Sairaanhoito ulkomailla ja Suomessa

Transkriptio

1 Sairaanhoito ulkomailla ja Suomessa

2 Sisällysluettelo 1 Etuusohje Hyvä hallinto Oikeus ja edellytykset Tiedonvaihto hoitoetuusoikeuksista valtioiden välillä Hoito-oikeuksien myöntö ja rekisteröinti Hoitoetuuksien laskutus ja maksaminen Oikeus hakeutua hoitoon Hoitoon hakeutuminen Suomesta ulkomaille Hoitoon hakeutuminen ulkomailta Suomeen Suhde muihin etuuksiin Hakeminen Vireilletulo Lähettäjän vastuu Asiakirjan siirto Kuka voi hakea etuutta? Henkilö itse Edunvalvoja Edunvalvontavaltuutettu Asiamies eli valtuutettu Lähiomainen tai muu henkilö Kunta Lisäselvitysten pyytäminen Määrä Määräytymisperusteet Ratkaiseminen Käsittelypaikka Esteellisyydestä Käsittely- ja ratkaisukielto Esteellisyyden toteaminen Kuuleminen Milloin asiakasta on kuultava? Miten kuullaan? Päätöksen antaminen Maksaminen Hoitoetuuksien kustannusten hallinnointi valtioiden välillä Todelliset kustannukset (E125-lasku) Kiinteämääräiset summat (E127-lasku) Hoitoon hakeutumisen kustannusten hallinnointi Työtapaturmien ja/tai ammattitautien kustannusten hallinnointi Asiakirjojen arkistointi Hoitoetuusoikeuksia ja laskutusta koskevien asiakirjojen arkistointi i

3 1.9 Päätöksen oikaisu ja poistaminen Liikamaksu Takaisinperintä Muutoksenhaku ii

4 1. Etuusohje Etuusohje on toimintaohje, jota käytetään apuna etuuksien ratkaisutyössä ja neuvonnassa. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohjeen pdf-tiedosto muodostuu automaattisesti Kelan intranetissä olevan etuusohjeen verkkosivuista. Teknisestä toteutuksesta johtuen sekä ohjeen sisällysluettelossa että ohjetekstissä on muutamia otsikoita kahteen kertaan. Ohjeen pdf-tiedoston teknistä toteutusta parannetaan tältä osin myöhemmin. Pdf-muotoisesta etuusohjeesta puuttuvat kaikille ohjeille sisällöltään samanlaiset ohjeet päätöksen oikaisu ja poistaminen takaisinperintä muutoksenhaku. Näistä on tehty omat pdf-ohjeet Hyvä hallinto Kela on osa julkishallintoa ja viranomaistoimintaa. Hyvän hallinnon periaatteita tulee noudattaa myös Kelassa. Hyvään hallintoon kuuluvia perustuslaissa turvattuja perusoikeuksia ovat oikeus saada asiansa käsitellyksi toimivaltaisessa viranomaisessa asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä tulla kuulluksi saada perusteltu päätös ja hakea muutosta päätökseen. Hyvään hallintoon kuuluu myös hyvän kielenkäytön vaatimus ja neuvontavelvollisuus. Etuusasioissa kuten muissakin Kelan käsiteltävissä asioissa on käytettävä asiallista, selkeää ja ymmärrettävää kieltä. Asiakkaalle on annettava etuusasian hoitamiseen liittyvää neuvontaa sekä vastattava asiointia koskeviin kysymyksiin ja tiedusteluihin. asiakirjojen käsittelyn periaatteet. Jos Kelalle on erehdyksessä toimitettu asiakirja sen toimivaltaan kuulumattoman asian käsittelemiseksi, se on viipymättä siirrettävä oikealle viranomaiselle ja siirrosta ilmoitettava asiakkaalle. Jos Kelalle sen toimivaltaan kuuluvassa asiassa toimitettu asiakirja on puutteellinen, lähettäjää on kehotettava määräajassa täydentämään asiakirja. Muuten asia ratkaistaan käytettävissä olevin tiedoin. käsittelyn objektiivisuus, jota varmistavat etenkin esteellisyyssäännökset. Esteellinen toimihenkilö ei saa osallistua asian käsittelyyn eikä olla läsnä sitä käsiteltäessä. Toimihenkilö on esteellinen, jos kyse on esimerkiksi hänen omasta tai hänen läheisensä etuusasiasta. Toimihenkilön on itse havaittava esteellisyytensä. Myös Kelan asiantuntijalääkäri voi olla esteellinen. Näillä esteellisyyssäännöksillä suojataan menettelyn puolueettomuutta ja objektiivisuutta. Toiminnan tulee paitsi olla puolueetonta, myös näyttää puolueettomalta ulkopuolisenkin silmin. selvittämisvelvollisuus. Kelan on huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset. Asianosaisen eli asian vireille panneen on esitettävä selvitystä vaatimuksensa perusteista ja muutoinkin myötävaikutettava vireille panemansa asian selvittämiseen. 1

5 Näitä ja muita yleisiä hyvän hallinnon perusteita ohjeistetaan tarkemmin hallintolain soveltaminen etuusasioissa -ohjeessa etuusohjeen kohdissa Hakeminen ja Ratkaiseminen. Lue lisää hallintolaista (434/2003) Oikeus ja edellytykset Asiakkaalla on sairausvakuutuslain mukaan oikeus saada osakorvaus yksityisesti rahoitetun sairaanhoidon kustannuksista. Jäljelle jäävä osa, omavastuuosa, jää asiakkaan itsensä maksettavaksi. Asiakkaan itsensä maksettavaksi jäävän osuuden suuruus vaihtelee etuuslajeittain. Huomioi yleiset edellytykset harkitessasi asiakkaan oikeutta hänen hakemaansa sairaanhoitokorvaukseen. Henkilöllä voi olla EU-lainsäädännön, Suomea sitovien kansainvälisten sosiaaliturva- ja sairaanhoitosopimusten, muun kansainvälisen sopimuksen tai kansallisen lainsäädännön nojalla oikeus saada korvauksia tai hoitoetuuksia Suomesta tai ulkomailla, vaikka Suomen lainsäädännön mukaiset edellytykset eivät täyttyisi. Suomen sairausvakuutuslain mukainen korvaus voidaan tietyissä tapauksissa myöntää henkilölle kustannuksista, jotka ovat syntyneet muualla kuin EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa tai Suomea sitovassa sosiaaliturva- tai sairaanhoitosopimusvaltiossa, mikäli korvauksen myöntämisen edellytykset täyttyvät sairausvakuutuslain nojalla. Huomioi, että henkilöä koskevat vakuuttamisratkaisut tehdään sovitun työnjaon mukaisesti Kelan KV-keskuksessa. Lue lisää Kansainvälinen lainsäädäntö ja vakuuttaminen (Ratkaisutyö > Maasta- ja maahanmuutto > Vakuuttaminen) Tiedonvaihto hoitoetuusoikeuksista valtioiden välillä Henkilön hoitoetuuksien myöntäminen ja rekisteröinti sekä näiden kustannusten laskutus ja maksaminen valtioiden välillä toimeenpannaan E100-sarjan lomakkeilla, joiden käsittely on Kelassa keskitetty kv-keskukseen. Nykyisin tämä tietojen vaihto tapahtuu E100-sarjan lomakkeilla, jotka poistuvat käytöstä uusien EU-asetusten 883/04 ja 987/09 voimaantullessa viimeistään voimaantultua viimeistään nk. EESSIsiirtymäajan jälkeen. Siirtymäajan jälkeen kaikki vastaava tiedonvaihto valtioiden välillä toimeenpannan rakenteisilla sähköisillä asiakirjoilla (structured electronic documents), nk. SEDeillä. Nämä rakenteiset sähköiset asiakirjat (esedit) reititetään valtioiden välisen EESSI-tietojärjestelmään ja niitä vaihdetaan vain valtioiden välillä. Asiakkaille on mahdollista tulostaa kopio häntä koskevasta rakenteisesta sähköisestä asiakirjasta. Lisäksi, henkilön hoitoetuusoikeuksia on voitu myöntää alkaen esitettävällä asiakirjalla (portable document), nk. PD-asiakirjalla. PD-asiakirja myönnetään pääsääntöisesti toimivaltaisesta laitoksesta henkilölle, joka toimittaa sen edelleen asuin-/oleskelupaikan laitokselle. PD-asiakirjan kaikki tietokentät täytetään laitoksessa. 2

6 Kela käyttää E 100 -sarjan lomakkeita henkilön hoitoetuusoikeuksien myöntämiseksi ja rekisteröimiseksi sekä näiden kustannusten laskutukseen ja maksamiseen niin pitkään EESSIsiirtymäajalla kuin on mahdollista. Muut valtiot voivat siirtyä käyttämään ensin paperisia rakenteisia asiakirjoja (nk. psedejä) ja sitten rakenteisia sähköisiä asiakirjoja (nk. esedejä) jo ennen siirtymäajan päättymistä. Kela ei myöskään pääsääntöisesti käytä EESSI-siirtymäajalla sairausetuuksien uusia PDasiakirjoja S1 (hoitoetuusoikeuden myöntö) tai S2 (hoitoon hakeutuminen). Sen sijaan PDasiakirjaa S3 (eläkkeellä olevan rajatyöntekijän hoito-oikeus) on tarvittaessa käytettävä. TVL on toimivaltainen laitos uuden PD-asiakirjan DA1 käytölle, tämä asiakirja korvaa lomakkeen E 123. E100-sarjan lomakkeiden, SEDien ja PD-asiakirjojen käyttö- ja täyttöohjeet on kuvattu yksityiskohtaisesti nk. lomakeohjeissa ja prosessiohjeissa. Kv-sairaanhoitoa koskevat asiakirjat käsitellään pääsääntöisesti Oiwassa. Asiakirjaa koskevat pyynnöt, Kelasta myönnetty tai Kelaan ulkomailta lähetetty E-lomake tai muu hoito-oikeutta koskeva asiakirja (esim. psed tai PD-asiakirja) on kuvattava henkilön tietoihin. Valtioiden välistä sairaanhoitokustannusten laskutusta ja maksamista koskevia asiakirjoja ei kuitenkaan käsitellä Oiwassa. Hoito-oikeutta koskevat Oiwa-asiakirjat käsitellään Kelassa kv-keskuksen hoito-oikeus työjonossa. Kv-keskuksessa on lisäksi käytössä sairaanhoitokorvaukset, hoitoon hakeutuminen, valtioiden välinen laskutus ja valtion korvaus työjonot, joiden avulla käsitellään kv-sairaanhoitoon liittyviä töitä. Kansainvälinen sairaanhoito on Oiwassa oma etuus, jonka etuuskoodi IB. Lue lisää E100-sarjan lomakkeiden, SEDien ja PD-asiakirjojen täyttöohjeet (nk. lomakeohjeet) E100-sarjan lomakkeiden, SEDien ja PD-asiakirjojen käyttöohjeet (nk. prosessiohjeet) Hoito-oikeuksien myöntö ja rekisteröinti Alle vuoden kestävän tilapäisen oleskelun aikana hoitoetuuksia tulisi pääsääntöisesti saada eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. Tällä kortilla henkilö on oikeutettu äkillisen ja pitkäaikaisen sairauden edellyttämään sairaanhoitoon sekä raskaudesta ja/tai synnytyksestä aiheutuvaan sairaanhoitoon. (CASSTM päätös S3) Henkilölle myönnetään eurooppalainen sairaanhoitokortti aina myöntäjävaltion lainsäädännön mukaisesti. Hoitoetuusoikeuksia myönnetään uuteen asuinvaltioon pidempikestoista (yli 1 vuoden ylittävää) oleskelua tai asumista varten E100-sarjan lomakkeilla. Etene E100-sarjan lomakkeiden myöntämisessä ja rekisteröinnissä näitä koskevien käyttöohjeiden ja täyttöohjeiden mukaisesti. Lomakkeen myöntäjävaltio on velvollinen selvittämään sekä henkilön oikeuden hoitoetuuksiin uudessa asuinvaltiossa että tämän etuuden kustannusvastuun valtioiden välillä. Käytännössä tämä tarkoittaa, että henkilön muuttaessa on selvitettävä minkä lainsäädännön mukaisesti henkilön sairaanhoito uudessa asuinvaltiossa toteutuu (kuuluuko henkilö muuttonsa jälkeen lähtövaltion vai vastaanottajavaltion lainsäädännön piiriin) 3

7 millä edellytyksillä henkilö saa tarvitsemansa sairaanhoidon uudessa asuinvaltiossaan (äkillinen sairaanhoito vs. tarpeellinen sairaanhoito) mitä asiakirjaa hoito-oikeuden osoittamiseksi on käytettävä (EHIC vs. E-lomake) kenen kustannusvastuulle henkilön hoito-oikeus kuuluu (lähtövaltio vs. asuinvaltio vs. muu valtio) Jos toteat, että henkilön lähtövaltio on velvollinen myöntämään hoito-oikeuden uuteen asuinvaltioon ja maksamaan tämän hoito-oikeuden kustannukset, myönnä tätä varten henkilölle jokin E100-sarjan lomakkeista. Kirjaa henkilön hoito-oikeus lomakkeen A-osaan. On tärkeää, että kirjaat tarkoin henkilön tiedot, etuusoikeuden alkamispäivän ja mahdollisen päättymispäivän, jos hoito-oikeus on määräajallinen. Huomioi, että pääsääntöisesti hoito-oikeuden avaamispäivä on yhdenmukainen vakuuttamispäätöksen tai lainvalintatodistuksen tai henkilön tosiasiallisen muuton ajankohdan/päivämäärien kanssa. Sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun EU-asetuksen 883/04 12 artiklan tai 1408/71 14 artiklan 1 a kohdan mukaiset lähetetyt työntekijät, joiden lähettäminen on kestoltaan enintään 1 vuosi, ovat oikeutettuja hoitoetuuksiin työskentelyvaltiossaan eurooppalaisen sairaanhoitokortin (EHIC) nojalla. Vastaava tilanne koskee myös alle 1 vuoden ajaksi ulkomaille lähteviä opiskelijoita ja tutkijoita. Tämän vuoksi opiskelijoille ja tutkijoille ei pääsääntöisesti myönnetä Kelasta E100-sarjan lomakkeita alle 1 vuoden ulkomailla oleskelua varten. Kelan tiedossa on kuitenkin, että myös alle 1 vuoden ulkomailla oleskelevat lähetyt työntekijät, opiskelijat ja tutkijat sekä näiden perheenjäsenet voivat kohdata vaikeuksia saada tarvitsemiaan hoitoetuuksia asuinvaltiossaan eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. Jos alle 12 kuukautta ulkomailla oleskelevat lähetetyt työntekijät, opiskelijat ja tutkijat tai heidän perheenjäsenensä kohtaavat vaikeuksia saada tarvitsemaansa hoitoa eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, heille voidaan myöntää Kelan kv-keskuksesta lomake E106 ulkomailla oleskelun ajalle. Kyseessä voi olla esim. tilanne kun kohdevaltio katsoo oman kansallisen lainsäädäntönsä nojalla, että kyseessä ei ole tilapäinen oleskelu vaan asuminen. EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa työskentelevät lähetetyt työntekijä ja tutkijat sekä EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa opiskelevat opiskelijat kuuluvat pääsääntöisesti Suomen sairausvakuutuksen piirin työskentelyn tai opiskelun keston ajan. Heillä on Kelakortti ja he ovat oikeutettuja Suomen eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin. Yli 12 kuukauden ulkomailla asumisen tilanteissa nämä henkilöryhmät ovat oikeutettuja saamaan lomakkeen E 106FI hoitoetuusoikeuksiensa rekisteröintiä varten työnteko-/opiskeluvaltiossaan. Samat säännökset soveltuvat myös näiden henkilöryhmien kanssa ulkomailla asuviin, työelämän ulkopuolella oleviin perheenjäseniin. Henkilön uusi asuinvaltio vastaanottaa henkilölle myönnetyn hoito-oikeuden E-lomakkeella. Uuden asuinvaltion tulisi tarkastaa, että sen lainsäädännön mukaiset edellytykset täyttyvät, jotta se voi myöntää henkilölle määritellyn hoito-oikeuden mukaisen sairaanhoidon. Uuden asuinvaltion tulisi myös tarkastaa, ettei henkilöllä ole jo sen oman lainsäädännön nojalla itsenäistä hoito-oikeutta. Käytännössä tämä tarkoittaa, että myös uuden asuinvaltion tulisi selvittää, ettei henkilö tule oman työntekonsa, itsenäisen ammatinharjoittamisen tai maksussa olevan eläkkeen nojalla jo oikeutetuksi tarvitsemaansa sairaanhoitoon uudessa asuinvaltiossa tämän valtion kustannuksella. On hyvä huomioida, että eri valtiot tulkitsevat lomakkeen myöntäjä- ja rekisteröijävaltioiden vastuita ja velvoitteita hieman eri tavoin. Jotkut valtiot, kuten Saksa, tulkitsevat usein siten, että lomakkeen myöntäjävaltion velvollisuutena on tutkia kaikki edellytykset henkilön sairaanhoidon kustannusvastuun kantamiselle. Jos tämä tutkinta ei tuo esiin syitä olla myöntämättä lomaketta, rekisteröivä asuinvaltio katsoo, että lomake voidaan automaattisesti asuinvaltiossa rekisteröidä, eikä siellä ole tarvetta sen enempää tutkia henkilön mahdollista itsenäistä etuusoikeutta asuinvaltiossa. 4

8 Esimerkki Eläkkeensaaja, joka saa eläkettä Suomesta ja Saksasta, muuttaa Suomesta Saksaan. Jos Suomi virheellisesti myöntää eläkkeensaajalle lomakkeen E121FI, Saksa katsoo voivansa lomakkeen rekisteröidä, eikä enää tutki henkilön itsenäistä hoitoetuusoikeutta Saksassa. Se perustelee toimintaansa sillä, että Suomi on lomakkeen E121FI myöntänyt ja Suomen velvollisuutena toimivaltaisena valtiona olisi etukäteen ollut tutkia henkilön lomakeoikeus perusteellisesti. Jos uusi asuinvaltio katsoo, että lomakkeen myöntäjävaltion tulee vastata henkilölle annettavan sairaanhoidon kustannuksista, se rekisteröi hoito-oikeuden myönnetyn E-lomakkeen B-osalla. Tällöin uusi asuinvaltio vahvistaa hoito-oikeuden alkamispäivämäärän ja tarvittaessa myös päättymispäivämäärän, jos hoito-oikeus on myönnetty määräajalle. Tavoite ja tarkoitus on, että E-lomakkeen A-osalla myönnetty ja B-osalla rekisteröity hoito-oikeus voimassaoloaikoineen vastaavat yhdenmukaisesti toisiaan. Jos näissä tiedoissa, esimerkiksi etuusoikeuden avaamis- ja/tai päättymispäivämäärissä, on eroja, on tähän viipymättä reagoitava. Jos E-lomakkeen A-osalla myöntämäsi päivämäärä on jonkin verran (esim. n. 1kk) aiempi kuin B-osalla asuinvaltion rekisteröimä hoito-oikeuden ajankohta, tiedota tästä tarvittaessa asianomaiselle henkilölle. Jos E-lomakkeen A-osalla myöntämäsi päivämäärä on myöhempi (esim. n. 2vkoa) myöhempi kuin B-osalla asuinvaltion rekisteröimä hoito-oikeuden ajankohta, pyydä asuinvaltiolta lisätietoja lomakkeella E001. Siirrä tarvittaessa henkilön vakuuttamisasia uudelleen käsiteltäväksi. Jos E-lomakkeen A-osalla myönnetty päivämäärä on huomattavasti aiempi tai myöhempi (yli 1kk) kuin päivämäärä, josta katsot oikeaksi rekisteröidä lomakkeen B-osalla henkilön hoitooikeuden Suomessa alkavaksi, tiedota tästä erikseen tarvittaessa asianomaiselle henkilölle ja lomakkeen myöntäjävaltiolle. Rekisteröi B-osalla hoito-oikeus alkavaksi kuitenkin siitä päivämäärästä, jonka katsot perustelluksi esimerkiksi henkilön muuttoajankohdan, lainvalintatodistuksen rekisteröinnin tai henkilön Suomeen vakuuttamispäivämäärän mukaisesti. Erot hoito-oikeuden myöntämisen ja rekisteröinnin alkamis- ja päättymisajankohdissa johtavat epäselvyyksiin aikanaan kustannusten hallinnoinnissa ja niiden ratkaisu on vaikeaa. Jos lomakkeiden A- ja B-osissa on näiltä osin merkittävää eroa, selvitä tilanne heti rekisteröinnin saavuttua Kelaan. Pyydä tarvittaessa neuvoja terveysosastolta joko Oiwan tai sähköpostin kautta. Huomioi, että E100-sarjan rekisteröidyt lomakkeet ovat voimassa kunnes ne erikseen perutaan. Kaikki rekisteröidyt lomakkeet tulee perua lomakkeella E108. Voimassaolevan lomakkeen voi perua joko lomakkeen myöntäjävaltio tai sen rekisteröinyt valtio. Kv-sairaanhoitoa koskevat asiakirjat käsitelllään Oiwassa. Asiakirjaa koskevat pyynnöt, Kelasta myönnetty tai Kelaan ulkomailta lähetetty E-lomake tai muu hoito-oikeutta koskeva asiakirja (esim. psed tai PD-asiakirja) on kuvattava henkilön tie-toihin. Valtioiden välistä sairaanhoitokustannusten laskutusta ja maksamista koskevia asia-kirjoja ei kuitenkaan käsitellä Oiwassa. Kv-sairaanhoitoa koskevat Oiwa-asiakirjat käsitellään Kelassa Kv-keskuksella on Oiwassa käytössä sairaanhoitokorvaukset, hoito-oikeudet, hoitoon hakeutuminen, valtioiden välinen laskutus ja valtion korvauksen työjonot, joiden avulla käsitellään kv-sairaanhoitoon liittyviä töitä. Kansainvälinen sairaanhoito on Oiwassa oma etuus, jonka etuuskoodi on IB. Lue lisää E100-sarjan lomakkeiden, SEDien ja PD-asiakirjojen käyttöohjeet (nk. prosessiohjeet) E100-sarjan lomakkeiden, SEDien ja PD-asiakirjojen täyttöohjeet (nk. lomakeohjeet) 5

9 Hoitoetuuksien laskutus ja maksaminen Valtioiden välistä laskutusta varten lomakkeen E106, E109, E112, E120, E121 ja E123 myöntäjävaltio (= toimivaltainen valtio) kirjoittaa kaksi identtistä lomaketta, joista se täyttää A-osan. Nämä kaksi identtistä lomaketta toimitetaan toiselle EU-lainsäädäntöä soveltavalle valtiolle. On mahdollista ja nykyisin jo yleisempää, että toimivaltainen valtio kirjoittaa ja lähettää vain yhden alkuperäisen lomakkeen. Tämä on hyväksyttävää. Lomakkeiden tulee olla huolellisesti ja kaikilta tarvittavilta osiltaan täytettyjä. Älä rekisteröi puutteellisesti täytettyjä lomakkeita. Yksityiskohtaiset ohjeet lomakkeiden täyttämisestä, myöntämisestä ja rekisteröinnistä on esitetty E100-sarjan täyttöohjeissa (lomakeohjeet) ja käyttöohjeissa (prosessikuvaukset). Jos vastaanotat toisen EU-lainsäädäntöä soveltavan valtion toimivaltaisen laitoksen täyttämät lomakkeet (kaksi kappaletta), tai poikkeuksellisesti vain yhden lomakkeen, joiden A-osa on huolellisesti kaikkien tarpeellisten lomakekenttien osalta täytetty, toimi seuraavasti: 1. Saapunut E-lomake tai sitä vastaava paperinen SED (nk. psed) tai esitettävä asiakirja (nk. PD-asiakirja) siirtyy postin avauksesta skannattavaksi Oiwaan KV-keskuksen hoito-oikeus työjonoon. Paperi(t) jää(vät) skannauksen arkistolaatikkoon. 2. Tulosta Oiwa-työjonon kautta työ käsiteltäväksi ja täytä tulosteesta E-lomakkeiden (2 kpl) B- osa. 3. Rekisteröi lomakkeen tiedot Kelan henkilöä koskeviin tietojärjestelmiin tarpeellisin osin. 4. Huolehdi, että täyttämäsi E-lomake tulee skannatuksi Oiwaan. 5. Palauta toinen alkuperäinen rekisteröity lomake, jossa sekä A-osa että B-osa on täytetty, lomakkeen myöntäjälle. 6. Lähetä postitse aina yksi alkuperäinen rekisteröity (paperinen) lomake, jossa sekä A-osa tai sitä vastaava muu asiakirja että B-osa on täytetty, Kv-keskuksen korvausryhmään (Kela, Kansainvälisten asioiden keskus, Valtakatu 40, Kuusankoski) Suomi laskuttaa Kelassa rekisteröidyn lomakkeen nojalla henkilön hoitoetuuksien kustannukset lomakkeen myöntäjävaltiolta. Jos myönnät toista EU-lainsäädäntöä soveltavaa valtiota varten lomakkeen, toimi seuraavasti: 1. Kirjoita E-lomakkeesta kaksi identtistä kappaletta täyttämällä sen A-osan lomakekentät kaikkien tarpeellisten lomakekenttien osalta. Identifioi E-lomake joko kansilehdellä tai leimalla EU-asetuksen 883/04 toimeenpanoon. 2. Kirjaa myöntämäsi lomakkeen tiedot Kelan henkilöä koskeviin tietojärjestelmiin. 3. Lähetä kopio myöntämästäsi asiakirjasta skannattavaksi Oiwaan 4. Lähetä kaksi identtistä alkuperäistä lomaketta, jonka A-osan olet täyttänyt, toiseen EUlainsäädäntöä soveltavaan valtioon. 5. Asuinvaltio rekisteröi lomakkeen täyttämällä sen B-osan tai sitä vastaavan paperisen SEDin (nk. psedin) ja palauttaa yhden täytetyn lomakkeen Kelalle. 6. Skannausyksikkö lähettää alkuperäisen lomakkeen Kv-keskuksen korvausryhmään. Vastaanotettuaan lomakkeen korvausryhmä odottaa kuukauden, onko rekisteröinti tarkistettu. Kun lomake palautuu B-osa täytettynä tai S073 saapuu, se skannataan ja indeksoidaan. Skannaaja lähettää alkuperäisen, rekisteröidyn lomakkeen suoraan valtioiden välistä laskusta käsitteleville. 7. Kv-keskuksen korvausryhmä arkistoi alkuperäisen lomakkeen. Jos hoito-oikeuden rekisteröintiä ei ole tarkistettu 30 päivän kuluessa alkuperäisen lomakkeen saapumisesta, korvausryhmässä luodaan Toimeksianto -työ ja valitaan työn tarkenteeksi selvitettävä asia 6

10 ja kirjataan tarkenteen lisätiedoksi Rekisteröinti. Työ siirretään odottamaan toisen työn valmistumista valtioiden välinen laskutus työjonoon. 8. Hoito-oikeuden käsittelijä Tarkistaa lomakkeen rekisteröintitiedot: vastaavatko A- ja B-osat toisiaan. Suomi maksaa Kelassa myönnetyn lomakkeen nojalla henkilön hoitoetuuksien kustannukset lomakkeen rekisteröijävaltiolle. Huomioi, että E100-sarjan rekisteröidyt lomakkeet ovat voimassa kunnes ne erikseen perutaan. Kaikki rekisteröidyt lomakkeet tulee perua lomakkeella E108. Voimassaolevan lomakkeen voi perua joko lomakkeen myöntäjävaltio tai sen rekisteröinyt valtio. Kv-sairaanhoitoa koskevat asiakirjat käsitellään Oiwassa. Asiakirjaa koskevat pyynnöt, Kelasta myönnetty tai Kelaan ulkomailta lähetetty E-lomake tai muu hoito-oikeutta koskeva asiakirja (esim. psed tai PD-asiakirja) on kuvattava henkilön tietoihin. Valtioiden välistä sairaanhoitokustannusten laskutusta ja maksamista koskevia asia-kirjoja ei kuitenkaan käsitellä Oiwassa. Kv-sairaanhoitoa koskevat Oiwa-asiakirjat käsitellään Kelassa kv-keskuksessa. Kv-keskuksella on Oiwassa käytössä sairaanhoitokorvaukset, hoito-oikeudet, hoitoon hakeutu-minen, valtioiden välinen laskutus ja valtion korvauksen työjonot, joiden avulla käsitellään kv-sairaanhoitoon liittyviä töitä. Kansainvälinen sairaanhoito on Oiwassa oma etuus, jonka etuuskoodi on IB Oikeus hakeutua hoitoon EU-asetusten 883/04 20 artiklan ja 987/09 26 artiklan säännökset, jotka koskevat hoitoon hakeutumista, ovat huomattavasti asetusten 1408/71 ja 574/72 säännöksiä yksityiskohtaisemmat. Henkilön oikeutta hakeutua asuinvaltiostaan hoitoon toiseen EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin sairaanhoitokustannuksista toimivaltaisen valtion kustannuksella vahvistettiin merkittävästi. Pääsääntönä on, että henkilölle on myönnettävä ennakkolupa hoitoon hakeutumiselle (Asetus 883/ artikla). Ennakkoluvan myöntäminen merkitsee, että luvan myöntäjä vastaa kaikista hoidon kustannuksista. Lisäksi luvan myöntäjä vastaa hoitoon erottamattomasti liittyvistä matkan ja oleskelun kustannuksista sekä hoitoon hakeutujan että tämän saattajan osalta (Asetus 987/ artikla). EU-asetuksessa on säädetty yksityiskohtaiset kriteerit niistä syistä, joiden nojalla henkilön ennakkolupapyyntö hoitoon hakeutumiselle on mahdollista evätä. Lisäksi säännökset velvoittavat ennakkolupapyynnön käsittelyyn kansallisessa lainsäädännössä säädetyssä ajassa. (Asetus 987/ artikla) Hoitoon hakeutuminen, jolloin EU-asetusten 883/04 ja 987/09 säännökset tulevat noudatettaviksi koskevat erityisesti tilanteita, joissa Suomessa asuva ja sairausvakuutettu pyytää ennakkolupaa hakeutua hoitoon ulkomaille. Suomessa asuva, joka on joko toisessa valtiossa sairausvakuutettu tai jonka sairaanhoitokustannukset kuuluvat toisen valtion vastuulle, pyytää ennakkolupaa hakeutua hoitoon ulkomaille. Ulkomailla asuva, joka on Suomessa sairausvakuutettu tai jonka sairaanhoitokustannukset kuuluvat Suomen vastuulle, pyytää ennakkolupaa hakeutua asuinvaltiostaan ulkomaille hoitoon. 7

11 Ulkomailla asuva, joka ei ole Suomessa sairausvakuutettu, eivätkä hänen sairaanhoitokustannuksensa kuulu Suomen vastuulle, pyytää ennakkolupaa hakeutua asuinvaltiostaan Suomeen hoitoon. EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä vakuutettu ja hänen perheenjäsenensä voivat hakea toimivaltaiselta valtiolta lupaa hakeutua hoitoon toiseen EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin. Vakuutettu hakee ennakkolupaa pääsääntöisesti asuinvaltion laitokselta (Asetus 883/ artikla, asetus 987/ artikla). Vakuutettu voi hakea ennakkolupaa myös suoraan toimivaltaiselta valtiolta, jolloin sen on pyydettävä viivytyksettä hakemukseen lisätietoja vakuutetun asuinvaltiolta. Ennakkoluvan myöntää joko toimivaltainen valtio tai asuinvaltio, jos Suomi on henkilön sairaanhoitokustannuksista toimivaltainen valtio, asuinvaltio laskuttaa Suomelta kiinteämääräisiä summia ja asuinvaltio on mainittu täytäntöönpanoasetuksen liitteessä 3 (Asetus 987/ artikla). Täytäntöönpanoasetuksen liitteessä 3 olevat maat ovat Alankomaat, Espanja, Irlanti, Kypros, Portugali, Ruotsi, Suomi ja Yhdistynyt kuningaskunta. Ennakkolupa hoitoon hakeutumiselle on myönnettävä jos kyseinen hoito kuuluu vakuutetun asuinvaltion järjestelmään ja vakuutetulle ei voida antaa ko. hoitoa asuinvaltiossa hänen terveydentilansa kannalta välttämättömässä ajassa (Asetus 883/ artikla) Ennakkolupa voidaan evätä vain, jos asuinvaltio arvioi, että hoitoon hakeutumista koskevat ehdot, eli EU-asetuksen 883/ artiklan ehdot, eivät asuinvaltiossa täyty tai toimivaltainen valtio arvioi, että henkilölle voidaan toimivaltaisessa valtiossa antaa sama hoito henkilön terveydentilan kannalta välttämättömässä ajassa. (Asetus 987/09 26 A. 2 artikla) Asuinvaltion on ilmoitettava toimivaltaiselle valtiolle, voiko se antaa hoidon vai ei. Toimivaltaisen valtion on ilmoitettava ennakkoluvan myöntämistä tai epäämistä koskevasta päätöksestään asuinvaltiolle. Ellei toimivaltainen valtio myönnä tai epää lupaa kansallisessa lainsäädännössä asetetussa määräajassa, sen katsotaan myöntäneen luvan (Asetus 987/ artikla). Lupakäsittelyssä on kolme eri vaihtoehtoa: 1. Lupa myönnetään hakemuksen mukaisesti ts. sairaanhoitokustannuksista toimivaltainen valtio myöntää luvan. 2. Lupa myönnetään sairaanhoitokustannuksista toimivaltaisen valtioon ts. toimivaltainen valtio myöntää luvan henkilölle hakeutua hoitoon tähän valtioon. 3. Lupaa ei myönnetä. Suomessa asuva henkilö hakee ennakkolupaa hakea sairaanhoitoa ulkomailla Kelasta lomakkeella SV 129. Hakemukset käsitellään Kelan kv-keskuksen korvausryhmässä. Jos vastaanotat tällaisen hakemuksen SV 129 tai ennakkolupaa muutoin koskevan hakemuksen tai sitä koskevia asiakirjoja, siirrä ne viipymättä käsiteltäväksi Kv-keskuksen Oiwan hoitoon hakeutuminen työjonossa. Kela antaa henkilön ennakkolupahakemukseen aina päätöksen, josta on muutoksenhakuoikeus. Lue lisää tästä muutoksenhausta erillisohjeesta. Ennakkolupa hoitoon hakeutumiseen voidaan myöntää lomakkeella S2 tai E112. Suomi myöntää ennakkoluvan lomakkeella S2. Kun valtiot siirtyvät toimeenpanemaan ainoastaan uusia EU-asetuksia 883/04 ja 987/09 siirtymäkauden jälkeen, ne siirtyvät käyttämään ennakkoluvan myöntämiseen lomakkeen E112 sijasta nk. esitettävää asiakirjaa (PD) S2:ta. Tämän esitettävän asiakirjan käyttö on mahdollista jo alkaen, mutta valtiot voivat siirtymäajalla käyttää myös lomaketta E112. Jos lomaketta 8

12 E112 käytetään uusien EU-asetusten 883/04 ja 987/09 toimeenpanoa varten, se on selvästi identifioitava esim. kansilehdellä ja/tai leimalla. E112-lomakkeesta rastitetaan kohta 2.2 ja/tai kohta 2.3 ja ilmoitetaan voimassaolo kohdassa 3. Ennakkoluvan saanut henkilö saa hoitoetuudet toimivaltaisen valtion puolesta hoitoon hakeutumisvaltiosta, jonka lainsäädännön mukaisesti hoito annetaan. Ennakkolupahakemus näytteiden (kudosten ja solujen) tutkimuksia varten Ennakkolupamenettelyä voidaan käyttää sekä liikkuvien henkilöiden sairaanhoidon järjestämiseksi että myös tilanteissa, joissa henkilön sairauden hoito edellyttää näytteiden (kudosten, solujen jne.) tutkimista rajat ylittävästi. Tällöin yleensä henkilön ei tarvitse matkustaa, vaan näytteet toimitetaan valtioiden terveydenhuollon yksiköiden välillä postitse tai muilla lähetystavoilla. Usein tarve ennakkolupamenettelyn käyttöön ilmenee suoraan näytteiden tutkimisesta vastaavilta terveydenhuollon toimijoilta, ei henkilöltä itseltään. Näissä tilanteissa Kelassa noudatetaan soveltuvin osin ennakkolupahakemuksen käsittelyn yleisiä periaatteita. Näytteiden lähettämistä varten pyydetään henkilöä hoitavalta julkisen terveydenhuollon yksiköltä tai kotikunnan mukaiselta julkisen terveydenhuollon erikoissairaanhoidosta vastaavalta yksiköltä. Jos ennakkolupa myönnetään, se kirjataan mahdollisimman tarkasti julkisen terveydenhuollon lausunnon mukaisesti. Tärkeää on identifioida näytteen tutkimuspaikka/-taho. Ennakkolupa myönnetään enintään 12 kuukauden ajaksi, jos lausunnossa ei yksilöidä näytteen käsittelyn tarkempaa ajanjaksoa/ajankohtaa. Erikseen on vahvistettava, onko ennakkolupahakemuksesta tarpeen antaa päätös. Kysy lisätietoja terveysosastolta Ennakkolupa on tarpeen yleensä toimittaa vain liitettäväksi lähetettävän näytteen mukana. Ennakkolupaa ei siten pääsääntönä tarvitse toimittaa henkilölle itselleen. Ennakkoluvan toimittaminen on kuitenkin vahvistettava tapauskohtaisesti, jotta varmistutaan sen oikea perillemeno näytteen tutkimuksesta aiheutuvien kustannusten korvaamiseksi. Lue lisää Ennalta suunniteltu hoito (Euroopan komission internetsivut ec.europa.eu) Tilapäinen oleskelu ja oikeus sairaanhoitoon Asuminen ja oikeus sairaanhoitoon Suhde muihin etuuksiin Hoitoon hakeutuminen Suomesta ulkomaille EU-asetusten ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen Laissa rajat ylittävästä terveydenhuollosta 1201/2013, 13 säädetään, että EU-asetuksen 883/04 20 artiklan mukainen ennakkolupa myönnetään Kelasta. Tiedonvaihto hoitoon hakeutumista koskevissa tilanteissa valtioiden välillä tapahtuu asetusten 883/04 ja 987/09 toimeenpanon EESSI-siirtymäajan jälkeen sähköisesti. Sähköinen tiedonvaihto 9

13 valtioiden välillä edellyttää tarkkaa sanomien reititystä tiettyjen tahojen välillä. Vuonna 2010 voimaan astuneissa asetuksissa 883/04 ja 987/09 on asetuksia 1408/71 ja 574/72 huomattavasti yksityiskohtaisemmat säännökset valtioiden välisten kustannusten laskutusta ja maksamista varten, ja nämä säännökset pätevät myös ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen kustannusten hallinnoinnissa. Lisäksi on tarpeen saada luotettavaa tietoa Suomesta ja Suomeen hoitoon ennakkoluvalla hakeutuvien henkilöiden määristä ja näiden hoitokustannusten suuruudesta. Hoitoon hakeutumista koskevien säännösten toimeenpanoon liittyy velvoite julkiselle terveydenhuollolle tuottaa kutakin hoitoon hakeutumistapausta koskien lausunto, joka sitoo Kelaa päätöksentekotilanteissa. Lausunnossa julkisen terveydenhuollon yksikön tulisi arvioida, kuuluuko lupaa koskevan pyynnön mukainen hoito suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan, onko hoito kyseessä olevan tapauksen osalta lääketieteellisesti perusteltua sekä olisiko hoito annettavissa kohtuullisessa ajassa Suomessa. Käytännössä tämä edellyttää Kelan ja julkisen terveydenhuollon tiivistä ja nopeaa yhteistyötä asetusten hoitoon hakeutumisen ennakkolupaa koskevien säännösten toimeenpanossa. Julkinen terveydenhuolto voi aina myös puoltaa ennakkoluvan myöntämistä, vaikka EU-asetuksen 883/2004 hoitoon hakeutumista koskevat edellytykset eivät täyttyisi. Esimerkiksi kielellisistä, kulttuurisista tai palvelujen hinnoitteluun liittyvistä syistä voi olla tarkoituksenmukaista antaa henkilölle ennakkolupa, vaikka lupaa ei kyseisessä tilanteessa olisi pakko myöntää. Kun ennakkolupaa ei EU-asetuksen 883/2004 nojalla ole pakko puoltaa, julkisen terveydenhuollon tulisi lausunnossaan ottaa kantaa harkintavaltansa käyttöön eli perustella, miksi luvan myöntämistä puolletaan tai ei puolleta kyseisessä tilanteessa. Julkisen terveydenhuollon harkintavallan käyttö ei siten ole vapaata, vaan sen on otettava huomioon myös hallintolain sisältämät oikeusperiaatteet. Suomessa asuva, jolle Suomi on toimivaltainen myöntämään ennakkoluvan Ennakkolupahakemuksen käsittely Suomessa asuva ja sairausvakuutettu henkilö hakee ennakkolupaa hoitoon hakeutumiselle Kelasta. Ennakkolupaa haetaan lomakkeella SV129. Kela pyytää hakemukseen julkisen terveydenhuollon lausunnon, joka sitoo Kelaa. Terveydenhuoltolaissa (1326/ ), kuten aiemmin erikoissairaanhoitolaissa (1062/ a ), oleva säännös, jonka nojalla tällaisten hoitoon hakeutumisten ennakkolupien myöntäminen on myös sairaanhoitopiirin tehtävä, kumottiin rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskevan lain astuttua voimaan Tämä tarkoittaa sitä, että sairaanhoitopiirit eivät enää alkaen ole myöntäneet Suomessa asuvalle ja sairausvakuutetulle henkilölle ennakkolupaa hakeutua hoitoon ulkomaille vaan luvan myöntää Kela julkisen terveydenhuollon sitovan lausunnon perusteella. Hoitoon hakeutumisen ennakkolupahakemuksen käsittely on keskitetty Kelassa kansainvälisten asioiden keskuksen korvausryhmään, joka on myös vastuuyksikkö hoitoon hakeutumiseen liittyvissä kysymyksissä julkiselle terveydenhuollolle. Jos henkilö on Kelaan yhteydessä tiedustellakseen mahdollisuutta saada ennakkolupa hoitoon hakeutumiselle, ohjataan henkilöä hakemaan lupaa Kelasta lomakkeella SV 129. Henkilölle tulisi tarvittaessa yhteydenoton jälkeen toimittaa lomake SV 129. Ennakkolupahakemukset (lomake SV129) ohjataan Kelassa kv-keskuksen Oiwan hoitoon hakeutuminen -työjonoon. Ennakkolupahakemukseen pyydetään aina julkisen terveydenhuollon sitova lausunto. Pääsäännön mukaan lausuntopyyntö lähetetään (IEV01) henkilön asuinpaikan mukaisen erikoissairaanhoidosta vastaavan sairaanhoitopiirin kirjaamoon. Jos on selvää, että hoito, johon ennakkolupaa haetaan, koskee perusterveydenhuoltoa, lausunto lähetetään henkilön asuinpaikan perusterveydenhuoltoon. Jos on epäselvää kuuluuko asia perus- vai 10

14 erikoissairaanhoidolle, ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen ratkaisutyöntekijä voi konsultoida asiassa Kelan asiantuntijalääkäriä. Jos lausuntopyyntö on lähetetty Kelasta erikoissairaanhoitoon, mutta kyseessä kuitenkin on henkilön asuinpaikan perusterveydenhuollon vastuulle kuuluva asia, sairaanhoitopiirin tulee siirtää asia perusterveydenhuollolle, jolloin lausunnon antamisen määräaika on lausuntopyynnössä määritelty aika eli 21 vuorokautta. Vaihtoehtoisesti sairaanhoitopiiri voi myös palauttaa asian mahdollisimman pikaisesti Kelaan, jolloin kv-keskuksen tulee pyytää asiassa uutta lausuntoa perusterveydenhuollolta. 21 vuorokauden määräaika alkaa silloin kulua siitä, kun perusterveydenhuolto on vastaanottanut lausuntopyynnön. Jos Kelasta tulee lähettää lausuntopyyntö suoraan henkilön asuinpaikan perusterveydenhuoltoon, ota yhteyttä Kansainvälisten asioiden osaamiskeskukseen ennen lausuntopyynnön lähettämistä perusterveydenhuoltoon. Osaamiskeskus antaa lisätietoja tietosuojanäkökulman huomioon ottamiseksi. Jos henkilö on kansallisten hoitopaikan valintaa koskevien säännösten nojalla vaihtanut ennakkolupahakemuksen mukaisesta hoidosta vastuussa olevaa yksikköä, Kelassa ei pääsääntöisesti ole tästä tietoa (ellei esim. henkilö ole itse kertonut tästä ennakkolupahakemuksen yhteydessä). Lausuntopyyntö lähetetään siksi aina henkilön kotikunnan mukaisen sairaanhoitopiirin kirjaamoon. Sama koskee sellaisia tapauksia, joissa henkilön sairaus vaatii hoitoa lähimmässä yliopistollisessa sairaalassa toisessa sh-piirissä (huomioithan, että tässä ei ole kyse ostopalvelusta). Tällaisissa tapauksissa tulee huomioida, että kotikunnan mukainen sairaanhoitopiiri on kuitenkin se taho, joka vastaa hoidon kustannuksista, jos lupa tulee myönnettäväksi. Kotikunnan mukaisen sairaanhoitopiirin tulisi siirtää asia suoraan hoidon osalta toimivaltaiseen sairaanhoitopiiriin, joka ottaa lääketieteellisen kannan asiaan eli ottaa lääketieteellisestä näkökulmasta kantaa siihen tuleeko lupa myönnettäväksi vai ei. Jos hoidon osalta toimivaltainen sairaanhoitopiiri katsoo, ettei lupaa ole pakko myöntää, henkilön kotikunnan mukaisella sairaanhoitopiirillä on myös päätösvaltaa asiassa sen osalta, myönnetäänkö lupa kuitenkin, vaikka hoidosta vastuussa oleva sairaanhoitopiiri on katsonut, ettei lupaa ole pakko myöntää. Tällaisissa tapauksissa tarvitaan yhteinen lausunto sekä kotikunnan mukaiselta sairaanhoitopiiriltä, että hoidon osalta toimivaltaiselta sairaanhoitopiiriltä. Lausunto pelkästään hoitovastuussa olevalta sairaanhoitopiiriltä ei ole riittävä. Vaihtoehtoisesti kotikunnan mukainen sairaanhoitopiiri voi ilmoittaa Kelaan mahdollisimman pikaisesti hoitovastuun siirtymisestä. Jos asia palautuu Kelaan, lähetetään uusi lausunto hoidon osalta toimivaltaisen sairaanhoitopiirin kirjaamoon ja pyydetään lausuntoa 21 vuorokauden kuluessa.jos hoidon osalta toimivaltainen sairaanhoitopiiri ilmoittaa, että lupa ei tule myönnettäväksi, Kelan tulee vielä lähettää toinen lausuntopyyntö kotikunnan mukaiseen sairaanhoitopiiriin, jolla on päätösvaltaa sen osalta, myönnetäänkö lupa kuitenkin vaikka hoidon osalta toimivaltainen sairaanhoitopiiri on katsonut, ettei lupaa ole pakko myöntää. Ennakkolupaa koskevassa hakemuslomakkeessa henkilöä kehotetaan toimittamaan hakemuksen liitteeksi myös lääkärinlausunto tai muu vastaava terveydenhuollon ammattihenkilön antama asiakirja kuten kopio hoitokertomuksesta, selvitys sairaudesta tai hoitotoimenpiteestä tai vapaamuotoinen terveydentilaa koskeva lausunto, jota varten asiakas ennakkolupaa hakee. Perussääntö on, että jos henkilö ei ole toimittanut hakemuksensa liitteeksi hänen terveydentilaansa koskevia tietoja, niitä tulee pyytää (IEL01) henkilöltä ennen lausuntopyynnön lähettämistä Kelasta julkiseen terveydenhuoltoon. Henkilöä pyydetään toimittamaan lisäselvitykset Kelalle 14 vuorokauden kuluessa. Jos en-nakkolupaa hakeva henkilö asuu ulkomailla, lisäselvitykset pyydetään toimittamaan 21 vuorokauden kuluessa. Pyynnöstä edellä mainittuja määräaikoja voidaan pidentää. Lisäselvityspyynnön yhteydessä ennakkolupaa hakevalle henkilölle on hyvä kertoa, että 11

15 mitä nopeammin hän lisäselvitykset Kelalle toimittaa, sitä nopeammin hän saa Kelasta asiaa koskevan päätöksen. Samassa yhteydessä on hyvä mainita julkisen terveydenhuollon roolista ennakkolupahakemuksen käsittelyprosessissa eli, että Kela pyytää ennakkolupahakemukseen aina lausunnon julkisesta terveydenhuollosta ja että Kelan päätös perustuu julkisen terveydenhuollon Kelaa sitovaan lausuntoon. Jos julkinen terveydenhuolto ilmoittaa, ettei se voi ottaa kantaa henkilön ennakkolupahakemukseen esim. vieraskielisten lisäselvitysten vuoksi tai siksi että henkilön hakemus on puutteellinen, asiakkaalle on annettava mahdollisuus täydentää hakemustaan määräajassa eli 14 vuorokauden kuluessa. Jos henkilö ei pyynnöstä huolimatta toimita hakemuksen liitteeksi tarvittavia lisäselvityksiä, ennakkolupahakemus käsitellään normaalin lausuntopyyntöä koskevan menettelyn mukaisesti. Jos julkisen terveydenhuolto ei pysty ottamaan kantaa ennakkolupaa koskevaan lausuntoon esim. henkilön terveydentilaa koskevien puutteellisten tietojen tai vieraskielisten lisäselvitysten vuoksi, henkilölle annetaan Kelasta päätös tutkimatta jättämisestä.jos henkilö on lomakkeessa SV 129 (Kohta 5 Hoitosuhde Suomessa) ilmoittanut, että hän on keskustellut tarvitsemastaan sairaanhoidosta oman sairaanhoitopiirinsä perusterveydenhuollon toimintayksikön kanssa, lausuntopyyntöä käsittelevän saman sairaanhoitopiirin erikoissairaanhoidon tulisi löytää henkilön terveydentilaa koskevat tiedot sairaanhoitopiirin potilastietojärjestelmästä. Silloin henkilöltä ei tarvitse erikseen pyytää hänen terveydentilaansa koskevia tietoja jos niitä ei lomakkeen SV 129 liitteenä ole. Jos henkilö on SV 129 hakemuslomakkeen kohdassa 2 Hoidon tarve ilmoittanut, että hoidon tarpeen syynä on työtapaturma tai ammattitauti tai liikennevahinko, hänen tulee ensin ottaa yhteyttä työtapaturman tai ammattitaudin osalta Tapaturmavakuutuslaitosten liittoon (TVL) tai vakuutusyhtiöön tai liikennevahingon osalta vakuutusyhtiöön. Tämä siitä syystä, että työtapaturman, ammattitaudin tai liikennevahingon osalta em. tahot ovat ensisijaiset ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen hakemuksen käsittelijät. Jos TVL tai vakuutusyhtiö on ilmoittanut henkilölle, että se ei voi käsitellä henkilön ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen hakemusta, ennakkolupahakemus voidaan ottaa käsiteltäväksi Kelaan. Jos henkilö jättää hakemuksen julkisen terveydenhuollon toimintayksikölle, sen on toimitettava hakemus ja oma lausuntonsa viivytyksettä, kuitenkin viimeistään 21 vuorokauden kuluessa hakemuksen vastaanottamisesta Kelaan (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta 13 2 momentti). Jos henkilö on jättänyt hakemuksen perusterveydenhuoltoon, eikä hoito koske perusterveydenhuoltoa, se lähettää hakemuksen Kelaan. Kela pyytää hakemukseen lausunnon normaalin lausunnonpyyntöä koskevan menettelyn mukaisesti henkilön asuinpaikan mukaiselta erikoissairaanhoidosta vastaavalta sairaanhoitopiiriltä. Lausunnon antamiselle annettu 21 vuorokauden määräaika alkaa kulua vasta siitä kun erikoissairaanhoito vastaanottaa Kelasta lupahakemusta koskevan lausuntopyynnön. Kun kyse on henkilöstä, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa eikä hän asu toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa ja jolle Suomi on toimivaltainen valtio myöntämään ennakkoluvan (esim. Suomessa työnteon perusteella sairausvakuutettu henkilö), pyydetään lausunto Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriltä (käytä kirjepohjaa IEV02 valiten oikea teksti). Jos tällainen henkilö kuitenkin tuo esille SV 129 hakemuksessa tai muuten ilmaisee, että hänellä on hakemuksen mukaiseen sairauteen hoitosuhde jossakin julkisen terveydenhuollon yksikössä, pyydetään lausunto sieltä (käytä kirjepohjaa IEV02 valiten oikea teksti). Julkisen terveydenhuollon on toimitettava lausunto Kelalle pyynnön vastaanottamista seuraavien 21 vuorokauden kuluessa. Lausuntopyyntö katsotaan vastaanotetuksi seitsemäntenä päivänä pyynnön postittamisesta, ellei muuta osoiteta. 12

16 Kelan kv-keskuksesta lähetetään sähköpostilla lausuntopyyntöä koskeva muistutuspyyntö henkilön asuinpaikan mukaisen erikoissairaanhoidosta vastaavan sairaanhoitopiirin kirjaamoon, jonne alkuperäinen lausuntopyyntö on lähetetty, kun 21 vuorokauden määräajasta on kulunut 10 vuorokautta. Jos lausuntoa ei muistutuspyynnöstä huolimatta saada 21 vuorokauden määräajan puitteissa julkiselta terveydenhuollolta, katsotaan ennakkolupahakemuksen myöntöperusteen täyttyvän ja ennakkolupa myönnetään henkilölle (Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta 13 ). Ennakkolupa myönnetään siitä päivästä alkaen kun henkilölle annetaan Kelasta päätös. Lain soveltamisen alkuvaiheessa Kelan kv-keskuksesta lähetetään tällaisessa tilanteessa kirje (IEI02) sille julkisen terveydenhuollon yksikölle, jolta lausuntoa on tuloksetta pyydetty. Kirjeessä informoidaan, että Kela on myöntänyt henkilölle ennakkoluvan koska julkinen terveydenhuolto ei ole toimittanut lausuntoa määräajassa. On huomioitava, että jos lausunto kuitenkin ehtii saapua Kelaan ennen kuin henkilön hoitoon hakeutumisen ennakkolupahakemus on käsitelty ja päätös annettu, Kela on päätöstä antaessaan sidottu lausuntoon ko. lain sisältämän pääsäännön mukaisesti. Julkisen terveydenhuollon lausunto on hallintolain 34 :ssä tarkoitettu uusi selvitys, jolla on vaikutusta asian ratkaisuun ja josta asiakkaalla tulee olla mahdollisuus lausua oma käsityksensä. Henkilön kuuleminen on tarpeen etuusasiaa ratkaistaessa aina silloin, kun uusi selvitys voi johtaa etuuden hylkääminen. Jos julkinen terveydenhuolto ei lausunnossaan puolla ennakkoluvan myöntämistä, henkilölle on siten varattava tilaisuus tulla kuulluksi ennen päätöksen antamista. Käytössä on asiakaskirje IES01. Jos asiakas ei lausu asiassa 14 vuorokauden kuluessa, annetaan kielteinen päätös. Henkilön lausuttua oman käsityksensä asiassa, julkiselle terveydenhuollolle on lähetettävä uusi lausuntopyyntö tapauskohtaisesti. Jos asiakas toimittaa Kelaan jotakin sellaista tietoa, jota ei ole julkiselle terveydenhuollolle toimitettu lausuntopyynnön yhteydessä, uusi lausuntopyyntö ja henkilön toimittama selvitys on lähetettävä. Lausunnon antamiselle asetetaan yleisesti 21 vuorokauden määräaika, mutta lausuntoa pyydetään näissä tilanteissa kuitenkin mahdollisimman pikaisesti. Käytössä on lausuntopyynnölle kirjepohja IEV08. Jos henkilö ei kuulemisen yhteydessä anna mitään uutta, asian ratkaisemiseen vaikuttavaa tietoa, ei uutta lausuntopyyntöä tule lähettää (esimerkiksi jos asiakas vetoaa samoihin seikkoihin kuin jo itse hakemuksessa on vedonnut). Jos kuulemisen johdosta on pyydetty uusi lausunto, eikä julkinen terveydenhuolto puolla edelleenkään luvan myöntämistä, molemmat lausunnot liitetään kielteiseen päätökseen. On huomattava, että jos julkinen terveydenhuolto poikkeuksellisesti tuo esiin toisessa, henkilön kuulemisen johdosta pyydetyssä lausunnossa vielä jotakin uutta, on tässä vaiheessa ennen päätöksen antamista kuultava uudelleen henkilöä. Näissä tilanteissa voi tarvittaessa olla yhteydessä Kansainvälisten asioiden osaamiskeskukseen lisäohjeiden saamiseksi. Kun kv-keskus käsittelee ennakkolupapyynnön henkilön kotikunnan mukaisen julkisen terveydenhuollon lausunnon perusteella, käytettävissä ovat kirjepohjat IEP01 (myönteinen päätös) ja IEP02 (kielteinen päätös). Näissä kirjepohjissa on valittavana oikea teksti sen mukaisesti, onko asiakas jättänyt hakemuksen Kelaan vai julkiselle terveydenhuollolle. Lisäksi käytettävissä on kirjepohja IEP03 tilanteeseen, kun kotikunnan mukainen julkinen terveydenhuolto ei ole toimittanut lausuntoa ennakkolupahakemuksen käsittelyhetkeen ja päätöksen antoon mennessä (myönteinen päätös). Jos henkilöllä ei ole kotikuntaa Suomessa ja ennakkolupapyyntö käsitellään HUS:n antaman lausunnon perusteella, käytössä ovat kirjepohjat IEP14 (myönteinen päätös) ja IEP15 (kielteinen päätös). Jos HUS ei ole toimittanut lausuntoa, käytettävissä on kirjepohja IEP16 (myönteinen päätös). Jos kotikunnattomalla henkilöllä on 13

17 hoitosuhde jossakin julkisen terveydenhuollon yksikössä ja päätös annetaan sen antaman lausunnon perusteella, käytettävissä ovat kirjepohjat IEP12 (myönteinen päätös) ja IEP13 (kielteinen päätös). Jos ko. julkisen terveydenhuollon yksikkö ei ole toimittanut lausuntoa, käytettävissä on kirjepohja IEP12 (myönteinen päätös, valitse kirjepohjassa oikea teksti). Henkilöllä on valitusoikeus Kelan hoitoon hakeutumisen ennakkolupaa koskevasta päätöksestä hallinto-oikeuteen. Lue lisää tästä muutoksenhausta erillisohjeesta. Henkilölle annettu päätös hoitoon hakeutumisesta lähetetään tiedoksi sille julkisen terveydenhuollon yksikölle, joka on antanut lausunnon henkilön ennakkolupahakemukseen. Tätä varten on käytössä saatekirje IEI04. Jos päätös annetaan ilman julkisen terveydenhuollon lausuntoa, päätös lähetetään saatekirjettä IEI02 käyttäen tiedoksi sille julkisen terveydenhuollon yksikölle, jolta lausuntoa on tuloksetta pyydetty. Jos Suomessa sairausvakuutetulle henkilölle tai henkilölle, jonka sairaanhoitokustannukset kuuluvat Suomen vastuulle, myönnetään ennakkolupa hakeutua hoitoon muuhun EUlainsäädäntöä soveltavaan valtioon, Kv-keskus myöntää henkilölle lomakkeen S2. Tähän ennakkolupaan lomakkeella S2 liitetään tarpeelliset hoitoa ja terveydentilaa koskevat selosteet. Ennakkolupa myönnetään hoidon vaatimalle ajalle. Jos tarkkaa hoitoajankohtaa ei ole määritelty tai sitä on vaikea arvioida, voidaan lupa myöntää enintään 6 kk takautuvalle ajanjaksolle tai 12 kk eteenpäin. Jos henkilön hoito jatkuu pitempään kuin mille ajalle lomake S2 on myönnetty (esimerkiksi tilanne, että henkilölle aiheutuu hoidosta ennakoimaton komplikaatio ja hänelle joudutaan tekemään uusintaleikkaus), julkiselta terveydenhuollolta on pyydettävä uutta lausuntoa ennakkoluvan voimassaolon jatkamiseksi. Tarvittaessa lausuntoa voidaan pyytää kiireellisesti ja olla yhteydessä puhelimitse ennakkoluvan myöntäneeseen tahoon. Ennakkolupa toimitetaan kirjepostina henkilön vakituiseen kotiosoitteeseen tai hänen erikseen vahvistamaansa postitusosoitteeseen. Jos henkilön pysyvä osoite on ulkomailla, voidaan ennakkolupa lähettää Kv-keskuksesta myös erikseen sovitun mukaisesti henkilön asuinpaikan sairausvakuutuslaitokseen. Tällöin henkilö hakee ennakkoluvan asuinpaikkansa sairausvakuutuslaitoksesta itse. EU-asetusten hoitoon hakeutumisen ennakkoluvan nojalla hoitoa tulisi saada hoitoa antavan valtion asiakasmaksulla ko. valtion lakisääteiseen järjestelmään kuuluvissa hoitolaitoksissa tai sopimuksen tehneissä yksityisissä hoitolaitoksissa. Muissa tilanteissa ennakkoluvan saanut henkilö joutuu maksamaan hoidon todelliset kustannukset itse ja voi hakea niistä jälkikäteen korvausta Kelasta. Varmistaakseen hoidon saamisen hoitoa antavan valtion asiakasmaksulla hoitoon hakeutuvan henkilön on itse hyvä selvittää, että EU-asetusten mukaista ennakkolupamenettelyä voidaan käyttää ko. hoitolaitoksessa. Jos julkinen terveydenhuolto suosittelee henkilölle jotakin tiettyä hoidonantajaa, sen on hyvä selvittää yhdessä hoitoon hakeutuvan henkilön kanssa, että menettely myös toimii kyseisen hoidonantajan kanssa. Ennakkoluvan myöntäjä on vastuussa vakuutetulle annettujen hoitoetuuksien kustannuksista. Hoitoa antanut valtio lähettää laskun ennakkoluvan nojalla annetun hoidon kustannuksista Kelalle muiden kv-sairaanhoitolaskujen (E125 -lasku) mukana. Kaikki hoitoon hakeutumista koskevat laskut käsitellään myös Kv-keskuksessa (korvausryhmä). Kela laskuttaa ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen kustannukset ennakkolupaa koskevan lausunnon antaneelta julkista terveydenhuoltoa ylläpitävältä kunnalta tai kuntayhtymältä. Lasku lähetetään Kelasta kunnan tai kuntayhtymän kirjaamoon. Jos julkinen terveydenhuolto on erimielinen sille kuuluvista kustannuksista, sillä on valitusoikeus hallinto-oikeuteen Kelan antaman päätöksen nojalla. Kelan tulee antaa kustannuksista vastaavalle 14