TAI LABA ICS + LABA JA/TAI LAMA LAMA JA LABA TAI LAMA JA PDE4-inh. TAI LAMA JA LABA TAI LABA JA PDE4-inh. LAMA JA PDE4-inh. TAI LABA JA PDE4-inh. ICS + LABA TAI LAMA TAI ICS+LABA TAI PDE4-inh. TAI LAMA JA LABA TAI LAMA JA PDE4-inh. SABA JA/TAI SAMA SABA Teofylliini JA/TAI SAMA Teofylliini Carbocysteiini SABA JA/TAI SAMA TEOFYLLIINI D Paljon oireita, >2 pahenemisvaihetta vuodessa ICS + LABA JA/TAI LAMA ICS + LABA TAI LAMA TAI ICS+LABA TAI PDE4-inh. TAI LAMA JA LABA TAI LAMA JA PDE4-inh. Carbocysteiini SABA JA/TAI SAMA TEOFYLLIINI

60 Phospodiesteraasi -4 inhibiittori Rofumilasti - Daxas R Jos FEV1 alle puolet odotusarvosta Krooninen bronkiitti Toistuvia pahenemisvaiheita Vaatii perustelu B-lausunnon G-I kanavan sivuvaikutuksia

61 Muita lääkkeitä Antibiootit pitkäaikaiskäytössä Asitromysiini (250mgpäivittäin tai 500mg 3pv/vk) ja erytromysiini (500mgx2) vähentävät pahenemisvaiheita Limaa irrottavat lääkkeet Potilailla, jotka eivät käytä ICS saattavat vähentää pahenemisvaiheita Yskän ärsytystä lievittävät lääkkeet Ei hyötyä Simvastatiini Potilailla, joilla on kardiologinen tai endokrinologinen indikaatio, voi vähentää kuolleisuutta Leukotrieeniantagonistit Ei näyttöä, ACOS GOLD 2016

62 Theofylliini Vähemmän tehokas ja enemmän sivuvaikutuksia kuin inhaloitavilla bronkodilataattoreilla Ei suositella, jos em lääkkeitä on mahdollista käyttää Matala-annoksinen teofylliini vähentää pahenemisvaiheita (?)

63 Keuhkoahtaumatauti, käypä hoito 2014

64 Muita hoitoja Happi(rikastin)hoito TUPAKOIMATTOMUUS EHDOTON! apo2 alle 7.3 ainakin 3 vk seuranta stabiili jos keuhkovaltimopaine noussut, sydämen vajaatoiminta tai polysytemia Ei-invasiivinen ventilaattorihoito hapen kanssa tai ilman Vähentää kuolleisuutta Elämänlaatu (?) Uniapnea ncpap vähentää kuolleisuutta ja sairaalaan ottoja

65 Keuhkoahtaumatautipotilaan kotihappihoito Kotihappihoito ilmeisesti pienentää kuolleisuutta keuhkoahtaumatautipotilailla, joilla on vaikea hypoksemia. Yöllä annettava pienivirtauksinen happihoito vähentää valikoiduilla hypokseemisilla potilailla merkitsevästi keuhkoahtaumataudin aiheuttamaa kuolleisuutta. Paras vaikutus kuolleisuuteen saadaan ympärivuorokautisella (20 24 h/vrk) happihoidolla. Rasituksenaikainen tai lyhytaikainen oireenmukainen happilisä ei ilmeisesti lievitä merkittävästi hengenahdistusoiretta keuhkoahtaumataudissa potilaalla, jolla pitkäaikaishappihoidon kriteerit eivät täyty.

66 Noninvasiivinen ventilaatio (NIV) stabiilissa keuhkoahtaumataudissa NIV hyperkapnisilla potilailla: ei todennäköisesti vähennä pahenemisvaiheita tai sairaalahoidon tarvetta eikä paranna kaasujenvaihtoa, rasituksensietokykyä, elämänlaatua, hengityslihasvoimaa tai unen tehokkuutta saattaa vähentää kuolleisuutta. Yöllistä noninvasiivista ventilaatiota voidaan harkita (joko happihoidon kera tai ilman), jos keuhkoahtaumatautipotilaalla on adekvaatin hoidon aikana jokin seuraavista: krooninen hyperkapnia ja toistuvia pahenemisvaiheita, joiden aikana tarvitaan noninvasiivista tai invasiivista ventilaatiota tai voimakas hyperkapnia happihoidon aikana ja oireita yöllisestä hypoventilaatiosta.

67 Liitännäissairaudet Sydänsairaudet Kardiovaskulaarisairaudet ovat yleisin ja todennäköisesti merkittävin liitännäissairaus Koronaaritauti, sydämen vajaatoiminta (30%) eteisvärinä, hypertonia Sydänselektiiviset b-salpaajat, muuten hoidossa ei eroa Osteoporoosi Alidiagnosoitu Yhteydessä huonoon yleiskuntoon Kortisonikuurit lisäävät riskiä Laihtuminen Hoidetaan normaalisti myös COPD hoidetaan normaalisti, po kuurien välttäminen

68 Liitännäissairaudet Diabetes ja metabolinen syndroma Tavanomainen hoito Po kortisonikuurit BMI ei alle 21 Keuhkosyöpä Hoidetaan tavanomaisesti Operativiinen hoito ei aina mahdollista keuhkofunktioiden laskun vuoksi Ei vaikuta COPD hoitoon mutta: ennen leikkaushoidosta luopumista hoidon tehostus

69 Palliatiivinen hoito Palliatiivinen hoito on pitkälle edenneestä sairaudesta kärsivän potilaan aktiivista ja kokonaisvaltaista hoitoa, jota annetaan tilanteessa, jossa parantavan hoidon mahdollisuuksia ei enää ole. Tavoitteena on turvata oirehoito sekä potilaan ja hänen läheistensä mahdollisimman hyvä elämänlaatu. Keuhkoahtaumatautia voidaan pitää pitkälle edenneenä, kun potilaalla on optimaalisesta hoidosta huolimatta useita seuraavista huono suorituskyky (kävelykyky alle 100 m) hengenahdistusta levossa useita pahenemisvaiheita vuodessa hypoksemia tai hyperkapnia FEV 1 alle 30 % viitearvosta tahatonta laihtumista keuhkoverenpaineen nousu useita muita sairauksia. Keuhkoahtaumatauti, käypä hoito 2014

70 Palliatiivinen hoito Vaikeassakin keuhkoahtaumataudissa ennusteen määrittely on vaikeaa, joten palliatiivisen hoidon keinoja ja ajattelutapaa on mielekästä hyödyntää osana potilaan kokonaisvaltaista hoitoa ilman jyrkkiä rajoja. Pitkälle edenneen keuhkoahtaumataudin hoitosuunnitelmaan kuuluu keskustelu ennusteesta, hoidon rajoista (esim. suhtautuminen invasiiviseen respiraattorihoitoon), potilaan toiveista elämän loppuvaiheessa sekä hoidon tavoitteista (oirekeskeisyys) Yleisimpiä oireita pitkälle edenneessä keuhkoahtaumataudissa ovat (% potilaista) hengenahdistus (n %) yskä (n %) kipu (n %) väsymysoireyhtymä (n %) depressio (n %) Opioidi lievittää hengenahdistusta vaikeassa keuhkoahtaumataudissa, kun muut hoidot eivät tuo riittävää apua Keuhkoahtaumatauti, käypä hoito 2014

71 Tupakoinnin lopettaminen Liikunta Lyhytvaikutteinen avaava (ß2-agonisti tai antikolinergi) Pitkävaikut teinen ß2- agonisti Pitkävaikut teinen antikolinergi Inhalaatiosteroidin lisääminen vaikeassa keuhkoahtau mataudissa * Oireet (+) - Obstruktion lievittyminen Roflumilasti vaikeassa keuhkoahtaumataudissa Pahenemisvaiheiden väheneminen Taudin eteneminen (vuosittainen FEV1:n lasku) (+) (+) ? (+)? Kuolleisuus (+)? + Selvä suotuisa vaikutus (+) Vähäinen tai mahdollinen suotuisa vaikutus - Ei vaikutusta? Ei tutkittua tietoa * Käytännössä tarkoittaa useimmiten pitkävaikutteisen avaavan vaihtamista inhalaatiosteroidia sisältävään ns. kombinaatiovalmisteeseen.

72 Potilastapaus 67 vuotias nainen Tupakoinut 50 vuotta lopettanut 1,5 v sitten Flutikasoni+formoteroli ja tiotropiini-lääkitykset Astmatesti 17 ja Cat-testi20 Lenkkeilee parin kilometrin lenkkejä jalan kesällä, talvella lumikenkäilee Jakaa lehtiä toki autolla, mutta vie ne kerrostaloihin jalan!

73