Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta

Transkriptio

1 Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta Onnettomuuksien ehkäisy 2012, Espoo Johtaja, dosentti Direktör, docent Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus Olycksutredningscentralen Uutisointia: Hong Kong -tavaratalo oli auki palon syttymishetkellä. Asiakkaat ja henkilökunta saatiin ulos, eikä kukaan loukkaantunut. Kuva: Lehtikuva / Martti Kainulainen Vantaan Hong Kong -tavaratalopalon syy ei selvinnyt STT :01:07 Viime vuonna joulun aatonaattona Vantaalla palaneen Hong Kong -tavaratalon syttymissyytä ei ole saatu selville. Onnettomuustutkintakeskuksen selostuksessa todetaan, että tulipalo syttyi tavaratalon alakerrassa varastotilassa, mutta tarkempaa syttymissyytä ei ole tiedossa.

2 Uutisointia: Hong Kong -tavaratalo oli auki palon syttymishetkellä. Asiakkaat ja henkilökunta saatiin ulos, eikä kukaan loukkaantunut. Kuva: Lehtikuva / Martti Kainulainen Vantaan Hong Kong -tavaratalopalon syy ei selvinnyt STT :01:07 Viime vuonna joulun aatonaattona Vantaalla palaneen Hong Kong -tavaratalon syttymissyytä ei ole saatu selville. Onnettomuustutkintakeskuksen selostuksessa todetaan, että tulipalo syttyi tavaratalon alakerrassa varastotilassa, mutta tarkempaa syttymissyytä ei ole tiedossa. Onnettomuutta tutkimassa poliisi pelastuslaitos vakuutusyhtiö organisaatio itse AVIn työsuojelu TUKES työmarkkinajärjestöjen TOT-ryhmä Ja ehkä myös: Onnettomuustutkintakeskus

3 Onnettomuuksien tutkiminen HAETAANKO? Syyllisiä? vai Syitä? Tekijöiden saattaminen vastuuseen Vastaavien onnettomuuksien ehkäisy Onnettomuuksien tutkiminen HAETAANKO? Syyllisiä? vai Syitä? Tekijöiden saattaminen vastuuseen Vastaavien onnettomuuksien ehkäisy

4 Turvallisuustutkinta Turvallisuustutkinta Onnettomuuksien tutkinta Poikkeuksellisten tapahtumien tutkinta 1 luku Yleiset säännökset 1 Turvallisuustutkinnan tarkoitus Turvallisuustutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen. Turvallisuustutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi.

5 1 luku Yleiset säännökset 1 Turvallisuustutkinnan tarkoitus Turvallisuustutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen. Turvallisuustutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi. 1 luku Yleiset säännökset 5 Tutkinnan sisältö Turvallisuustutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset sekä tehdyt pelastustoimet ja viranomaisten toiminta. Tutkinnassa selvitetään erityisesti, onko turvallisuus otettu riittävästi huomioon onnettomuuteen johtaneessa toiminnassa sekä onnettomuuden tai vaaran aiheuttajina taikka kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa ja käytössä. Lisäksi selvitetään, onko johtamis-, valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Tarvittaessa on myös selvitettävä mahdolliset puutteet turvallisuutta ja viranomaisia koskevissa säännöksissä ja määräyksissä.

6 1 luku Yleiset säännökset 5 Tutkinnan sisältö Turvallisuustutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset sekä tehdyt pelastustoimet ja viranomaisten toiminta. Tutkinnassa selvitetään erityisesti, onko turvallisuus otettu riittävästi huomioon onnettomuuteen johtaneessa toiminnassa sekä onnettomuuden tai vaaran aiheuttajina taikka kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa ja käytössä. Lisäksi selvitetään, onko johtamis-, valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Tarvittaessa on myös selvitettävä mahdolliset puutteet turvallisuutta ja viranomaisia koskevissa säännöksissä ja määräyksissä. 1 luku Yleiset säännökset 5 Tutkinnan sisältö Turvallisuustutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset sekä tehdyt pelastustoimet ja viranomaisten toiminta. Tutkinnassa selvitetään erityisesti, onko turvallisuus otettu riittävästi huomioon onnettomuuteen johtaneessa toiminnassa sekä onnettomuuden tai vaaran aiheuttajina taikka kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa ja käytössä. Lisäksi selvitetään, onko johtamis-, valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Tarvittaessa on myös selvitettävä mahdolliset puutteet turvallisuutta ja viranomaisia koskevissa säännöksissä ja määräyksissä.

7 Onnettomuuksista oppiminen Erehtyminen on inhimillistä, mutta saman virheen toistaminen tyhmyyttä! Teknologia Polttopisteessä Ihmisen käyttäytyminen Organisaatiotekijät

8 Teknologia Polttopisteessä Ihmisen käyttäytyminen Organisaatiotekijät Teknologia Polttopisteessä Ihmisen käyttäytyminen Organisaatiotekijät

9 TURVALLISUUS- RISKIEN PIENENTÄMINEN Onnettomuuksien määrän vähentäminen turvallisuuden hallintatoimet Onnettomuuksissa syntyvien vahinkojen rajoittaminen Organisaatio normit johtaminen ja toimintajärjestelmät valvonta Tehtävä ja työympäristö työn organisointi ja työohjeet erehdyksiä ja virheitä edistävät olosuhteet laiminlyöntejä edistävät olosuhteet Yksilö erehdykset, lipsahdukset ja virheet laiminlyönnit ja rikkomukset Turvallisuuden hallintatoimien vaikuttavuuden arviointi Raportointi Oppiminen vaara- ja Onnettomuustutkinta onnettomuustilanteista Tilastointi Viestintä Resurssien tehokas käyttö Onnettomuuksien tutkinnan vaikuttavuus Tutkinta kiinnittää huomiota asioihin ja turvallisuussuositusten avulla saadaan turvallisuutta parannettua pienin askelin.

10 Kiitos - Tack! veli-pekka.nurmi@om.fi