HYSTEROSKOPIAN KOMPLIKAATIOT. GKS koulutuspäivät Ewa Jokinen, oyl Hyvinkään sairaala

Transkriptio

1 HYSTEROSKOPIAN KOMPLIKAATIOT GKS koulutuspäivät Ewa Jokinen, oyl Hyvinkään sairaala

2 Sidonnaisuudet GKS hallituksen jäsen Koulutusten järjestämisessä yhteistyötä Ethiconin, Olympuksen ja Storzin kanssa

3 Esityksen sisältö Ilmaantuvuus Vasovagaalinen reaktio Hermo- ja lihasvauriot Anestesia ja puudutus Perforaatio Nestehukka nestelasti Vuoto Sähkölaitteisiin liittyvät Kaasuembolia Infektiot Myöhäiset komplikaatiot

4 Esityksen sisältö Ilmaantuvuus Vasovagaalinen reaktio Hermo- ja lihasvauriot Anestesia ja puudutus Perforaatio Nestehukka nestelasti Vuoto Sähkölaitteisiin liittyvät Kaasuembolia Infektiot Myöhäiset komplikaatiot

5 Ilmaantuvuus Yleinen komplikaatioriski % (Jansen 2000, Aydeniz 2002, Kayatas 2014) Diagnostisissa 0.06% Operatiivisissa 1% (Kayatas 2014) Suurin osa sisäänmennessä false entryjä tai perforaatioita (Ozturk 2010, Kayatas 2014) Infektioita 0.2-1% Komplikaatioita enemmän vaikeammissa toimenpiteissä Metroplastia ja myomectomia jopa 10% komplikaatioriski (Propst 2000) Operatiivisessa hysteroskopiassa riski kohdunsuun laseraatioon 1-11% (ACOG 2011) Kohtukiinnikkeiden avauksessa riski perforaatioon 4.9% ja cx laseraatioon 1.6% (Sanad 2016)

6 Ilmaantuvuus Diagnostinen hysteroskopia % toimenpide ei onnistu % vasovagaalinen reaktio 0.13% perforaatio <0.01% infektio <0.06% oireinen ilmaembolia Operatiivinen hysteroskopia % laajennusnesteen imeytymisestä johtuva kuormitus % perforaatio 0.02% viereisen elimen vaurio 0.03% verenvuoto yli 500ml tai verensiirto % infektio <0.06 oireinen ilmaembolia (Cholkeri- Singh 2016)

7 Vasovagaalinen reaktio Autonomisen hermoston ylireagointi Verisuonet laajenevat ja verenpaine laskee, syke hidastuu Pyörtymisen tunne, pahoinvointi, hikisyys, kalpeus, näkökentän kaventuminen Tajunnan menetys, pyörtyminen Ohimenevä ja vaaraton tila, kesto muutamasta sekunnista minuuttiin Laukaisevana tekijänä kipu tai hyperventilaatio, mukana usein jännittyneisyyttä Krooninen PID, synnyttämättömyys ja menopaussi altistavat Hoito Toimenpiteen lopettaminen Jalkojen kohottaminen Verenpaineen seuranta Kylmä vesi Esto Normaali syöminen ennen polikliinistä toimenpidettä Mahdollisimman miellyttävä tunnelma, kivuttomuus Pienemmät instrumentit, nestepumput tasaisen paineen saavuttamiseksi

8 Hermo- ja lihasvauriot Johtuvat potilaan asennosta hyvin pitkissä (>3 h toimenpiteissä), kun potilas on nukutettuna tai selkäpuudutuksessa Ei polikliinisissa toimenpiteissä, koska potilas voi liikutella jalkojaan tarvittaessa Nn. femoralis ja ischiadicus, Liiallinen lantion rotaatio, fleksio ja abduktio, yhdistettynä polven flexioon / ekstensioon Lihasaitiosyndrooma pohkeen lihasvauriot Selkävammat Huonoon asentoon liittyen

9 Anestesiaan ja puudutukseen liittyvät Allergiset reaktiot Rauhattomuus, sydämen tykyttely, kutina, yskä, hengenahdistus Happi, iv- nesteytys, kortisoni, adrenalin, allergialääkkeet Yliannostukset, systeemiset annostelut Neurologiset oireet kuten suun alueen tuntohäiriöt, vapina, huimaus, sumea näkö, kouristukset, hengityslama ja apnea Kardiologiset oireet, kuten bradykardia ja kollapsi Tavalliset puuduteannosmäärät paikallispuudutuksissa Ropivacain ad 80mg paikallispuudutuksiin voi laittaa 2-200mg (valmisteyhteenveto) Prilokaiinihydrokloridi (Citanest) 3 ampullaa (=5,4 ml) Hammastoimenpiteissä yleensä 1-5ml (30-150ml), ei yli 10ml (300ml) (valmisteyhteenveto)

10 Kohtuperforaatio Tavallisin hysteroskopiakomplikaatio, jopa puolet kaikista komplikaatioista johtuu vaikeasta kohtuun pääsystä Kaksi erillistä mekanismia Kohdunkaula Kohdun runko- osa Altistavat Ahdas ja tiukka kohdunsuu Menopaussi Kohdunsuun hoidot Nabotin kystat, polyypit, myoomat Kohdun asento Jyrkkä ante- tai retroversio Kohtuperäiset Atrofinen postmenopausaalinen kohtu Lähelle kohdun seroosapintaa tuleva myooma Cornujen ohut myometrium kohtukiinnikkeet Tekijän kokemattomuus

11 Kohtuperforaatio - kohdunkaula False entry / canal on tavallisin tilanne Tulee jo dilataation aikana Diagnostisissa ja Bettocchi- menetelmässä vähemmän Ennakointi Lääkitys Misoprostoli, estrogeenit preoperatiivisesti Vagifem 2 vko, C ytoec 400ug p.v. 12 h ennen tmp helpotti laajentamista j a tmp onnistui varmemmin ( Casadel 2016) Vasopressin juuri ennen tmp Kuva kirjasta M encaglia: M anual of hysteroscopy Tekniikka Entry UÄ- ohjauksessa entry näkökontrollissa ja kiinnikkeiden avaus pihdillä tai saksilla ainakin jos jo kerran false canal Tilanteen hoito Jos varsinaista perforaatiota ei ole tapahtunut, voi toimenpidettä jatkaa, jos oikea reitti löytyy Harvoin tarpeen vuodon tamponointi tai ompeleet

12 Kohtuperforaatio kohdun runko- osa Huomataan yleensä toimenpiteen aikana Näkymä vatsaontelossa, suolessa, rakossa Paine ei pysy neste karkaa vatsaonteloon ja kohtu ei laajene Vuoto Mahdolliset riskielimet Suoli ohutsuoli, paksusuoli, rectum Omentti Virtsarakko ja virtsanjohtimet Suuret suonet Uteriinasuonet suurimmat suonet kohdun lateraaliseinissä lähellä isthmusta Mekaanisella perforaatiolla harvoin seuraamuksia potilaalle Antibioottiprofylaksia Hb- seuranta Perforaatio sähköinstrumentilla tai morsellaattorilla indisoi diagnostisen laparoskopian tai laparotomian

13 Kohtuperforaatio kohdun runko- osa Thermaaliset vaikutukset esim. suolistoon voivat näkyä vasta useamman päivän 2 viikon päästä Lämpävaikutuksen leviäminen voi tulla myös ilman perforaatiota, jos on työskennelty lähellä seroosapintaa ja suoli on juuri siinä kiinni Myöhäisempi oireisto: vatsakipu, kuume, peritoniitti, pahoinvointi, oksentelu, tulehdusarvojen nousu Ennakointi Anatomian ja patologian tuntemus Instrumenttien oikea käyttö Sähköslingaa ei pidä työntää eteenpäin aktivoituna Jotkin toimenpiteet UÄ- ohjauksessa (Asherman)

14 Nestehukka - nestelasti Altistaa Pitkä toimenpide Tavallisempi operatiivisissa tähystyksissä Muutoksen koko ja sijainti Avonaiset suonenpäät Pienistä suonista (poikkimitta mikroa) nestettä suonistoon 9 ml/min, mutta 1 mm läpimittaisista ml/min Laajennusnesteen paine Pyrittävä käyttämään alle diastolisen verenpaineen painetta, mutta ainakin alle keskiverenpaineen painetta Neste suonistoon tai munanjohtimien kautta vatsaonteloon Laajennusnesteet Glysiini monopolaarilaitteet hypo- osmolaarinen, ei sisällä elektrolyyttejä Elektrolyyttihäiriöitä huomattavasti helpommin Jos nestehukka ml toimenpide on lopetettava Keittosuola bipolaarilaitteet sisältää elektrolyyttejä Huomattavasti turvallisempi AAGL Ad Hoc Committee (JAAGL 2000;7(2): ): Kun 750 ml NaCl kadoksissa, leikkaajan täytyy alkaa lopetella Ehdoton yläraja 2500ml

15 Nestehukka - nestelasti Oireet Elektrolyyttihäiriöt hyponatremia Aivoödeema, keuhkoödeema, sydämen vajaatoiminta Akuutti munuaisen vajaatoiminta intravasaatiosyndrooma Hoito Furosemidi 20-40mg i.v., jos 1000 ml NaCl hukassa Elektrolyyttien seuranta Ennakointi Sydän- ja keuhkosairaat potilaat Mahdollisimman pieni laajennusnesteen paine Vuotokohtien koagulointi Arvio nestehukasta min välein joissakin suosituksissa 5-10min välein Pitkissä toimenpiteissä katetri nestetasapainon seuraamiseksi Toimenpiteen sujuvuus

16 Vuoto Toimenpiteen aikana Yleensä vuotavan suonen koagulaatio riittää Laajennusnesteen paineen pieni nosto Toimenpiteen jälkeen Vuotokohta? Kohdun runko- osa vai kohdunkaula Perforaatio toimenpiteessä? Operatiivnen hoito? Supistavaa lääkettä? Oksitosin? Foleyn / bakrin balonki Täyttö 5 ml keittosuolaa, lisätään tarpeen mukaan vähitellen 1 ml kerrallaan pidetään 6h- 24h Täytön poisto vähitellen

17 Sähkölaitteiden vaurio Harvinaisia nykylaitteilla, bipolaarienergia turvallisempi Sähkön syötön säätely kudosresistanssin mukaan Monopolaarissa palovammoja voi teoriassa tulla muualle kuin toimenpidealueelle Jos maadoitus ei toimi oikein usein nykylaitteet eivät toimi Sekä bipolaari- että monopolaarienergiassa Paikallinen energian/lämmön leviäminen viivästynyt vaikutus postoperatiivisesti Vialliset laitteet instrumentin eriste Direct or capacitative coupling polttovaurio kohdunkaulaan, vaginaan, iholle Instrumentin aktivointi vain näkökontrollissa ja lyhyiksi ajoiksi Bipolar Monopolar

18 Kaasuembolia Mekanismi Tapahtuu tavallisimmin kohdunkaulan kautta huoneilmasta Laajentamisen yhteydessä Hysteroskoopin poiston ja uudelleen laittamisen yhteydessä Letkujen kautta Ilma ei liukene vereen Sähköinstrumenttien käytössä syntyvistä kaasuista H, CO ja CO2 Pitkät käyttöajat Pieninä määrinä ovat vereen liukenevia Suuret venat toimenpidealueella toimivat portteina verenkiertoon Seuraa keuhkoembolia Vaikuttaa kaasujen vaihtoon keuhkoissa ja seurauksena rytmihäiriöt, keuhkovaltimopaineen nousu, huonontunut venapaluu ja sydämen vajaatoiminta Oireena hengenahdistus ja rintakipu Ennaltaehkäisy Tarkkuus ja tehokkuus Jatkuva huuhtelu vähentää riskiä

19 Infektiot Harvinaisia 0.2 1% Altistavat Toimenpiteen pituus Hysteroskoopin toistuva poistaminen ja sisäänvienti Oireet kipu, kuume, pahanhajuinen vuoto Hoito antibiootit Operatiivisissa hysteroskopioissa antibioottiprofylaksian (2g cefazolin 30 min ennen toimenpidettä) saaneiden postoperatiivisissa infektio- oireissa ei eroa verrokkeihin (Muzii 2016) Antibioottiprofylaksia istukkaresiduassa?

20 Muuta Hypotermia Suuret huuhtelumäärät Yleensä käytetään lämmitettyjä nesteitä Endometriumin solujen kulkeutuminen vatsaonteloon Ei näyttöä vaikutuksesta syövässä tai endometrioosin ilmaantumisessa Matalat laajennusnesteen paineet tuubat avautuvat 70 mmhg:n paineessa

21 Myöhäiset komplikaatiot Kiinnikkeet Kiinnikkeitä myooman poiston jälkeen jopa 21%:lla (Bhandari 2016) Kiinnikkeitä yhden myooman poiston jälkeen 31%:lla, useamman myooman poiston jälkeen 45%:lla (Taskin 2000) Kohtukiinnikkeiden poiston jälkeen uusia kiinnikkeitä jopa 62.5%:lla (Yu 2008) Raskausresiduan hysteroskoppisen poiston jälkeen kiinnikkeitä oli 19.0%:lla (Barel2015) Ennaltaehkäisyssä kierukka 5-6 vk? estrogeeni 2 kk? Kiinnikkeenestoaineet? Second look - hysteroskopia 1-2 kk kuluttua Toistetusti, kunnes kiinnikkeitä ei enää todeta Kohturuptuura raskauden aikana Kiinnikkeiden avauksen jälkeen Ison myooman poiston jälkeen Kohtuperforaation jälkeen

22 Komplikaatioiden välttäminen Potilasvalinta oikea potilas oikeassa paikassa oikeaan aikaan Polikliininen toimenpide ei ole sovellu kaikille eikä kaikissa patologioissa Potilastapauksen tuntemus Anamneesi Status sekä UÄ ja keittosuolakoe Laitteiden tuntemus ja tarvittavien välineiden saatavuus nopeasti Toimenpiteeseen varautuminen ja riskien tiedostaminen Potilaan sydän- ja keuhkosairaudet Aiemmat kohtutoimenpiteet Ahdas cervix Sectio antea - isthmocele Lähelle kohdun seroosapintaatuleva myooma Mahdollisten komplikaatioiden tuntemus ja tunnistaminen

23 Lähteet Cholker- Singh A, Sasaki K. Hysteroscopy safety, review. Curr Opin Obstet Gynecol 2016;28(4): Munro M, Ghristianson L. Complications of hysteroscopic and uterine resectoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol 2015; Jansen F, Vredevoogd C, van Ulzen K et al. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000;98: Aydeniz B, Gruber L, Schauff B et al. A multicenter survey of complications associated with operative hysteroscopies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002:104: Mencaglia L, Cavalcanti de Albuquerque Neto L, Arais Alvarez R: Manual of hysteroscopy. Ozturk E, Ugur M, Balat O et al. An analysis of hysteroscopic experience over a sevenyear period. Clin Exp Obstet Gynecol 2010;37(2): Muzii L, Di Donato V, Boni T, et al. Antibiotics profylaxis for operative hysteroscopy: a multicenter randomized controlled clinical study. Reprod Sci Jul 28. pii: [Epub ahead of print] Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gynecol. 2000;96: Kayatas S, Meseci E, Tosun OA, et al. Experience of hysteroscopy indications and complications in 5,474 cases. Clin Exp Obstet Gynecol. 2014;41: Bhandari S, Ganguly I, Agarwal P et al. Effect of myomectomy on endometrial cavity: A prospective study of 51 cases. J Hum Reprol Sci 2016; 9(2): Casadel L, Piccolo E, Manicuti C et al. Role of vaginal estradiol pretreatment combined with vaginal misoprostol for cervical ripening before operative hysteroscopy in postmenopausal women. Obstet Gynecol Sci 2016;59(3): Sanad AS, Aboulfotouh ME. Hysteroscopic adhesiolysis: efficacy and safety. Arch Gynecol Obstet Aug;294(2): Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC. Asherman syndrome one century later. Fertil Steril 2008;89: Barel O, Krakov A, Pansky M et al.scintrauterine adhesions after hysteroscopic treatment for retained products of conception: what are the risk factors? Fertil Steril 2015; 103(3): Taskin O, Sadik S, Onoglu A, Gokdeniz R, Erturan E, Burak F, Wheeler JM.Role of endometrial suppression on the frequency of intrauterine adhesions after resectoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc Aug; 7(3):351-4.

24 Kiitos!