POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA. Marina Kinnunen

Transkriptio

1 POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA Marina Kinnunen

2 SISÄLTÖ POTILASTURVALLISUUS JA VAARATAPAHTUMAT VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTIPROSESSI RAPORTOINNIN HYÖDYT JA HAASTEET POTILAALLE HENKILÖKUNNALLE ESIMIEHILLE TYÖYKSIKÖLLE ORGANISAATIOLLE

3 POTILASTURVALLISUUS q Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. q Potilaan näkökulmasta sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. q Kattaa hoidon turvallisuuden, lääkitysturvallisuuden, laiteturvallisuuden ja on osa hoidon laatua

4 POTILASTURVALLISUUS LAITE TURVALLISUUS HOIDON TURVALLISUUS LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS Laitteet Laitteiden käyttö Suojaukset Hoitomenetelmät Lääketurvallisuus Hoidon toteuttaminen Lääkitysturvallisuus Suojaukset Läheltä piti tapahtuma VAARATAPAHTUMA Haittatapahtuma Ei haittaa potilaalle Haitta potilaalle PotilasvahinkoLääkevahinko

5 HAITTATAPAHTUMIEN YLEISYYS HOIDON AIKANA USA 3,2 5,4% AUSTRALIA 10,6 16,6% UK 11,7% TANSKA 9% UUSI SEELANTI 12.9% KANADA 7,5% JAPANI 11% WHO 10% RUOTSI 8,6% Parantaa turvallisuusajattelua Rakentaa tehokkaita turvallisuusjärjestelmiä, jotka suojaavat potilaita ihmisten tekemiltä inhimillisiltä virheiltä Vahvistaa itsekontrollia Ottaa paremmin huomioon potilaiden osaaminen ja kokemukset

6 TÄMÄ EI VOI TAPAHTUA MEILLÄ

7 VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI JÄRJESTELMÄN KÄYTTÖÖNOTOSTA NORMAALIIN TOIMINTATAPAAN

8 Ei merkitystä mikä järjestelmä, koska se on vain apuväline kehittämiselle Kun ollaan samassa järjestelmässä on etuna ilmoitusten tekeminen suoraan yksikköön, jossa vaaratilanne on tapahtunut

9 SYYLLISTÄMÄTÖN LUOTTAMUKSELLINEN PUOLUEETON AMMATTILAISEN ANALYSOINTI AJANKOHTAINEN JÄRJESTELMÄ SUUNTAUTUNUT VASTAANOTTAVAINEN Ilmoittajien ei tarvitse pelätä syyllistämistä tai kostoa ilmoitusten pohjalta. Ilmoituksen tekijää, organisaatiota eikä potilasta koskaan voida tunnistaa. Raportointijärjestelmä on itsenäinen ilman minkäänlaisia yhteyksiä instanssiin jolla olisi mahdollisuus rankaista ilmoittajaa tai organisaatiota. Ilmoitukset analysoi asiantuntija, joka ymmärtää yksikön olosuhteet ja on saanut koulutusta tunnistaakseen järjestelmissä olevat syyt. Ilmoitukset analysoidaan viipymättä ja suositukset tiedotetaan nopeasti niille, jotka tietoa tarvitsevat, erityisesti kun vakavia tilanteita on tunnistettu. Suositukset keskittyvät järjestelmän, prosessien, työtapojen muuttamiseen ennemmin kuin yksilön suorittamiseen. Yksikkö, joka saa ilmoitukset pystyy tekemään, tiedottamaan sekä toteuttamaan suosituksia aina kun mahdollista. (Lähde WHO)

10 MITÄ EROJA ON KESKITYTTÄESSÄ YKSILÖÖN TAI JÄRJESTELMÄÄN? Yksilö lähestyminen Keskitytään yksittäisin ihmisiin Syytetään ihmisiä unohtamisesta, tarkkaamattomuudesta, huolimattomuudesta sekä huonosta tuottavuudesta Menetelmät: posteri kampanjat, kirjoitetaan uusi prosessi, kurinpidollisia mittareita, oikeusriidan uhka,uudelleen kouluttaminen, syyttely ja häpeä Kohde: Yksilöt Järjestelmä lähestyminen Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön, jossa yksilöt työskentelevät Työpaikassa pyritään suvaitsemaan virheet, jotta ne uskalletaan tuoda esiin. Tietojen avulla voidaan vähentää virheitä tai lieventää seurauksia Menetelmä: luoda parempi JÄRJESTELMÄ Kohde: Järjestelmä (tiimi, työtehtävät, työpaikka, organisaatio, fyysinen ympäristö)

11 MIKSI VAARATILANTEITA TULISI RAPORTOIDA? Turvallisuuskriittinen organisaatio Haittatapahtumien seuraukset saattavat aiheuttaa vakaviakin seurauksia potilaille, organisaatiolle, henkilökunnalle, yhteiskunnalle Niukat resurssit Laatupoikkeamat minimoitava, jotta resurssit käytetään oikein Asiat tehtäisiin kerralla oikein, jotta ei muodostuisi normaaliksi toiminnaksi korjata tapahtuneita poikkeamia

12 MIKSI VAARATILANTEITA TULISI RAPORTOIDA? Saadaan tietoa läheltä piti tilanteista ja haittatapahtumista Opitaan virheistä, laajemminkin kuin yksilötasolla Raportointijärjestelmän antamaa tietoa, voidaan käyttää potilasturvallisuuden kehittämisen kulmakivenä

13 MIKSI VAARATILANTEITA TULISI RAPORTOIDA? STM Esitys laiksi lääkinnällisistä laitteista ammattimaisella käyttäjällä oltava nimetty vastuuhenkilö: lainsäädännön noudattaminen, yhteydenpito viranomaisiin Lääkinnällisten laitteiden ja niiden käytön tuvallisuuden valvonnassa keskeinen työväline Lääkelaitoksen ylläpitämä vaaratilannerekisteri

14 MIKSI VAARATILANTEITA TULISI RAPORTOIDA? STM, Turvallinen Lääkehoito opas Toimintayksiköt ottavat käyttöön lomakkeen poikkeamien ilmoittamista varten Raportointijärjestelmän toimivuuden edellytyksenä on organisaation avoin ja rakentava ilmapiiri, joka korostaa poikkeamiin johtaneiden syiden seurantaa ja poikkeamista oppimista yksittäisten tekijöiden sijaan

15 VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTIPROSESSI SEKÄ RAPORTOINNIN HYÖDYT JA HAASTEET

16 HYÖDYT Kenenkään muun potilaan ei tarvitsisi kokea samaa vaaratilannetta uudelleen Potilaat saavat laadukkaampaa ja turvallisempaa hoitoa riskitietoiselta henkilökunnalta POTILAALLE HAASTEET Potilaiden osallistuminen ilmoittamiseen Ilmoitetaanko potilaan kertoman perusteella Tuleeko vain lievimmät tilanteet esiin kun potilaat eivät osallistu ilmoittamiseen Miten ilmoittaminen vaikuttaa potilaan tiedonsaantiin haittatapahtumasta?

17 RAPORTOINTI JA OPPIMISPROSESSI SEURANTA JA ARVIOINTI YHDESSÄ ILMOITTAMINEN ASIOIDEN ESIIN TUOMINEN KÄSITTELY

18 Vaaratapahtumien raportointi on keino parantaa hoidon laatua ja turvallisuutta Keskitytään siihen, mitä on tapahtunut, ei siihen, kuka tilanteessa on ollut mukana. Ei myöskään tarvitse pohtia kenen vika tilanne oli Ilmoituksen tekeminen sitten kun on mahdollista Myös ilmoittaja voi antaa ideansa toimenpiteiksi vaaratilanteen estämiseksi ILMOITTAMINEN

19 HYÖDYT Mahdollisuus vaikuttaa Pystytään osoittamaan olosuhteita joissa työskennellään Havaitessa läheltä pititilanteen ajoissa, voi ehkäistä potilaan vahingoittumisen seuraavalla kerralla, kun samantapainen tilanne tapahtuu Tuodaan päivänvaloon piilotettujakin asioita Lisännyt luottamuksen tunnetta HENKILÖKUNNALLE HAASTEET Pelko syyllistämisestä Kiire unohdetaan Istuttaisiin koko ajan tekemässä ilmoituksia Tunne juoruilusta Ilmoitetaan vain toisille tapahtuneista tilanteista Voitaisiinko ilmoittaa myös henkilökuntaan kohdistuneista vaaratilanteista

20 Keskitytään tapahtumaan sekä seurauksiin, ei siihen, kenelle virhe tapahtui Ei saa syyllistää Keskustelua ilmoitettavista asioista Kaikkien osallistuminen ilmoittamiseen tärkeää Ilmoittajien tulee tietää kenelle ilmoitus menee ja mitä sen jälkeen tapahtuu KÄSITTELY

21 ILMOITUKSEN KÄSITTELY Miksi tapahtui, Miksi tapahtui, Miksi tapahtui? Mitä tapahtui ja miten? Mitä sinä päivänä tapahtui? Mitä normaalisti tapahtuu? Mitä olisi pitänyt tapahtua? Mitä tehdään, jotta voidaan estää tapahtuman uusiutuminen?

22 HYÖDYT Kertyy tilastotietoa vaaratilanteista voidaan perustella toiveita Ilmoituksia voidaan käyttää toiminnan kehittämisen suuntaviivoina Tuo tietoa etulinjan työntekijöiden olosuhteista tehdä työtä Osoittaa heikkoja kohtia prosessissa sekä selvittämättömiä ongelmia HAASTEET ESIMIEHILLE Miten osataan olla syyllistämättä Mikä on oikea tapa tuoda asiat esiin työyksikössä Haastavaa käsitellä jokaista ilmoitusta, jotta ilmoittaja kokisi siitä olleen hyötyä

23 ASIOIDEN ESIIN TUOMINEN Lukea ilmoitus kaikille Kopioida kansioon kaikkien nähtäväksi Perustaa työntekijöistä työryhmä, jotka tuovat asioita esiin Yleinen keskustelu Tietoa kaikille, jotka voivat siitä hyötyä

24 HYÖDYT HAASTEET TYÖYKSIKÖLLE Keskustelu vaaratilanteista lisääntyy Moniammatillisuuden kehittyminen Ilmoittamalla voidaan estää työkaverin joutumisen samanlaiseen tilanteeseen Vaaratilanteista toipuminen nopeutuu Kertyy tietoa pidemmänkin tähtäimen tarkasteluun Mihin johtaa syyllistäminen Piilotellaanko tapahtumia enemmän Missä kulkee ilmoittamisen raja Saadaanko ilmoittamisesta hyötyä Johtaako ilmoitukset muutoksiin ja parannuksiin

25 SEURANTA JA ARVIOINTI YHDESSÄ Muutos ei ole aina parannus Miten voimme tietää, että valitsemamme toimenpiteet todella parantavat potilasturvallisuutta? (mittarit ja seuranta) Pelkkä ohjeen tekeminen ei riitä ohjetta tulee pystyä noudattamaan tiistai aamuna ja sunnuntai iltanakin Vanhoihin tapoihin palaaminen voi olla liian helppoa

26 HYÖDYT Saadaan henkilökunta mukaan kehittämiseen Tukee oppivan organisaation syntymistä vahvistumista Kehittää potilasturvallisuuskulttuuria ORGANISAATIOLLE HAASTEET Ilmoituksista saatavan tiedon hyödyntäminen johdon päätöksenteon apuna Tuleeko kontrolloida, jotta ilmoituksia on tehty ja hyödynnetty?

27 TULEVAISUUS terveydenhuollon ammattilaiset saadaan raportoimaan vaaratapahtumista tiedon muuttaminen todellisiin järjestelmä muutoksiin on haasteellista TULEEKO TOIMINTAMME TURVALLISEMMAKSI?

28 LOPUKSI Pelkkä ilmoitusten kerääminen ei riitä Rakentavalla ilmoitusten käsittelyllä vaikutetaan positiivisesti myös työntekijöihin

29 LÄHTEET Kohn L, Corrigan JM, Donaldson MS To err is human: Building a safer health system. Washington, D.C, National Academy Press. Potilasturvallisuussanasto, Lääkehoidon turvallisuussanasto Stakes ja Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO. Soop, M; Köster, M; Fryksmark, U; Haglund, B Vårdskador på sjukhus är vanliga. Majoriteten går att undvika, visar journalstudie. Läkartidiningen Nr 23 volym 105. Turvallinen lääkehoito Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali ja terveydenhuollossa. Sosiaali ja terveysministeriö. Oppaita 2005:32. WHO2005. World Alliance For Patient Safety. WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. Switzerland. Kinnunen M Muutosprosessi ja sen hallitseminen. Case vaaratapahtumien raportointijärjestelmän käyttöönottoprosessi Vaasan keskussairaalassa. Opinnäytetyö Johtamisen laitos, Vaasan yliopisto. Socialstyrelsen Patient och klientsäkerhet, Avvikelserapportering. lserapportering/ ( ) Socialstyrelsen Patient och klientsäkerhet, Avvikelsehantering. lsehantering/ ( ) Patient safety Worshop, Learning from error

30 KIITOS TACK