Kokemuksia aivojen magneettistimulaatiohoidosta kipupotilailla

Transkriptio

1 Kokemuksia aivojen magneettistimulaatiohoidosta kipupotilailla Esa Rauhala Kl. neurofysiologi, dosentti

2 Yksittäinen TMS (transcranial magnetic stimulation) (esim. motorinen lihasvaste) Magneettikenttä ~1-2T Sähkökenttä Hermoimpulssi Muokattu Mervaala et al. 2009

3 sarja-tms (repetitive TMS, rtms) on hoitomuoto, jossa magneettipulsseja annetaan sarjoina, aivokuoren toimintaa ohimenevästi kiihdyttäen (> 10 Hz) tai hidastaen (<1 Hz) repetitive TMS

4 Vaikutusmekanismista vaikuttaa välittäjäaineiden vapautumiseen (esim. serotoniini ja dopamiini) local -> network: stimuloidaan paikallisesti, vaikutus radastoja pitkin laajemmalla alueella Siebner et al. 2009

5 Guidelines 2014

6 Hoitoon vaikuttavia tekijöitä Impulssien taajuus Matala taajuus, 1 Hz (LF), inhibitorinen Korkea taajuus, 5-10 Hz (HF), eksitatorinen Thetapurske-stimulaatio (TBS) a burst of 3 stimuli at 50 Hz (i.e., 20 ms between each stimulus), which was repeated at intervals of 200 ms (i.e., 5 Hz) Jatkuva TBS inhibitorinen Intermittoiva TBS eksitatorinen Pulssien kokonaismäärä Stimulaatiointensiteetti (esim. 120% RMT) Stimulussarjojen väli 10 Hz ja TBS stimulaatiossa Hoitopaikan määritys ja hoidon anto (navig./ei navigoitu) Hoidon kesto

7 Hoitoon vaikuttavia tekijöitä 2 Kortikaalinen herkkyys merkittävä hoitovasteen määrittäjä Sairaus, lääkitys (opiaatit!), ikä, sukupuoli, geneettiset syyt vaikuttavat hoitotulokseen Placebovaikutus voi olla hyvin merkittävä hoitoprotokollat ja potilasryhmät ovat heterogeenisia; tulkinnat tehtävä harkiten

8 Krooninen kipu Neuropaattinen: vaurio tai sairaus lähtöisin somatosensorisesta (perifeerinen tai sentraalinen) järjestelmästä ei-neuropaattinen: kipuaistimuksen lisääntyminen tulehduksen tai kudosvaurion takia tai psykogeenisesta syystä kivulle ei osoitettavaa syytä

9 Kroonisen neuropaattisen kivun hoito rtms:llä 1991 epiduraalinen motorisen kuorikerroksen stimulaatio (EMCS) hyvä kroonisen kivun hoidossa rtms-hoidon paikka useimmiten kivun suhteen kontralateraalinen M1 A-luokan näyttö HF ja M1 kontralateraalisesti kivun paikan suhteen Hoito päivittäin? Kelan tyyppi Stimulaatiosuunta Tulevaisuudessa traktografia auttanee Hyvä hoitovaste rtms:lle voi ennustaa EMCS:n tehoa Myös etuotsalohko (DLPFC) voi sopia kivun hoitoalueeksi

10 Ei-neuropaattisen kivun hoito CRPS tyyppi 1: C-luokan näyttö Fibromyalgia: Yhden työryhmän työssä ( HF vasen M1) merkittävä kivun vähentyminen ja elämänlaadun paraneminen; vielä ei vahvistavia tuloksia Fibromyalgia+masennus: HF DLPFC tehokas? Migreeni: UK:ssa suositus TMS:n käytöstä migreenikohtauksessa auran aikana (yksi tutkimus) ja estohoidossa FDA on hyväksynyt yhden hoitolaitetyypin migreenin hoitoon

11 Tyypillinen hoito 1. Magneettikuva a) 3D b) DTI 2. Määritetään hoidon intensiteetti ja paikka a) motorinen kynnys (rmt) b) merkitään hoitopaikka anatomiseen magneettikuvaan diagnoosin perustella 3. Annetaan hoito (n. 30 min) a) Neuropaattinen kipu: motorinen kuorikerros, 80-90% rmt, 10 Hz, pulssia, 10min tauko, 5 krt/vk, 2 vk ajan b) Masennus: vasen etuotsalohko, 110 % rmt, 10 Hz, pulssia, 10 min tauko, 5 krt/vko, 4 vk ajan (tai: oikea etuotsalohko, 110 % rmt, 1 Hz, pulssia, 10 min tauko, 5 krt/vko, 4 vk ajan

12

13 Hoitohuoneet

14 Kivun rtms-hoidon aiheita radiusmurtuma oikea käsi, kipsihoito, CRPS II oirekuva aivoinfarktin jälkeinen talaaminen kipu idiopaattinen oikean yläraajan kiputila vasemman yläraajan neuropaattinen kipu endometrioosi, ylläpitohoito,, aloitettu Turussa suupolte talaaminen kipuoireyhtymä, vasen yläraaja oireisin pitkäaikainen kasvokipu viisaudenhampaan poiston jälkeen kyynärpään tapaturma, CRPS I oirekuva oikean yläraajan CRPS II vasemman yläraajan neuropaattinen kipu vasemman yläraajan neuropaattinen kipu

15 Hoitotuloksia Global Index of Change; Beck s Depression Inventory

16 Yhteenvetoa rtms on erittäin lupaava hoitomuoto monien neurologisten ja psykiatristen sairauksien ja oireyhtymien hoidossa Eniten näyttöä neuropaattisen kivun ja masennuksen hoidossa (A-luokan näyttö) ja stroke-kuntoutuksessa (B- tai C- luokan näyttö) sekä CRPS I:ssä (C-luokan näyttö) rtms-hoidot aina moniammatillista yhteistyötä; kliinikko valitsee potilaat ja KNF suunnittelee hoitopaikan, hoitoparametrit ja yhteistyössä hoidon keston, mukana on myös kiputyöryhmä, jossa mm. kipuhoitaja, toiminta/fysioterapeutti ja psykoterapeutti rtms-hoito on osa kokonaisvaltaista kivun hoitoa ja sen teho on optimaalisin ennen opiaattihoitoja

17 Satakunnan Kansa

18 rtms tulevaisuudessa Navigointi välttämätön hoidon toteutuksessa Fysiologisen tiedon ja uuden teknologian hyödyntäminen (PET, fmri, DTI, johtavuuden mallinnus ) A-luokan näyttö masennuksessa ja neuropaattisen kivun hoidossa Palvelee useita erikoisaloja -> käyttö tulee laajenemaan Ala kehittyy nopeasti ja hoidot teknisesti vaativia, joten hoidot kannattaa keskittää nyt KNF:lle Tournier 2011

19 Hoitopaikan määritys neuronavigoinnilla Navigoinnissa kelan paikkatieto suhteessa potilaaseen yhdistetään aiemmin otettuun magneettikuvasarjaan Nähdään kelan paikka suhteessa anatomiaan sekä kelan synnyttämä sähkökenttä aivojen pinnalla

20 Navigoidun laitteen edut Motorisen vasteen tarkempi määrittäminen -> vaikutus hoitointensiteettiin Kelan asentaminen suhteessa anatomiseen rakenteeseen Hoitojen toistettavuus: yksilön sisällä, yksilöiden välillä, kelan pitäminen paikallaan hoidon ajan Arvio sähkökentästä Fysiologisen tiedon hyödyntäminen M1 Fitzgerald et al. 2009

21 Hoitovaikutus hermoverkon kautta, mikä on osoitettu monin kuvantamistekniikoin Vaikutuksia ipsi- tai kontralateraalisesti mm. M1, S1, dpmc, DLPFC, SMA, cingulus, temporaalialue, subkortikaalialueet, basaaligangliot Stimulaatiointensiteetti vaikuttaa luonnollisesti merkittävästi stimulaation leviämisen laajuuteen Hoitointensiteetin määritys perustuu motorisen kuorikerroksen herkkyyden määritykseen joka voi vaihdella käytetyn metodin mukaan Korrelaatio muihin aivoalueisiin on epävarmaa Hoidon intensiteetin kalibrointi motorisen alueen ulkopuolella on edelleen suuri haaste

22 Näytön asteen luokitus 1 A Class I study is an adequately data-supported, prospective, randomized, placebo-controlled clinical trial with masked outcome assessment in a representative population ( 25 patients receiving active treatment). It should include (a) randomization concealment; (b) clearly defined primary outcomes; (c) clearly defined exclusion/inclusion criteria; (d) adequate accounting for dropouts and crossovers with numbers sufficiently low to have minimal potential for bias, and (e) relevant baseline characteristics substantially equivalent among treatment groups or appropriate statistical adjustment for differences. A Class II study is a randomized, placebo-controlled trial performed with a smaller sample size (n < 25) or that lacks at least one of the above-listed criteria a e. Class III studies include all other controlled trials. Class IV studies are uncontrolled studies, case series, and case reports.

23 Näytön asteen luokitus, levels of evidence (A C) for indications Level A ( definitely effective or ineffective ) requires at least 2 convincing Class I studies or one convincing Class I study and at least 2 consistent, convincing Class II studies. Level B ( probably effective or ineffective ) requires at least 2 convincing Class II studies or one convincing Class II study and at least 2 consistent, convincing Class III studies. Level C ( possibly effective or ineffective ) requires one convincing Class II study or at least 2 convincing Class III studies. No recommendation will be made in the absence of at least 2 convincing Class III studies providing similar results on the same type of clinical features with similar stimulation method.

24 Tyypillinen hoito 1. Magneettikuva a) 3D b) DTI 2. Määritetään hoidon intensiteetti ja paikka a) motorinen kynnys (rmt) b) merkitään hoitopaikka anatomiseen magneettikuvaan diagnoosin perustella 3. Annetaan hoito (n. 30 min) a) Neuropaattinen kipu: motorinen kuorikerros, 80-90% rmt, 10 Hz, pulssia, 10min tauko, 5 krt/vk, 2 vk ajan b) Masennus: vasen etuotsalohko, 110 % rmt, 10 Hz, pulssia, 10 min tauko, 5 krt/vko, 4 vk ajan (tai: oikea etuotsalohko, 110 % rmt, 1 Hz, pulssia, 10 min tauko, 5 krt/vko, 4 vk ajan

25 Motorinen alue

26 Motorinen cortex A) A map of the motor cortex published in 1937 by Penfield and Boldrey based on electrical exploration of the cortex of 163 awake, cooperative patients with craniotomies. The lines enclose the areas within which electrical stimulation of the exposed cortex triggered a movement in that part of the body. (B) This anatomical homunculus based on the work of Penfield et al. was drawn for illustrative purposes by medical artist Hortense Cantile.

27 Stimuloidaan motorista aluetta pitkin

28 Tyypillinen rtms hoito, hoidon intensiteetti Motorinen kynnys = pienin stimulaatiovoimakkuus, joka aiheuttaa EMG:llä havaittavan 50 uv vasteen Hoidon intensiteetti

29 Hoitohuoneet 2