Potilaan tunnistaminen ja näytteiden identifiointi. Mitä ammattikorkeakoulussa opetetaan? Bioanalytiikan lehtori Marja Kuparinen

Transkriptio

1 Potilaan tunnistaminen ja näytteiden identifiointi Mitä ammattikorkeakoulussa opetetaan? Bioanalytiikan lehtori Marja Kuparinen

2 Miksi tämä aihe? Haasteellista Mm. Verensiirtotoiminnan näytteet Päivystysnäytteet Vierianalytiikka Vastasyntyneet POTILASTURVALLISUUS mm. potilasturvallisuusstrategia STM

3 Kriittinen solmukohta Voi aiheuttaa vakavaa harmia potilaalle, ellei huomata Viivästynyt diagnoosi Ylimääräiset lisätutkimukset Väärän potilaan hoitaminen väärän diagnoosin perusteella Vakavat verensiirtoreaktiot Ylimääräistä työtä monille

4 Identifikaatiovirheet 11,9% kaikista näytevirheistä! 1/1000 näytetarraa kriittisiä (Wagar ym 2006) Väärin tai puutteellisesti identifioidut näytteet 0,04 % 0,1 % (Valenstein ym) Monet jäävät huomaamatta näytevirhettä, joista (Wagar ym. 2006): 1,0% väärin identifioituja 4,6% identifioimattomia 6,3% lähete näyte yhteensopimattomuuksia

5 Identifikaatiovirheiden esiintyvyys Vaihtelevia tuloksia : 1% (Lippi ym 2009), jopa 9%! 0,05% verensiirtonäytteissä Yli 30% johtuu väärästä tarroituksesta 22% tietokoneelle rekisteröimisvirheitä 85% huomattiin laboratoriossa ennen vastauksen hyväksymistä

6 Identifikaatiovirheiden syyt ja seuraukset Pyyntö tehty väärälle potilaalle Näytteiden otto väärältä potilaalta Virheellinen/ puutteellinen/ puuttuva näytemerkintä Virheelliset vastaustiedot tietokannasta Näyte/lähete yhteensopimattomuus Identifioimattomat näytteet Väärin identifioidut näytteet väärää näytettä putkessa

7 Virheiden seuraukset Identifikaatiovirheet aiheuttavat vakavaa harmia 2%:ssa tapauksista ja pienempää haittaa 25%:ssa tapauksista (Suresh ym) 4% potilaista saa komplikaatioita hoidostaan (haittatapahtuma) Näistä 2/3 on ehkäistävissä

8 Tunnistamisen perusohjeet Näytteenottajan vastuulla varmistaa, että näyte on oikeasta potilaasta ja että näytetarra ja lähetetiedot ovat yhtäpitävät Henkilöllisyys on siis syytä aina varmistaa huolella ja todistettavasti Esim. verensiirtotutkimuksissa näytteenottaja vastaa jälkiseuraamuksista, jos potilaalle aiheutuu haittaa väärästä tunnistuksesta

9 Tunnistamisen perusohjeet Veriryhmä ja sopivuuskoenäyte eri näytteenottokerroilla ja eri henkilön toimesta. Näytteenottaja tai tunnistaja vahvistaa tunnistuksen allekirjoituksella. Jos joudutaan ottamaan samanaikaisesti, niin kahden henkilön tunnistus ja varmistus nimikirjoituksella. Ranneketiedot eivät yksin riitä jos kyseessä verensiirtotutkimukset Potilaan itse ottaman näytteen (virtsa tai uloste) tiedot tarkistaa näytteen vastaanottanut henkilö. Tarvittaessa tiedot täydennetään. Laatukäsikirjaohjeet ja sovitut käytännöt

10 WHO (2007) Peruslähtökohta: tunnistus kahta lähdettä käyttämällä, joista kumpikaan ei saa olla potilaan huoneen tai vuoteen numero Ei saa perustua olettamaan, että joku on jo potilaan tunnistanut Potilasta pyydetään aina itse kertomaan oma nimensä ja henkilötunnuksensa Jos entuudestaan tuttu tai kutsutaan nimellä näytteenottoon, voidaan kysyä vain henkilötunnusta Jos potilas ei pysty kommunikoimaan, tulisi tunnistamisessa käyttää apuna esim. toista työntekijää tai omaista

11 WHO (2007) Tunnistusta voidaan parantaa myös tunnistusrannekkeen käytöllä Kaikilla sairaalahoidossa olevilla tulisi olla tunnistusranneke, riippumatta sairaudesta tai iästä Kiireettömissä tapauksissa potilaille, joilla ei ole ranneketta, ei tule tehdä tutkimuksia ennen kuin potilas on identifioitu ja ranneke laitettu Ranneketta ei tule kiinnittää vuoteeseen tai pöytääntoimenpiteet eivät koske vuodetta vaan potilasta Rannekkeen käytön ei tule olla ainut tunnistusmenetelmä organisaatiossa

12 Uusi teknologia EPPID Electronic positivepatient identification Morrison et al 2010 Am J Clin Pathol; 133:

13 Positiivinen potilastunnistus Viivakoodiranneke Mukana kannettava tietokone, johon lähetteet on ladattu Viivakoodinlukija varmistamaan potilaan tunnistus Kannettava printteri Langaton puhelin

14 Uusi teknologia

15 Virheitä voidaan merkittävästi vähentää! % lasku väärin tai puutteellisesti identifioiduissa näytteissä (Bologna ym 2002 Hayden ym 2008) Näytteenoton uudelleen organisointi Elektroninen tapahtumien raportointisysteemi Automatisoitu prosessi

16 Virheitä voidaan merkittävästi vähentää! Tavoite: nolla toleranssi Morrison ym Am J Clin Pathol; 133:

17 Teknologiaa odotellessa ja sen ohella Mahd. turvallisuusriskien tunnistaminen ennalta Työkäytäntöjen kehittäminen: systemaattinen tapa tunnistaa potilas aina samalla tavalla Varmistusrutiinit: tarkistuslistat ja kaksoistarkistus Palaute, jatkuva auditointi ja koulutus Luotettava tunnistaminen on sekä potilaan että henkilökunnan turva

18 Noudatammeko ohjeita? Olof Wallinin Ruotsissa tekemä tutkimus 2010: Annettuja ohjeistuksia ei noudateta: Vastanneista 79% kertoi jättävänsä osastolla henkilöllisyyden varmistamatta rannekkeesta (ohjeistuksen mukaan tuli kysyä nimeä ja henkilötunnusta sekä tarkistaa henkilöllisyys kuvallisesta henkilökortista tai rannekkeesta) Vain vajaa puolet vastaajista ilmoitti käyttävänsä henkilökorttia potilaan tunnistamisessa.

19 Turvallisuuskulttuuri Turvallisuus tärkeä arvo organisaatiossa ja sen edistäminen systemaattisesti Rankaisemisen kulttuurista oikeudenmukaisuuteen Salailusta läpinäkyvyyteen Raportointikulttuuri; virheistä tulee voida kertoa Oppimiskulttuuri; selvitetään, miksi virheitä tapahtuu ja opitaan niistä Potilaslähtöisyys Tiimityö

20 Lähteet Sosiaali- ja terveysministeriö Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:3. THL: WHO Patient identification. Patient Safety Solutions vol 1, solution 2, May WHO Communication during patient hand-overs. Patient Safety Solutions vol 1, solution 3. Lippi, G. ym Causes, consequences, detection, and prevention of identification errors in laboratory diagnostics. Clin Chem Lab Med; 47: Morrison A. ym Reduction in Specimen Labeling errors After Implementation of a Positive Patient Identification System in Phlebotomy. Am J Clin Pathol; 133:

21 Lähteet Plebani, M Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine. Clin Chem. Lab Med; 44: Valenstein PN. Ym Identification errors in pathology and laboratory medicine. Clin Lab Med; 24: Wagar, EA. Ym Patient safety in the clinical laboratory: a longitudinal analysis of specimen identification errors. Arc Pathol Lab Med; 130: Wallin O., Söderberg J., Van Guelpen B., Stenlund H., Grankvist K., Brulin C Blood sample collection and patient identification demand improvement: a questionnaire study of preanalytical practices in hospital wards and laboratories. Scand J Caring Sci Sep; 24(3):

22 Kiitos mielenkiinnosta