ESITYKSEN MOTTO Nro 1

Transkriptio

1 POTILASTURVALLISUUSOSAAMISEN ESIINMARSSI SIMULAATIOISSA Lappeenranta / Ari Kivari ESITYKSEN MOTTO Nro 1 Esitys ei ole katsaus historiaan eikä tarina kauneimmista ja rohkeimmista, vaan pyrkii olemaan POTILASTURVALLISUUSOSAAMISEN ja simulaatio-oppimisen liiton status presens ja feedforward 1

2 Haittatapahtuma - joka kymmenes Vakava haittatapahtuma - joka sadas Kuolema - joka tuhannes HRO 2,1 virhettä joka lennolla 1:20 milj. tod.näk. onnettomuuteen Systeemilähestyminen Simulaatio-oppiminen STM Mihin nojaa? 1:10 1:100 1:1000 2

3 Mytologinen lähestyminen MYYTTI 1/6 Koska terveydenhuolto toimii biologian maailmassa, se ei voi olla verrattavissa ilmailuun eikä oppia sieltä!? Mitä tekemistä esim. seuraavilla virheillä on biologian kanssa? Virtaselta leikattiin vasen jalka oikean sijasta Mikkosen verenohennuslääkitys muutettiin Makkosen verinäytteiden perusteella Järvinen sai Laitiselle tarkoitetut lääkkeet 3

4 Potilasturvallisuus ei kehity koska verrattuna esim. ilmailuun hoitajat ja lääkärit eivät istu samassa koneessa!? MYYTTI 2/6 Onko termi haittatapahtumien toiset uhrit tuulesta temmattu MYYTTI 3/6 Potilasturvallisuus on kallista!? Ifsafetyis expencive, tryan accident Maksimiturvallisuus / optimiturvallisuus Etto-principle (Hollnagel E 2009) ALARP / ASSIB periaatteet (J Reason) 4

5 MYYTTI 4/6 Paras tapa aloittaa potilasturvallisuuden parantaminen on muistuttaa ihmisiä tarkkaavaisuuden ja huolellisuuden merkityksestä!? Vältä tukeutumista yksilöiden muistiin ja valppauteen Pelkistä pääprosessit, standardoi menettelytavat, käytä tarvittaessa pakkokeinoja (IOM / WHO) MYYTTI 5/6 Yksilöiden virheillä on yhteys moraaliin ja pätevyyteen!? Virheet ilmestyvät tyhjästä eivätkä ole ennustettavissa!? Reason says: very seldom, very seldom! 5

6 MYYTTI 6/6 Teknologiaa lisäämällä päästään eroon inhimillisistä virheistä!? Uudet harmaat alueet Harjoittelemmeko enää niitä perustaitoja, joita tarvitaan juuri silloin kun tekniikka pettää? Kunnioittaako informaatioteknologia kognitiivistä suorituskykyämme (informaation laatu ja määrä)? Automaatioiden näkyvyys? Ihmisen toiminnan vaihtelevuus on suurin organisaatioiden turvallisuusuhka Samallaihmisen kyky muunnella toimintaansa vaihtelevissa tilanteissa ja toimintaympäristöissä on organisaation suurin turvallisuusresurssi (Reason 2005) POTILASTURVALLISUUS LAITETURVALLISUUS - Laitteiden turvallisuus - Käytön turvallisuus HOITOTURVALLISUUS - Hoitojen turvallisuus - Hoitamisen turvallisuus LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS - Lääkkeiden turvallisuus - Lääkitysturvallisuus R I S K I A N A L Y Y S I T SUOJAUSJÄRJESTELMÄT - Fyysiset - Funktionaaliset - Symboliset - Abstraktit 6

7 Turvallisuus on riskien hallintaa Seurauksen hallinta Havaitseminen ja välitön korjaus ilman seurausta Kyky toipua (recover) Virheiden välttäminen Potilasturvallisuusosaaminen on Kliinistä hoitamisen osaamista Turvallisuuden varmistamista ja sietokyvyn vahvistamista poikkeamille konkreettisilla toimilla Joukolla parhaita käytänteitä jotka ovat hoidosta erillinen, mutta toimintaprosessiin integroitu osa 7

8 Systeemivirheet Sairaanhoitajat korjaavat tavoitteen saavuttamiseksi nopeasti tarvikkeiden puutteita, informaatiokatkoksia ym. Ilman että varsinaiseen ongelmaan puututaan Tucker tunnin työvuorossa käytetään 33 min tällaisten poistettavissa olevien systeemivirheiden korjaamiseen Yleensä turvaudutaan niihin jotka ovat sosiaalisesti lähempänä kuin niihin jotka voisivat ratkaista ongelman pysyvästi Tucker et Edmondson 2003 Esteet ovat joko teknisiä tai sosiaalisia Cannon et Edmondson 2005 Simulaation käyttöalueet ja systeemivirheet Oppiminen simulaatio ympäristössä Osaamisen arviointi ( testaus ) Prosessin mallinnukset riskien arvioinnit ja systeemivirheiden tunnistaminen Prosessien ja suojausjärjestelmien käytettävyystestaus 8

9 Vakiotoimintamallit (SOP) Vakiomuotoinen työnjako Vakiomuotoinen viestintä Vakioitu toimintaprosessi Toiminnan valvonta ja varmistukset Millaista osaamista PTO:nopettajalta vaaditaan? 1) Systeemilähestyminen ja riskien arviointi 2) Riskien hallinnan strategiset tasot ja suojausjärjestelmät 3) Yksilö- ja ryhmädynaamiset inhimilliset faktorit 4) Ryhmätyötaidot - TRM 5) Turvallisuuskulttuurin arvioiminen ja parantaminen - sisältää oppivan organisaation / virheistä oppimisen 6) Simulaattorissa lisäksi simulaatiopedagogiikka 9

10 SIMUN ja PTO:n TULEVAISUUS Worst scenario Terveydenhuollon ja lääketieteen peruskoulutusrakenteista puuttuu järjestelmällinen strategia potilasturvallisuusosaamisen parantamiseksi simulaatio-oppimisen menetelmillä Oppilaitosten ohjausjärjestelmät ovat aktivoituneet laimeasti Oppilaitosyhteistyö muotoutuu kauneimpien ja rohkeimpien ei-rakentavaksi kilpailuksi Yksittäisten oppilaitosten toiminta asian hyväksi on enemmän tai vähemmän puuhastelua asian tiimoilla ja toiminta on erittäin kirjavaa SIMUN ja PTO:nTULEVAISUUS Best option PTO:n oppimisen strategioita myös simulaatiooppimisympäristöihin johdetaan ylätasoilta Simulaatio-ohjaajille on taattu ja toteutettu koulutus joka varmentaa PTO:n kehittämiseen PTO:n oppiminen simulaatioissa nojaa tieteeseen, esim. Konstruktivistis-realistiseen oppimisnäkemykseen B Bloomin osaamisperustaiseen tavoitteenasetteluun Ryhmätyötaitojen osalta ANTS viitekehykseen Oppiminen tapahtuu moni-ammatillisessa kontekstissa 10

11 SIMUN ja PTOn TULEVAISUUS Todennäköisin skenaario Day by day nothing changes, but when you look back everything is different ESITYKSEN MOTTO Nro 2 Ihmiset pitävät kyllä oppimisesta, mutta eivät siitä että heitä opetetaan (Winston Churchill, kauan sitten) KIITOS 11

12 Loppukevennys 12