FISEN RAKENNUSVIRHEPANKKI TOIMINTA JA TAVOITTEET. Marita Mäkinen

Transkriptio

1 FISEN RAKENNUSVIRHEPANKKI TOIMINTA JA TAVOITTEET Marita Mäkinen

2 FISEN RAKENNUSVIRHE- PANKKI Julkinen tietokanta Sisältää toteutuneita rakennusvirheitä Ammattilaisten ylläpitämä Työkalu virheiden ennaltaehkäisemiseen fise.fi/rakennusvirhepankki

3 RAKENNUSVIRHE- PANKKI EDISTÄÄ Puolueettoman tiedon avointa jakamista Toistuvien rakennusvirheiden vähenemistä Laadukasta ja kestävää rakentamista Alan mainetta VIRHEISTÄ OPPIMISEN KULTTUURI

4 MIKSI VIRHEITÄ TAPAHTUU? SUURI TYÖMÄÄRÄ VÄÄRINYMMÄRRYS KIIRE UUPUMUS KESKEYTYKSET YKSITOIKKOISUUS ON KÄYTETTÄVÄ OIKOTEITÄ TYÖN SUORITTAMISEKSI TIETO EI KULJE Kenenkään päämäärä ei ole tehdä virheitä, mutta silti niitä sattuu. Yksilö ei ole koskaan yksin virheen aiheuttaja, vaan siihen vaikuttaa taustalla olevan organisaation toimintakulttuuri. TO ERR IS HUMAN

5 MIKSI VIRHEISTÄ EI HALUTA PUHUA? Meitä palkitaan vain hyvistä ja myönteisistä suorituksista. Erehdyksiä ja virheitä pidetään tunarointina. Virheet ovat kiusallisia ja uhkaavia. Ne tulee vain ohittaa ja toimia kuin mitään ei olisi tapahtunut. Näin toimien organisaation johto ei ole tilanteen tasalla ja se ei voi suunnata toimintaa sellaiseen suuntaan, että samat virheet eivät toistuisi. NÄIN TOIMIEN VIRHEISTÄ EI OPITA TEHOKKAASTI JA SAMOJA VIRHEITÄ TEHDÄÄN AINA UUDESTAAN!

6 VIRHEISTÄ OPPIMISEN KULTTUURI Ihmisten syyllistäminen tai muuttaminen ei vähennä merkittävästi virheiden esiintymistä ja seurausten vakavuutta. (Leape & Wears, Human error in emergency medicine, 1999) Tarvitaan systeemin muuttamista: VIRHEET TUNNISTETAAN NOPEASTI VAHINGOT PYRITÄÄN RAJOITTAMAAN VIRHEET KIRJATAAN JA ANALYSOIDAAN SYSTEMAATTISESTI VIRHEISTÄ KESKUSTELLAAN AKTIIVISESTI JA AVOIMESTI TOIMINTAA KEHITETÄÄN KOKO AJAN SYSTEMAATTISESTI Avoimen ja luottamuksellisen ilmapiirin saavuttamiseksi on tehtävä töitä ja johdolla on tässä avainrooli! OPPIMISTA, INNOVAATIOITA, PAREMPAA LAATUA

7 VIRHEISTÄ OPPIMISEN KULTTUURI Yksilölähestymisestä systeemilähestymiseen: Keskitytään yksittäisiin ihmisiin virheiden tekijänä Kysytään, kuka teki virheen Syyllistetään ihmisiä unohtamisesta, tarkkaamattomuudesta ja huolimattomuudesta Virheitä salaillaan ja niistä saatua tietoa käytetään syyllisten etsimiseen Ei uskalleta kyseenalaistaa toimintaa tai tuoda esille omaa epävarmuutta KESKITYTÄÄN OLOSUHTEISIIN JA YMPÄRISTÖÖN, JOSSA YKSILÖT TYÖSKENTELEVÄT KYSYTÄÄN, MIKSI VIRHE TAPAHTUI KESKITYTÄÄN KEHITTÄMÄÄN TOIMINTAA, JOTTA VASTAAVAA VIRHETTÄ EI PÄÄSISI TAPAHTUMAAN JA TOIMINTA OLISI LAADUKKAAMPAA VIRHEET TUODAAN ESILLE AVOIMESTI, TIETOA KÄYTETÄÄN TARKOITUKSENMUKAISESTI TOIMINNAN KEHITTÄMISEEN TYÖNTEKIJÄT USKALTAVAT KYSEENALAISTAA JA ILMAISTA EPÄVARMUUTTA

8 VIRHEISTÄ OPPIMISEN KULTTUURI Virheistä oppimisen kulttuuri on koko henkilöstön / ammattiryhmän / alan tehtävä. Nyky-yhteiskunnassa elämme 24/7 jakamiskulttuurissa Kannattaa toimia itse Rakennusvirhepankki on luotu verkkopalveluksi alan vastuullisen ja asiantuntevan toiminnan edistämiseksi AVOIN TIEDON JAKAMINEN

9 OTETAAN ESIMERKKIÄ SAIRAALAMAAILMASTA Haastava, hierarkkinen asiantuntijaorganisaatio. ALAKULTTUURIT EI KAHTA TÄYSIN SAMANLAISTA URAKKAA ERI KANSALLISUUDET TYÖT TEHDÄÄN KETJUTTAMALLA VIRHEIDEN SEURAUKSET VOIVAT OLLA VAKAVIA Vuonna 2007 otettu käyttöön tietojärjestelmä virheiden ja läheltä piti-tilanteiden systemaattiseen raportointiin. Käytössä yli 200 organisaatiossa. Kulttuurin muuttaminen on ollut haastavaa, mutta menetelmä on kiistatta kehittänyt toimintaa turvallisempaan suuntaan SYSTEEMIAJATTELU

10 FISEN RAKENNUSVIRHEPANKIN RAKENNUSVIRHE Toteutunut, virheeksi tulkittu ongelmatilanne. Yleensä aiheutunut puutteista useassa eri osatekijässä. Uniikki, sillä vastaava rakenne voi toimia moitteettomasti toisenlaisissa olosuhteissa. RISKI EI OLE VIRHE, KOSKA SE EI VÄLTTÄMÄTTÄ MUODOSTU VIRHEEKSI!

11 UUDISTETUN RAKENNUSVIRHEPANKIN RAKENNE Verkkopalvelusta löytyy ILMOITA RAKENNUSVIRHE RAKENNUSVIRHEKUVAUKSET RAKENNUSVIRHEKORTISTO

12 Havaitsee ongelman VIRHEILMOITUS fise.fi/rakennusvirhepankki/ilmoita-rakennusvirhe Tekee virheilmoituksen VIRHEILMOITUS VASTAANOTETTU FISE OY JA ASIANTUNTIJAT JULKINEN RAKENNUSVIRHEPANKKI fise.fi/rakennusvirhepankki RVP-S-RF- 87 RVP-S- LVI-62 RVP-T-RF- 88 Täydentävät virheilmoitukset virhekuvauksiksi, päättävät toteutettavista virhekorteista Hyödyntävät virhepankkia VIRHEKUVAUKSET Virheilmoitusten pohjalta tehdyt virhekuvaukset toteutuneista ongelmatilanteista VIRHEKORTIT Asiantuntijoiden laatimat virhekortit sisältäen ohjeistusta oikeista korjausratkaisuista

13 ILMOITA RAKENNUSVIRHE Virhepankki toimii yhteisöllisesti vastavuoroisuusperiaatteella. Alan ammattilaisilla on keskeinen rooli uuden järjestelmän tehokkaassa käyttöönotossa. Havaittuja virheitä tulisi aktiivisesti ilmoittaa palveluun.

14 VIISAS OPPII VIRHEISTÄÄN, TOSIVIISAS TOISTEN VIRHEISTÄ, YLIVIISAS EI OPI MISTÄÄN EIKÄ MILLÄÄN! Kuvat: Ramboll Finland Oy

15 AMMATTILAINEN, HYÖDYNNÄ FISEN PALVELUT fise.fi