Miten parantaa sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatioiden potilasturvallisuutta? Elina Pietikäinen

Transkriptio

1 Miten parantaa sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatioiden potilasturvallisuutta? Elina Pietikäinen

2 2 Potilasturvallisuudessa on ongelmia Potilasturvallisuuden järjestelmällinen kehittäminen on tunnistettu välttämättömäksi Suomessa ja kansainvälisesti satojen, jopa tuhansien suomalaisten on arvioitu menehtyvän hoitoon liittyvien virheiden vuoksi vuosittain hoidon aikana sattuneista virheistä ja poikkeamista aiheutuu Suomessa vuosittain arviolta satojen miljoonien kustannukset

3 3 Potilasturvallisuus on palvelujärjestelmän toimintaan ja johtamiseen kytkeytyvä asia Potilasturvallisuustyön alkuvaiheessa pääpaino on ollut yksittäisten työntekijöiden toiminnan ja sen välittömien edellytysten muokkaamisessa esim. lääkkeenjakoa kehittämällä, kirurgisen tarkistuslistan käyttöönotolla Vähitellen potilasturvallisuutta on alettu tarkastella koko palvelujärjestelmään ja sen johtamiseen liittyvänä asiana Sosiaali- ja terveydenhuollossa asiantuntemus turvallisuuden johtamisesta on kuitenkin vähäistä verrattuna ns. perinteisiin turvallisuuskriittisiin aloihin (esim. ydinvoimateollisuus, ilmailu)

4 4 Potilasturvallisuus laatu- ja kilpailuvaltiksi (Potilasturva) Tutkimus- ja kehitysprojekti Tavoitteet 1) luoda asiakastarpeista lähtevä potilasturvallisuuden johtamismalli 2) kehittää potilasturvallisuuden työkaluja 3) edistää potilasturvallisuuden johtamisen hyvien käytäntöjen leviämistä ja 4) edistää potilasturvallisuuden johtamiseen liittyvien liiketoimintaperusteisten palveluiden syntymistä. Toimijat VTT, Vaasan keskussairaala, Työterveyslaitos, NHG Audit Oy, Awanic Oy, Huperman Oy Kumppanit Espoon sosiaali- ja terveystoimi, Sotilaslääketieteen keskus, Mehiläinen, Kårkulla samkommun, THL Rahoittajat Tekes ja toimijat

5 5 Millaisia organisaatioita sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatiot ovat? Organisaatioita, joilla on erilaisia perustehtäviä ja siten myös erilaiset vaarat korostuvat esim. pitkäaikaishoidossa potilasturvallisuus vaarantuu vähittäin, kirurgiassa konkreettisesti ja välittömästi Kulttuurien kohtaamispaikkoja esim. vahvat ammattikulttuurit voivat aiheuttaa kommunikaatio-ongelmia ja edellyttävät erilaista johtamisotetta Muutoksen keskellä eläviä organisaatioita potilasturvallisuusvaaratkin muuttuvat Monimutkaisia ja adaptiivisia paikallisesti tilanteen mukaan ohjautuvia, vaikeasti ennakoitavia ja hallittavia

6 6 Perinteisesti turvallisuuskriittisillä aloilla turvallisuuden johtaminen on perustunut siihen, että tunnistetaan riskit yksi kerrallaan ja estetään niitä toteutumasta rajataan ja yhtenäistetään toimintaa lisätään ohjeita ja sääntöjä sitä mukaa, kun huomataan uusia vaaranpaikkoja. Monimutkaisessa adaptiivisessa järjestelmässä, jollaisia sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatiot ovat, tällainen turvallisuuden johtamismalli pelkästään ei riitä.

7 7 Miten monimutkaisten sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden turvallisuutta sitten voidaan johtaa? Tarvitaan 1) jaettua johtajuutta keskitetyn johtajuuden sijaan 2) tilanteen mukaan joustavaa johtajuutta,, jossa hyödynnetään osin ristiriitaisiakin johtamisperiaatteita 3) sekä turvallisuuden erityisasiantuntijoita ja -johtajia että turvallisuuden huomiointia normaalissa päivittäisessä johtamisessa

8 8 Organisaation potilasturvallisuuden kannalta keskeisiä henkilöitä ja tahoja Media Tutkijat Koulutusorganisaatiot Potilasjärjestöt Ylin johto Esimiehet Turvallisuusasiantuntijat Potilaat/asiakkaat Potilaan/asiakkaan läheiset Toimintayksikön ammattilaiset Poliittiset päättäjät Viranomaiset Lääkevalmistajat Tietojärjestelmätoimittajat

9 9 Potilasturvallisuuden adaptiivisen johtamisen periaatteet johto nostaa puheissaan esiin potilasturvallisuutta positiivisena arvona 1. Yhteisen turvallisuustahtotilan luominen 2. Toimijoiden välisen vuorovaikutuksen 3. Toimijoiden itseorganisoitumiskyvyn 4. Toiminnan rajaaminen 5. Organisaation tavoitteellinen ohjaaminen esimiehet ottavat potilasturvallisuusasioita esiin kehityskeskusteluissa huolehditaan, potilasturvallisuuden että potilas kannalta ja koko hyvin hoitotiimi ymmärtävät, menneistä asioista miksi hoitoa kiitetään toteutetaan ja palkitaan niin kuin työntekijöitä toteutetaan ja mitä vaaroja siihen liittyy

10 10 Potilasturvallisuuden adaptiivisen johtamisen periaatteet 1. Yhteisen turvallisuustahtotilan luominen 2. Toimijoiden välisen vuorovaikutuksen 3. Toimijoiden itseorganisoitumiskyvyn 4. Toiminnan rajaaminen 5. Organisaation tavoitteellinen ohjaaminen tiedonvaihtoa potilasturvallisuuteen liittyvistä asioista tuetaan tietoteknisillä työkaluilla ja myös potilaille annetaan mahdollisuus käyttää niitä tuetaan vapaamuotoista vuorovaikutusta henkilöstön kesken henkilöstölle annetaan vuorovaikutuskoulutusta

11 11 Potilasturvallisuuden adaptiivisen johtamisen periaatteet 1. Yhteisen turvallisuustahtotilan luominen 2. Toimijoiden välisen vuorovaikutuksen 3. Toimijoiden itseorganisoitumiskyvyn 4. Toiminnan rajaaminen 5. Organisaation tavoitteellinen ohjaaminen henkilöstön koulutuksissa harjoitellaan yllättäviä tilanteita huolehditaan, että potilas ja koko hoitotiimi ymmärtävät, miksi hoitoa toteutetaan niin kuin toteutetaan ja mitä vaaroja siihen liittyy viestitään poikkeustilanteista potilasturvallisuusalerteilla ja sovitaan, miten niissä toimitaan

12 12 Potilasturvallisuuden adaptiivisen johtamisen periaatteet 1. Yhteisen turvallisuustahtotilan luominen 2. Toimijoiden välisen vuorovaikutuksen 3. Toimijoiden itseorganisoitumiskyvyn 4. Toiminnan rajaaminen 5. Organisaation tavoitteellinen ohjaaminen toimijoiden vastuut ja velvollisuudet määritellään selkeästi ja niistä viestitään aktiivisesti toimintaa tuetaan yksinkertaisilla ohjeilla ja kuvataan hoitoprosesseja asetaan minimivaatimuksia

13 13 Potilasturvallisuuden adaptiivisen johtamisen periaatteet 1. Yhteisen turvallisuustahtotilan luominen 2. Toimijoiden välisen vuorovaikutuksen 3. Toimijoiden itseorganisoitumiskyvyn 4. Toiminnan rajaaminen 5. Organisaation tavoitteellinen ohjaaminen turvallisuuskulttuuria arvioidaan ja kehitetään järjestelmällisesti potilaiden ja potilasjärjestöjen kokemuksia hyödynnetään kokonaiskuvan saamiseksi toiminnan turvallisuudesta asetetaan organisaatiolle lyhyen ja pitkän ajan kehittymistavoitteita

14 Case Vaasan keskussairaala 14

15 15 Potilasturvallisuuden johtamisen työkaluja Potilasturvaportti-verkkopalvelu (Huperman) HaiPro-vaaratapahtumien raportointimenettely ja tietotekninen työkalu, HaiPro-työkalun sisäiset sivut, QPro-kyselytyökalu, SPro-suunnitelmatyökalu (Awanic) Käytännönläheinen toimintamalli potilasturvallisuusjärjestelmän kehittämiseksi (NHG Audit) TUKU-turvallisuuskulttuurikysely ja turvallisuuskulttuurin arviointimenettely (VTT)

16 16 Yhteenveto Potilasturvallisuudessa on ongelmia, mutta näihin ongelmiin voidaan tarttua. Potilasturvallisuuden kehittyminen edellyttää uudenlaista ajattelua ja tätä tukevia työvälineitä. Oppia voidaan ottaa muilta turvallisuuskriittisiltä aloilta, jotka ovat siirtyneet systeemiseen tarkastelutapaan työvälineitä ei kuitenkaan välttämättä voida suoraan siirtää. Potilasturvallisuuden adaptiivinen johtaminen tarkoittaa sekä toiminnan rajaamista että toimijoiden tilannekohtaisen joustavuuden tukemista. Se tarkoittaa tavoitteellisuutta ja asioiden priorisointia mutta myös aikaa ja mahdollisuuksia keskustella, jakaa tietoa ja rakentaa luottamusta. Keskeistä on luoda yhteinen turvallisuustahtotila. Vaasan keskussairaala on ollut edelläkävijä tässä.

17 17 VTT - 70 vuotta teknologiaa yhteiskunnan ja elinkeinoelämän hyväksi