Etydi-työkalun kehittäminen ja käyttöönotto. Hoitoprosessit, hoitotiimit, julkisyksityinen yhteistyö

Transkriptio

1 Etydi-työkalun kehittäminen ja käyttöönotto. Kroonisten sairauksien ennaltaehkäisyn ja hoidon laadun parantaminen uuden analysointityökalun avulla. Esimerkkinä tyypin 2 diabetes työterveyshuollossa. Hanke: Tarkasteluajanjakso: Vastuututkija(t): Aineistot: Tarkastelukulma Innovaatiotyyppi/-tyypit: Laajempi raportti: Etydi-työkalun kehittäminen ja käyttöönotto 2013 (käyttöönottovuosi)-2015 Päivi Metsäniemi, Jaana Laitinen Terveystalon keräämä potilasaineisto Hoitoprosessit, hoitotiimit, julkisyksityinen yhteistyö Tuote-, palvelu-, prosessi-innovaatio, hallinnollinen ja paradigma Löytyy osoitteesta: Johdanto Terveydenhuollon onnistumista pitäisi mitata toiminnan vaikuttavuuden eli saavutetun terveyshyödyn kautta. Usein joudutaan kuitenkin tyytymään muihin mittareihin kuten saatavuuteen, jonotusaikoihin, toimenpiteiden määrään tai kulutettuihin euroihin, koska tietoa vaikuttavuudesta ei ole tarjolla. Tiedämme varsin vähän esimerkiksi siitä, miten ja minkälaisilla panostuksilla hoitosuositusten tavoitteet toteutuvat terveydenhuollon arjessa. Näistä lähtökohdista Terveystalossa lähdettiin määrittelemään strategiaa, jossa pysyvää kilpailuetua haetaan löytämällä uusia tapoja vaikuttavuuden osoittamiseen ja sen jatkuvaan parantamiseen. Tässä yhteydessä vaikuttavuudella tarkoitetaan sitä, miten hyvin hoitosuositusten tavoitteet toteutuvat tavanomaisessa terveydenhuollon arjessa. Tarkastelemme esimerkkinä tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyn ja hoidon toteutumista työterveyshuollossa. Tässä työssä esitellään Terveystalossa kehitetty Etydi-työkalu, joka uudella tavalla esittää potilastyötä tekeville terveydenhuollon ammattilaisille automaattisesti potilastietojärjestelmästä kerättyä ja koostettua tietoa heidän potilaistaan vertaamalla hoidon toteutumista hoitosuositusten tavoitteisiin. Tutkimme, miten Etydi keräämää tietoa tyypin 2 diabeteksen riskitekijöiden tunnistamisesta ja puhjenneen sairauden hoidosta opittiin hyödyntämään työterveyshuollon tiimeissä. Terveystalossa työterveyshuoltoa toteutetaan noin sadalla toimipaikalla, erikokoisilla paikkakunnilla kautta Suomen.

2 Ensimmäinen havainto oli, että diabeteksen hoidon tulokset arvioituna prosessi- ja tulosmittareilla vaihtelevat toimipaikasta toiseen organisaation sisällä, eikä työnjako esimerkiksi hoitajien ja lääkäreiden välillä ollut selkeästi kuvattu eikä toistunut samanlaisena yksiköstä toiseen. Työkalun käyttöönottoa seurasi työskentely, jossa työterveyshuollon moniammatilliset tiimit tarkastelivat omia hoitotuloksiaan ja vertasivat niitä muihin. Tulosten perusteella arvioitiin nykytilaa ja tehtiin kehittämisehdotuksia joiden avulla toiminnan vaikuttavuutta voitaisiin parantaa. Työskentely tiimien kanssa osoitti, että diabeteksen hoidossa tarvitaan ammattiryhmien yhteistyön lisäksi yhteistyötä yli organisaatiorajojen. Koska kyseessä oli yksityinen työterveyspalveluiden tuottaja, korostuivat julkisyksityisen interaktion piirteet kukaan toimija ei vastaa yksin diabeteksen hoidon toteuttamisesta, vaan usein tarvitaan työterveyshuoltoa, perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa. Havaitsimme, että tälle julkisyksityiselle interaktiolle ei ole määriteltyjä tavoitteita, toteutustapaa eikä onnistumisen arviointia. Vaikuttavuuden luotettavaa mittaamista vaikeuttaa se, että meillä ei ole tapaa havainnoida, mitä yhdelle potilaalle tapahtuu hänen liikkuessaan esimerkiksi organisaatiosta toiseen tai perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon. Periaatteessa yksi organisaatio voisi optimoida hoidon tuloksia lähettämällä kaikki huonossa hoitotasapainossa olevat potilaat muualle hoidettavaksi. Tai tuloksia voisi parantaa mittaamalla useammin niiltä, jotka ovat jo hyvässä hoitotasapainossa. Osaoptimoinnista pitäisi siis päästä kohti tilannetta, jossa pystyisimme tarkemmin tulkitsemaan kokonaisuuksia ja jatkumoita. Julkisyksityinen yhteistoiminta ja sen muotoilut työterveyshuollon ja terveyskeskuksen yhteistyö. Onko sitä? Tyypin 2 diabetes yleistyy jatkuvasti kahdesta syystä: väestö lihoo (ja laiskistuu) ja vanhenee. Sairaus, joka aiemmin tunnettiin nimellä vanhuustyypin diabetes, puhkeaa nykyään entistä aikaisemmin. Toisaalta työurat kestävät kauemmin, eläkkeelle jäädän myöhemmin kuin ennen. Näin sairaus, jota aikaisemmin työikäisillä ei juuri nähty, yleistyy myös työterveyshuollossa. Toisaalta ei ole tarkkaan määritelty, miten työterveyshuollon tulisi suhtautua tämän kansansairauden hoitoon. Käsitys työterveyshuollosta sairauksien hoitajana liittyy pääasiassa eri sairauksien työkykyvaikutuksiin näin ollen on helppo nähdä että työterveydessä tulee puuttua varastotyöntekijän selkäkipuun. Mutta entä diabetes, jonka työkykyvaikutuksista ei vielä tiedetä kovin paljoa tai jotka realisoituvat vasta vuosien sairastamisen jälkeen?

3 Tässä työssä julkisyksityinen interaktio tuli mukaan kuvaan vahingossa. Aluksi ajateltiin, että on yksinkertaista mitata hoidon tuloksia kun kaikki tiedot ovat yhdessä potilastietojärjestelmässä. Kuitenkin, kun tarkasteltiin esimerkiksi eri yksiköiden välisiä eroja hoitotuloksissa, yksi keskeisistä erojen selittäjistä olivat erot julkisen sektorin terveydenhuollon toimivuudessa, esimerkiksi saatavuudessa. Lisäksi havaittiin selkeitä eroja niin työterveystiimien kuin perusterveydenhuollon suhtautumisessa tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyyn ja hoitoon. Ammattilaiset kokevat roolinsa eri tavoilla, eikä yksiselitteistä työnjakoa esimerkiksi hoitajien ja lääkäreiden tai toisaalta työterveyshuollon ja terveyskeskuksen välillä ole määritelty. Yksi tämän tutkimuksen päähavainnoista oli, että jo siinä vaiheessa, kun diabetesriski on tunnistettu, henkilö on poissa työstä eri sairauksien vuoksi enemmän kun henkilö jolla tätä riskiä ei ole. Tämä havainto oli merkityksellinen työterveyshuollon tiimeille; se avasi käsitystä diabeteksesta myös työkykyyn vaikuttavana sairautena. Diabetesriskin tunnistaminen ja ennaltaehkäisyn toteuttaminen nähtiin Terveystalossa työterveyshuollon tehtävänä. Usein tulivat kuitenkin ilmi kilpailevat prioriteetit: jos yhtäaikaisia puututtavia asioita esimerkiksi terveystarkastuksessa on paljon, diabetesriski saattaa jäädä kommunikoimatta ja systemaattinen ennaltaehkäisy toteuttamatta. Jos ennaltaehkäisy nähtiinkin työterveyshuollon työnä, todettiin kuitenkin isoja eroja työterveystiimien tavassa suhtautua diabeteksen hoitoon. Joissakin toimipaikoissa se koettiin terveyskeskusten työkentäksi, eikä esim. diabeteksen vaikutuksesta työkykyyn ollut keskusteltu. Toisissa toimipaikoissa nähtiin, että diabeteksen hoito voi hyvin soveltuvin osin toteutua työterveyshuollossa. Edelleen keskustelu työnjaosta eteni hoitajan ja lääkärin rooliin ja tämän yhteistyön muuttumiseen. Pitkäaikaissairauksissa, joiden hoidon onnistuminen riippuu mitä suurimmassa määrin potilaan arkivalinnoista, on hoitoon sitoutumisella iso merkitys, ja nähtiin, että hoitajilla on iso merkitys tämän sitoutumisen parantamisessa. Ilmeiseksi kävi, että diabeteksen hoito on monialaisesti toteutettavaa työtä, johon osallistuvat esimerkiksi diabeteshoitaja, työterveyshoitaja, työterveyslääkäri, terveyskeskuksen yleislääkäri, jalkojenhoitaja, ravitsemusterapeutti, fysioterapeutti, erikoislääkäri ja hammaslääkäri. Kuitenkin koordinaatio näiden ammattilaisten välillä on puutteellista tai olematonta, erityisesti jos toimitaan eri organisaatioissa ja peräti osittain julkisella, osittain yksityissektorilla. Todettiin, että hyvän

4 työterveyshuoltokäytännön mukaisesti työterveyshuollon rooli on parhaimmillaan koordinoiva, työkyvyn huomioiva, suunnitelmallinen ja kokoava. Julkisyksityisen yhteistyön toteutuminen oli kiinni yksilöistä esimerkiksi hyvät käytännöt diabetespotilaiden ohjaamisesta työterveyshuollosta terveyskeskuksen diabeteshoitajalle riippuivat lähes kokonaan diabeteshoitajan omasta aktiivisuudesta. Perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon välillä ei esimerkiksi ole toimivaa lähete-palautekäytäntöä. Työikäisen diabetespotilaan hoidon koordinointi ja hoidon onnistumisen seuraaminen ei itsestään selvästi kuulunut terveyskeskukseen tai työterveyshuoltoon, vaan siihen vaikuttivat monet määrittelemättömät asiat, kuten työterveyssopimuksen laajuus, terveyskeskusten resurssit, työterveystiimin osaaminen ja niin edelleen. Vaikka yksittäinen toimija voikin tutkia oman työnsä vaikuttavuutta, yhteiskunnallisesta näkökulmasta tulisi tarkastella myös terveydenhuollon kokonaisvaikuttavuutta ja siihen käytettyjä resursseja ja tutkia, toteutuuko optimaalinen työnjako esimerkiksi akseleilla julkinen-yksityinen, perusterveydenhuolto-erikoissairaanhoito tai perusterveydenhuolto-työterveyshuolto. Etydi-työkalun synty ja leviäminen Terveystalossa Innovaatio, eli Etydi-työkalu syntyi osana Terveystalon strategista uudelleenmäärittelyä, jossa haluttiin vahvistaa vaikuttavuustiedon hyödyntämistä osana toiminnan laatuun liittyvää edelläkävijän mielikuvaa ja asemaa. Työkalu kehitettiin organisaation sisällä osana omaa kehittämistyötä ja siinä hyödynnettiin muilla toimialoilla tavallisia toiminnan raportointiin ja toiminnan analysointiin keskittyviä työtapoja ja työkaluja. Etydi järjestää potilastietojärjestelmän sisältämää tietoa uudella tavalla; kun yleensä lääkäri pääsee tarkastelemaan vain yhden potilaan tietoja kerrallaan, kerää Etydi yhteen esim. kaikki diabetesta sairastavat tai riskiryhmään kuuluvat. Tämän jälkeen on mahdollisuus tarkastella, onko hoitoprosessi toteutunut Käypä hoito suosituksen edellyttämällä tavalla ja minkälaisia ovat hoidon tulokset tarkasteltuna suosituksen esittämillä mittareilla, kuten verensokeritasapaino, verenpaine ja veren kolesterolipitoisuus. Työkalu sinänsä ei vielä muuta tapaa tehdä työtä. Työkalun käyttöönoton jälkeen seurasi vaihe, joka jatkuu edelleen: tiedon ottaminen hyötykäyttöön. Se toteutettiin osana Terveystalon jatkuvan kehittämisen toimintatapaa, jossa erilaisia useamman toiminnon läpileikkaavia kehittymisteemoja viedään vastaanottotyötä tekevien käyttöön suunnitelmallisella, tiimien omista tavoitteista lähtevällä tavalla.

5 Etydin käyttöönotossa työterveyshuollon moniammatilliset tiimit saivat siis tarkasteltavakseen työkalun keräämät tunnusluvut oman toimipaikan diabeteksen hoidon tuloksista. Näitä tuloksia päästiin vertaamaan esim. naapuritoimipaikkojen tuloksiin, Terveystalon keskiarvoon ja Käypä hoito suosituksen tavoitteisiin. Tiimeillä oli mahdollisuus kertoa käsityksiään siitä, miksi omat tulokset olivat sellaisia kuin olivat. Lisäksi tiimit päättivät omista kehittämistavoitteistaan tunnuslukujen perusteella. Uutta ja innovatiivista tässä on se, että yleensä terveydenhuollon ammattilaiset eivät saa laadullista palautetta tai vertailutietoa ei ole ollut tapaa tarkastella tehdyn työn sisältöä. Yleisiä tiimien tunnistamia sisällöllisiä kehittymistavoitteita olivat a) parempi diabetesriskin tunnistaminen osana terveystarkastuksia, b) parempi kirjaaminen, esim. verenpaineen ja painoindeksin osalta, c) huonossa hoitotasapainossa olevien diabetesta sairastavien hoidon tehostaminen, d) hoitosuunnitelmien laatiminen diabetesriskissä oleville ja diabetesta sairastaville ja e) yhteistyön kirkastaminen paikallisen terveyskeskuksen kanssa / hoitopolun kuvaaminen. Tiimit asettivat siis itse kehittymistavoitteensa lähtötason ja oman toimintaympäristönsä perusteella. He pystyvät itse seuraamaan ja arvioimaan kehittymisen suuntaa, koska mittaritieto on jatkuvasti saatavilla. Työskentelyyn osallistuneet yksiköt arvioivat mm. seuraavien asioiden parantuneen Etydin käyttöönoton myötä: - Yksikön sisäinen työnjako parani, - Asiakasorganisaatioille opittiin kommunikoimaan paremmin kroonisiin sairauksiin liittyvää työkykyriskiä, - Yhteistyö julkisen sektorin kanssa parani. - Kirjaaminen parani