Po#lasturvallisuus ja #imityö mitä voimme oppia ilmailusta?

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Po#lasturvallisuus ja #imityö mitä voimme oppia ilmailusta?"

Transkriptio

1 Arto Helovuo Johtava konsultti, Huperman Oy Lentokapteeni, pääkouluttaja, Finnair Oy Po#lasturvallisuus ja #imityö mitä voimme oppia ilmailusta? Terveydenhuollossa on tärkeää oppia ilmailusta Terveydenhuollossa on tärkeää oppia muilta riskial7ilta aloilta kuten esimerkiksi ilmailusta ja ydinvoimateollisuudesta. (Po<lasturvallisuusstrategia, 2009) 1

2 Mitä ilmailusta voidaan oppia? Järjestelmälähtöinen turvallisuusajattelu toimintakulttuurin perustana Inhimillisten tekijöiden ymmärtäminen ja hyväksyminen Turvallisuutta edistävät käytännöt osana normaalia toimintaa Mitä on po<lasturvallisuus? Po<lasturvallisuus periaa'eet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata po<lasta vahingoifumasta. Po<las ja lääkehoidon turvallisuussanasto (2006) 2

3 Haasteena inhimillisten tekijöiden hallinta Ihmilliset tekijät (%) vaaratapahtumien taustalla: Lentoliikenne Lennonjohto 90 Merenkulku Kemianteollisuus Ydinvoimateollisuus 70 Maantiekuljetus 85 Reason, % of reported incidents involve human factors causes (Cooper el al. Anaesthesiology. 1984; 35: Flin et al. Team Performance Management. 2002; 8: 68 78) 83% of adverse events involved elements of human error (Willliamson JA, Webb RK, Sellen A, et al. The Australian Incident Monitoring Study. Human failure: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care 1993;21:678 83) A third of intensive care staff did not acknowledge that they make errors. (Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL, Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 2000;320; ) Amma7laisetkin tekevät virheitä Unohdukset ja lipsahdukset rutiinityössä Erehdykset ja väärinymmärrykset toiminnan suunnittelussa ja päätöksiä tehdessä Rutiiniomaiset oikaisut tai tilannekohtaiset poikkeamat virallisesta ohjeesta Almost all staff agreed that errors were not a sign of incompetence Two thirds of staff said that they rarely saw errors where lack of knowledge was the causal factor Flin, R et al. Attitudes to teamwork and safety in operating theatre. Surgeon, 1 June

4 Mitä ovat inhimilliset tekijät? Ihmisen luonnolliset psykologiset ja fysiologiset piirteet ja rajoitukset Sosiaalipsykologiset ilmiöt, toiminta ryhmänä Organisaa<oiden ja ihmisten toiminnan ymmärtäminen, systeeminen turvallisuusajafelu Systeeminäkökulma turvallisuuteen Piilevät taustatekijät Johtaminen Päätöksenteko Turvallisuuspolitiikka Prosessit Tilannekohtaiset olosuhteet Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen Ryhmän ilmapiiri ja toimintatavat Yhteistoiminta Työmenetelmät ja ohjeistus Potilas ja omaiset Toiminta tilanteessa Inhimilliset virheet, erehdykset ja laiminlyönnit Suojaukset Vincent, C. et al. BMJ 1998;316:

5 yli puolet olisi vältefävissä yksinkertaisin keinoin Death rate due to error was one in 270 (0.4 per cent), of which 65 per cent were deemed preventable (Calland et al. 2002) Institutes of Medicine To Err is Human: Building a Safer Health System. Inhimilliset tekijät osana po<lasturvallisuusosaamista Miksi vaaratapahtumia sattuu - riskien tiedostaminen Inhimillisen toiminnan piirteet ja rajoitukset Virheiden hallinnan periaatteet ja käytännöt Yhteistyö, viestintä ja resurssien hallinta (CRM) Lack of non-technical skills can have lethal consequences for patients. Human Factors training must be fully integrated into under graduate and post graduate education. Parliamentary Report into Patient Safety, London, July

6 Tiimityöllä koh< turvallista hoitoa Po<lasturvallisuus ei synny yksifäisen amma7henkilön, vaan koko <imi yhteistoiminnan tuloksena Lähtökohtana tehokas yhteistyö ja <edonkulku, sekä riifävä toiminnan varmistaminen virheiden havaitsemiseksi ajoissa Patient Safety Indicators in Surgery The causes of PSIs cited most frequently are human error, poor teamwork, and lack of appropriate communication. Catchpole, K., et al, Anaesthesia,63: CRM: Tiimityö ja resurssien hallinta CRM = Crew Resource Management BRM = Bridge Resource Management TRM = Team Resource Management CRM = Crisis Resource Management = kaikkien saatavilla olevien inhimillisten ja teknisten resurssien hyödyntämistä turvallisuuden varmistamiseksi 6

7 Miksi CRM syntyi? NASA 1981: Inhimilliseen virheeseen myötävaikuttivat puutteellinen johtaminen, kommunikointi ja resurssien hallinta ohjaamossa. CRM perustuu ei teknisten taitojen hallintaan Yhteistyö ja tiedonkulun varmistaminen Tehtävän koordinointi ja työkuorman hallinta Tilannetietoisuuden ylläpitäminen Päätöksenteko ryhmänä 7

8 Yhteistyö ja tiedonkulun varmistaminen Terveydenhuollossa kommunikaatioon liittyvät ongelmat ovat myötävaikuttajana 65% haittatapahtumista (Sandlin, 2007) Communication failures are the leading causes of inadvertent patient harm (Leonard et al, 2004). Analysis of 2455 sentinel events revealed communication as primary root cause in over 70% of cases. (JCAHO, 2008) communication as a prime cause in incidents in Intensive Care Units Reader et al (2006) Vies<nnän ongelmat onnefomuuksien taustalla % 35 (Aviation Safety Reporting System) Ei aloitettu Epätäydellistä Väärin ajoitettu Ei ymmärretty 8

9 Miksi kommunikoin< luo turvallisuufa? Ruffel-Smith, 1979: Parhaat miehistöt kommunikoivat eniten systemaattisesti vahvistivat viestit New York Washington DC Tiedonkulun varmistaminen Viesti Suljetun ympyrän viestintäperiaate Vahvistus Tiedonkulun varmistaminen ja väärinymmärrysten välttäminen 9

10 Tiedonkulun varmistaminen Katkeamaton ketju periaate informaation välittämisessä Briefingit (pre/ postoperative) ennakointiin, varmistamiseen, oppimiseen Varmistavat työvaiheet tilannekuvan ylläpitoon communication failures in 30 per cent of team exchanges, third of these leading to process problems, increased cognitive load, interruptions, or increased tension, thus jeopardising patient safety. Lindgard, et al. Quality and Safety in Health Care, 2007,13: Tiedonkulun varmistaminen Vakioitu vies<ntätapa: helpofaa ymmärtämistä estää unohtamasta asioita tekee <edon välifämisestä tehokkaampaa 10

11 Yhteenveto Po<lasturvallisuuden keskeinen haaste on inhimillisten tekijöiden hallinta Inhimillisten tekijöiden hallinta perustuu hyvään yhteistyöhön ja <edonkulun varmistamiseen KIITOS 11

Po#lasturvallisuusosaaminen henkilöstökoulutuksessa

Po#lasturvallisuusosaaminen henkilöstökoulutuksessa To err is human to manage errors is expertise Po#lasturvallisuusosaaminen henkilöstökoulutuksessa Arto Helovuo Huperman Oy, perustettu 2002 Konsultointia ja koulutuspalveluita korkean riskin toimialoille

Lisätiedot

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon

Lisätiedot

Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo

Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009 Arto Helovuo Mitä turvallisuus on käytännössä? Potilasturvallisuus = terveydenhuolto-organisaatioiden ja terveydenhuollon ammattilaisten

Lisätiedot

Inhimilliset tekijät ja potilasturvallisuus

Inhimilliset tekijät ja potilasturvallisuus Inhimilliset tekijät ja potilasturvallisuus Hannu Salonen Opettaja /simulaatio-ohjaaja Mistä terveydenhuollon tulee ottaa oppia? Turvallisuuskriittinen organisaatio ts. korkean luotettavuuden organisaatio

Lisätiedot

SIMLAB TERVEYSALAN OPPIMIS- JA KEHITTÄMISYMPÄRISTÖNÄ

SIMLAB TERVEYSALAN OPPIMIS- JA KEHITTÄMISYMPÄRISTÖNÄ SIMLAB TERVEYSALAN OPPIMIS- JA KEHITTÄMISYMPÄRISTÖNÄ Livind Lab Expo 12.10.2012 Haaga Helia Tiina Tervaskanto-Mäentausta Lehtori, projektipäällikkö Oamk Simulaatiokeskuksia perustetaan koko ajan eri puolille

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys

Lisätiedot

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy

Lisätiedot

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1 Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön

Lisätiedot

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri THL: Hannu Rintanen Pia Maria Jonsson Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN TARVE lääketieteen kehitys: vaikuttavat/tehokkaat

Lisätiedot

METKU / MERENKULUN TURVALLISUUSKULTTUURIN KEHITTÄMINEN WP1 / Merenkulun turvallisuuden tunnusluvut METKU

METKU / MERENKULUN TURVALLISUUSKULTTUURIN KEHITTÄMINEN WP1 / Merenkulun turvallisuuden tunnusluvut METKU METKU MERENKULUN TURVALLISUUSKULTTUURIN KEHITTÄMINEN WP1 / Merenkulun turvallisuuden tunnusluvut Osaprojektin toteuttaja: TKK/ Sovelletun mekaniikan laitos/ Meritekniikka KIRJALLISUUSTUTKIMUS: A REVIEW

Lisätiedot

Constructive Alignment in Specialisation Studies in Industrial Pharmacy in Finland

Constructive Alignment in Specialisation Studies in Industrial Pharmacy in Finland Constructive Alignment in Specialisation Studies in Industrial Pharmacy in Finland Anne Mari Juppo, Nina Katajavuori University of Helsinki Faculty of Pharmacy 23.7.2012 1 Background Pedagogic research

Lisätiedot

Näkökulmia potilasturvallisuuteen. Teemu Reiman, Elina Pietikäinen, Kaarin Ruuhilehto, Jouko Heikkilä, Luigi Macchi

Näkökulmia potilasturvallisuuteen. Teemu Reiman, Elina Pietikäinen, Kaarin Ruuhilehto, Jouko Heikkilä, Luigi Macchi Näkökulmia potilasturvallisuuteen Teemu Reiman, Elina Pietikäinen, Kaarin Ruuhilehto, Jouko Heikkilä, Luigi Macchi Turvallisuus? Ei ole vain tapaturmien, haittatapahtumien tai onnettomuuksien puuttumista!

Lisätiedot

Tilastotietoja lääkäreistä ja terveydenhuollosta Statistics on physicians and the health care system 2

Tilastotietoja lääkäreistä ja terveydenhuollosta Statistics on physicians and the health care system 2 Tilastotietoja lääkäreistä ja terveydenhuollosta Statistics on physicians and the health care system 2 Tilastotietoja lääkäreistä ja terveydenhuollosta Statistics on physicians and the health care system

Lisätiedot

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi Hyvinvointia työstä Miksi työhyvinvointi on osa potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Espoo tutkija Annika Saarto, Työterveyslaitos Aiemmissa tutkimuksissa todettua Potilasturvallisuus liittyy hoitajien työympäristön

Lisätiedot

HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism

HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism Final SmPC and PL wording agreed by PhVWP December 2011 SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS New Class Warnings

Lisätiedot

Vakavien vaaratapahtumien tutkintamene/ely

Vakavien vaaratapahtumien tutkintamene/ely Vakavien vaaratapahtumien tutkintamene/ely Mistä tutkinnassa on kyse? Miksi vaaratapahtumien selvi1elyä? Organisaa7on sisäinen mene1ely prosessipoikkeamien selvi1elyyn parantaa po7lasturvallisuu1a oppiminen

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden linjaukset Suomessa. 28.10.2008 Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti Sosiaali ja terveysministeriö

Potilasturvallisuuden linjaukset Suomessa. 28.10.2008 Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti Sosiaali ja terveysministeriö Potilasturvallisuuden linjaukset Suomessa 28.10.2008 Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti Sosiaali ja terveysministeriö Miten kaikki alkoi? IOM julkaisi 1999 raportin: To err is human: Building a safer

Lisätiedot

Suomen Anestesiasairaanhoitajat ry Anestesiakurssi 2015

Suomen Anestesiasairaanhoitajat ry Anestesiakurssi 2015 Suomen Anestesiasairaanhoitajat ry Anestesiakurssi 2015 Teema V: Endovaskulaariset toimenpiteet Hoitohenkilökunnan näkökulma poalastapausten valossa Anneke Rajahalme Valmistui anestesiahoitajaksi Hollannissa.

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa

Lisätiedot

Network to Get Work. Tehtäviä opiskelijoille Assignments for students. www.laurea.fi

Network to Get Work. Tehtäviä opiskelijoille Assignments for students. www.laurea.fi Network to Get Work Tehtäviä opiskelijoille Assignments for students www.laurea.fi Ohje henkilöstölle Instructions for Staff Seuraavassa on esitetty joukko tehtäviä, joista voit valita opiskelijaryhmällesi

Lisätiedot

Terveyshyötymalli (CCM) Minerva Krohn Perusterveydenhuollon kehittäjäylilääkäri 26.10.2011

Terveyshyötymalli (CCM) Minerva Krohn Perusterveydenhuollon kehittäjäylilääkäri 26.10.2011 Terveyshyötymalli (CCM) Minerva Krohn Perusterveydenhuollon kehittäjäylilääkäri 26.10.2011 1 Terveydenhuolto: rikkinäinen järjestelmä Potilas on usein sivuroolissa, palveluiden saatavuudessa on ongelmia

Lisätiedot

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille

Lisätiedot

TURVALLISUUSOSAAMISEN JOHTAMINEN

TURVALLISUUSOSAAMISEN JOHTAMINEN To err is human to manage errors is expertise Po#lasturvallisuus osana osaamisen johtamista Arto Helovuo OSAAMISEN JOHTAMINEN Johtamistoimintaa jonka 6edoste9u kohde on osaaminen TURVALLISUUSOSAAMISEN

Lisätiedot

Yritysten innovaatiotoiminnan uudet haasteet

Yritysten innovaatiotoiminnan uudet haasteet Yritysten innovaatiotoiminnan uudet haasteet Aalto yliopiston kauppakorkeakoulun tutkimus rahoittajina: TEKES, EK ja Teknologiateollisuus Erkki Ormala, Sampo Tukiainen ja Jukka Mattila http://urn.fi/urn:isbn:978-952-60-5881-8

Lisätiedot

Trauma-teamin toimintaperiaatteet Anestesiakurssi 18.3.2011 Naantali

Trauma-teamin toimintaperiaatteet Anestesiakurssi 18.3.2011 Naantali Trauma-teamin toimintaperiaatteet Anestesiakurssi 18.3.2011 Naantali Olli Väisänen, LT Anestesiologian erikoislääkäri Lääketietellinen johtaja, yliopettaja Arcada Vammapotilaan hoitopolku Potilaan prehospitaalinen

Lisätiedot

Kohti tulevaisuuden terveyspalvelujärjestelmää

Kohti tulevaisuuden terveyspalvelujärjestelmää Kohti tulevaisuuden terveyspalvelujärjestelmää Sanna Salanterä ja Heikki Korvenranta 16.09.2009 Kansallisen terveydenhuollon järjestämisestä vuoteen 2015 Alueellinen organisaatio ja järjestäminen Terveyden

Lisätiedot

punainen lanka - Kehitysjohtaja Mcompetence Oy 20.3.2012 markokesti.com Työhyvinvoinnin kohtaamispaikka Sykettätyöhön.

punainen lanka - Kehitysjohtaja Mcompetence Oy 20.3.2012 markokesti.com Työhyvinvoinnin kohtaamispaikka Sykettätyöhön. Henkilöstötuottavuuden punainen lanka - työhyvinvoinnilla tuottavuutta Marko Kesti Kehitysjohtaja Mcompetence Oy 20.3.2012 Ota yhteyttä ja seuraa blogiani: markokesti.com Työhyvinvoinnin kohtaamispaikka

Lisätiedot

Simulaatio-oppiminen. Hannu Salonen. Opettaja /simulaatio-ohjaaja

Simulaatio-oppiminen. Hannu Salonen. Opettaja /simulaatio-ohjaaja Simulaatio-oppiminen Hannu Salonen Opettaja /simulaatio-ohjaaja Mitä on simulaatio todellisuuden jäljittelyä jonkin yksittäisen tai yhtenäisen asiakokonaisuuden tai sen osan simulointia mahdollisimman

Lisätiedot

GMP tilaisuus 19.11.2013. Riskinhallinta, muutostenhallinta, CAPA ja poikkeamat

GMP tilaisuus 19.11.2013. Riskinhallinta, muutostenhallinta, CAPA ja poikkeamat GMP tilaisuus 19.11.2013 Riskinhallinta, muutostenhallinta, CAPA ja poikkeamat EU GMP luku 1 periaate The holder of a Manufacturing Authorisation must manufacture medicinal products so as to ensure that

Lisätiedot

Työsuojelurahaston Tutkimus tutuksi - PalveluPulssi 11.3.2016. Peter Michelsson Wallstreet Asset Management Oy

Työsuojelurahaston Tutkimus tutuksi - PalveluPulssi 11.3.2016. Peter Michelsson Wallstreet Asset Management Oy Työsuojelurahaston Tutkimus tutuksi - PalveluPulssi 11.3.2016 Peter Michelsson Wallstreet Asset Management Oy Wallstreet lyhyesti Perustettu vuonna 2006, SiPa toimilupa myönnetty 3/2014 Täysin kotimainen,

Lisätiedot

Asenne ja kulttuuri vs. lentoturvallisuus

Asenne ja kulttuuri vs. lentoturvallisuus Asenne ja kulttuuri vs. lentoturvallisuus Esko Annala, Trafi Ilmailulääkärien kertauskoulutus 4.10.2013 Vastuullinen liikenne Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia. Asenne ja kulttuuri vs. lentoturvallisuus

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu

Lisätiedot

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja 27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus

Lisätiedot

Making diversity manageable. Miradore. Käytännön kokemuksia rahoituksen hakemisesta. Tiistai 17.4.2012 Technopolis Vapaudenaukio / Lappeenranta

Making diversity manageable. Miradore. Käytännön kokemuksia rahoituksen hakemisesta. Tiistai 17.4.2012 Technopolis Vapaudenaukio / Lappeenranta Miradore Käytännön kokemuksia rahoituksen hakemisesta Tiistai Technopolis Vapaudenaukio / Lappeenranta Miradore Ltd Established in 2006, spin-off from UPM The story started already in 1995 from a burning

Lisätiedot

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! 1 Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti, STM 2 Primum est non nocere - Do not harm Hippocrates Hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin sen antamatta

Lisätiedot

Human Factors. SIL Lentoturvallisuusseminaari 21.1.2012 Matti Sorsa

Human Factors. SIL Lentoturvallisuusseminaari 21.1.2012 Matti Sorsa Human Factors SIL Lentoturvallisuusseminaari 21.1.2012 Matti Sorsa Inhimillinen tilanne Taustaa: Inhimillinen tekijä lentoturvallisuudessa ensimmäiset 50 vuotta tekniikkaa, koska se tarjosi haastetta riittävästi

Lisätiedot

Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus

Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus Terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden ja PPSHP:n yhteistyöseminaari 18.10.2012

Lisätiedot

Knowledge Management (KM) eli. tiedon/tietämyksen hallinta

Knowledge Management (KM) eli. tiedon/tietämyksen hallinta Knowledge Management (KM) eli tiedon/tietämyksen hallinta Jaakko Anttila/10.2.2002 http://koti.welho.com/janttil4/index.html Tietämyksenhallinta voidaan kuvata toiminnan organisoimiseksi ja parantamiseksi

Lisätiedot

Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto

Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua

Lisätiedot

ENE-C2001 Käytännön energiatekniikkaa. Aloitustapaaminen 11.4.2016. Osa II: Projekti- ja tiimityö

ENE-C2001 Käytännön energiatekniikkaa. Aloitustapaaminen 11.4.2016. Osa II: Projekti- ja tiimityö ENE-C2001 Käytännön energiatekniikkaa Aloitustapaaminen 11.4.2016 Osa II: Projekti- ja tiimityö Sisältö Projektityö Mitä on projektityö? Projektityön tekeminen: ositus, aikatauluhallinta, päätöksenteon

Lisätiedot

Lentoliikenteen turvallisuus Ilmailun turvallisuuskulttuuri. Kim Salonen Ylijohtaja 7.9.2009

Lentoliikenteen turvallisuus Ilmailun turvallisuuskulttuuri. Kim Salonen Ylijohtaja 7.9.2009 Lentoliikenteen turvallisuus Ilmailun turvallisuuskulttuuri Kim Salonen Ylijohtaja 7.9.2009 Ilmailun turvallisuus Ilmailu on perusluonteeltaan riskialtista toimintaa Turvallisuuden parantaminen ja ylläpitäminen

Lisätiedot

Ohje. Seurannasta toimenpiteisiin klo 13.00 14.45 luentosalissa 8 Puheenjohtaja Olli Tenhunen

Ohje. Seurannasta toimenpiteisiin klo 13.00 14.45 luentosalissa 8 Puheenjohtaja Olli Tenhunen Ohje Koulutuspalvelut VALTAKUNNALLINEN VAARATAPAHTUMASEMINAARI kokemuksesta oivallukseen ja oivalluksesta opiksi Ohjelma torstai 30.10.2014 klo 9-12 LS 10 Puheenjohtaja Leena Lang, laatupäällikkö PPSHP

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA. Marina Kinnunen marina.kinnunen@vshp.fi

POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA. Marina Kinnunen marina.kinnunen@vshp.fi POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA Marina Kinnunen marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ POTILASTURVALLISUUS JA VAARATAPAHTUMAT VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTIPROSESSI

Lisätiedot

Opiskelijavaihto- kulttuurienvälisen kompetenssin kehittämismatka? Elisa Hassinen Lahden ammattikorkeakoulu Jyväskylän yliopisto

Opiskelijavaihto- kulttuurienvälisen kompetenssin kehittämismatka? Elisa Hassinen Lahden ammattikorkeakoulu Jyväskylän yliopisto Opiskelijavaihto- kulttuurienvälisen kompetenssin kehittämismatka? Elisa Hassinen Lahden ammattikorkeakoulu Jyväskylän yliopisto 11.11.2014 Lahden tiedepäivä Mitä tutkittiin ja miksi? - tutkimus on osa

Lisätiedot

Virheen diagnostiikka

Virheen diagnostiikka Virheen diagnostiikka Työolot ja organisaatio Yksilön ja systeemin näkökohta Millaisia virheitä tapahtuu? Miten virheet havaitaan? To Err Is Human Diagnostic Treatment Preventive Other Types of errors

Lisätiedot

Ihmisten johtaminen asiantuntijaorganisaatiossa. Heikki Wiik 15.3.2016

Ihmisten johtaminen asiantuntijaorganisaatiossa. Heikki Wiik 15.3.2016 Ihmisten johtaminen asiantuntijaorganisaatiossa Heikki Wiik 15.3.2016 Johtajan paikka? 4 5 Johtaminen on palvelutehtävä. Palvelutehtävän ytimessä on kyky ja halu auttaa toisia ihmisiä kasvamaan täyteen

Lisätiedot

Vaihtoon lähdön motiivit ja esteet Pohjoismaissa. Siru Korkala 12.10.2012

Vaihtoon lähdön motiivit ja esteet Pohjoismaissa. Siru Korkala 12.10.2012 Vaihtoon lähdön motiivit ja esteet Pohjoismaissa Siru Korkala 12.10.2012 Tutkimuskysymykset Miten kansainväliseen liikkuvuuteen osallistuvat opiskelijat eroavat ei-liikkujista taustoiltaan Mitkä ovat liikkuvuuden

Lisätiedot

Puurakentamisen toteuttaminen standardi. Tomi Toratti RTT Puutuoteteollisuus

Puurakentamisen toteuttaminen standardi. Tomi Toratti RTT Puutuoteteollisuus Puurakentamisen toteuttaminen standardi Tomi Toratti RTT Puutuoteteollisuus Lähtökohta Tutkimushanke VTT vuosina 2004-2006 Puurakenteiden laadunvarmistus, - Suunnittelu, valmistus, työmaatoteutus ja käyttö

Lisätiedot

Onko eteisvärinä elintapasairaus? Suomen Verenpaineyhdistyksen syysristeily 2015 Päivi Korhonen

Onko eteisvärinä elintapasairaus? Suomen Verenpaineyhdistyksen syysristeily 2015 Päivi Korhonen Onko eteisvärinä elintapasairaus? Suomen Verenpaineyhdistyksen syysristeily 2015 Päivi Korhonen Men Women NEJM 1997; 337:1360-69 Two new epidemics of cardiovascular disease are emerging: heart failure

Lisätiedot

Logistiikan turvallisuus arvon tuotto LogProof-seminaari 14.11.2013 Mervi Murtonen, VTT

Logistiikan turvallisuus arvon tuotto LogProof-seminaari 14.11.2013 Mervi Murtonen, VTT Logistiikan turvallisuus arvon tuotto LogProof-seminaari 14.11.2013 Mervi Murtonen, VTT Pikkaralan rautatieasema, Wikipedia 2 Tuotepohjaisuus, yksinkertaisuus, kvantitatiivisuus, kvantifioitavuus Hinta

Lisätiedot

Potilaan tunnistaminen ja näytteiden identifiointi. Mitä ammattikorkeakoulussa opetetaan? Bioanalytiikan lehtori Marja Kuparinen

Potilaan tunnistaminen ja näytteiden identifiointi. Mitä ammattikorkeakoulussa opetetaan? Bioanalytiikan lehtori Marja Kuparinen Potilaan tunnistaminen ja näytteiden identifiointi Mitä ammattikorkeakoulussa opetetaan? Bioanalytiikan lehtori Marja Kuparinen Miksi tämä aihe? Haasteellista Mm. Verensiirtotoiminnan näytteet Päivystysnäytteet

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla

Potilasturvallisuutta taidolla Potilasturvallisuutta taidolla Ritva Inkinen Kehittämispäällikkö Lappeenranta 20.9.2012 Historiaa: WHO ja sen rooli potilasturvallisuustyössä Syksyllä 2004 WHO aloitti potilasturvallisuusohjelmansa World

Lisätiedot

Jussi Klemola 3D- KEITTIÖSUUNNITTELUOHJELMAN KÄYTTÖÖNOTTO

Jussi Klemola 3D- KEITTIÖSUUNNITTELUOHJELMAN KÄYTTÖÖNOTTO Jussi Klemola 3D- KEITTIÖSUUNNITTELUOHJELMAN KÄYTTÖÖNOTTO Opinnäytetyö KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Puutekniikan koulutusohjelma Toukokuu 2009 TIIVISTELMÄ OPINNÄYTETYÖSTÄ Yksikkö Aika Ylivieska

Lisätiedot

Oppiminen aluekehittämisen moottorina

Oppiminen aluekehittämisen moottorina Oppiminen aluekehittämisen moottorina Länsi-Uusimaa uuteen nousuun seminaari 9.3.2010 Suuri osa siitä, mitä opimme koulussa ja yliopistossa ei liity talouselämän edellyttämään osaamiseen Adam Smith Kansojen

Lisätiedot

Haasteet hyvinvointirakentamisessa -mistä kaivataan vielä tietoa

Haasteet hyvinvointirakentamisessa -mistä kaivataan vielä tietoa Haasteet hyvinvointirakentamisessa -mistä kaivataan vielä tietoa Heikki Korvenranta 18.5.2010 lääkäri, VSSHP Oma kokemus: TYKSin T-sairaala T1 valmistui 2003 (45 M ) syöpätaudit, allergiayksikkö ihotaudit

Lisätiedot

E U R O O P P A L A I N E N

E U R O O P P A L A I N E N E U R O O P P A L A I N E N A N S I O L U E T T E L O M A L L I HENKILÖTIEDOT Nimi SERGEI AZAROV Osoite K. KÄRBERI 4-129, TALLINN 13812, ESTONIA Puhelin 0037255999964 Faksi Sähköposti serjoga79a@mail.ru

Lisätiedot

Potilasturvallisuus 26.3.2014

Potilasturvallisuus 26.3.2014 Potilasturvallisuus Ritva Salmi THL Potilasturvallisuutta taidolla - ohjelma 26.3.2014 27.03.2014 1 Miten paljon? 700-1700 kuolee hoitovirheisiin Pasternack 2006 Suomessa: 1500 kuolee hoitoon liittyvään

Lisätiedot

4x4cup Rastikuvien tulkinta

4x4cup Rastikuvien tulkinta 4x4cup Rastikuvien tulkinta 4x4cup Control point picture guidelines Päivitetty kauden 2010 sääntöihin Updated for 2010 rules Säännöt rastikuvista Kilpailijoiden tulee kiinnittää erityistä huomiota siihen,

Lisätiedot

European Air Group Advanced Aviation Medicine Course 2015 Taija Lahtinen LL, AME 1 SILY koulutus 18.3.2016

European Air Group Advanced Aviation Medicine Course 2015 Taija Lahtinen LL, AME 1 SILY koulutus 18.3.2016 Ilmavoimat European Air Group Advanced Aviation Medicine Course 2015 Taija Lahtinen LL, AME 1 SILY koulutus 18.3.2016 European Air Group EAG 7 Euroopan maan ilmavoimien yhteinen organisaatio Belgia, Ranska,

Lisätiedot

HR! TÄMÄN PÄIVÄN 5 PARASTA KÄYTÄNTÖÄ, SEKÄ 3 KÄYTÄNTÖÄ, JOITA TE EHDOTTOMASTI TULETTE KÄYTTÄMÄÄN TULEVANA VIITENÄ VUOTENA 19 ELOKUU, 2015

HR! TÄMÄN PÄIVÄN 5 PARASTA KÄYTÄNTÖÄ, SEKÄ 3 KÄYTÄNTÖÄ, JOITA TE EHDOTTOMASTI TULETTE KÄYTTÄMÄÄN TULEVANA VIITENÄ VUOTENA 19 ELOKUU, 2015 HR! ü TÄMÄN PÄIVÄN 5 PARASTA KÄYTÄNTÖÄ, ü SEKÄ 3 KÄYTÄNTÖÄ, JOITA TE EHDOTTOMASTI TULETTE KÄYTTÄMÄÄN TULEVANA VIITENÄ VUOTENA 19 ELOKUU, 2015 HUMAN PERFORMANCE EQUATION 3 THE HUMAN PERFORMANCE EQUATION

Lisätiedot

Ei-teknisten taitojen havainnointi

Ei-teknisten taitojen havainnointi Ei-teknisten taitojen havainnointi Ville-Pekka Huttunen Opinnäytetyö Maaliskuu 2014 Ensihoidon koulutusohjelma TIIVISTELMÄ Tampereen ammattikorkeakoulu Ensihoidon koulutusohjelma HUTTUNEN, VILLE-PEKKA:

Lisätiedot

Terveysalan uudistaminen yritysten, korkeakoulujen ja palvelujärjestelmän yhteistyöllä 15.4.2015

Terveysalan uudistaminen yritysten, korkeakoulujen ja palvelujärjestelmän yhteistyöllä 15.4.2015 Terveysalan uudistaminen yritysten, korkeakoulujen ja palvelujärjestelmän yhteistyöllä 15.4.2015 Reijo Salonen Johtaja, Lääketutkimus ja kehitys Orion Yliopistot Terveydenhoito Teollisuus Kolme pilaria,

Lisätiedot

The BaltCICA Project Climate Change: Impacts, Costs and Adaptation in the Baltic Sea Region

The BaltCICA Project Climate Change: Impacts, Costs and Adaptation in the Baltic Sea Region The BaltCICA Project Climate Change: Impacts, Costs and Adaptation in the Baltic Sea Region The BaltCICA Project is designed to focus on the most imminent problems that climate change is likely to cause

Lisätiedot

Psykologiset tekijät ilmailussa

Psykologiset tekijät ilmailussa Psykologiset tekijät ilmailussa Eero Ropo Tampereen ilmailuyhdistys ry, Tampereen yliopisto Fortune favors the prepared mind Louis Pasteur 1854 Esityksen rakenne Millaisten vaiheiden kautta ihmisen toiminta

Lisätiedot

Mielenterveyden häiriöt ja päihdehäiriöt lentokelpoisuusarvioissa

Mielenterveyden häiriöt ja päihdehäiriöt lentokelpoisuusarvioissa Mielenterveyden häiriöt ja päihdehäiriöt lentokelpoisuusarvioissa Would you fly with this pilot? Markus Henriksson Dosentti, psykiatrian erikoislääkäri SOTLK/AMC (sivutoimi) Mielenterveyden ja sen häiriöiden

Lisätiedot

Miten koulut voivat? Peruskoulujen eriytyminen ja tuki Helsingin metropolialueella

Miten koulut voivat? Peruskoulujen eriytyminen ja tuki Helsingin metropolialueella Miten koulut voivat? Peruskoulujen eriytyminen ja tuki Helsingin metropolialueella 26.4.2012 1 "There is often a property bubble around catchment areas. If a school makes a house more saleable or desirable,

Lisätiedot

Harrastusilmailun koulutus

Harrastusilmailun koulutus Harrastusilmailun koulutus Sakari Kuosmanen Suomen Urheiluilmailuopisto Oy Perusteita Suomen Urheiluilmailuopisto Oy (Opisto) SIL 80%, Lopen kunta 8%, R-S 8%, Jämi-Säätiö 4% Valtakunnallinen kouluttaja;

Lisätiedot

Turvallisuuskulttuuri ja turvallisuuskriittisten organisaatioiden erityishaasteet

Turvallisuuskulttuuri ja turvallisuuskriittisten organisaatioiden erityishaasteet Turvallisuuskulttuuri ja turvallisuuskriittisten organisaatioiden erityishaasteet Valtakunnallinen vaaratapahtumien raportointiverkoston päivä 3.10.2013 Erikoistutkija, PsT, Teemu Reiman 2 Turvallisuuskriittiset

Lisätiedot

Strategiset kumppanuushankkeet

Strategiset kumppanuushankkeet Strategiset kumppanuushankkeet Tavoitteet, toiminnot & tuotokset KA2 työpaja 13.1.2016 E. Description of the Project Pyri konkretiaan Jäsentele tekstiä Kerro oma tarinasi älä anna hakulomakkeen viedä 1

Lisätiedot

Ohjelmistojen virheistä

Ohjelmistojen virheistä Ohjelmistojen virheistä Muutama sana ohjelmistojen virheistä mistä niitä syntyy? Matti Vuori, www.mattivuori.net 2013-09-02 1(8) Sisällysluettelo Ohjelmistojen virheitä: varautumattomuus ongelmiin 3 Ohjelmistojen

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi 1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan

Lisätiedot

Prosessien kehittäminen. Prosessien parantaminen. Eri mallien vertailua. Useita eri malleja. Mitä kehitetään?

Prosessien kehittäminen. Prosessien parantaminen. Eri mallien vertailua. Useita eri malleja. Mitä kehitetään? Prosessien kehittäminen Prosessien parantaminen Sami Kollanus TJTA330 Ohjelmistotuotanto 21.2.2007 Mitä kehitetään? CMMI, SPICE yms. Miten kehittämishanke saadaan toteutettua? Organisaation kehittämisen

Lisätiedot

Students Experiences of Workplace Learning Marja Samppala, Med, doctoral student

Students Experiences of Workplace Learning Marja Samppala, Med, doctoral student Students Experiences of Workplace Learning Marja Samppala, Med, doctoral student Research is focused on Students Experiences of Workplace learning (WPL) 09/2014 2 Content Background of the research Theoretical

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla. Petri Volmanen, LT Anestesiakurssi 2015

Potilasturvallisuutta taidolla. Petri Volmanen, LT Anestesiakurssi 2015 Potilasturvallisuutta taidolla Petri Volmanen, LT Anestesiakurssi 2015 1 Luento sisältää Potilasturvallisuutta taidolla - ohjelma Käsitteet Potilasturvallisuus leikkaushoidossa 2 Po$lasturvallisuu-a taidolla

Lisätiedot

Guidebook for Multicultural TUT Users

Guidebook for Multicultural TUT Users 1 Guidebook for Multicultural TUT Users WORKPLACE PIRKANMAA-hankkeen KESKUSTELUTILAISUUS 16.12.2010 Hyvää käytäntöä kehittämässä - vuorovaikutusopas kansainvälisille opiskelijoille TTY Teknis-taloudellinen

Lisätiedot

Taiteen jälkiä seuraamassa -taidekokemusten merkityksistä työyhteisöissä

Taiteen jälkiä seuraamassa -taidekokemusten merkityksistä työyhteisöissä Taiteen jälkiä seuraamassa -taidekokemusten merkityksistä työyhteisöissä Cecilia von Brandenburg Aalto /Arts YH Novia/ ArtGoesWork cecilia.vonbrandenburg@aalto.fi Jäniksen tarina Voimmeko ajatella maailmaa

Lisätiedot

Sosiaalisen median liiketoimintamallit ja käyttöön oton suunnitelma 9/23/2012

Sosiaalisen median liiketoimintamallit ja käyttöön oton suunnitelma 9/23/2012 Sosiaalisen median liiketoimintamallit ja käyttöön oton suunnitelma 9/23/2012 Liiketoimintamalli: taustaa (R. Jaikumar ja Barettan autotehdas) Tuottavuuden jatkuva parantaminen on mahdollista vain toteuttamalla

Lisätiedot

Health Intelligence - Parempaa informaatiota terveydenhuollon päätöksentekoon. Terveydenhuollon ATK päivät 24.-25.5.2011 Sibelius Talo, Lahti

Health Intelligence - Parempaa informaatiota terveydenhuollon päätöksentekoon. Terveydenhuollon ATK päivät 24.-25.5.2011 Sibelius Talo, Lahti Health Intelligence - Parempaa informaatiota terveydenhuollon päätöksentekoon Terveydenhuollon ATK päivät 24.-25.5.2011 Sibelius Talo, Lahti Innofactor Oyj: Suomen johtava Microsoft ratkaisutoimittaja

Lisätiedot

VIRTUAALISEN TYÖN VAATIMUKSET

VIRTUAALISEN TYÖN VAATIMUKSET VITAL-SEMINAARI, TKK 27.4.2005 VIRTUAALISEN TYÖN VAATIMUKSET uusimpien tutkimustulosten valossa Niina Kokko Tutkija TKK, BIT tutkimuskeskus Email: niina.kokko@tkk.fi tel. +358-9-4514772, +358-505771693

Lisätiedot

Liisa-Maria Voipio-Pulkki Johtaja, stm terveyspalveluryhmä Kommenttipuheenvuoro Huoltaja-säätiön työseminaarissa 28.4.2015

Liisa-Maria Voipio-Pulkki Johtaja, stm terveyspalveluryhmä Kommenttipuheenvuoro Huoltaja-säätiön työseminaarissa 28.4.2015 SOTE ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen kehittäminen Liisa-Maria Voipio-Pulkki Johtaja, stm terveyspalveluryhmä Kommenttipuheenvuoro Huoltaja-säätiön työseminaarissa 28.4.2015 Sosiaali- ja terveydenhuollon

Lisätiedot

Opetus talteen ja jakoon oppilaille. Kokemuksia Aurajoen lukion tuotantoluokan toiminnasta Anna Saivosalmi 9.9.2011

Opetus talteen ja jakoon oppilaille. Kokemuksia Aurajoen lukion tuotantoluokan toiminnasta Anna Saivosalmi 9.9.2011 Opetus talteen ja jakoon oppilaille Kokemuksia Aurajoen lukion tuotantoluokan toiminnasta Anna Saivosalmi 9.9.2011 Aurajoen lukio ISOverstaan jäsen syksystä 2010 lähtien ISOverstas on maksullinen verkko-oppimisen

Lisätiedot

ABB Drives and Controls, 26.05.2015 Koneenrakentajan ja laitetoimittajan yhteistoiminta toiminnallisen turvallisuuden varmistamisessa

ABB Drives and Controls, 26.05.2015 Koneenrakentajan ja laitetoimittajan yhteistoiminta toiminnallisen turvallisuuden varmistamisessa ABB Drives and Controls, 26.05.2015 Koneenrakentajan ja laitetoimittajan yhteistoiminta toiminnallisen turvallisuuden varmistamisessa Sisältö 1. Koneenrakentajan haasteita koneiden turvallistamisessa 2.

Lisätiedot

Kokemuksia riskinarvioinnista

Kokemuksia riskinarvioinnista Kokemuksia riskinarvioinnista Sädehoitofyysikoiden 33. neuvottelupäivät 9.-10.6.2016 Säätytalo, Helsinki Jarkko Ojala, TkT Apulaisylifyysikko (vs) & laatupäällikkö Tampereen yliopistollinen sairaala /

Lisätiedot

Potilasturvallisuus - kansalaisille suunnatut palvelut ja esimerkiksi potilas HaiPro? Kaija Saranto, professori Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Potilasturvallisuus - kansalaisille suunnatut palvelut ja esimerkiksi potilas HaiPro? Kaija Saranto, professori Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos ATK-päivät 20.-21.5.2014, Jyväskylä Potilasturvallisuus - kansalaisille suunnatut palvelut ja esimerkiksi potilas HaiPro? Kaija Saranto, professori Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Sisältö RECEPS

Lisätiedot

Sote-ratkaisu tuottavuuden ja tuloksellisuuden kehittämisessä

Sote-ratkaisu tuottavuuden ja tuloksellisuuden kehittämisessä Sote-ratkaisu tuottavuuden ja tuloksellisuuden kehittämisessä Kirsi Varhila ylijohtaja, STM Tuottavuuden peruskaava Management of resources TARGET INPUT resources PROCESS methods OUTPUT PRODUCTIVITY INPUT/

Lisätiedot

Ritva Engeström Helsingin yliopisto Toiminnan luotettavuus ja häiriön hallinta työntutkimuksen näkökulma

Ritva Engeström Helsingin yliopisto Toiminnan luotettavuus ja häiriön hallinta työntutkimuksen näkökulma Ritva Engeström Helsingin yliopisto Toiminnan luotettavuus ja häiriön hallinta työntutkimuksen näkökulma 4/19/2004 1 Esitykseni eteneminen Virhe inhimillisen tekijän ja työntutkimuksen näkökulmasta Oppimisen

Lisätiedot

Case: Ydinvoimalan käyttöautomaation allianssi

Case: Ydinvoimalan käyttöautomaation allianssi Case: Ydinvoimalan käyttöautomaation allianssi Teknologiateollisuus 13.2.2013 Jyrki Koskela, myyntijohtaja, Metso Endress+Hauser Oy - allianssin esittely - miksi allianssiin päädyttiin? - yhteistyön käynnistäminen

Lisätiedot

Use of spatial data in the new production environment and in a data warehouse

Use of spatial data in the new production environment and in a data warehouse Use of spatial data in the new production environment and in a data warehouse Nordic Forum for Geostatistics 2007 Session 3, GI infrastructure and use of spatial database Statistics Finland, Population

Lisätiedot

Windows Phone. Module Descriptions. Opiframe Oy puh. +358 44 7220800 eero.huusko@opiframe.com. 02600 Espoo

Windows Phone. Module Descriptions. Opiframe Oy puh. +358 44 7220800 eero.huusko@opiframe.com. 02600 Espoo Windows Phone Module Descriptions Mikä on RekryKoulutus? Harvassa ovat ne työnantajat, jotka löytävät juuri heidän alansa hallitsevat ammatti-ihmiset valmiina. Fiksuinta on tunnustaa tosiasiat ja hankkia

Lisätiedot

Digitalisoituminen, verkottuminen ja koulutuksen tulevaisuus. Teemu Leinonen teemu.leinonen@taik.fi Medialaboratorio Taideteollinen korkeakoulu

Digitalisoituminen, verkottuminen ja koulutuksen tulevaisuus. Teemu Leinonen teemu.leinonen@taik.fi Medialaboratorio Taideteollinen korkeakoulu Digitalisoituminen, verkottuminen ja koulutuksen tulevaisuus Teemu Leinonen teemu.leinonen@taik.fi Medialaboratorio Taideteollinen korkeakoulu The future is already here - it is just unevenly distributed.

Lisätiedot

MUSEOT KULTTUURIPALVELUINA

MUSEOT KULTTUURIPALVELUINA Elina Arola MUSEOT KULTTUURIPALVELUINA Tutkimuskohteena Mikkelin museot Opinnäytetyö Kulttuuripalvelujen koulutusohjelma Marraskuu 2005 KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 25.11.2005 Tekijä(t) Elina

Lisätiedot

Ground Handling -osaamisen kehittämisen hanke Finavian Avia College. Watching planes

Ground Handling -osaamisen kehittämisen hanke Finavian Avia College. Watching planes Ground Handling -osaamisen kehittämisen hanke Finavian Avia College Työelämän kehittämis- ja palvelutehtävä 2008-2009, 2009 OPH Watching planes Hankkeen tavoitteet: Kartoittaa Gound Handling -yritysten

Lisätiedot

Risto Roine Professori Itä-Suomen yliopisto. Potilasturvallisuus mitä tiedetään, ja mitä pitäisi tutkia?

Risto Roine Professori Itä-Suomen yliopisto. Potilasturvallisuus mitä tiedetään, ja mitä pitäisi tutkia? Risto Roine Professori Itä-Suomen yliopisto Potilasturvallisuus mitä tiedetään, ja mitä pitäisi tutkia? Institute of Medicine 1999, USA To Err is Human raportti 44 000-98 000 ihmistä kuolee vuosittain

Lisätiedot

Ongelma(t): Mihin perustuu tietokoneiden suorituskyky ja sen jatkuva kasvu? Mitkä tekijät rajoittavat suorituskyvyn parantamista ja mitkä niistä ovat

Ongelma(t): Mihin perustuu tietokoneiden suorituskyky ja sen jatkuva kasvu? Mitkä tekijät rajoittavat suorituskyvyn parantamista ja mitkä niistä ovat Ongelma(t): Mihin perustuu tietokoneiden suorituskyky ja sen jatkuva kasvu? Mitkä tekijät rajoittavat suorituskyvyn parantamista ja mitkä niistä ovat ehdottomia? 2013-2014 Lasse Lensu 2 Nykyiset tietokoneet

Lisätiedot

Kokemuksellinen ja yhteisöllinen oppiminen. Konstruktivismi. Humanismi. Kognitivismi. Behaviorismi

Kokemuksellinen ja yhteisöllinen oppiminen. Konstruktivismi. Humanismi. Kognitivismi. Behaviorismi Pedagoginen tahdikkuus: taitoa kuunnella, taitoa välittää aidosti opiskelijasta, taitoa auttaa ja ohjata. Tahdikas käyttäytyminen nousee aina kunkin hetken pedagogisesta tilanteesta ja taidosta toimia

Lisätiedot

LIIKENNEONNETTOMUUKSIEN TUTKINTAJÄRJESTELMÄ Onko Suomi Euroopan ajoterveyslaboratorio?

LIIKENNEONNETTOMUUKSIEN TUTKINTAJÄRJESTELMÄ Onko Suomi Euroopan ajoterveyslaboratorio? LIIKENNEONNETTOMUUKSIEN TUTKINTAJÄRJESTELMÄ Onko Suomi Euroopan ajoterveyslaboratorio? 6.10.2014 Liikennelääketieteen symposio Kalle Parkkari 6.10.2014 Liikennelääketieteen symposio Kalle Parkkari Sivu

Lisätiedot

TAMPEREEN TEKNILLINEN YLIOPISTO Teollisuustalous

TAMPEREEN TEKNILLINEN YLIOPISTO Teollisuustalous Muista merkita nimesi Ja opiskeliianumerosi iokaiseen paperiin. Myös optiseen lomakkeeseen. Älii irroita papereita nipusta. Kaikki paperit on palautettava. TAMPEREEN 290 10 10 Tuotannonohjauksen tentti

Lisätiedot

Toisessa viikkoharjoituksessa on tavoitteena tutustua JUnit:lla testaukseen Eclipse-ympäristössä.

Toisessa viikkoharjoituksessa on tavoitteena tutustua JUnit:lla testaukseen Eclipse-ympäristössä. Toisessa viikkoharjoituksessa on tavoitteena tutustua JUnit:lla testaukseen Eclipse-ympäristössä. JUnit-ympäristö 1. Luo tests -pakkaukseen uusi luokka. Nimeä VHTestit. 2. Laita VHTestit periytymään TestCase:sta

Lisätiedot

Kuinka tehostat asiakashankintaa ja myyntiä markkinoinnin automaatiolla? Copyright Element AB, 2015. All rights reserved.

Kuinka tehostat asiakashankintaa ja myyntiä markkinoinnin automaatiolla? Copyright Element AB, 2015. All rights reserved. Kuinka tehostat asiakashankintaa ja myyntiä markkinoinnin automaatiolla? B2B Merkittävä markkinaosuus Pohjoismaissa. Element toteuttanut yli 200 Lead-to-Revenue Management -projektia alkaen vuodesta 2009

Lisätiedot

LUONNOS RT 80260 EN AGREEMENT ON BUILDING WORKS 1 THE PARTIES. May 1998 1 (10)

LUONNOS RT 80260 EN AGREEMENT ON BUILDING WORKS 1 THE PARTIES. May 1998 1 (10) RT 80260 EN May 1998 1 (10) AGREEMENT ON BUILDING WORKS This agreement template is based on the General Terms and Conditions of Building Contracts YSE 1998 RT 16-10660, LVI 03-10277, Ratu 417-7, KH X4-00241.

Lisätiedot