Po#lasturvallisuusosaaminen henkilöstökoulutuksessa

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Po#lasturvallisuusosaaminen henkilöstökoulutuksessa"

Jarmo Jokinen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 To err is human to manage errors is expertise Po#lasturvallisuusosaaminen henkilöstökoulutuksessa Arto Helovuo

2 Huperman Oy, perustettu 2002 Konsultointia ja koulutuspalveluita korkean riskin toimialoille

3 Osaamisen näkökulma po0lasturvallisuuteen Po0lasturvallisuusosaaminen Po0lasturvallisuusstrategia STM, 2009 Työkalut Koulutus ja perehdytys

4 Osaamisen näkökulma po0lasturvallisuuteen Mitä tarvitaan? Tietoisuu5a po0lasturvallisuuteen vaiku?avista riskeistä sekä po0lasturvallisuu?a edistävistä käytännöistä ja kykyä soveltaa niitä työssä Turvallisuuskul?uuri: Kykyä ja tahtoa ymmärtää turvallisuu?a ja toimia turvallises0 Reiman, et al. Quality and Safety in Health Care

5 Hupermanin tavoi?eet Po0lasturva hankkeessa Po0lasturvallisuussuunnitelman implementoin0in lii?yvät konsultoin0 ja koulutuspalvelut. Työseminaari pohjainen kehi?ämismalli perustuen VSHP:n po0lasturvallisuussuunnitelman kehi?ämiskokemuksiin Esimiesten ja vastuuhenkilöiden modulaarinen po0lasturvallisuuden oppimispolku Verkkopohjaisen ratkaisun kehi?äminen po0lasturvallisuusosaamisen koulutukseen Pilotoin0 VSHP:n henkilöstön po0lasturvallisuuskoulutuksen kau?a

6 Kokemuksia: Po0lasturvallisuussuunnitelma Kehittäminen ja implementointi Teemaseminaarit esimiehille Vastuuhenkilökoulutus Tausta- ja tukimateriaali

7 Kokemuksia: Po0lasturvallisuuden oppimispolku Koh$ avointa po$lasturvallisuuskul1uuria Po$lasturvallisuus osana prosesseja ja toimintatapoja Po$lasturvallisuusjärjestelmä Vaaratapahtumista oppiminen raportoinnista kehi1ämistoimiin Riskien arvioin$ ja hallinta periaa1eet ja menetelmät Inhimilliset tekijät po$lasturvallisuudessa Moniamma$llinen yhteistyö ja ei tekniset taidot Systeemianalyysi vakavasta vaaratapahtumasta Human to Human in crisis miten vaara$lanne käsitellään?

8 Po0lasturvallisuus henkilöstökoulutuksessa Perus0edot, ymmärrys ja yhteinen käsi?eistö Osana perehdy?ämistä talon ja yksikön tavat Po0lasturvallisuu?a edistävät mene?elytavat ja uudet työkalut Jatkuva osaamisen ylläpito ja kehi?äminen

9 Po0lasturvallisuus henkilöstökoulutuksessa WHO curriculum 1. Mitä on potilasturvallisuus? 2. Inhimilliset tekijät 3. Systeeminäkökulma 4. Tiimityö 5. Virheistä oppiminen 6. Riskien hallinta 7. Laadun kehittäminen 8. Potilaan osallistuminen 9. Infektioiden hallinta 10. Invasiiviset menetelmät 11. Lääkehoidon turvallisuus

10 Ymmärrämmekö me? Po0lasturvallisuuden käsi?eistön samalla tavalla Po0lasturvallisuuden haasteita Hai?atapahtumiin myötävaiku?avien tekijöiden moninaisuu?a Prosesseihin, toimintatapoihin tai työympäristöön lii?yviä riskejä Institutes of Medicine To Err is Human: Building a Safer Health System.

11 Ymmärrämmekö me? Inhimillisen toiminnan luonnollisia rajoituksia Suorituskykyyn vaiku?avia tekijöitä Inhimillisten virheiden syntymekanismeja Toimintaan vaiku?avia sosiaalipsykologisia ilmiöitä.. 80% of reported incidents involve human factors causes (Cooper el al. Anaesthesiology. 1984; 35: Flin et al. Team Performance Management. 2002; 8: 68 78) 83% of adverse events involved elements of human error (Willliamson JA, Webb RK, Sellen A, et al. The Australian Incident Monitoring Study. Human failure: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care 1993;21:678 83) A third of intensive care staff did not acknowledge that they make errors. (Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL, Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 2000;320; )

12 Ymmärrämmekö me? Yhteistyön merkitystä po0lasturvallisuuden kannalta Toimivan 0imityön ja vies0nnän periaa?eita ja käytäntöjä Ei teknisiä taitoja osana ammattaitoa The causes of cited most frequently are human error, poor teamwork, and lack of appropriate communication. Catchpole, K., et al, Anaesthesia,63: communication failures in 30 per cent of team exchanges, third of these jeopardising patient safety. Lindgard, et al. Quality and Safety in Health Care,13:

13 Ymmärrämmekö me? Four Safety Solu0ons Prosessien arvioin0a po0lasturvallisuuden kannalta Miten po0lasturvallisuu?a edistäviä toimintamalleja kehitetään Erilaisten suojausjärjestelmien käy?ökohteita ja hyötyjä.. Category 3: Redisign of systems: simplifica0on, clarifica0on and standardisa0on of roles and tasks, providing addi0onal barriers and checks that will capture error Catchpole, et al. National Patient Safety Agency 2009

14 Ymmärrämmekö me? Po0lasturvallisuu?a edistävien mene?elytapojen käy?ötarkoituksen ja soveltamistavat o Briefingit, o kaksoistarkistukset o tarkistuslistat o silent zone o closed loop, o SBAR, o MEWS o jne NHS 7 steps to Patient Safety Step 7: Implement patient safety improvements that avoid reliance on memory and vigilance sevensteps

15 Po0lasturvallisuusosaamisen kehi?äminen Tarvitaan herätys (mo0vaa0o), ymmärrys ja rii?ävä osaaminen Muutoksen läpivien0 monimuotokoulutuksen keinoin: verkkokoulutus face to face koulutukset 0edo?aminen työnohjaus ja palaute vaiku?avuusarvioin0

16 Verkkokoulutusratkaisut Po0lasturvallisuuden perus0edot kaikille Räätälöidyt oppimispolut Kohdennetut koulutusinterven0ot Sosiaalisen oppimisen mahdollisuudet

17 To err is human to manage errors is expertise Kysymyksiä ja kommen?eja Kiitos!

Samankaltaiset tiedostot

Po#lasturvallisuus ja #imityö mitä voimme oppia ilmailusta?

Arto Helovuo Johtava konsultti, Huperman Oy Lentokapteeni, pääkouluttaja, Finnair Oy Po#lasturvallisuus ja #imityö mitä voimme oppia ilmailusta? Terveydenhuollossa on tärkeää oppia ilmailusta Terveydenhuollossa