POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA. Marina Kinnunen

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA. Marina Kinnunen marina.kinnunen@vshp.fi"

Transkriptio

1 POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA Marina Kinnunen

2 SISÄLTÖ POTILASTURVALLISUUS JA VAARATAPAHTUMAT VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTIPROSESSI RAPORTOINNIN HYÖDYT JA HAASTEET POTILAALLE HENKILÖKUNNALLE ESIMIEHILLE TYÖYKSIKÖLLE ORGANISAATIOLLE

3 POTILASTURVALLISUUS q Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. q Potilaan näkökulmasta sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. q Kattaa hoidon turvallisuuden, lääkitysturvallisuuden, laiteturvallisuuden ja on osa hoidon laatua

4 POTILASTURVALLISUUS LAITE TURVALLISUUS HOIDON TURVALLISUUS LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS Laitteet Laitteiden käyttö Suojaukset Hoitomenetelmät Lääketurvallisuus Hoidon toteuttaminen Lääkitysturvallisuus Suojaukset Läheltä piti tapahtuma VAARATAPAHTUMA Haittatapahtuma Ei haittaa potilaalle Haitta potilaalle PotilasvahinkoLääkevahinko

5 HAITTATAPAHTUMIEN YLEISYYS HOIDON AIKANA USA 3,2 5,4% AUSTRALIA 10,6 16,6% UK 11,7% TANSKA 9% UUSI SEELANTI 12.9% KANADA 7,5% JAPANI 11% WHO 10% RUOTSI 8,6% Parantaa turvallisuusajattelua Rakentaa tehokkaita turvallisuusjärjestelmiä, jotka suojaavat potilaita ihmisten tekemiltä inhimillisiltä virheiltä Vahvistaa itsekontrollia Ottaa paremmin huomioon potilaiden osaaminen ja kokemukset

6 TÄMÄ EI VOI TAPAHTUA MEILLÄ

7 VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI JÄRJESTELMÄN KÄYTTÖÖNOTOSTA NORMAALIIN TOIMINTATAPAAN

8 Ei merkitystä mikä järjestelmä, koska se on vain apuväline kehittämiselle Kun ollaan samassa järjestelmässä on etuna ilmoitusten tekeminen suoraan yksikköön, jossa vaaratilanne on tapahtunut

9 SYYLLISTÄMÄTÖN LUOTTAMUKSELLINEN PUOLUEETON AMMATTILAISEN ANALYSOINTI AJANKOHTAINEN JÄRJESTELMÄ SUUNTAUTUNUT VASTAANOTTAVAINEN Ilmoittajien ei tarvitse pelätä syyllistämistä tai kostoa ilmoitusten pohjalta. Ilmoituksen tekijää, organisaatiota eikä potilasta koskaan voida tunnistaa. Raportointijärjestelmä on itsenäinen ilman minkäänlaisia yhteyksiä instanssiin jolla olisi mahdollisuus rankaista ilmoittajaa tai organisaatiota. Ilmoitukset analysoi asiantuntija, joka ymmärtää yksikön olosuhteet ja on saanut koulutusta tunnistaakseen järjestelmissä olevat syyt. Ilmoitukset analysoidaan viipymättä ja suositukset tiedotetaan nopeasti niille, jotka tietoa tarvitsevat, erityisesti kun vakavia tilanteita on tunnistettu. Suositukset keskittyvät järjestelmän, prosessien, työtapojen muuttamiseen ennemmin kuin yksilön suorittamiseen. Yksikkö, joka saa ilmoitukset pystyy tekemään, tiedottamaan sekä toteuttamaan suosituksia aina kun mahdollista. (Lähde WHO)

10 MITÄ EROJA ON KESKITYTTÄESSÄ YKSILÖÖN TAI JÄRJESTELMÄÄN? Yksilö lähestyminen Keskitytään yksittäisin ihmisiin Syytetään ihmisiä unohtamisesta, tarkkaamattomuudesta, huolimattomuudesta sekä huonosta tuottavuudesta Menetelmät: posteri kampanjat, kirjoitetaan uusi prosessi, kurinpidollisia mittareita, oikeusriidan uhka,uudelleen kouluttaminen, syyttely ja häpeä Kohde: Yksilöt Järjestelmä lähestyminen Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön, jossa yksilöt työskentelevät Työpaikassa pyritään suvaitsemaan virheet, jotta ne uskalletaan tuoda esiin. Tietojen avulla voidaan vähentää virheitä tai lieventää seurauksia Menetelmä: luoda parempi JÄRJESTELMÄ Kohde: Järjestelmä (tiimi, työtehtävät, työpaikka, organisaatio, fyysinen ympäristö)

11 MIKSI VAARATILANTEITA TULISI RAPORTOIDA? Turvallisuuskriittinen organisaatio Haittatapahtumien seuraukset saattavat aiheuttaa vakaviakin seurauksia potilaille, organisaatiolle, henkilökunnalle, yhteiskunnalle Niukat resurssit Laatupoikkeamat minimoitava, jotta resurssit käytetään oikein Asiat tehtäisiin kerralla oikein, jotta ei muodostuisi normaaliksi toiminnaksi korjata tapahtuneita poikkeamia

12 MIKSI VAARATILANTEITA TULISI RAPORTOIDA? Saadaan tietoa läheltä piti tilanteista ja haittatapahtumista Opitaan virheistä, laajemminkin kuin yksilötasolla Raportointijärjestelmän antamaa tietoa, voidaan käyttää potilasturvallisuuden kehittämisen kulmakivenä

13 MIKSI VAARATILANTEITA TULISI RAPORTOIDA? STM Esitys laiksi lääkinnällisistä laitteista ammattimaisella käyttäjällä oltava nimetty vastuuhenkilö: lainsäädännön noudattaminen, yhteydenpito viranomaisiin Lääkinnällisten laitteiden ja niiden käytön tuvallisuuden valvonnassa keskeinen työväline Lääkelaitoksen ylläpitämä vaaratilannerekisteri

14 MIKSI VAARATILANTEITA TULISI RAPORTOIDA? STM, Turvallinen Lääkehoito opas Toimintayksiköt ottavat käyttöön lomakkeen poikkeamien ilmoittamista varten Raportointijärjestelmän toimivuuden edellytyksenä on organisaation avoin ja rakentava ilmapiiri, joka korostaa poikkeamiin johtaneiden syiden seurantaa ja poikkeamista oppimista yksittäisten tekijöiden sijaan

15 VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTIPROSESSI SEKÄ RAPORTOINNIN HYÖDYT JA HAASTEET

16 HYÖDYT Kenenkään muun potilaan ei tarvitsisi kokea samaa vaaratilannetta uudelleen Potilaat saavat laadukkaampaa ja turvallisempaa hoitoa riskitietoiselta henkilökunnalta POTILAALLE HAASTEET Potilaiden osallistuminen ilmoittamiseen Ilmoitetaanko potilaan kertoman perusteella Tuleeko vain lievimmät tilanteet esiin kun potilaat eivät osallistu ilmoittamiseen Miten ilmoittaminen vaikuttaa potilaan tiedonsaantiin haittatapahtumasta?

17 RAPORTOINTI JA OPPIMISPROSESSI SEURANTA JA ARVIOINTI YHDESSÄ ILMOITTAMINEN ASIOIDEN ESIIN TUOMINEN KÄSITTELY

18 Vaaratapahtumien raportointi on keino parantaa hoidon laatua ja turvallisuutta Keskitytään siihen, mitä on tapahtunut, ei siihen, kuka tilanteessa on ollut mukana. Ei myöskään tarvitse pohtia kenen vika tilanne oli Ilmoituksen tekeminen sitten kun on mahdollista Myös ilmoittaja voi antaa ideansa toimenpiteiksi vaaratilanteen estämiseksi ILMOITTAMINEN

19 HYÖDYT Mahdollisuus vaikuttaa Pystytään osoittamaan olosuhteita joissa työskennellään Havaitessa läheltä pititilanteen ajoissa, voi ehkäistä potilaan vahingoittumisen seuraavalla kerralla, kun samantapainen tilanne tapahtuu Tuodaan päivänvaloon piilotettujakin asioita Lisännyt luottamuksen tunnetta HENKILÖKUNNALLE HAASTEET Pelko syyllistämisestä Kiire unohdetaan Istuttaisiin koko ajan tekemässä ilmoituksia Tunne juoruilusta Ilmoitetaan vain toisille tapahtuneista tilanteista Voitaisiinko ilmoittaa myös henkilökuntaan kohdistuneista vaaratilanteista

20 Keskitytään tapahtumaan sekä seurauksiin, ei siihen, kenelle virhe tapahtui Ei saa syyllistää Keskustelua ilmoitettavista asioista Kaikkien osallistuminen ilmoittamiseen tärkeää Ilmoittajien tulee tietää kenelle ilmoitus menee ja mitä sen jälkeen tapahtuu KÄSITTELY

21 ILMOITUKSEN KÄSITTELY Miksi tapahtui, Miksi tapahtui, Miksi tapahtui? Mitä tapahtui ja miten? Mitä sinä päivänä tapahtui? Mitä normaalisti tapahtuu? Mitä olisi pitänyt tapahtua? Mitä tehdään, jotta voidaan estää tapahtuman uusiutuminen?

22 HYÖDYT Kertyy tilastotietoa vaaratilanteista voidaan perustella toiveita Ilmoituksia voidaan käyttää toiminnan kehittämisen suuntaviivoina Tuo tietoa etulinjan työntekijöiden olosuhteista tehdä työtä Osoittaa heikkoja kohtia prosessissa sekä selvittämättömiä ongelmia HAASTEET ESIMIEHILLE Miten osataan olla syyllistämättä Mikä on oikea tapa tuoda asiat esiin työyksikössä Haastavaa käsitellä jokaista ilmoitusta, jotta ilmoittaja kokisi siitä olleen hyötyä

23 ASIOIDEN ESIIN TUOMINEN Lukea ilmoitus kaikille Kopioida kansioon kaikkien nähtäväksi Perustaa työntekijöistä työryhmä, jotka tuovat asioita esiin Yleinen keskustelu Tietoa kaikille, jotka voivat siitä hyötyä

24 HYÖDYT HAASTEET TYÖYKSIKÖLLE Keskustelu vaaratilanteista lisääntyy Moniammatillisuuden kehittyminen Ilmoittamalla voidaan estää työkaverin joutumisen samanlaiseen tilanteeseen Vaaratilanteista toipuminen nopeutuu Kertyy tietoa pidemmänkin tähtäimen tarkasteluun Mihin johtaa syyllistäminen Piilotellaanko tapahtumia enemmän Missä kulkee ilmoittamisen raja Saadaanko ilmoittamisesta hyötyä Johtaako ilmoitukset muutoksiin ja parannuksiin

25 SEURANTA JA ARVIOINTI YHDESSÄ Muutos ei ole aina parannus Miten voimme tietää, että valitsemamme toimenpiteet todella parantavat potilasturvallisuutta? (mittarit ja seuranta) Pelkkä ohjeen tekeminen ei riitä ohjetta tulee pystyä noudattamaan tiistai aamuna ja sunnuntai iltanakin Vanhoihin tapoihin palaaminen voi olla liian helppoa

26 HYÖDYT Saadaan henkilökunta mukaan kehittämiseen Tukee oppivan organisaation syntymistä vahvistumista Kehittää potilasturvallisuuskulttuuria ORGANISAATIOLLE HAASTEET Ilmoituksista saatavan tiedon hyödyntäminen johdon päätöksenteon apuna Tuleeko kontrolloida, jotta ilmoituksia on tehty ja hyödynnetty?

27 TULEVAISUUS terveydenhuollon ammattilaiset saadaan raportoimaan vaaratapahtumista tiedon muuttaminen todellisiin järjestelmä muutoksiin on haasteellista TULEEKO TOIMINTAMME TURVALLISEMMAKSI?

28 LOPUKSI Pelkkä ilmoitusten kerääminen ei riitä Rakentavalla ilmoitusten käsittelyllä vaikutetaan positiivisesti myös työntekijöihin

29 LÄHTEET Kohn L, Corrigan JM, Donaldson MS To err is human: Building a safer health system. Washington, D.C, National Academy Press. Potilasturvallisuussanasto, Lääkehoidon turvallisuussanasto Stakes ja Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO. Soop, M; Köster, M; Fryksmark, U; Haglund, B Vårdskador på sjukhus är vanliga. Majoriteten går att undvika, visar journalstudie. Läkartidiningen Nr 23 volym 105. Turvallinen lääkehoito Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali ja terveydenhuollossa. Sosiaali ja terveysministeriö. Oppaita 2005:32. WHO2005. World Alliance For Patient Safety. WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. Switzerland. Kinnunen M Muutosprosessi ja sen hallitseminen. Case vaaratapahtumien raportointijärjestelmän käyttöönottoprosessi Vaasan keskussairaalassa. Opinnäytetyö Johtamisen laitos, Vaasan yliopisto. Socialstyrelsen Patient och klientsäkerhet, Avvikelserapportering. lserapportering/ ( ) Socialstyrelsen Patient och klientsäkerhet, Avvikelsehantering. lsehantering/ ( ) Patient safety Worshop, Learning from error

30 KIITOS TACK

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy

Lisätiedot

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa

Lisätiedot

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! 1 Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti, STM 2 Primum est non nocere - Do not harm Hippocrates Hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin sen antamatta

Lisätiedot

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja 27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu

Lisätiedot

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille

Lisätiedot

Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013. Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi

Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013. Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013 Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ VSHP Potilasturvallisuus ja laatu Tuloksellisuutta jatkuvasti toimintaa

Lisätiedot

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1 Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön

Lisätiedot

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset 67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille

Lisätiedot

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 1 Kokkolan ja Kruunupyyn sosiaali- ja terveystoimen potilas- ja asiakasturvallisuuden parantamisen

Lisätiedot

Vaaratapahtumat - opitaan vai selitetään?

Vaaratapahtumat - opitaan vai selitetään? Vaaratapahtumat - opitaan vai selitetään? Marina Kinnunen, sh,ktt Vaasan keskussairaala Laatupäällikkö marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumat Potilasturvallisuus Organisaation oppiminen -Opitaan

Lisätiedot

Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012

Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Taustalla Suomessa tehdyt lääkepoliittiset linjaukset 1) Turvallinen lääkehoito Oppaita 2005: 32: Valtakunnallinen opas lääkehoidon

Lisätiedot

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri THL: Hannu Rintanen Pia Maria Jonsson Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN TARVE lääketieteen kehitys: vaikuttavat/tehokkaat

Lisätiedot

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi 1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan

Lisätiedot

Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus

Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus Terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden ja PPSHP:n yhteistyöseminaari 18.10.2012

Lisätiedot

VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN

VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN Turvallisuus- ja työsuojelupäällikkö Timo Toivonen Hallintoylihoitaja Marina Kinnunen VSHP ennen hanketta Mitä tehtiin ja mitä näyttöä Elämää hankkeen jälkeen HANKKEEN TAVOITTEET

Lisätiedot

Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo

Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009 Arto Helovuo Mitä turvallisuus on käytännössä? Potilasturvallisuus = terveydenhuolto-organisaatioiden ja terveydenhuollon ammattilaisten

Lisätiedot

Muista vaaratilanneilmoitus

Muista vaaratilanneilmoitus Muista vaaratilanneilmoitus Muista vaaratilann Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valvoo ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallista käyttöä. Vaaratilanneilmoitukset

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys

Lisätiedot

HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -

HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011 HaiPro Kotkan kaupungilla

Lisätiedot

HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA

HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA 1 Sisällysluettelo 1. JOHDANTO... 2 2. TYÖSUOJELUN MÄÄRITELMÄ... 2 3. TYÖSUOJELUTOIMINNAN TAVOITTEET... 2 4. TYÖSUOJELUTOIMENPITEET JA SEURANTA... 2 4.1 Ennakoiva

Lisätiedot

varten. (Kinnunen ym. 2009.) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui

varten. (Kinnunen ym. 2009.) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui Tiina Karppinen 1 Tutkimussuunnitelma Iktiiintyneisiin suuntautuvan hoitotieteen sekii terveydenhuollon hallinnon ja johtamisen hafoittelu Turun yliopisto Hoitotieteen laitos Potilasturvallisuuden kehiftiminen:

Lisätiedot

Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira

Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira 17.10.2014 1 Luennon sisältö Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet Määräys 4/2010 Vaaratilanteet Ilmoitettavat tapahtumat Ilmoittamiseen

Lisätiedot

Terveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen

Terveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen Terveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen Valviran määräys 4/2010: Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010), luku 5 ylitarkastaja,

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan

Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan Anne Koskela Hallitusneuvos Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeiset tavoitteet Päämääränä väestön hyvinvoinnin

Lisätiedot

Vaaratapahtumien raportointimenettely

Vaaratapahtumien raportointimenettely OPAS Marina Kinnunen Timo Keistinen Kaarin Ruuhilehto Juhani Ojanen Vaaratapahtumien raportointimenettely 4 Asiantuntijat Liisa-Maria Voipio-Pulkki, Kuntaliitto Ritva Inkinen, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Lisätiedot

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta

Lisätiedot

Asiakaslähtöisen potilasturvallisen hoidon toteuttamisen haasteet

Asiakaslähtöisen potilasturvallisen hoidon toteuttamisen haasteet Asiakaslähtöisen potilasturvallisen hoidon toteuttamisen haasteet Anne Kanerva Kliinisen hoitotyön asiantuntija, TtM Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, psykiatrian toimialue Asiakaslähtöisyys Asiakas ainoa

Lisätiedot

ilmoitukselle työkalut Vaaratapahtumien raportointiverkoston tapaaminen 7.9.2009 Tampere Peltomaa Karolina,, Koski Titta

ilmoitukselle työkalut Vaaratapahtumien raportointiverkoston tapaaminen 7.9.2009 Tampere Peltomaa Karolina,, Koski Titta Mitähän n tälle t ilmoitukselle pitäisi isi tehdä? Käsittelijän työkalut Vaaratapahtumien raportointiverkoston tapaaminen 7.9.2009 Tampere Peltomaa Karolina,, Koski Titta Raportointiprosessi PROSESSIN

Lisätiedot

OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS

OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS Valtuussäännökset Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 14 2 momentti

Lisätiedot

Lääketurvallisuus. kansallisella ja EU:n tasolla. Neuvotteleva virkamies, FaT Ulla Närhi STM

Lääketurvallisuus. kansallisella ja EU:n tasolla. Neuvotteleva virkamies, FaT Ulla Närhi STM Lääketurvallisuus kansallisella ja EU:n tasolla Neuvotteleva virkamies, FaT STM Lääketurvallisuus (Drug safety) Käsittää pääasiassa lääkkeeseen valmisteena liittyvän turvallisuuden: lääkkeen farmakologisten

Lisätiedot

Lain velvoitteet terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanteista ilmoittamiselle

Lain velvoitteet terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanteista ilmoittamiselle Lain velvoitteet terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanteista ilmoittamiselle Sosiaali- ja terveydenhuoltoalan ergonomia-asiantuntijoiden työseminaari 6.-7.6.2013 Biomedicum Haartmaninkatu

Lisätiedot

Esitys ja malli päivähoidon / varhaiskasvatuksen lääkehoitosuunnitelman tuottamiseksi

Esitys ja malli päivähoidon / varhaiskasvatuksen lääkehoitosuunnitelman tuottamiseksi 15.12.2009 1 (5) Esitys ja malli päivähoidon / varhaiskasvatuksen lääkehoitosuunnitelman tuottamiseksi Sosiaali- ja terveysministeriön opas Turvallinen lääkehoito Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta

Lisätiedot

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi Hyvinvointia työstä Miksi työhyvinvointi on osa potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Espoo tutkija Annika Saarto, Työterveyslaitos Aiemmissa tutkimuksissa todettua Potilasturvallisuus liittyy hoitajien työympäristön

Lisätiedot

Potilasturvallisuus 26.3.2014

Potilasturvallisuus 26.3.2014 Potilasturvallisuus Ritva Salmi THL Potilasturvallisuutta taidolla - ohjelma 26.3.2014 27.03.2014 1 Miten paljon? 700-1700 kuolee hoitovirheisiin Pasternack 2006 Suomessa: 1500 kuolee hoitoon liittyvään

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä

POTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä 1 POTILASTURVALLISUUS LAITET URVALLISUUS Laitteiden turvallisuus Toimintahäiriö Laitevika Käyttöturvallisuus laitteen käytössä HOIDON TURVALLIS UUS Hoitomenetel mien turvallisuus Hoidon haittavaikutus

Lisätiedot

Potilasturvallisuus - kansalaisille suunnatut palvelut ja esimerkiksi potilas HaiPro? Kaija Saranto, professori Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Potilasturvallisuus - kansalaisille suunnatut palvelut ja esimerkiksi potilas HaiPro? Kaija Saranto, professori Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos ATK-päivät 20.-21.5.2014, Jyväskylä Potilasturvallisuus - kansalaisille suunnatut palvelut ja esimerkiksi potilas HaiPro? Kaija Saranto, professori Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Sisältö RECEPS

Lisätiedot

Lähisuhde- ja perheväkivallan tunnistaminen

Lähisuhde- ja perheväkivallan tunnistaminen Lähisuhde- ja perheväkivallan tunnistaminen suodatin- ja kartoituslomakkeen avulla Neuvolapäivät 21.10.2015 1 Paras tapa ehkäistä väkivaltaa on puhua väkivallasta Asia, josta ei puhuta, ei ole olemassa.

Lisätiedot

Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri

Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Potilasturvallisuus - STM - Terveydenhuollossa toimivien yksiköiden ja organisaatioiden periaatteet, joiden tarkoituksena

Lisätiedot

VALTAKUNNALLINEN TAPATURMAPÄIVÄ 13/08/2010 Arja Puska KUUDEN KOON MALLI PÄIVÄ HOIDOLLE JA KOULUILLE

VALTAKUNNALLINEN TAPATURMAPÄIVÄ 13/08/2010 Arja Puska KUUDEN KOON MALLI PÄIVÄ HOIDOLLE JA KOULUILLE VALTAKUNNALLINEN TAPATURMAPÄIVÄ 13/08/2010 Arja Puska KUUDEN KOON MALLI PÄIVÄ HOIDOLLE JA KOULUILLE Kuuden koon malli Tapaturmien ehkäisyn toimintamalli päiväkotiin ja kouluun LAPSEN TURVAKSI HANKE 2007

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta

Lisätiedot

Esim. astmaan liittyvä hengenahdistus diabetes, lasten kohdalla toteutuu monipistoshoito epilepsia allergialääkkeet

Esim. astmaan liittyvä hengenahdistus diabetes, lasten kohdalla toteutuu monipistoshoito epilepsia allergialääkkeet LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA Suunnitelman perustana ja lähteinä on ollut Sosiaali- ja terveysministeriön 2007 julkaisema opas Turvallinen lääkehoito, Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta Sosiaali-

Lisätiedot

Po#lasturvallisuusosaaminen henkilöstökoulutuksessa

Po#lasturvallisuusosaaminen henkilöstökoulutuksessa To err is human to manage errors is expertise Po#lasturvallisuusosaaminen henkilöstökoulutuksessa Arto Helovuo Huperman Oy, perustettu 2002 Konsultointia ja koulutuspalveluita korkean riskin toimialoille

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden linjaukset Suomessa. 28.10.2008 Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti Sosiaali ja terveysministeriö

Potilasturvallisuuden linjaukset Suomessa. 28.10.2008 Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti Sosiaali ja terveysministeriö Potilasturvallisuuden linjaukset Suomessa 28.10.2008 Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti Sosiaali ja terveysministeriö Miten kaikki alkoi? IOM julkaisi 1999 raportin: To err is human: Building a safer

Lisätiedot

Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset

Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset 7.9.2009 Liisa-Maria Voipio-Pulkki Raportointitvk:n puheenjohtaja Hallintoylilääkäri, Kuntaliitto Kiitokset: Juhani Ojanen

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUSSANASTO LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUSSANASTO. Stakes ja Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO 19.12.2007

POTILASTURVALLISUUSSANASTO LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUSSANASTO. Stakes ja Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO 19.12.2007 POTILASTURVALLISUUSSANASTO LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUSSANASTO Stakes ja Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO 19.12.2007 1 1. Sanastotyön tausta Potilasturvallisuussanaston laatimisen keskeinen kimmoke on ollut

Lisätiedot

Hankkeessa hyödynnettyjä tieteellisesti kehitettyjä mittareita

Hankkeessa hyödynnettyjä tieteellisesti kehitettyjä mittareita VeTe Hankkeessa hyödynnettyjä tieteellisesti kehitettyjä mittareita professori Katri Vehviläinen-Julkunen 1 professori Hannele Turunen 1 yliopistotutkija, TtT Tarja Kvist 1 lehtori, TtT Pirjo Partanen

Lisätiedot

Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP

Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja

Lisätiedot

Forssan kaupungin INNOVAATIOSÄÄNTÖ

Forssan kaupungin INNOVAATIOSÄÄNTÖ Forssan kaupungin INNOVAATIOSÄÄNTÖ Yhteistoimintaryhmä 20.12.2010 Kaupunginhallitus 10.1.2011 Sisällysluettelo 1. Merkitys... 3 2. Synty... 3 3. Tavoitteet... 3 4. Määritelmä... 3 5. Tekeminen... 4 6.

Lisätiedot

Turvallisuuden ja toimintavarmuuden hallinta tieliikenteen kuljetusyrityksissä. Anne Silla ja Juha Luoma VTT

Turvallisuuden ja toimintavarmuuden hallinta tieliikenteen kuljetusyrityksissä. Anne Silla ja Juha Luoma VTT Turvallisuuden ja toimintavarmuuden hallinta tieliikenteen kuljetusyrityksissä Anne Silla ja Juha Luoma VTT Click to edit Master Tutkimuksen title style tavoitteet Click Selvittää to edit toimintatapoja

Lisätiedot

HOITOTYÖN JOHTAMISEN RAPORTOINTIJÄRJESTELMÄ

HOITOTYÖN JOHTAMISEN RAPORTOINTIJÄRJESTELMÄ HOITOTYÖN JOHTAMISEN RAPORTOINTIJÄRJESTELMÄ TERVEYDENHUOLLON ATK PÄIVÄT TAMPERE 10.05.2004 HANNA ASCHAN, JYH HYKS, JORVIN SAIRAALA TIETOJEN KÄYTTÖ JOHTAMISESSA JOHTAMISKULTTUURI AVOIMUUS, OIKEUDENMUKAISUUS

Lisätiedot

Työturvallisuuskeskus TTK. Parempi työ Työ sujuu, voidaan hyvin

Työturvallisuuskeskus TTK. Parempi työ Työ sujuu, voidaan hyvin Työturvallisuuskeskus TTK Parempi työ Työ sujuu, voidaan hyvin TTK tuottaa ja välittää Työyhteisöjen kehittämiseen tarvittavaa tietoa ja osaamista kouluttamalla tiedottamalla kehitys- ja tietopalveluilla

Lisätiedot

Kaari-työhyvinvointikysely - esimiehen opas

Kaari-työhyvinvointikysely - esimiehen opas Kaari-työhyvinvointikysely - esimiehen opas Valmistaudu kyselyyn vinkkilista esimiehelle vinkkilista työyhteisölle Valmistaudu kyselyyn - vinkkilista esimiehelle Missä tilaisuudessa/palaverissa työyhteisönne

Lisätiedot

Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet

Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet Valvira valvoo terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden valmistusta ja markkinoita sekä edistää käytön turvallisuutta. Valmistajat vastaavat siitä, että tuotteiden

Lisätiedot

Kim Polamo Työnohjaukse ks n voi n m voi a Lu L e,,ku inka i t yönohj t aus s autt t a t a t yös t s yös ä s si s. i 1

Kim Polamo Työnohjaukse ks n voi n m voi a Lu L e,,ku inka i t yönohj t aus s autt t a t a t yös t s yös ä s si s. i 1 Kim Polamo Työnohjauksen voima Lue, kuinka työnohjaus auttaa työssäsi. 1 Työnohjauksen tulos näkyy taseessa.* * Vähentyneinä poissaoloina, parempana työilmapiirinä ja hyvinä asiakassuhteina... kokemuksen

Lisätiedot

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?

Lisätiedot

Terveydenhuollon haittatapahtumien raportointijärjestelmän kehittäminen

Terveydenhuollon haittatapahtumien raportointijärjestelmän kehittäminen Terveydenhuollon haittatapahtumien raportointijärjestelmän kehittäminen Muistio HaiPro-projektin aloituskokouksesta Aika: Perjantai 4.11.2005 klo 10-15 Paikka: Lääkelaitos, Mannerheimintie 103 B, Helsinki

Lisätiedot

Miten hyödynnän tietoa johtamisessa ja toiminnan kehittämisessä? Ermo Haavisto johtajaylilääkäri

Miten hyödynnän tietoa johtamisessa ja toiminnan kehittämisessä? Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Miten hyödynnän tietoa johtamisessa ja toiminnan kehittämisessä? Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Johtamisen keskeiset osa-alueet toiminnan suunnittelu ja voimavarojen varaaminen voimavarojen kohdentaminen

Lisätiedot

LIIKELAITOS TYÖPLUSSAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSUUNNITELMA

LIIKELAITOS TYÖPLUSSAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSUUNNITELMA LIIKELAITOS TYÖPLUSSAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 1. JOHDANTO Ensimmäinen suomalainen potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009 2013 julkistettiin 29.1.2009 Sosiaali- ja terveysministeriön

Lisätiedot

Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa. Potilasjaos

Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa. Potilasjaos Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa Potilasjaos 9.11.2014 9.11.2014 9.11.2014 Lähde: Potku hanke, Kaste, STM https://www.innokyla.fi/web/hanke79780 Potilasturvallisuus potilaan näkökulmasta

Lisätiedot

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje 1/2014 Tunne lääkkeesi itsehoitolääkkeiden järkevä ja turvallinen käyttö Katri Hämeen-Anttila, dosentti, kehittämispäällikkö, Lääkealan turvallisuus- ja

Lisätiedot

Jukka Kivistö POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA OSANA TURVALLISUUSJOHTAMISTA

Jukka Kivistö POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA OSANA TURVALLISUUSJOHTAMISTA Jukka Kivistö POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA OSANA TURVALLISUUSJOHTAMISTA Opinnäytetyö KESKI- POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysalan yksikkö Sosiaali- ja terveysalan johtaminen ja kehittäminen

Lisätiedot

Hoitaminen. Yhdessä kohti terveyttä ja hyvinvointia. Potilas. Potilas. Liite 1, LTK 6/2010. Palvelut - valikoima - vaikuttavuus ja laatu

Hoitaminen. Yhdessä kohti terveyttä ja hyvinvointia. Potilas. Potilas. Liite 1, LTK 6/2010. Palvelut - valikoima - vaikuttavuus ja laatu Yhdessä kohti terveyttä ja hyvinvointia Liite 1, LTK 6/2010 Potilas Vetovoimaisuus - julkinen kuva -ympäristö Palvelut - valikoima - vaikuttavuus ja laatu Hoitaminen Asiointi ja viestintä - sähköinen asiointi

Lisätiedot

Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä

Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä Robert Paul, dos. johtava ylilääkäri Potilasturvallisuuden johtamismallin rakentamisen työpaja 16.-18.2.2011 Lääkkeet erityishuollossa Lähes kaikki

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012

POTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012 POTILASTURVALLISUUSteemapäivä Kouvolan kaupunki 14.5.2012 Potilasturvallisuustyön tuloksia Kouvolan kaupungilla Potilasturvallisuussuunnitelma ydinkohdat Lääketurvallisuuden varmistaminen prosessikuvaus

Lisätiedot

IÄKKÄIDEN LÄÄKITYKSEN TIETOKANTA. Jouni Ahonen, FaT, KYS 19.9.2013 Fimea

IÄKKÄIDEN LÄÄKITYKSEN TIETOKANTA. Jouni Ahonen, FaT, KYS 19.9.2013 Fimea IÄKKÄIDEN LÄÄKITYKSEN TIETOKANTA Jouni Ahonen, FaT, KYS 19.9.2013 Fimea IÄKKÄILLÄ VÄLTETTÄVÄ LÄÄKEAINE 1. Haittavaikutusriski suurempi kuin kliininen hyöty 2. Liian suuri annos 3. Liian pitkä käyttöaika

Lisätiedot

TURVALLISUUSOSAAMISEN JOHTAMINEN

TURVALLISUUSOSAAMISEN JOHTAMINEN To err is human to manage errors is expertise Po#lasturvallisuus osana osaamisen johtamista Arto Helovuo OSAAMISEN JOHTAMINEN Johtamistoimintaa jonka 6edoste9u kohde on osaaminen TURVALLISUUSOSAAMISEN

Lisätiedot

Tilastotietoja lääkäreistä ja terveydenhuollosta Statistics on physicians and the health care system 2

Tilastotietoja lääkäreistä ja terveydenhuollosta Statistics on physicians and the health care system 2 Tilastotietoja lääkäreistä ja terveydenhuollosta Statistics on physicians and the health care system 2 Tilastotietoja lääkäreistä ja terveydenhuollosta Statistics on physicians and the health care system

Lisätiedot

PÄIVÄKODISSA, KOULUSSA SEKÄ AAMU- JA ILTAPÄIVÄTOIMINNASSA TOTEUTETTAVAN LÄÄKEHOIDON SUUNNITELMA. Rovaniemen kaupunki

PÄIVÄKODISSA, KOULUSSA SEKÄ AAMU- JA ILTAPÄIVÄTOIMINNASSA TOTEUTETTAVAN LÄÄKEHOIDON SUUNNITELMA. Rovaniemen kaupunki PÄIVÄKODISSA, KOULUSSA SEKÄ AAMU- JA ILTAPÄIVÄTOIMINNASSA TOTEUTETTAVAN LÄÄKEHOIDON SUUNNITELMA Rovaniemen kaupunki Päivähoidon palvelukeskus ja Koulupalvelukeskus 4.5.2011 LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA PÄIVÄHOIDOSSA,

Lisätiedot

TURVALLISUUDEN JOHTAMINEN

TURVALLISUUDEN JOHTAMINEN www.3tratkaisut.fi TURVALLISUUDEN JOHTAMINEN ESIMIESTYÖNÄ Helsinki 3.2.2006 C A S E: E TAPATURMATON TERÄS S 2001-2003 HÄMEENLINNAN TEHDAS TAPATURMATAAJUUDEN ESIMERKKITAPAUS KEHITYS TAPATURMATAAJUUDEN HÄMEENLINNAN

Lisätiedot

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje 3/2012 Suomen potilasturvallisuusyhdistys ry (SPTY) on perustettu edistämään potilasturvallisuutta sekä tietoisuutta ja yhteiskunnallista keskustelua potilasturvallisuudesta.

Lisätiedot

Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto

Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto S T A K E S I N T Y Ö P A P E R E I T A 2 8 / 2 0 0 6 Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus rohto Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus postimyynti:

Lisätiedot

Paula Lappi 25.9.2012. Lääkekello palvelu Mikkelin Seudun kotihoidossa

Paula Lappi 25.9.2012. Lääkekello palvelu Mikkelin Seudun kotihoidossa Paula Lappi 25.9.2012 Lääkekello palvelu Mikkelin Seudun kotihoidossa Elektroninen lääkeannostelija - lääkekello Lääkekello: Lääkelokerikot 14 tai 28 ottokertaa: = ohjelmoitava dosetti, jonka kansialuetta

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveysministeriö

Sosiaali- ja terveysministeriö Sosiaali- ja terveysministeriö Sosiaali- ja terveydenhuoltoalan ergonomia-asiantuntijoiden työseminaari 6.-7.6.2013 Liisa Hakala Mielekäs työ sosiaali- ja terveydenhuoltoalalla - Miksi työn mielekkyys

Lisätiedot

Koulutus ja osaaminen. Kuinka ja mitä virheistä voidaan oppia?

Koulutus ja osaaminen. Kuinka ja mitä virheistä voidaan oppia? Koulutus ja osaaminen Kuinka ja mitä virheistä voidaan oppia? Koulutus ja osaaminen Kommunikointi virheen sattuessa Mitä johtopäätöksiä tai toiminnan muutoksia virheen rakentava käsittely saa aikaan? Mitkä

Lisätiedot

Opinnollistaminen oppilaitoksen näkökulmasta

Opinnollistaminen oppilaitoksen näkökulmasta Opinnollistaminen oppilaitoksen näkökulmasta Marjut Nyström, lehtori Keskuspuiston ammattiopisto 23.9.2015 Erityisesti Sinulle Opinnollistamisen määritelmä Opinnollistamisella tarkoitetaan ammatillisen

Lisätiedot

HaiPro Vaaratapahtumien raportointi

HaiPro Vaaratapahtumien raportointi 07.04.2009 1 (5) HaiPro:n kehittämisen ohjausryhmän kokous 2/2009 pidettiin perjantaina 3.4.2009 klo 10.30 14.30 Labquality Oy:ssa, Ratamestarinkatu 11, 00520 Helsinki (Pasila). Kokouksessa olivat paikalla

Lisätiedot

Ajankohtaista sääntelystä - Kotimaanliikenteen matkustaja-alusyrittäjien

Ajankohtaista sääntelystä - Kotimaanliikenteen matkustaja-alusyrittäjien Ajankohtaista sääntelystä - Kotimaanliikenteen matkustaja-alusyrittäjien turvallisuuspäivä Johtava asiantuntija Aleksi Uttula Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä. Käsiteltävät asiat HE 99/2014 Hallituksen

Lisätiedot

Poikkeavat tapahtumat

Poikkeavat tapahtumat Poikkeavat tapahtumat Säteilyturvallisuus ja laatu isotooppilääketieteessä, 10. 11.12.2012, Säätytalo Tarkastaja Sampsa Kaijaluoto Vaatimus poikkeavien tapahtumien ilmoittamisesta Säteilyturvakeskukselle

Lisätiedot

Satu Rauta, esh, TtM, HUS Hyks Oper ty

Satu Rauta, esh, TtM, HUS Hyks Oper ty Satu Rauta, esh, TtM, HUS Hyks Oper ty Mitä on hoitoisuus / hoitoisuusluokitus? Miksi tarvitaan? Millaisia luokituksia on tarjolla? RAFAELA -järjestelmä PERIHOIq-mittari Käyttöperiaatteet Hyödyntäminen

Lisätiedot

Ammattimaisen käyttäjän vastuuhenkilö ja seurantajärjestelmä

Ammattimaisen käyttäjän vastuuhenkilö ja seurantajärjestelmä Ammattimaisen käyttäjän vastuuhenkilö ja seurantajärjestelmä Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana 28.10.2014 Tarja Vainiola, ylitarkastaja 27.10.2014 1 Terveydenhuollon laitteiden ja

Lisätiedot

4event yrityksenä. Perustamisvuosi 2001. Löydä energinen ja vireä elämä. Liikevaihto n. 1,5 milj. Vakituinen henkilöstö 14 henkilöä

4event yrityksenä. Perustamisvuosi 2001. Löydä energinen ja vireä elämä. Liikevaihto n. 1,5 milj. Vakituinen henkilöstö 14 henkilöä 4event yrityksenä Perustamisvuosi 2001 Löydä energinen ja vireä elämä Liikevaihto n. 1,5 milj. Vakituinen henkilöstö 14 henkilöä Osaajaverkostossa 140 henkilöä 1300 erillistä ohjelmaa / vuosi Valtakunnallisuus

Lisätiedot

Erikoissairaanhoidon toimintalukujen, tulosten ja laadun mittaaminen. Hallintoylilääkäri (evp.) Erkki Kujansuu, PSHP

Erikoissairaanhoidon toimintalukujen, tulosten ja laadun mittaaminen. Hallintoylilääkäri (evp.) Erkki Kujansuu, PSHP Erikoissairaanhoidon toimintalukujen, tulosten ja laadun mittaaminen Hallintoylilääkäri (evp.) Erkki Kujansuu, PSHP Mitä näillä tarkoitetaan Toimintaluvut raakadata, josta tieto johdetaan Mitattavien lukujen

Lisätiedot

Röntgenhoitajan ammatillinen osaaminen sädehoidossa

Röntgenhoitajan ammatillinen osaaminen sädehoidossa Röntgenhoitajan ammatillinen osaaminen sädehoidossa Pro Gradu, opinnäytetyö, Itä-Suomen yliopisto Nina Kekäle, TtM MIKSI AIHE TÄRKEÄ? Koulutuksen näkökulma: Opiskelijoilla on oikeus saada hyvää ja laadukasta

Lisätiedot

Reilun Pelin työkalupakki: Kiireen vähentäminen

Reilun Pelin työkalupakki: Kiireen vähentäminen Reilun Pelin työkalupakki: Kiireen vähentäminen Tavoitteet Tämän toimintamallin avulla opit määrittelemään kiireen. Työyhteisösi oppii tunnistamaan toistuvan, kuormittavan kiireen sekä etsimään sen syitä

Lisätiedot

TYÖTURVALLISUUS ON YHTEINEN ASIA. Viisaat kypärät yhteen seminaari Lounais Suomi 19.05.2015 Juha Suvanto

TYÖTURVALLISUUS ON YHTEINEN ASIA. Viisaat kypärät yhteen seminaari Lounais Suomi 19.05.2015 Juha Suvanto TYÖTURVALLISUUS ON YHTEINEN ASIA Viisaat kypärät yhteen seminaari Lounais Suomi 19.05.2015 Juha Suvanto Rakentaminen on vaarallinen toimiala näin väitetään Tilastotietoa Lähde: TVL Rakennusteollisuus RT

Lisätiedot

Yksityisen sosiaalihuollon omavalvonta. Niina Kaukonen, TtM, viranomaisvalvonnan erityispätevyys Vanhuspalvelujen johtaja

Yksityisen sosiaalihuollon omavalvonta. Niina Kaukonen, TtM, viranomaisvalvonnan erityispätevyys Vanhuspalvelujen johtaja Yksityisen sosiaalihuollon omavalvonta Niina Kaukonen, TtM, viranomaisvalvonnan erityispätevyys Vanhuspalvelujen johtaja 1 Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi aloitti toimintansa 1.1.2012 Väestöpohja

Lisätiedot

Tulevaisuuden oppiminen - ajatuksia muutoksesta. Ahola, Anttonen ja Paavola

Tulevaisuuden oppiminen - ajatuksia muutoksesta. Ahola, Anttonen ja Paavola Tulevaisuuden oppiminen - ajatuksia muutoksesta Ahola, Anttonen ja Paavola Työelämän tulevaisuudesta 2 miljardia katoaa vuoteen 2030 mennessä (tehdastyö, kaivostyö, viljely, koulutus jne.) Suomessa oleva

Lisätiedot

Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja tuetussa asumisessa Tapaturmien ehkäisyn yksikkö

Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja tuetussa asumisessa Tapaturmien ehkäisyn yksikkö 1 Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja tuetussa asumisessa Tapaturmien ehkäisyn yksikkö 22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 1 Koulutusaineiston sisältö 1. Johdanto, tausta, tavoitteet

Lisätiedot

Dream Broker. Jani Heino Asiakkuusjohtaja

Dream Broker. Jani Heino Asiakkuusjohtaja Dream Broker Jani Heino Asiakkuusjohtaja Dream Broker lyhyesti Dream Broker on online-videoratkaisuja toimittava ohjelmistoyritys Tarjoamme SaaS-ohjelmiston online-videoiden tuotantoon, editointiin, hallintaan,

Lisätiedot

Poikkeamien raportointi Tays:in lastenklinikassa. Vaasa 28.10.2008

Poikkeamien raportointi Tays:in lastenklinikassa. Vaasa 28.10.2008 Poikkeamien raportointi Tays:in lastenklinikassa Vaasa 28.10.2008 Taustaa Tampereen yliopistollisen sairaalan poikkeamaprojekti oli kaksivuotinen kehittämishanke vuosina 2006 ja 2007, josta vuoden 2008

Lisätiedot

Riitta Voutila Virpi Piispanen Rauni Kauppinen Manu Pasanen Jorma Teini. (-) (-) () (x) (x) Kokous on laillinen ja päätösvaltainen.

Riitta Voutila Virpi Piispanen Rauni Kauppinen Manu Pasanen Jorma Teini. (-) (-) () (x) (x) Kokous on laillinen ja päätösvaltainen. KINNULAN KUNTA KOKOUSPÖYTÄKIRJA Sivu Nro 8/2012 1 Kokousaika Ke 21.11.2012 klo 17.00-18.36. Kokouspaikka Kunnanvirasto, valtuustosali Saapuvilla olleet Jäsenet jäsenet (merkintä, kuka toimi puheenjohtajana)

Lisätiedot

RYHMÄTÖIDEN TUOTOKSET. Mitkä tekijät vaikuttavat hyvien käytänteiden käyttöönottoon yrityksissä ja organisaatioissa? SITOUTUMINEN

RYHMÄTÖIDEN TUOTOKSET. Mitkä tekijät vaikuttavat hyvien käytänteiden käyttöönottoon yrityksissä ja organisaatioissa? SITOUTUMINEN HYVÄT KÄYTÄNTEET TYÖPAIKOILLA - KOKEMUKSIA KEHITTÄMISTYÖSTÄ TYÖELÄMÄN KEHITTÄMISOHJELMISSA (TYKES) Keskiviikkona 26.11.2008 kello 12.00-18.00 Fellmannissa RYHMÄTÖIDEN TUOTOKSET ILMAPIIRI Hyvinvointi Sallivuus

Lisätiedot

MAAHANMUUTTOVIRASTON TURVAPAIKKAPUHUTTELU ERF

MAAHANMUUTTOVIRASTON TURVAPAIKKAPUHUTTELU ERF MAAHANMUUTTOVIRASTON TURVAPAIKKAPUHUTTELU ERF Tämä esite on Edustajana turvapaikkamenettelyssä -julkaisun kuvaliite. Pakolaisneuvonta ry Kuvat: Teemu Kuusimurto Taitto ja paino: AT-Julkaisutoimisto Oy,

Lisätiedot

Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä

Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä Suomalainen potilasturvallisuus strategia 2009 2013 Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:3 ISBN 978-952-00-2759-9 (nid.) ISBN 978-952-00-2760-5 (PDF)

Lisätiedot

POTILAS OSAKSI OMAA HOITOANSA POTILASTURVALLISUUS JA TERVEYDEN EDISTÄMINEN SARI PALOJOKI, POTILASTURVALLISUUSPÄÄLLIKKÖ, HUS YHTYMÄHALLINTO

POTILAS OSAKSI OMAA HOITOANSA POTILASTURVALLISUUS JA TERVEYDEN EDISTÄMINEN SARI PALOJOKI, POTILASTURVALLISUUSPÄÄLLIKKÖ, HUS YHTYMÄHALLINTO POTILAS OSAKSI OMAA HOITOANSA POTILASTURVALLISUUS JA TERVEYDEN EDISTÄMINEN SARI PALOJOKI, POTILASTURVALLISUUSPÄÄLLIKKÖ, HUS YHTYMÄHALLINTO SISÄLTÖ 1. Käsitteet ja lainsäädäntö 2. Potilaan osallistaminen

Lisätiedot

KAIKILLE YHTEINEN TUTKINNON OSA 1 MYYNTIIN VALMISTAUTUMINEN. a) Ammattitaitovaatimukset

KAIKILLE YHTEINEN TUTKINNON OSA 1 MYYNTIIN VALMISTAUTUMINEN. a) Ammattitaitovaatimukset KAIKILLE YHTEINEN TUTKINNON OSA 1 MYYNTIIN VALMISTAUTUMINEN a) Ammattitaitovaatimukset Tutkinnon osan suorittaja osaa omassa myyntityössään toimia liiketoiminnan keskeisten periaatteiden ja organisaationsa

Lisätiedot

MITEN TYÖTURVALLISUUDEN TASO SAADAAN NOUSEMAAN RAKENNUSALALLA. L S Kiinteistö ja rakennuspäivä 06.02.2015 Juha Suvanto

MITEN TYÖTURVALLISUUDEN TASO SAADAAN NOUSEMAAN RAKENNUSALALLA. L S Kiinteistö ja rakennuspäivä 06.02.2015 Juha Suvanto MITEN TYÖTURVALLISUUDEN TASO SAADAAN NOUSEMAAN RAKENNUSALALLA L S Kiinteistö ja rakennuspäivä 06.02.2015 Juha Suvanto Rakentaminen on vaarallinen toimiala näin väitetään Tilastotietoa Lähde: TVL Rullaava

Lisätiedot