11/18/2016. Potilasturvallisuus. Potilasturvallisuus. - teoriasta käytäntöön. Mitä meidän pitäisi tehdä

Transkriptio

1 Potilasturvallisuus Potilasturvallisuus teoriasta käytäntöön Patrik Nyström Ensihoidon lehtori, Arcada Human Factors and System Safety MSc, Lund University Lähtökohtana eri tieteet Lääketiede/hoitotiede/turvallisuustiede/psykologia /sosiaalitiede Mitä asioita me sieltä poimitaan ja sovelletaan terveydenhuoltoon? Miten ne implementoidaan käytäntöön? 11/18/ Halu / tarve olla turvallisempia? Mitä meidän pitäisi tehdä Hollnagel Tähtäen mihin? Turvallisuustyö vaatii paljon Tämä vaihe on kovaa työtä Tämä ON enemmän kuin HaiPro Dekker Amalberti 1

2 Virheiden laskemistako? Enemmän ohjeitako? Repairs to the satellite (NOAA19) cost $135 million. Ymmärrystä pitää olla Inhimilliset tekijät / Human factors Ihmisen luonnolliset fysiologiset ja psykologiset piirteet ja rajoitteet Ihmisen toiminta sosiaalisessa ympäristössä Toiminnan ymmärtäminen, organisaatio ihminen > systeemi 11/18/ Esimerkiksi: Stressi Kognitiivinen työkuorma stressiä informaation käsittelyn kanssa Pieni vaikutus normeihin ja sääntöihin perustuvaan työhön Standardised Operational Procedures (SOP) Suurin vaikutus luovaan ongelmaratkaisuun Tarkistuslistat (checklists) Inhimilliset tekijät Human Factors does not cause anything Human Factors might give us understanding Inhimilliset virheet ovat osa HF tutkimusta 11 11/18/

3 Inhimilliset tekijät Ymmärrys virhelähteistä Mitä pitää osata? Väsymys Vireystila Tiedot ja taidot Stressi Kokemus Työympäristö Ohjeistus Mitkä nämä ovat? Työryhmä Yhteistoiminta Työmenetelmät Hollnagel frames actions outcome Performance gap Rudolph et al 2006 observation Jenny Rudolph et al, Simulation in Healthcare Volume 1, Number 1, Spring 2006 Jenny Rudolph et al, ACAD EMERG MED November 2008, Vol. 15, No. 11 frames actions outcome frames actions outcome Ask questions Performance gap observation Performance gap observation Jenny Rudolph et al, Simulation in Healthcare Volume 1, Number 1, Spring 2006 Jenny Rudolph et al, ACAD EMERG MED November 2008, Vol. 15, No. 11 Jenny Rudolph et al, Simulation in Healthcare Volume 1, Number 1, Spring 2006 Jenny Rudolph et al, ACAD EMERG MED November 2008, Vol. 15, No. 11 3

4 Keinot puuttua treatment A not done why??? Virheen mahdollisuuden estäminen Virheiden hallinta (error management) lack of knowledge I thought somebody else I didn t know where I was focused on something else Virheen mahdollisuuden vähentäminen Virheen havaitsemista edistävät menetelmät Seurausten hallintaa edistävät menetelmät Seurausten hallinta Virheiden havaitseminen Virheiden välttäminen Theory, read algorithm Nontechnical skills Qreform, Helovuo A. Helmreich, R.l. et al. International Journal of Aviation Psychology, 9(1), Erilaiset virheet erilaiset syyt Erilaiset suojausjärjestelmät Qreform, Helovuo A. Hajonta Systemaattinen Sattuma Lisäkoulutus, taidon kehittäminen Toimintatavan tai menetelmän muuttaminen Olosuhteiden kehittäminen, varmistuskäytännöt Työmenetelmät Varmistusrutiinit Viestintäkäytännöt Seuranta ja valvonta Tiimityömenetelmät Fyysiset estot Valvontalaitteet ja hälytysjärjestelmät Qreform, Helovuo A. Eiteknisten taitojen viitekehys CRM NASA:n tutkimuksen (1979) mukaan ensisijainen syy lentoonnettomuuksiin olivat: 1. Kommunikointi (interpersonal communication) 2. Johtaminen (leadership) 3. Päätöksenteko (decision making) Aberdeen University > Crew Resource Management (CRM) training.(cockpit, Crisis, Bridge,Team(TRM)) 4

5 CRM (Orasanu J, NASA) Yhteinen käsitys: tilanteesta, ongelman luonteesta, ongelman syystä, löydösten tarkoituksesta ja mitä todennäköisesti tapahtuu tulevaisuudessa tavoitteesta tai halutusta lopputuloksesta ratkaisusta: mitä tehdään, kenen toimesta, koska ja miksi TÄMÄ VAATII MONIPUOLISTA KOMMUNIKAATIOTAITOA Kommunikaation yksi osa Kyseenalaistaminen Turvallisuuden puolustaminen Fokusoi tiettyyn kommunikaatiotapaan Auttaa sinua haastavassa tilanteessa Kyseenalaistaminen Speak up Määritelmä Gaps and Peaks Ei vain virheet vaan myös erityisen hyvät Speaking up is defined as the raising of concerns by health care professionals for the benefit of patient safety and care quality upon recognising or becoming aware of the risky or deficient actions of others within health care teams in a hospital environment Okuyama et al. BMC Health Services Research 2014, 14:61 Especially good performance Corridor of normal performance Low performance Dieckmann, CAMES Haasteita Haasteita Suhde toiseen Havaittu/koettu hierarkia Kokemuksen kunnioitus Suhteen arvostus Yksilön tuttavallisuus Asiasisältö Epävarma ongelmasta Epävarma seurauksista Luottamus siihen, ettei voi hallita seuraumuksia D. Raemer Omat haasteet Vastuun hahmottaminen Nolojen tilanteiden välttäminen Pelko olla väärässä Henkilökohtainen maine Lääkärin autonomian suojelu Luonnollinen tottelevaisuus Kulttuuri Ei normi Rangaistus Ei ole vallitsevaa toimintatapaa asialle D. Raemer 5

6 Kyseenalaistamisen malli Joissain paikoissa jo aivan selvä asia Haasta virhe älä ihmistä Jos et saa järkevää vastausta, kyseenalaista uudelleen Jos et saa järkevää vastausta, kyseenalaista uudelleen D. Raemer Määrätietoinen puhe: 1. Minulla on huoli 2. Olen huolestunut, haluaisin varmistaa 3. Tässä vaarantuu potilasturvallisuus tämä pitää varmistaa Modifoitu TeamSTEPS mallista, Nyström 2016 The two challenge rule TeamSTEPS Työkalu Prosessikuvaus sisältäen turvallisuutta edistävät toiminnot Työkalu Prosessikuvaus sisältäen turvallisuuttaedistävät toiminnot Salonen H, Seppälä J, KYAMK 11/18/ /18/ Käytännössä ABCDE Vakioidut toimintamenetelmät (toteutettuna oikeasti eikä vain kirjoissa) Toimintatapojen yksinkertaistaminen ja selkeyttäminen ISBAR Eitekniset taidot / CRM Kommunikaatio vaatii harjoittelua ja vaatii sovittuja malleja Työ Muisti ja Tarkistuslistat Työlistat ja toimintaohjeet harvoin toistuviin tehtäviin Tarkistuslistat rutiininomaisten työvaiheiden varmistamiseen Kiitos There is no such thing as the cause of a mishap. This is like looking for the cause of not having a mishap. What you deem causal depends on your accident model. Dekker S. 6