Astma. - pikkulapsella - aikuisella - vanhuksella - tupakoitsijalla - ylipainoisella - urheilijalla - COPD-potilaalla

Transkriptio

1 Astma - pikkulapsella - aikuisella - vanhuksella - tupakoitsijalla - ylipainoisella - urheilijalla - COPD-potilaalla

2 Astman määritelmä Krooninen limakalvotulehdus, inflammaatio: astmatulehdus Hyperreaktiivisuus vaihteleva ja lääkityksellä laukeava obstruktio ja hengenahdistus Useita eri fenotyyppejä astma on syndrooma, eikä yksittäinen tauti 1. Varhain alkava allerginen astma 2. Myöhemmin alkava eosinofiilinen (ei-allerginen) astma 3. Lihavuuteen liittyvä astma 4. Neutrofiilinen astma 5. Astman ja keuhkoahtaumataudin sekamuoto (asthma-copd overlap syndrome)

3 Astman ilmenemismuodot Vaikeusaste Th2 Wenzel SE, Nature Medicine, Vol 18, Ei-Th2 Aspiriiniyliherkkä astma Allerginen astma Myöhään puhkeava eosinofiilinen astma Lihavuuteen liittyvä astma Neutrofiilinen astma Tupakointiin liittyvä muoto? Astma, josta tyypilliset tulehdussolut puuttuvat Rasitusastma Hannu Kankaanranta 2013 Lapsuus Aikuisuus Alkamisikä

4 Astma pienet ilmatiet Pienet ilmatiet vastaavat 10% tai vähemmän hengitysteiden resistanssista, joten peruskeuhkofunktiotutkimukset, kuten FEV1 ja PEF, eivät toimi tällä silent alueella PIENET ILMATIET TUKOSSA

5 Astma pienet ilmatiet Pienet ilmatiet vastaavat 10% tai vähemmän hengitysteiden resistanssista, joten peruskeuhkofunktiotutkimukset, kuten FEV1 ja PEF, eivät toimi tällä silent alueella PIENET ILMATIET TUKOSSA yöastma rasitusoireet vaikeasti hallittavissa oleva astma toistuvat pahenemisvaiheet

6

7 Spirometrian viitearvot

8 Viitearvot ja astma Z-arvot eivät vaikuta bronkodilataatiovasteen tulkintaan %-muutos lasketaan edelleen absoluuttisista arvoista FEV1 tai FVC > 12% (ja 0.20 l) bronkodilataatiovaste on astman suhteen diagnostinen

9 Astma erotus-dg akuutti/kr. bronkiitti COPD sydämen vajaatoiminta heikko fyysinen suorituskyky sinuiitti toiminnallainen äänihuulisalpaus-vcd hyperventilaatio syndr keuhkoembolia sarkoidoosi keuhkofibroosi muut harvinaiset keuhkosairaudet

10 Pikkulapset- Hengityksen vinkunasta astmaan 20 % vinkuu ainakin kerran flunssan yhteydessä Yhden obstruktiivisen bronkiitin jälkeen astman todennäköisyys 25% Oireilu loppuu 3 ikävuoteen mennessä 60%:lla Jos oireita yli 3 vuotiaana, astmariski >50%

11 Miten astman diagnoosi pikkulapsilla? Pikkulapsen astman diagnoosi tehdään kliinisen arvion perusteella toistuva uloshengityksen vinkuminen ja/tai pitkittynyt yskä olosuhteissa, joissa astma on todennäköinen ja muut syyt on suljettu pois Lapsen tutkiminen oireiden aikana (eli lääkärin toteama ) Pikkulasten astma diagnoosi tehdään erikoissairaanhoidossa, mutta epäily herää perusterveydenhuollossa

12 3 T:n sääntö Tunnista Toistuvasti vinkuva lapsi Kuinka monta lääkärin toteamaa vinkunakohtausta on ollut? Torju Toistuvia antibioottikuureja Kuinka monta antibioottikuuria keuhkoputken tulehdukseen ennen astmadiagnoosia ja lääkitystä? Toimi Anna bronkodilatoivaa lääkettä, seuraa vastetta ja kirjaa se, ohjelmoi seurantakäynti, tee hoitoketjunmukaiset pth:n tutkimukset, mieti riskitekijät ja lähetä erikoissairaanhoitoon shp:n lasten astma hoitopolun mukaan

13

14 Pitkittynyt yskä: Lääkärin Käsikirja 2015 Potilaalla, joka ei tupakoi eikä käytä ACE:n estäjälääkitystä ja jolla keuhkokuva on normaali, pitkittyneen yskän tavallisimmat syyt (jopa yli 90 %:ssa tapauksista) ovat ylähengitystieperäinen yskäoire (takanieluun valuva lima) astma refluksitauti Atooppinen tai allerginen potilas - todennäköinen diagnoosi: astma ja/tai allerginen nuha

15 Ylipaino ja lihavuus astman riskitekijöinä Näytönastekatsaukset, ,Terttu Harju Näytön aste = A Ylipaino (BMI>25) ja lihavuus (BMI>30)liittyvät lisääntyneeseen astman ilmaantumisen riskiin sekä naisilla että miehillä. Kyseessä on vuonna 2007 julkaistu meta-analyysi 1 tutkimuksista, joissa on tutkittu prospektiivisesti painoindeksin ja astman ilmaantumisen välistä yhteyttä ja sukupuolen vaikutusta tähän. Kirjallisuushaussa löydettiin 7 kriteerit täyttävää tutkimusta, joissa oli yhteensä henkilöä, seuranta-ajan vaihdellessa 2 vuodesta 21 vuoteen.

16 Ylipaino ja lihavuus astman riskitekijöinä Verrattuna normaalipainoon, ylipaino (painoindeksi yli 25) ja lihavuus (painoindeksi yli 30) lisäsivät astman ilmaantumisen riskiä, ja vaikutus oli annosriippuvainen: ylipainoisilla OR oli 1.61 ja lihavilla 1.92 verrattuna normaalipainoisiin. Sama löydös nähtiin sekä miehillä (OR 1.46; 95 % luottamusväli ) että naisilla (OR 1.68; 95 % luottamusväli ). Meta-analyysissä on mukana suomalainen Huovisen ja kumppaneiden julkaisu kaksostutkimuksesta 2, jossa oli mukana miestä, naista. Suomalaistutkimuksessa lihavilla astman ilmaantumisen OR oli miehillä 3.5 ja naisilla 2.3. Tutkimuksen laatu: tasokas Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

17 Älä tupakoi! Tupakoivalla ei ole toivoa keuhko-oireiden korjaantumisesta Tupakka aiheuttaa keuhkoahtaumatautia (kroonista keuhkoputkitulehdusta ja keuhkolaajentumaa) ja pahentaa astmaa. Monia vuosikymmeniä tupakoineilla on usein molemmat taudit Tutkimusten mukaan astmalääkkeet eivät kunnolla auta tupakoitsijaa

18 Tupakoiva potilas pitkittynyt yskä Todennäköisimmät diagnoosit: pitkittynyt akuutti keuhkoputkitulehdus, tai alkava keuhkoahtaumatauti Keuhkosyövän mahdollisuus muistettava aina keski-ikäisillä ja sitä vanhemmilla

19 Tupakointi Lähes viidennes suomalaisista tupakoi Yli 50% astmaatikoista tupakointihistoriaa Tupakointi aiheuttaa Suomessa vuosittain 1,5 miljardin euron kustannukset Lääkärin tekemä interventio auttaa tupakoinnin lopettamisessa, mutta vain alle 40% tupakoivista on saanut lopetuskehotuksen lääkäriltä viimeisen vuoden aikana Jo 3-10 min mittainen keskustelu tupakoinnista potilaan ja lääkärin välillä nostaa lopettamisen todennäköisyyttä 1,6 kertaiseksi ja yli 10 min keskustelu 2,3 kertaiseksi Lopettamiseen liittyvä tuki lisää onnistumisen todennäköisyyttä edelleen Keuhkolääkäri Paula Pallasaho SLL,

20 Astma ja COPD Overlapping noin 20 %:lla Tupakoitsija Onko astmahistoriaa, atopiaa? Oireisto vaihtelee enemmän kuin COPD:ssä Keuhkofunktiossa ei ole heti palautuvuutta astmakriteeriksi, mutta enemmän kuin COPD:ssä Keuhkofunktiot heikommat, enemmän oireita, sairauden vaikutus elämänlaatuun merkittävämpi, enemmän terveyspalveluiden käyttöä (2-6 x)

21 Astman diagnoosi iäkkäillä Aikuisten astman diagnostiset kriteerit pätevät myös iäkkäillä Tyypilliset oireet Vaihtelevan tai laukeavan obstruktion osoitus Käypä hoito -suosituksen mukaan Muiden syiden poissulku, erotusdiagnostiikka vanhuksilla usein monia sairauksia

22 Suomen väestön ikäjakauma 2011 ennuste 2030 Yli 65-vuotiaita Tilastokeskus

23 BNP= B-tyypin natriureettinen peptidi

24 Astman esiintyvyys Suomessa KTL Terveys tutkimus Astman esiintyvyys (%) lääkärin kliinisen arvion mukaan Miehet 2,5 3,2 4,9 6,7 9,1 9,1 Naiset 4,9 5,7 7,2 12,2 7,8 8,3 - Astma ennuste on muuttunut paremmaksi - Astman vaikeusaste on Astmabarometrin (2001 vs 2010) mukaan muuttunut lievemmäksi - Sairaalahoitojen määrä on vähentynyt % - V 2010 astman sairaalapäivistä 39% kertyi yli 65 v:lle - Astmaan kuolee noin 100 henkilöä vuosittain, 30% miehiä ja 70% naisia - V 2012 astmakuolemista oli 87% oli yli 65-vuotiaiden ryhmässä

25 Astman aiheuttamat sairaalahoidot Suomessa v 2010 noin erikoissairaanhoidon hoitopäivää Kauppi P, ym. Thorax, 2012

26 Astman alidiagnostiikkaa iäkkäillä Astmaa sairastavista iäkkäistä 50% asianmukainen diagnoosi 20% tulkittu olevan keuhkoahtauma tai emfyseema 27% ei hengityssairausdiagnoosia lainkaan Oireisiin tottuminen normaalia ikääntymistä hengenahdistusta 1/3 oireiden liittäminen muihin sairauksiin sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta > ahtauttavan hengityselinsairauden dg viivästyy Enright ym, Chest 1999;116: Ebihara ym, Chest 2003; 124:

27 Ikääntymisen vaikutuksia keuhkoissa 1. Keuhkokudoksen elastisuus + Hengityslihasten suorituskyky + Rintakehän seinämän komplianssi vähenevät hengitystyö lisääntyy 2. Hengityslihasten voima vähenee 3. Keuhkorakkulat laajenevat, ilmatila kasvaa, kaasuja vaihtava pinta-ala pienenee 4.Hengityskeskuksen herkkyys, ja herkkyys aistia keuhkoputken supistumista heikkenevät

28 Alidiagnostiikkaa potilaasta johtuen Oireiden aliarviointi/ vähättely Välttämiskäyttäytyminen Oireiden alentunut tunnistamiskyky Herkkyys aistia keuhkoputkien supistuminen heikkenee > Ahtauttavan keuhkosairauden diagnoosi viivästyy

29 Astman hoidon tavoitteet Vähäoireisuus/oireettomuus Estää pahenemisvaiheita Parantaa suorituskykyä Kohentaa elämänlaatua Vähentää kuolleisuutta 29

30 Jauhemuoto vai ponnekaasulla? Käden hienomotoriikka, näkökyky Koordinaatiokyky, kognitio Sisäänhengitysvoima Ponnekaasuaerosoli tilanjatkeen kanssa usein tarpeen Joskus tarvitaan avustaja; omainen tai kotihoitaja

31 apteekkariliitto.fi > apteekki.fi > apteekin neuvot > annosteluvideot

32 Yhteenveto Oireesta diagnoosiin Kirjalliset ohjattu omahoito-ohjeet Sovita lääkeannos/-määrä tarpeeseen Tarkista lääkkeenottotekniikka Vuosittaiset kontrollit Ongelmat: oheissairaudet, herkkyys sivuvaikutuksille, toimintakyvyn aleneminen

33

34

35 VCD:tä tulee epäillä, jos astmapotilaan oireet jatkuvat lääkityksestä huolimatta

36 VCD:tä tulee epäillä, jos astmapotilaan oireet jatkuvat lääkityksestä huolimatta EILO= exercise induced laryngeal obs

37 Työn pahentama astma: kriteerit ja tunnistaminen 1. Astma alkanut joko ennen nykyistä työtä 2. Ajallinen yhteys astman vaikeutumisen ja työn välillä 3. Työssä esiintyy astmaa pahentavia tekijöitä 4. Ammattiastma on epätodennäköinen >>>> TUNNISTAMINEN PTH:SSA ja OHJAUS TTH:OON ATS Statement 2011, Hennenberger et al Esittäjän nimi

38 Varusmiespalvelus Astma ei ole varusmiespalvelusta vapauttamisen peruste, jos oireilu on hallinnassa ja lääkitys kunnossa Tilanne arvioidaan ennen palveluksen aloittamista, ja - aloitetaan inhaloitavan kortisonin käyttö suojalääkkeenä 3-4 kk ennen palvelukseen menoa ja käytetään ainakin ensimmäisten palvelukuukausien ajan Astma ei ole este sotilasuralle Palveluskelpoisuutta määritettäessä hankalin vaihtoehto nuorelle on palveluksen siirtäminen (E-luokka) Jos astma on vaikea ja nuoren motivaatio huono, palveluksesta vapauttaminen on järkevää Jos nuoren motivaatio on hyvä, astma ei saa estää häntä yrittämästä palvelusta

39 Kaikki astmapotilaat Hoitoon sitoutumisen edellytyksiä Ohjaus näyttäen, sanallisena ja kirjallisena, ja kerraten Mikä astma on sairautena? Mitä tarkoittaa astmatulehdus? Muista ylähengitystiet! Miten ja miksi sitä hoidetaan? Mitä seurauksia sairaudesta/hoidosta/hoitamattomuudesta? Konrollikäyntien tärkeys pitää perustella OHJATTU OMAHOITO

40 Ohjattu omahoito astmassa Yksilöllisesti räätälöityä Ratkaisuja luova Pitää löytyä lopputulema, joka johtaa toimivaan ohjattuun omahoitoon Lapset äidin ja isän rooli Murkut Aikuiset Iäkkäät