Vaaratapahtumat - opitaan vai selitetään?

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Vaaratapahtumat - opitaan vai selitetään?"

Jaakko Heino
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Vaaratapahtumat - opitaan vai selitetään? Marina Kinnunen, sh,ktt Vaasan keskussairaala Laatupäällikkö marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumat Potilasturvallisuus Organisaation oppiminen -Opitaan vai selitetään? 1

2 POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. HAITTATAPAHTUMAT Lähes joka kymmenes potilas kokee hoitonsa aikana haittatapahtuman Useiden lähteiden mukaan jopa puolet olisi voitu välttää RUOTSI 8,6% Seurauksena noin 6 lisähoitopäivää EU 8-12 % 2

Potilaan näkökulmasta sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa.

3 VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTIMENETTELY POTILASTURVALLISUUS LAITE- TURVALLISUUS HOIDON TURVALLISUUS LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS Laitteet Laitteiden käyttö Suojaukset Hoitomenetelmät Lääketurvallisuus Hoidon toteuttaminen Lääkitysturvallisuus Suojaukset VAARATAPAHTUMA Läheltä piti -tapahtuma Haittatapahtuma Ei haittaa potilaalle Haitta potilaalle Potilasvahinko Lääkevahinko 3

Lääketurvallisuus Hoidon toteuttaminen Lääkitysturvallisuus Suojaukset VAARATAPAHTUMA

4 Yli ilmo it ust a Lähes kä yt t ä j ä ä 4

5 POTILASTURVALLISUUS JA VSHP SHQS- Laatujärjestelmä käytössä Sertifikaatti myönnetty 2007 ja 2010 Alueellinen kehittäminen lähtökohtana Vaaratapahtumien raportointi Alueellista (kaikki mukana) Myös potilaat/omaiset ilmoittavat Panostus ilmoitusten hyödyntämisessä Tavo it t eena o n po t ilast urvallisuud en j at kuva kehit t ä minen sit en, et t ä est et t ä vissä o levia vaarat ilant eit a ei t apahd u j a yhd ellekä ä n po t ilaalle ei aiheud u ho it o pro sessin po ikkeamast a j o ht uvaa hait t aa, j o ka o lisi est et t ä vissä. 5

it t eena o n po t ilast urvallisuud en j at kuva kehit t ä minen sit en, et t ä est et t ä vissä o levia vaarat ilant eit a ei t

6 VIRHEISTÄ OPPIMINEN opitaan vai selitetään? Jarilt a leikat t iin vä ä rä po lvi 6

7 SAIRAALASSA POLVILEIKKAUKSESSA OLLUT 1 9 -VUOTIAS MIES YLLÄTTYI, KUN HÄNELTÄ OLIKIN LEIKATTU VÄÄRÄ POLVI. ILTALEHDEN MUKAAN NUORELTA MIEHELTÄ LEIKATTIIN OIKEA POLVI, VAIKKA OPEROITAVAKSI OLI TARKOITETTU VASEN POLVI. MIES HUOMASI VIRHEEN ALKAESSAAN TOIPUA SELKÄYDINPUUDUTUKSESSA TEHDYSTÄ LEIKKAUKSESTA. LEIK ANNEEN LÄÄK ÄRIN MUK AAN MYÖS OIK EAS S A POLVES S A OLI VIK AA, JOTEN JOS POLVI OLIS I OLLUT TÄYS IN K UNNOS S A, OLIS I S E HUOMATTU JA LEIK K AUS K ES K EYTETTY... ILTALEHDEN MUKAAN TAPAHTUMAKETJU SAI ALKUNSA JO VIIKKOJA SITTEN, KUN LEIKKAUSKORTTIIN LIPSAHTI POTILASTIETOJA PÄIVITETTÄESSÄ VASEMMAN POLVEN SIJASTA OIKEA POLVI. VIRHEELLINEN LISTA PÄÄTYI LOPULTA LEIKKAUSSALIIN. SAIRAALASTA MYÖNNETÄÄN, ETTÄ VIRHE ON TAPAHTUNUT. TÄMÄ EI VOI TAPAHTUA MEILLÄ 7

MIES HUOMASI VIRHEEN ALKAESSAAN TOIPUA SELKÄYDINPUUDUTUKSESSA TEHDYSTÄ LEIKKAUKSESTA.

8 8

9 Vaaratapahtumista oppimiseen Avoimuus 9

10 S YS TEEMIAJATTELU yksilöä ei nähdä yksin virheen aiheuttajana vaan siihen vaikuttavat muutkin organisaation elementit on kiinnostunut monimutkaiseen järjestelmään vaikuttavista osista, niiden välisistä suhteista ja yhteisvaikutuksesta K OHDIS TETAAN HUOMIO YK S ILÖN S IJAAN S YS TEEMIIN Yksilö lähestyminen Keskitytään yksittäisiin ihmisiin Kysytään kuka? Syytetään ihmisiä unohtamisesta, tarkkaamattomuudesta, huolimattomuudesta Ajatellaan että parhaansa tekeminen riittää Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä saatua tietoa käytetään syyllisten etsimiseen Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten toimintaa tai tuoda esiin omaa epävarmuuttaan Systeemi lähestyminen Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön, jossa yksilöt työskentelevät Kysytään miksi? Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta virheiden seurauksia pystytään rajoittamaan Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä, koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa käytetään tarkoituksenmukaisesti toiminnan kehittämiseen Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista pelkoa ja epävarmuutta 10

Syytetään ihmisiä unohtamisesta, tarkkaamattomuudesta, huolimattomuudesta Ajatellaan että parhaansa tekeminen riittää Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä saatua tietoa käytetään syyllisten

11 K AK S IK EHÄINEN OPPIMINEN Korjaustoimenpiteitä ei tehdäkään itse korjattavaan toimintaan vaan toimintaohjeisiin ja normeihin Organisaatio mahdollistaa tiedonvaihdon ja kehittämisen Organisaation toimintatapoja tarkastellaan virheistä saatujen syiden pohjalta Johtajat, esimiehet ja vastuuhenkilöt etsivät ratkaisuja virheestä oppimiseksi Työyhteisö etsii ratkaisuja virheestä oppimiseksi Työyhteisön ja organisaation keskustelu Yhteisen ymmärryksen etsiminen työyhteisössä Yksilön ja työyhteisön keskustelu Organisaation toimintatapoja ja toimintaa muutetaan syiden pohjalta Johtajat, esimiehet ja vastuuhenkilöt kehittävät toimintaa ja jakavat tietoa opittuun perustuen Työyhteisö muuttaa toimintaansa opittuun perustuen Työntekijä osallistuu virheen syiden selvittämiseen Työntekijä arvioi ja valitsee uuden toimintatavan opittuun perustuen Työntekijä luottaa syyllistämättömyyteen ja näkee virheen oppimisen mahdollisuutena Yksilön oppiminen ja päätös tiedonjakamisesta Havaittu virhe toimii herätteenä yksilölle Työntekijä soveltaa oppimaansa ja näkee virheen johtaneen muutokseen 11

Työyhteisön ja organisaation keskustelu Yhteisen ymmärryksen etsiminen työyhteisössä Yksilön ja työyhteisön keskustelu Organisaation toimintatapoja ja toimintaa muutetaan syiden pohjalta Johtajat,

12 VIRHEISTÄ OPPIMISEN ESTÄVÄT JA MAHDOLLISTAVAT TEKIJÄT ESTÄJIÄ Syyllistäminen Virheet ohitetaan syitä selvittämättä Keskustelulle ei anneta mahdollisuuksia Kukaan ei ota vastuuta oppimisesta Kiire MAHDOLLISTAJIA Avoin ja luottamuksellinen ilmapiiri Kehittämisinto Systeemiajattelu Johdon sitoutuminen ja esimiesten tuki Tiedonsiirto ja keskustelu systemaattista ja vastuutettua Vanhasta poisoppiminen helpottuu Salmonellalöydöksen siprofloksasiiniherkkyystulos oli jäänyt vastaamatta. Tieto asiasta saatiin, kun hoitava lääkäri soitti ja tiedusteli miksi herkkyystulosta ei ollut saatavilla. Hoitoa tarvittaessa siprofloksasiini on salmonellainfektioiden ensisijaislääke. Herkkyystulos oli tiedossa, mutta se oli jäänyt vastaamatta ATKsysteemiin. Kun asiaa ryhdyttiin selvittämään tarkemmin huomattiin, että samanlaisia tapauksia on sattunut toistuvasti jo jonkin aikaa. Haitan luonne on ollut välillinen, tarvittava antibioottiherkkyystulos on ollut saatavilla vain soitettaessa. 12

poisoppiminen helpottuu Salmonellalöydöksen siprofloksasiiniherkkyystulos oli jäänyt vastaamatta.

13 VAARATAPAHTUMA Potilaalta paikalla 1:2 piti ottaa aamulla Inr-koe, mutta se otettiinkin potilaalta paikalla 1:1. Laboratoriohoitaja kysyi 1:1 potilaalta onko hänen nimensä *piip* johon tämä oli vastannut myöntävästi. Potilaalla huono kuulo ja lisäksi 1:1 sekä 1:2 potilaiden sukunimet muistuttivat toisiaan. Tämän seurauksena luultiin että 1:2 potilaan Inr-arvo matala ja lääkäri määräsi annettavaksi heti Marevania, koska potilas juuri läppäleikattu. Klo 11 otettiin uusi Inr, joka poikkesi kovasti aamun arvosta. Ihmettelimme sitä kuinka Inr-arvo voi heittää niin paljon ja soitimme labraan, missä selviteltiin asiaa ja selvisi että aamun koe otettu eri potilaasta. Potilas sai siis suuremman Marevan-annoksen kuin mitä hän olisi tarvinnut. Nyt olemme tilanneet potilaalle illaksi uuden Inr-kontrollin, jos arvo liian korkea, joudutaan potilaalle tiputtamaan jääplasmaa. Toimenpiteet organisaatiossa Potilaan tunnistamisen prosessi kuvattu Kaikilla potilailla oltava ranneke Kysyttävä nimeä ja henkilötunnusta Tiedottaminen potilasturvallisuustiedotteella potilaiden tunnistamistavasta Toimintojen yhdenmukaistaminen (potilaspaikkojen numerointi) Uudet rannekkeet Rannekeratsiat 13

Tämän seurauksena luultiin että 1:2 potilaan Inr-arvo matala ja lääkäri määräsi annettavaksi heti Marevania, koska potilas juuri läppäleikattu.

14 VUOSI Ilmo it usmä ä rä Lä helt ä pit i/ Hait t a- t apaht uma Lä ä ke- j a nest eho it o Tied o nkulk u % 45% 48% 54% 53% 55% 52% 46% 34% 34% 38% 41% 22% 22% 23% 22% Tapat urma 14% 16% 16% 12% Muut 30% 28% 23% 25% K o ht alain en hait t a 9,9 % 1 1 % 8,4 % 6,4 % Vaaratapahtumista oppimiseen VKS Vuodesta ilmoituksia noin Yli kehittämistoimenpidettä suunniteltu Osa suuria prosessimuutoksia, osa pienempiä toimintatapatarkastuksia Ilmoitusaktiivisuus kasvaa edelleen Painotus siirtymässä läheltä piti tilanteiden raportoimiseen Herättäjä 14

6,4 % Vaaratapahtumista oppimiseen VKS Vuodesta 2 0 0 7 ilmoituksia noin 6 0 0 0 Yli 4 0 0 kehittämistoimenpidettä suunniteltu Osa suuria

15 VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI EI KERRO PALJONKO VAARATAPAHTUMIA TAPAHTUU SE KERTOO MITÄ ILMOITETAAN MUTTA YHDELLÄK IN ILMOITUK S ELLA ON MERK ITYS TÄ 15

16 Onko organisaatioilla varaa olla oppimatta virheistä? Virhe Mahdollisuus VAI Uhka Opitaan VAI Toistetaan Selvitetään VAI Selitetään KIITOS 16

Samankaltaiset tiedostot

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy