Transkraniaalinen magneettistimulaatio. Magneettipulssihoito. H Heikkilä rtms-neuromodulaatio

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Transkraniaalinen magneettistimulaatio. Magneettipulssihoito. H Heikkilä rtms-neuromodulaatio"

Olavi Halttunen
7 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 rtms-neuromodulaatio Magneettipulssihoito Hannu T. Heikkilä Ylilääkäri KNF-yksikkö, Seinäjoen keskussairaala Transkraniaalinen magneettistimulaatio Diagnostiikassa 1992 lähtien (SeKS) * Motorisen radaston häiriöt * ALS, MS, selkäydinvauriot Magneettikenttä Terapiasovellukset * rtms > * Sisäiset stimulaattorit? * Kohtaushoito? * Neurologinen kuntoutus? Sähkövirta TMS-kela

2 rtms - Indikaatiot Depressio FDA:n hyväksymä 10/2008, Käypä Hoito -suositus 10/2010 Teholtaan ECT:n ja lääkehoidon välimaastossa Näytön aste A Muita (ei vielä virallista hyväksyntää) Neuropaattinen kipu, näytön aste A Krooniset kipusyndroomat, CRPS II (C), fibromyalgia (B) Tinnitus (B), kuulohallusinaatiot (TP3-alue) Pakko-oireet, oireet, skitsofrenia, depersonalisaatiohäiriö Ahdistusoireet (GAD) Bulimia, anorexia Addiktiot (nikotiini, alkoholi, kokaiini) Paniikkihäiriö Epilepsia, kohtaushoito Transkraniaalinen sähköhoitohoito - ECT Wagner & Fregni, 2007

3 1/2p r

4 Manuaalinen navigointi Laitteisto rtms - Laitteisto H Heikkilä Navigoiva rtms Jännitekentän mukaan navigoiva TMS-laite Potilaan pään rakenne-mri Infrapunakamera TMS:n kohdistus indusoituneen jännitekentän mukaan E-field navigated TMS Kohdennuksessa Voidaan hyödyntää: DTI-traktografia-, PET- ja fmri-tuloksia Hand knob M1

5 rtms DEPRESSIOSSA: TEORIAA Masentuneilla oikea DLPFC on hyperaktiivinen ja vasen hypoaktiivinen Oikean DLPFC:n hyperaktiivisuus on yhteydessä masennuksen vaikeus- asteeseen Vasemman DLPFC:n hypoaktiivisuus on yhteydessä kielteisiin tunteisiin

6 rtms - Toteutus Hoidon suunnittelu Esitiedot, tavoitteet, lähete (lääkitys!) Turvallisuusselvitys, strukturoitu kysely Ensimmäinen inen käynti (KNF-lääkäri) Stim. kohdan määritys (DLPFC), Brodman area 9 ja 46 rajalla, F3 etupuolella, APB motorisesta pisteestä 4-7 cm anteriorisesti RMT määritys, annosintensiteetti % Hoitokäynnit KNF-hoitaja+fyysikko+lääkäri, 15x á min Hoitovasteen seuranta ja dokumentointi Ennen hoitoa H Heikkilä ja hoidon jälkeen!

7 YLLÄPITOHOITO Tutkimusten mukaan rtms-induktion suotuisa hoitovaste jatkuu 1-2 viikon välein toistetulla ylläpitoannoksella O'Reardon JP, Blumner KH, Peshek AD, Pradilla RR, Pimiento PC. LongL ong-term maintenance therapy for major depressive disorder with rtms.. J Clin Psychiatry Dec;66(12): Li X, Nahas Z, Anderson B, Kozel FA, George MS. Can left prefrontal rtms be used as a maintenance treatment for bipolar depression? Depress Anxiety ;20(2): Our experience shows that it is possible to maintain patients in remission for several years using rtms, prof. Felipe Fregni, MD, PhD, Harvard Medical School. rtms - Kontraindikaatiot Absoluuttiset Metallia pään alueella Sisäkorvaimplantti, lääkepumppu, tahdistin tms. Kohtauskynnystä alentava lääkitys Epilepsia tai lähisukulaisen idiopaattinen epilepsia Aivovamma, joka altistaa kohtauksille MS-tauti Käytössä trisykliset antidepressantit, neuroleptit Unideprivaatio

8 rtms - Kontraindikaatiot Relatiiviset Metalliesine kehon alueella Ventrikuloperitoneaalinen shuntti Graviditeetti (?) Vakavan aivovamman tai aivoleikkauksen jälkitila Vaskulaarinen aivotapahtuma Päihderiippuvuus Kouristuskynnystä alentava lääkitys (bupropioni, clomipramiini, naprotiliini, clozapiini, chlorpromaziini) Bipolaarinen häiriö (maniariski) Suicidaalisuus rtms - Kustannukset Unilateraalinen magneettipulssihoito (SeKS) Pt-rTMS-ThTh 200 eur per hoitokerta Hoitojakso 15x yhteensä 3000 eur Bilateraalinen magneettipulssihoito (SeKS) Pt-rTMS-Bi-Th 360 eur per hoitokerta Hoitojakso 15x yhteensä 5400 eur TYKS (manuaalinen ja mri-navigointi) Pt-rTMS-ThTh 510 eur per hoitokerta Hoitojakso 15x yhteensä 7650 eur Bilateraalinen stimulaatio: tupla hinta

9 Hoidon tehon arvioiminen Vaikutuksen koko (effect size, ES, SMD) - Cohenin d: ryhmien välinen ero keskihajonta (SD) -yksikköinä - Esim. ero 5 pistettä, SD 15 pistettä, ES = 5/15 = tulkinta intuitiivisesti hankalaa: Cohenin d: 0.2 = pieni, 0.5 = keskinkertainen ja 0.8 = suuri Esimerkkejä Cohenin d-luvuista ES 0.2 = 15- ja 16-vuotiaiden tyttöjen pituusero = buspironin teho ahdistuksessa ES 0.5 = 14- ja 18-vuotiaiden tyttöjen pituusero = pregabaliinin teho ahdistuksessa ES 0.8 = 13- ja 18-vuotiaiden tyttöjen pituusero ES 0.9 = ECT:n ja lume-ect:ntehon ero masennuksessa ES 1.7 = naisten ja miesten pituusero

10 rtms depressiossa Teho? 6 tasokasta meta-analyysiä (Herrman & Ebmeier 2006; Gross et al. 2007; Lam et al. 2008; Schutter 2009; Slotema et al. 2010; Allan et al. 2011) Cohenin d on välillä 0.4 (Schutter 2009) ja 0.7 (Herrman & Ebmeir 2006) Uusissa tutkimuksissa parempiakin tuloksia (Gross et al. 2007) Oikean puolen 1 Hz rtms saattaa olla tehokkaampi ja aiheuttaa vähemmän kasvokipua verrattuna vasemman puoleiseen (Slotema et al. 2010), - näyttö tästä tosin heikko rtms (d = 0.5) on tehokkaampi kuin antidepressantit (d = 0.4) tai psykoterapia (d = 0.4),muttei yhtä tehokas kuin ECT (d > 0.8) rtms nuorilla potilailla (Marcelo Chiramberro, Helsingin yliopisto 2013) n = 10, v Wilcoxon Signed-Rank test {MADRS 35[4,3] vs. 5[5,41], p= 0,007 and Z= -2,677; BDI 30[14,3] vs. 10.5[11,3], p= }

11 H Heikkilä Hoidon jälkeen... Beck Depression Invent ory BDI 1 9 = ei masennusta = lievä masennus = keskivaikea masennus = vaikea masennus

12 Näytön aste kliinisessä käytössä Neuropaattinen kipu Depressio (unipolaarinen) Skitsofrenian kuuloharhat Parkinsonin taudin motoriset oireet Motorinen halvaus Tinnitus Fibromyalgia M1 (kontralat.), nopea DLPF dx, hidas DLPF sin, nopea Kuuloaivokuori, hidas M1, nopea SMA, nopea Sairas hemisfääri, nopea Terve hemisfääri, hidas Kuuloaivokuori (sin), hidas M1 tai DLPF sin, nopea A A A A/B B B B B B B/C A = Vahva näyttö, B = Kohtalainen näyttö, C = niukka näyttö, D = Ei näyttöä García-Larrea ym. käsikirjoitus, pyydetty näytönastekatsaus (Clin Neurophysiol) rtms - Riskienhallinta Pään-kasvojen alueen kipu Ei kaikilla, johtuu lihasjännityksestä Ohimenevää, voidaan pienentää annosta Melu Kelan nakutusääni db 2-7 khz => korvatulpat! Kohtausriski Piilevä alttius ei aina tiedossa => varauduttava Neurokardiogeeninen synkope (harvinainen) Lämpövaikutus aivoihin Teoreettinen energian absorboituminen 0,003-0,0060,006 W (1 Hz) Aivojen oman metabolian teho 13 W Sähköturvallisuus 4 kv/500 J

13 rtms-metodin kehitystyö jatkuu Kelojen muotoa kehitetään syvempien alueiden tavoittamiseksi kelan kuppimainen muoto Pulssimuotojen ja -sekvenssien kehittäminen yksisuuntainen (kantti)pulssi saattaisi parantaa menetelmän tehoa Stimulaatiossa vaihtuva vai kiinteä frekvenssi? Stimulusparadigmat? Sähkövirtojen mallinnus aivoissa kehittyy rtms - plussat ja miinukset + Turvallinen ja toistettavissa ilman rajoituksia + Ei tunnettuja biologisia haittoja + Ei merkittäviä sivuvaikutuksia + Ei tarvita anestesiaa + Hyvä komplianssi - Rajallinen saatavuus - Sitoo henkilökuntaa, korkeahkot laitekustannukset - Kohtausriski (pieni) - Induktiovaiheen hoito päivittäinin (2-4 viikkoa) - Hoitovaste ohimenevä (3-4 kk?)

14 rtms - Pohdittavaa Hoitovasteen dokumentointi Mittaus ennen/jälkeen (Beck? Montgomery-Åsberg?) Sopivien potilaiden valinta Hoitavan yksikön kanssa tiivis yhteistyö Resurssien riittävyys? Sitoo henkilökuntaa kuntaa suhteellisen paljon Käytännön n kysymyksiä Tiiv is kliininen seuranta -> Suic idiriski!! Nuorisopsykiatrian potilaat? Hyötyvät t ehkä eniten

Samankaltaiset tiedostot

SSRI-lääkkeet lasten depressioissa ja ahdistuneisuushäiriöissä. Mauri Marttunen professori HYKS, HY tutkimusprofessori THL, MIPO, LAMI

SSRI-lääkkeet lasten depressioissa ja ahdistuneisuushäiriöissä Mauri Marttunen professori HYKS, HY tutkimusprofessori THL, MIPO, LAMI Mielialahäiriöt (ICD-10) Masennustilat Yksittäinen masennusjakso Toistuva