Terve lapsi sairastaa normaalisti kolmesta

Transkriptio

1 Tapausselostus Lasten sivuontelotulehduksiin liittyvät vakavat komplikaatiot Anne Pitkäranta, Timo Atula ja Maija Hytönen Lapsen sivuontelotulehdus on tavallinen, usein flunssaan liittyvä tauti, joka paranee useimmiten konservatiivisella hoidolla ilman mikrobilääkettä. Pienelle osalle lapsista kehittyy kuitenkin sivuontelotulehduksen seurauksena vakava, jopa henkeä uhkaava komplikaatio. Artikkelissa kuvataan HYKS:n korvaklinikassa hoidetut 11 lasta, joille kehittyi sivuontelotulehdukseen liittyvä vakava osasto- tai leikkaushoitoon johtanut komplikaatio. Aktiivisesta hoidosta huolimatta yhden lapsen näkö katosi ja toiselle kehittyivät epiduraali- ja orbita-absessit. Sivuontelotulehdukseen liittyvä komplikaatiota epäiltäessä lapsi on viipymättä lähetettävä paikkaan, jossa on mahdollista päästä heti asianmukaiseen diagnoosiin ja hoitoon. Terve lapsi sairastaa normaalisti kolmesta viiteen ylähengitystieinfektiota vuodessa (Monto ja Sullivan 1993). Tutkimusten perusteella noin %:ssa tapauksista tauti kehittyy bakteerisinuiitiksi (Wald ym. 1991). Lapsen akuutin sivuontelotulehduksen diagnostiikka on vaikeaa ja yksiselitteisten diagnostisten kriteerien esittäminen hankalaa. Radiologisista kuvantamismenetelmistä on vain vähän apua akuutissa sivuontelotulehduksessa (Uhari ym. 1977, Puhakka ym. 1998), eikä radiologista kuvantamista suositellakaan ensisijaisesti lapsen akuutin komplisoitumattoman sivuontelotulehduksen diagnostiikan perustaksi (O Brien ym. 1998). Laboratoriotutkimuksista, kuten C-reaktiivisen proteiinin (CRP) tai laskon määrityksistä, on vain viitteellistä apua (Hansen ym. 1995, Savolainen ym. 1997). Näin ollen sivuontelotulehduksen diagnoosi pohjautuu kliiniseen kuvaan, johon kuuluvat ylähengitystieinfektiooireiden pitkittyminen (yli 10 vrk) tai tähän infektioon liittyvä lämpöily, kasvojen turvotus ja kasvokipu (O Brien ym. 1998). Lapsella voi kuitenkin akuuttiin sivuontelotulehdukseen liittyä erittäin nopeasti kehittyvä, jopa hengenvaaralliseen tilanteeseen johtava komplikaatio (kuva 1). Kuvaamme HYKS:n korvaklinikassa osastohoidossa olleet 11 lapsipotilasta, joille kehittyi sivuontelotulehdukseen liittyvä vakava komplikaatio. Omat potilaat HYKS:n korvaklinikan lastenosastolla hoidettiin sivuontelotulehduksen komplikaation takia 11 lasta, kolme tyttöä ja kahdeksan poikaa (taulukko 1). Nuorin oli yhden vuoden ja neljän kuukauden ikäinen ja vanhin 16-vuotias. Oireet olivat osastolle tullessa kestäneet vuorokaudesta viikkoon. Tyypillisesti oireet olivat aluksi tavallisia ylähengitystieoireita, kuten nuhaa, yskää ja lievää lämpöilyä. Myöhemmin näihin oireisiin liittyi kasvojen tai silmien alueen turvotusta ja kipua, minkä vuoksi potilaat oli lähetetty korvaklinikkaan. Seitsemälle lapselle tehtiin päivystystutkimuksena tietokone- tai magneettikuvaus tai molemmat. Heistä yhdellä todettiin orbita- ja epiduraaliabsessit, viidellä orbitaselluliitti ja yhdellä preseptaalinen selluliitti. Neljästä lapsesta otettiin tavallinen NSO-röntgenkuva. Näiden lasten diagnoosiksi tuli preseptaalinen selluliitti. Kahdella lapsella oli sairaalaantulovaiheessa normaali CRP-arvo (10 ja 11 mg/l), kaikkien muiden arvo oli tulovaiheessa suurentunut ( mg/l). Kaikki lapset olivat osastohoidossa, saivat parenteraalisen antibioottilääkityksen ja lisäksi kaikille, nuorinta lukuun ottamatta, tehtiin poskiontelohuuhteluita. Näiden hoitojen lisäksi yhdelle lapselle tehtiin samalla kertaa nenän tähystysleikkaus, kahdelle seulalokerostojen avaus ja ala Duodecim 1999; 115: A. Pitkäranta

2 käytäväantrostomiat, yhdelle silmäkuopan ja otsaontelon avaus ja kolmelta poistettiin kitarisa. Kuvaamme seuraavassa yksityiskohtaisesti kaksi potilasta, joista toisen näköä ei pystytty pelastamaan sivuontelotulehdukseen liittyvän orbitainfektion takia ja toiselle kehittyivät hankalahoitoiset sivuontelotulehdukseen liittyneet orbita- ja epiduraaliabsessit. Potilas 1 on aiemmin terve 11-vuotias tyttö, joka oli potenut flunssaan liittyvää vetistä nuhaa viikon ajan ennen sairaalahoitoa. Kaksi päivää ennen HYKS:aan tuloa hän oli hakeutunut hammaslääkärille vasemman posken kivun vuoksi, mutta hampaiston todettiin olevan kunnossa. Seuraavana päivänä vasemmalle silmäluomiin ilmaantui turvotusta, jonka syyksi todettiin sinuiitti. Parenteraalisesta keftriaksonihoidosta huolimatta turvotus ja kipu lisääntyivät, ja samalla näkö heikkeni. HYKS:aan tullessa tytön vasen silmä oli työntynyt huomattavasti ulospäin, silmän liikkeet olivat selvästi rajoittuneet ja vain valonerotuskyky oli jäljellä (kuva 2). Tietokonetomografiassa todettiin vasemmalla pansinuiitti ja vasemmassa silmäkuopassa selluliittiin sopiva löydös. Magneettikuvassa näkyi lisäksi vasemman näköhermon huomattava venyttyminen. Tytölle tehtiin päivystystoimenpiteenä vasemman silmäkuopan dekompressio (Ogura Walshin mukaan), jossa orbitan pohja ja mediaaliseinä poistettiin. Paineenalalainen märkä vapautui poskiontelosta. Antibiooteiksi vaihdettiin rifampisiini ja meropeneemi. Viljelyssä kasvoi Staphylococcus aureus, joka oli herkkä kaikille käytetyille antibiooteille. Leikkauksen jälkeen tytön vointi koheni. Viikkoa myöhemmin hänelle ilmaantui vasemmalle otsalle särkyä ja turvotusta. Vasen otsaontelo porattiin auki (Beckin mukaan) ja tyhjennettiin märästä. Pian tämän jälkeen sivuontelotulehdus rauhoittui, mutta vasen silmä jäi pysyvästi sokeaksi. A B C D E F G Kuva 1. Akuutin sivuontelotulehduksen aiheuttamia, silmäkuoppaan ja muihin läheisiin rakenteisiin levinneitä tulehduskomplikaatioita. A) Silmäluomien turvotus, B) silmäkuopan selluliitti, C) luukalvon alainen märkäpesäke, D) silmäkuopan sisäinen märkäpesäke, E) epiduraaliabsessi, F) aivoabsessi G) sinus cavernosuksen verisuonitukos. Lasten sivuontelotulehduksiin liittyvät vakavat komplikaatiot 1307

3 Potilas 2 on aiemmin terve 16-vuotias poika, joka hakeutui hoitoon oikean silmän seudun kivun takia. Hänellä oli ollut flunssaa neljän päivän ajan. Tulopäivänä pojalle nousi kuume ja oikeaan silmään ilmaantui kipua ja valonarkuutta. Korvaklinikkaan poika tuli silmälääkärin ohjaamana selvästi sairaana ja väsähtäneenä, ja lisäksi oikean silmän seudussa todettiin turvotusta ja aristusta. Tietokonekuvauksessa todettiin orbita- ja epiduraaliabsessit (kuva 3). Neurokirurgin konsultaatiossa epiduraaliabsessin avausta ei katsottu aiheelliseksi. Sivuonteloiden tähystysleikkauksessa saatiin paineenalaista märkää poskionteloista ja oikeasta silmäkuopasta. Poskiontelon märkäeritteestä kasvoi Haemophilus influenzae ja seuraavien päivien huuhtelunäytteistä myös Streptococcus viridans ja fusobakteeri sekä koagulaasinegatiivinen Staphylococcuslaji. Yleisanestesiassa tehdyn tähystysleikkauksen jälkeen pojan tajunta heikkeni, minkä takia hänet siirrettiin jatkohoitoon sisätautiosastolle. Antibioottina käytettiin alkuun parenteraalista kefuroksiimin ja metronidatsolin yhdistelmää. Epiduraaliabsessin toteamisen jälkeen lääkitykseksi vaihdettiin vankomysiinin, kefotaksiimin ja metronidatsolin yhdistelmä. Myöhemmin tämän antibioottihoidon seurauksena kehittyi leukopenia, ja sen vuoksi lääkitystä jatkettiin doksisykliinillä ja metronidatsolilla kahden kuukauden ajan. Osastohoidossa poika oli kuukauden, jonka aikana poskionteloiden märäneritys loppui. Pohdinta Lapsen sivuontelotulehdus on lääkärille vaativa ongelma: suuri osa tapauksista on virusten aiheuttamia infektioita, jotka paranevat ilman Taulukko 1. HYKS:n korvaklinikassa hoidetut 11 lapsipotilasta, joille kehittyi sinuiitin vakava komplikaatio. Ikä / sukupuoli Oireet / CRP (mg/l) Komplikaatio Hoito Mikrobi 1 1 v 4 kk / poika 2 vrk silmäluomien silmäkuopan selluliitti kefuroksiimi i.v. Staph. pneumoniae turvotus / 42 ja absessi 1 v 8 kk / poika 2 vrk vasemman silmän silmäkuopan selluliitti klindamysiini i.v. Staph. pneumoniae turvotus / 28 vasemmalla Adenotomia, P.s.m. x 1 2 v 9 kk / tyttö 1 vk molempien silmien preseptaaliselluliitti kefuroksiimi ylähengitysteiden turvotus / 10 P.s.m. x 1 normaalifloora Adenotomia 4 v / poika 3 vrk nuhakuume / 11 preseptaaliselluliitti A-penisilliini i. v. difteroidi vasemmalla P.s.m. x 1, adenotomia antrostomia 7 v 7 kk / poika 3 vrk oikean silmän silmäkuopan selluliitti kefuroksiimi i. v. ei kasvua turvotus / 110 oikealla P.s.m. x 2 8 v 4 kk / poika 2 vrk vasemman preseptaaliselluliitti kefuroksiimi i.v. Staph. viridans silmän ja posken vasemmalla lavaatio x 5 Moraxella kipu, kuume / 213 vasemmalle 9 v 8 kk / poika 4 vrk oikean silmän preseptaaliselluliitti kefuroksiimi i.v. Staph. aureus turvotus / 46 oikealla P.s.m. x 4 11 v / tyttö 2 vrk poskiturvotus vasen silmä sokeutui dekompressio Staph. aureus vasemmalla / 324 Otsaontelon avaus 12 v 10 kk / tyttö 1 vrk vasemman silmän vasemmalla silmä- kefuroksiimi i.v. Staph. pneumoniae turvotus / 36 kuopan selluliitti P.s.m. x 6 15 v 8 kk / poika 1 vrk oikean silmän preseptaaliselluliitti kefuroksiimi i.v. Staph. aureus turvotus / 150 oikealla P.s.m. x 3 16 v / poika 4 vrk lämpöily, silmän epiduraaliabsessi antibiootti i.v. H. influenzae kipu / 262 silmäkuopan absessi FESS Staph. viridans 1 Bakteeriviljely poskionteloeritteestä paitsi nuorimalla lapsella keskikäytävästä nenästä. 2 Aikaisemmin tehty alakäytävä antrostomia vasempaan poskionteloon poskiontelon täyttävän kystan takia. p.s.m = poskiontelohuuhtelu, FESS = nenän tähystysleikkaus A. Pitkäranta

4 Kuva 2. Sivuonteloista silmäkuoppaan levinnyt tulehdus juuri ennen leikkaushoitoa. Tässä vaiheessa potilas erotti vasemmalla silmällä enää vain valoa. hoitoa. Turhia antibioottihoitoja tulisi välttää, ja kuvantamismenetelmistä on vain vähän apua diagnostiikassa (O Brien ym. 1998). Toisaalta lapsen sivuontelotulehdukseen voi liittyä vakavia, nopeasti kehittyviä komplikaatioita, jotka pahimmillaan uhkaavat jopa henkeä (Lerner ym. 1995). Nopeasti sokeuteen johtava silmäkuoppakomplikaatio on erittäin harvinainen. Kirjallisuudesta löytyy vain muutama tapausselostus (Fearon ym. 1979, Patt ja Manning 1991), eikä viime vuosina ole raportoitu sokeuteen johtaneita komplikaatioita (Pereira ym. 1997). Tämä johtunee paitsi antibioottilääkityksen ja endoskooppisen leikkaushoidon (Deutch ym. 1996, Pereira ym. 1997) kehittymisestä myös parantuneesta diagnostiikasta tietokone- ja magneettikuvausten myötä. Silmäkuoppakomplikaatioita epäiltäessä on toimittava ripeästi, sillä näköhermo kestää vaurioitumatta painetta vain lyhyen ajan (Chandler ym. 1970). Pysyvä näkövaurio voi myös syntyä infektion leviämisestä suoraan näköhermoon tai muihin silmän rakenteisiin (Chandler ym. 1970). Näkövaurio saattaa ilmaantua ilman kliinisten oireiden pahenemista, ja lisäksi pienen lapsen näön heikkenemistä on vaikea kliinisesti arvioida, varsinkin kun tilaan usein liittyy huomattava luomiturvotus. Potilaalta 1 oli mennyt näkö toisesta silmästä jo sairaalaantulovaiheessa, eikä päivystystoimenpiteenä suoritetulla dekompressioleikkauksella enää saatu näköä palautumaan, vaan vasen silmä jäi pysyvästi sokeaksi. Kallonsisäisiä sinuiitin harvinaisia ja vakavia komplikaatioita ovat meningiitti, epiduraali-, ja subduraaliabsessi sekä sinus cavernosuksen tai sinus sagittaliksen tromboosi. Kallonsisäisistä märkäpaiseista suuri osa on lähtöisin nenän sivuonteloista (Lerner ym. 1995). Määrätietoisesta hoidosta huolimatta näihin liittyy %:n kuolleisuus. Oireita, jotka viittaavat tällaisen komplikaation mahdollisuuteen, ovat voimakas päänsärky, otsan alueen turvotus ja arkuus ja usein myös heikentynyt yleistila. Laajakirjoisen antibioottilääkityksen lisäksi märkäkertymä yleensä avataan kirurgisesti, ja mikäli tulehdus on peräisin otsaontelosta, yhteys nenästä otsaonteloon suljetaan. Oman potilaamme epiduraa- Lasten sivuontelotulehduksiin liittyvät vakavat komplikaatiot 1309

5 Kuva 3. Frontaalinen epiduraaliabsessi aivojen magneettikuvassa. liabsessi rauhoittui ilman neurokirurgista avausta mutta vaati kuukauden kestoisen osastohoidon ja sen jälkeen vielä usean viikon oraalisen antibioottilääkityksen. Totunnaisesti on ajateltu, että sinuiitti ja siihen liittyvät komplikaatiot ovat pienellä lapsel- la harvinaisia. Vaikka pienen lapsen sivuontelot ovat vasta osittain kehittyneet, ovat sivuontelotulehdus ja siihen liittyvät komplikaatiot mahdollisia jopa alle vuoden ikäisellä (Swift ja Charlton 1990). Omassa aineistossamme ei ollut alle yksivuotiaita, mutta kaksi potilaistamme oli alle kaksivuotiaita. Näiden kummankin orbitaselluliitti rauhottui konservatiivisella hoidolla, joskin toiselle lapsista tehtiin poskionteloiden huuhtelu ja kitarisan poisto. Lapsen kasvojen alueen selluliitin erotusdiagnostiikassa on muistettava, että kyseessä saattaa olla myös septinen veriteitse syntynyt yleisinfektio, jolloin veriviljely on tarpeellinen (Kokkala ym. 1985). Joka tapauksessa silmäkuopan selluliittia sairastavat lapsipotilaat kuuluvat sairaalahoitoon. Laboratoriotutkimuksista on vain viitteellistä apua sivuontelotulehduksen komplikaatioissa. Omien potilaidemme joukossa ei ollut ketään, jolla CRP-arvo olisi ollut tulovaiheessa alle 10 mg/l. Lapsen sivuontelotulehdukseen liittyvä komplikaatio on harvinainen, mutta jokaisen lääkärin on muistettava se erityisesti silloin, kun lapselle kehittyy ylähengitystieinfektion yhteydessä silmän, kasvojen alueelle turvotusta tai voimakasta pään- tai otsasärkyä. Tällainen lapsi on viipymättä lähetettävä paikkaan, jossa on mahdollista päästä heti asianmukaiseen diagnoosiin ja hoitoon. Kirjallisuutta Chandler J R, Langenbrunner D J, Stevens E R. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope 1970; 80: Deutch E, Eilon A, Hevron I, Hurvitz H, Blinder G. Functional endoscopic sinus surgery of orbital subperiosteal abscess in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996; 34: Fearon B, Edmonds B, Bird R. Orbital-facial complications of sinusitis in children. Laryngoscope 1979; 89: Hansen J G, Schmidt H, Rosborg J, Lund E. Predicting acute maxillary sinusitis in a general practice population. BMJ 1995; 311: Kokkala R, Ruuskanen O, Peltola H, Virolainen H. Kasvojen alueen selluliitti lapsilla. Duodecim 1985; 101: Lerner D N, Choi S S, Zalzal G H, Johnson D L. Intracranial complications of sinusitis in childhood. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104: Monto A S, Sullivan. Acute respiratory illness in the community. Frequency of illness and the agents involved. Epidemiol Infect 1993; 110: O Brien K L, Dowell S F, Schwartz B, Marcy M, Phillips W R, Gerber M A. Acute sinusitis principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998; 101 Suppl 1: S174 S177. Patt B S, Manning S C. Blindness resulting from orbital complications of sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 104: Pereira K D, Mitchell R B, Younis R T, Lazar R H. Management of medial subperiosteal abscess of the orbit in children a 5 year experience. Internat J pediatr Otorhinolaryngol 1997; 38: Puhakka T, Mäkelä M, Alanen A, ym. Sinusitis in the common cold. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: Savolainen S, Jousimies-Somer H, Karjalainen J, Ylikoski J. Do simple laboratory tests help in etiologic diagnosis in acute maxillary sinusitis? Acta Otolaryngol 1997; 529: Swift A C, Charlton G. Sinusitis and the acute orbit in children. J Laryngol Otol 1990; 104: Uhari M, Lanning P, Kouvalainen K, Åkerblom HK. Lasten poskionteloiden patologisen röntgenlöydöksen yleisyys. Duodecim 1977; 93: Wald E, Guerra N, Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications. Pediatrics 1991; 87: ANNE PITKÄRANTA, LT, apulaisopettaja anne.pitkaranta@helsinki.fi TIMO ATULA, LT, vs. erikoislääkäri MAIJA HYTÖNEN, LT, vs. erikoislääkäri korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka PL 220, HYKS Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi