varten. (Kinnunen ym ) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "varten. (Kinnunen ym. 2009.) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui"

Arttu Hiltunen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Tiina Karppinen 1 Tutkimussuunnitelma Iktiiintyneisiin suuntautuvan hoitotieteen sekii terveydenhuollon hallinnon ja johtamisen hafoittelu Turun yliopisto Hoitotieteen laitos Potilasturvallisuuden kehiftiminen: kysely koskien IlaiPro-ilmoitusten kisittelyli Helsingin kaupungin ympiirivuorokautisen hoidon yksikdissi Toteutus: Tima projekti on osa terveystieteiden maisteriopintoja Turun yliopistossa hoitotreteen laitoksella. Projektin tarkoituksena on selvittiili, kuinka HaiPro-ilmoitusten lcisittely Helsingin kaupungin ympfivuorokautisen hoidon yksikdissa etenee. projeldn aihe on noussut organisaation omasta tarpeesta selvittaii HaiPro-iimoitusten kasitteiya ja potilasturvallisuuden kehittiirnistii niiden perusteella. Aineiston keruu on suunniteltu toteuttavan Digium-kyselyina alkusyksystii Kyselyt lehetetiiiin kaikille Helsingin kaupungin ympfivuorokautisen hoidon yksikoissa tydskenteleville osastonhoitajille (Liite 1) sekii ympfivuorokautisessa hoidossa toimiville ylihoitajille, palvelutalojen paalhkoille ja jaospitiillikitille (Liite 2). Kyselyiden avulla on tarkoitus selvittiia kuinka HaiPro-ilmoitusten kzlsittely etenee ja miten niiden awlla toimrntaa mahdollisesti kehitetiiiin. Kysely toteutetaan verkkokyselyn6 alkusyksysta, jotta marraskuussa kyselyn vastaukset ovat projektin tekijan kaytdssa. Kyselyn vastaukset kootaan ja analysoidaan marraskuun aikana- Projektin tuloksena on raporfti, joka esitetean harjoitteluun liittyvissa seminaarissa joulukuussa sekii lisiiksi Helsingin sosiaali- ja terveysvirastossa. Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto voi hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui poti lasturvallisuuden parantamisessa. Projektin tausta: Suomalaisen kansallisen potilasturvallisuusstrategian tavoitteena on liitua potilasturvallisuus organisaation rakenteisiin ja toimintatapoihin niin, ettii hoito on turvallista ja vaikuttavaa. Strategiaa mukaisesti organisaatioll4 joka pyrkii turvallisuuteen ja laadukkuuteen, on s lkeat menettelytavat poikkeamien ja vaaratapahtumien raportointia, seurantaa ja kesittelya varten. (Kinnunen ym ) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston potilasturvallisuussuunnitelma (2013) on suomalaisen kansallisen potilasturvallisuusstrategian mukainen, sillii sen tavoitteena on tukea virastossa toimintakulttuuria, jossa vaaratilanteet ja haittatapahtumat voidaan kiisitella avoimesti. Potilasturvallisuuden perusta on organisaation ja

yliopistossa hoitotreteen laitoksella. Projektin tarkoituksena on selvittiili, kuinka HaiPro-ilmoitusten lcisittely Helsingin kaupungin ympfivuorokautisen hoidon yksikdissa etenee.

2 2 henkildstcin kyky oppia jatkuvasti palautteiden kaufta havaituista riskeistit (Helsingin sosraali ja terveysvlraston potilasturvallisuussuunnitelma ) Yksi sosiaali- ja terveysviraston arvoista on turvallisuus, jonka osana potilas- ja asiakasturvallisuus on keskeinen toimintaa ohjaava tekijui. Potilasturvallisuus on keskeinen osa hoidon laatua. (Helsingin sosiaali- ja terveysviraston potilasturvallisuussuunnitelma 2013.) Potilasturvallisuuteen voidaan ajatella sisalfvnn muun mrunsa hoidon, laitteiden ja leiikehoidon turvallisuus. Naistii kaikista voidaan erottaa vielti menetelmiin turvallisuus (hoitomenetelmiin, liijlkkeen ja laitteen turvallisuus) seka hoitoprosessin turvallisuus (hoitamisen turvallisuus, Iti:ikitysturvallisuus, laitteen kayttriturvallisuus). Menetelmiin turvallisuudesta puhuttaessa on kyse haittavaikutuksesta ja hoitoprosessin turvallisuudessa poikkeamasta. (Stakes ja ltitikehoidon kehittiimiskeskus Rohto 2007). HaiPro on potilasturvallisuutta vaarantavien tapaltumien ilmoitus- ja raportointimenettelyyn kehitetty tietotekninen sovellus. Raportoimalla vaaratapahtumat voidaan parantaa hoidon laatua ja turvallisuutta. Tiimii vaatii, ettii esimiehet ja johtajat pyrkiviit avoimuuteen ja kasittelevat havaittuja riskejii ja virheitii systemaattisesti ilman syyllistiirnistii. Raportoidut vaaratapahtumat saatetaan tydyksikdissti nakyviksi ja nlin niisti voidaan oppia. Vaaratapahtumista oppiminen tarkoittaa konkreettisia muutoksia toimintatavoissa, prosesseissa tai tydympiiristdssa. (Helsingin sosiaali- ja terveysviraston potilasturvallisuussuunnitelma 20 I 3.) Kaikki hoitoon liitryvat tapahtumat, jotka aiheuttivat tai olisivat voineet aiheuttaa haittaa potilaalle, ovat ilmoitettavia asioita. Niiui nimitetii,iin yhteisella nirnellii vaaratapalrtumiksi. Ne jakautuvat haitta- ja lahelte piti-tapahtumiin. Haittatapahtumat aiheuttavat haittaa potilaille. Tiimiinkaltaisiksi luetaan myds tilanteet, jotka koskettivat potilasta konkreettisesti vaikka eivit varsinaista haittaa aiheuttaneetkaan. Liiheltii piti-tapahtumat joko havaittiin ajoissa tai haitalta vziltyttiin sathmalta. (Kinnunen ym ) HaiPro-ilmoitusten kasittely on vastuutettu Inhiesimiehille, jolloin tieto vaaratapahtumasta tavoittaa organisaatiosta sen tason, jossa korjaavat toimenpiteet lienee helpoin miiiiritta,a (Pietikainen ym. 2012). Tapahtuman klisittelyn tarkoituksena on vastata kysymyksiin mit:i tapahtui, miten ja miksi niiin tapahtui. Kasittelyssa keskitytiiiin selvittitmiiiin jfiestelmiin rakenteita ja toimintaa sekii miettimiiiin muutoksia vallitseviin toimintatapoihin. Kiisittelyn tuloksena tulisi olla muutoksia tai pyrkimys muutokseen organisaation toiminnassa. (Kinnunen

(Helsingin sosiaali- ja terveysviraston potilasturvallisuussuunnitelma 2013.) Potilasturvallisuuteen voidaan ajatella sisalfvnn muun mrunsa hoidon, laitteiden ja leiikehoidon turvallisuus.

3 Tiina Karppinen 3 Tutlimussuunnite lma Ikiiiintyneisiin surmtautuvan hoitotieteen seka brveydenhuollon hallinnon ja johtamisen ha{oittelu Turun yliopisto Hoitotieteen laitos ym ) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston potilastuwallisuussuunnitelman HaiProilmoitusten kasittelyn o$eistuksen (2013) mukaan tutosyksikdn kokouksissa HaiPro-ilmoituksia tulisi kiisitellii vilhintiiiin kerran kuukaudessa ja useammin jos niiden perusteella tehdiian toimenpidernuutoksia. HaiPro-sovellusta voidaan kiiyttiiii myris potilasturvallisuuden johtamisen nekokuknasta- Jfiestelmii tuottaa raporttej4 joita voidaan hyddyntliii organisaation tavoitteellisessa ohjaamisessa pa6tdksenteon tukena. Lisiksi sovellus mahdollistaa worovaikutuksen eri organisaatiotasoilla tydskentelwien henkiloiden kesken. (Pietikiiinen ym. 2012] Potilasturvallisuuden johtaminen tulisi Pietikdisen ym. (2012) mukaan niihda vuorovaikutteisena tapahtumana johon osallistuu useita henkilditn eri puolilta organisaatiota ja mahdollisesti myds sen ulkopuolelta. Helsingin sosiaali- ja terveysviraston potilasturvallisuussuunnitelma (2013) sisiiltiili ohjeen HaiPro-ilmoitusten kiisittelystii koko organisaation sisalla. Se sisiiltiiii tulosyksikdiden lisitksi ohjeet mytis muille organisaation tasoille siitii kuinka usein HaiPro-ilmoituksia hrlisi kasiblla milltikin organisaation tasolla. T?imiin projektin tarkoituksena on selvitti!! kuinka HaiProilmoituksia tiilli hetkelli krisitellii?in eri organisaatiotasoilla ja kuinka tieto etenee niiden v:ililla. Tata tietoa voidaan kaytgiii edelleen uusien toimintamallien kehiu:imisessli ja kaytkidnotossa seke parantamaan potilasturvallisuutta- LAHTEET Helsingin sosiaali- ja terveysvifaston potilasturvallisuussuunnitelma Pietikiinen E, HeikkilS J & Reiman T. (toim.) Adaptlivinen potilasturvallisuuden johtaminar. VTT Technology. Kuopio. Stakes ja lfidkehoidon kehittemiskeskus Rohto Saatavilla: Luettu: Kinnunen lvt Keistinen T, Ruuhilehto K & Ojanen J Vaaratapahtumien raportointimenettely - opas. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Yliopistopaino, Helsinki.

vilhintiiiin kerran kuukaudessa ja useammin jos niiden perusteella tehdiian toimenpidernuutoksia.

4 LIITE 1 Kysely osastonhoitaj ille 1. Kuinka monta Haipro-iimoitusta oiet kasitellyt vuoden aikana? 0 alle 20 2r l-80 8l-100 yli Kuinka usein ktisittelet saapuneet ilmoitukset? Ilmoitus kerrallaan. Yleensli heti sopivan hetken tullen, kun olen saanut siihkdpostin uudesta ilmoituksesta. Miiiiriivitlein. Pyrin varaamaan taui varten omar tyriajan sti.iinndllisesti. Kun muilta tdiltii ehdin. 3. Kuinka usein piiiisiiiintdisesti kisittelet saapuneita Haipro_ilmoituksia? Viikoittain 1-2 kerka kuukaudessa Harvemmin 4. Kuinka usein kiilt Haipro-ihnoituksia liipi tyoyhteisokokouksissa? Viikoittain 2 kertaa kuukaudessa Kerran kuukaudessa Hawemmin 5. Miten kiisittelette HaiPro-ilmoituksia tyoyhteisokokouksissa? (voi vaiita useamman.y Kaymme liipi yksittiiisia tapauksia, jotta tieto vnlittyy kaikille Knymme l6pi HaiPro: n tilastotaulukoita ja grafiiktaa saadaksemme kuvan omasta tilanteestamme. Pohdimme yhdessi! millaisia toimenpiteitii tawittaisiin tilanteiden ehkiiisemiseksi, teemme ehdotulisia ja sovimrrre uusista knytiinteistif tai muista muutoksista. Tarkistamme miten tehdlt ehdotukset ja muutokset ovat edenneet tai onnistuneet. Jotain muuta, mitii.. 6. onko HaiPro-ilmoitusten perusteella tehty muutoksia osaston toimintatavoissa? Ei Kyllfl, millaisia: 7. Kuinka usein esimiesten v,ilisissii kokouksissa kiisitellitiin HaiPro-ilmoituksia tai niiden pohjalta poti lasturvallisuutta? Kuukausittain Noin kerran kolmessa kuukaudessa Puolivuosittain Vuosittain Harvemmin 8. Onko HaiPro:n katttd tvdkaluna

Kun muilta tdiltii ehdin. 3. Kuinka usein piiiisiiiintdisesti kisittelet saapuneita Haipro_ilmoituksia? Viikoittain 1-2 kerka kuukaudessa Harvemmin 4.

5 LIITE 1 Vaikeaa.. Mikii tuottaa vaikeuksia? Helppoa.. Mkii siinii on helppoa tai sujuvaa? 9. Saatko omalta esimieheltiisi tarpeeksi tukea Haipro-ilmoitusten kiisittelyyn tai kehittiimistoimenpiteiden toteuttamiseen? Kylla Jos et, mitii kaipaisit omalta esimieheltiisi: 10. Kaipaatko lisflkoulutusta HaiPro:n suhteen? Et Jos kyllii niin mink^alaista:

kehittiimistoimenpiteiden toteuttamiseen?

6 LIITE 2 Kysely ylihoirajille, palveluralon joht4iille, jaospffillikoi[e 1. K,isitteietkd saatuja HaiPro- ilmoituksia osastonhoitajien kanssa kokouksissa? Kuukausittain Noin kerran kolmessa kuukaudessa Puolivuosittain Vuosittain Harvcmmin 2. Kasitellai?inko HaiPro- ilmoituksia ja niiden perusteella nousseita potilasturvallisuuskysymyksia jaosten tai toimistojen johtoryhmissa? Kuukausittain Noin kerran kolmessa kuukaudessa Puolivuositlain Vuosittain Hawemmin 3. Onko HaiPro- ilmoitusten perusteellatehty toimintatapamuutoksia? Ei Kylla" minkiilaisia: 4. Miten tehtyjii toimintatapamuutoksia on pyritty seuraamaan? 5. Kaipaatko lisiikoulutusta HaiPro:n kayttddn? En Kylla, jos niin millaista:

inko HaiPro- ilmoituksia ja niiden perusteella nousseita potilasturvallisuuskysymyksia jaosten tai toimistojen johtoryhmissa?

Samankaltaiset tiedostot

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja 27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus