Potilaan tutkimisen anatomiset perustat 3 /HH & NB 2013 Alaraajan inspektio, palpaatio ja hermotus

Transkriptio

1 1 Potilaan tutkimisen anatomiset perustat 3 /HH & NB 2013 Alaraajan inspektio, palpaatio ja hermotus Osa I: Valmistautuminen ennen ryhmäopetusta Oppimistavoitteet: 1) Polvinivelen ja nilkkanivelen stabiliteetin kannalta tärkeät anatomiset rakenteet pohjana joidenkin yleisten vammojen syntymekanismeille 2) Selvitä itsellesi käsitteet: hermojuuri, selkäydinhermo, plexus lumbosakralis ja niiden merkitys hermo-oireiden selvittelyssä. Tee itsellesi taulukko josta käy ilmi minkä segmentin toimintaa testaavat seuraavat alaraajan motoriset testit: Testi Mitkä lihakset mitkä segmentit Kyykystä nousu Patellaheijaste Polven koukistusvoima Varpailla kävely Kantapäillä kävely Akillesheijaste Selvitä itsellesi mitkä rakenteet stabiloivat polviniveltä ja nilkkaniveltä! Tule ryhmäopetukseen pukeutuneena niin, että kukin opiskelija voi olla tutkittavana (esim. bokserit, uima- tai urheiluhousut). Osa II: Ryhmäopetuksen työskentelyohje Selkä Selkäkipu on tavallinen ongelma. Kun kyseessä on potilas, katsot jo odotushuoneessa miten hän nousee tuolista, miten hän kävelee. Tutki selän ryhtiä; onko lannelordoosi oiennut? Painele okahaarakkeita; onko paikallista aristusta? (muista kuitenkin että itse selkäranka on melkein keskellä vartaloa!) Tunnustele pitkiä selkälihaksia, ovatko jännittyneet? Testaamme nyt liittyykö selkäkipuun neurologisia oireita alaraajassa (tavallisin syy on välilevytyrä (diskusprolapsi) joka painaa lannerangan alueella hermojuurta). Tutki kyykystä nousu, varpailla kävely, kantapäillä kävely (mitkä segmentit?) Suorita Laseguen testi: T:va makaa selällään, t:ja pitää potilaan jalka suorana ja nostaa sitä. Normaalisti lonkkanivel taipuu 90 astetta ilman kipuaistimuksia. Jos liike pysähtyy aikaisemmin kirjataan montako astetta lonkkanivel taipuu, johtuuko vajavainen liike kireydestä vai tuntuuko kipua, tuntuuko kipu vain selässä vai myöskin alaraajaa pitkin. Testaa patella- ja akillesheijastetta (mitkä segmentit?). Potilastapaus 1: 28-v. rakennustyömies, 5 kk vasempaan pohkeeseen ja nilkan ulkosyrjään säteilevää selkäkipua. Särkylääkkeet eivät juuri auta. Kipu häiritsee yöunta.

2 2 Status: Varpaille nousu vas:lla heikompi. Kyykystä nousu, kantapäillä kävely normaali. Lasegue 90/45. Tunnon alenema vasemman jalan lateraalisissa varpaissa. Patella-, akillesheijaste normaalit. Mistä potilaan vaivat johtuvat? Magneettikuvan tulos ja leikkauskertomus sivulla 4. Polvi Tutki polvinivelen liikkuvuutta: T:va makaa britsillä, jalka rentona. Polvi voidaan neutraaliasennosta ojentaa vielä n astetta. Meneekö polvi kokonaan koukkuun? Paikallista nivelrako. Helpoimmin tuntuu tibian yläreuna nivelen etuosassa, patellan vieressä. Seuraa nivelrakoa taaksepäin. Lateraalipuolella tuntuu takaosassa lateraalinen kollateraaliligamentti. Sen takana bicepslihasten jänne. Mediaalinen kollateraaliligamentti on leveämpi, ei erotu yhtä selvästi. Sen takana pes anserinukseen osallistuvat jänteet (mitkä?) Testaa nyt polvea tukevien rakenteiden stabiliteettia. Potilasta tutkittaessa aloitetaan aina terveellä polvella, verrataan vammapuolen löydös siihen. Mediaalinen ja lateraalinen kollateraaliligamentti: väännä polvi lateraalisuuntaan, mediaalisuuntaan. Voit kokeilla kahta eri tapaa tutkia tätä; mikä tuntuu parhaalta? 1. Ote kuten näissä kuvissa. Testaa ensin polvi suorana (vas. kuva). Kapselin takaosa on kuitenkin silloin kireä ja tukee polvea; testaa myöskin n. 30 asteen fleksiossa (oik. kuva) 2. Alla olevissa kuvissa toinen ote; fiksoi t:van sääri olkavartesi ja vartalosi väliin ja työnnä molemmilla käsillä polvea mediaalisuuntaan, lateraalisuuntaan, nyt myöskin polvi suorana ja n. 30 asteen fleksiossa.

3 3 Ristisiteet tutkitaan vetolaatikko-kokeella: T:van polvi on 90 asteen fleksiossa, ota tukevasti kiinni polvesta ja vedä napakasti eteen, taakse. Herkemmin saadaan esille instabiliteeetti jos testataan polvi asteen fleksiossa (Lachmanin testi): stabiloi toisella kädellä reittä, toinen käsi säären ympärillä n. tuberositas tibiaen kohdalla, vedä napakasti eteen, työnnä napakasti taakse. Vetolaatikko Lachman Potilastapaus 2: 29-v. mies, sulkapallopelissä oikea polvi vääntyi ja muljahti, kuului rusahdus. Tilanne 3 vkoa vamman jälkeen: Polvi ei ole turvonnut. Taipuu 110 astetta. Palpaatioarkuutta mediaalisen nivelraon kohdalla. Polvi sivusuunnassa stabiili. Lachman antaa periksi eteen, vetolaatikko vähemmän. Mitä epäilet? Vastaus sivulla 5. Nilkka Tutki nilkan liikkeitä: - Dorsifleksio - plantaarifleksio - Abduktio: kantapää liikkuu lateraalisuuntaan - Adduktio: kantapää liikkuu mediaalisuuntaan - Inversio: koko jalkapohja kääntyy mediaalisuuntaan (nilkassa samalla adduktio ja plantaarifleksio) - Eversio: koko jalkapohja kääntyy lateraalisuuntaan (nilkassa samalla abduktio ja dorsifleksio) - (Supinaatio pronaatio tapahtuu vain jalan etuosassa: t:ja stabiloi kantapään; jalan etuosa kiertyy niin että mediaalisyrjä nousee lateraalisyrjä nousee). Tunnustele malleolit. Väännä jalkaterä, inversioon; tunnustele lig. talofibulare anterior (ortopedi käyttää lyhennettä FTA, fibulotalare anterior). Väännä jalkaterä adduktioon; tunnustele lig. calcaneofibulare (vastaavasti FC-ligamentti) Mediaalipuolella paikallista deltaligamentti. Näiden ligamenttien stabiliteettia voi testata (Huom: jos on murtumaepäily otetaan röntgenkuva ensin!) 1) vetolaatikkokokeella: tartu toisella kädellä säären alaosaan, vedä toisella kädellä kantapäätä eteenpäin (kipu viittaa vaurioon, löysyys viittaa FTA-ligamentin ja nivelkapselin etuosan repeämään) 2) inversioväännöllä (FTA, FC) ja 3) eversioväännöllä (deltaligamentti) (kipu näissä testeissä viittaa vaurioon). Syndesmoosin stabiliteetin testaaminen on kliinisesti tärkeä: 1) ota tukevasti kiinni nilkasta ja työnnä sitä kohti fibulaa (nilkan lateralisointi) ja 2) nilkan ulkorotaatio (kipu testeissä viittaa syndesmoosivaurioon).

4 4 Potilastapaus 3: Jalkapallopelissä vasen jalka vääntyi inversioon ja rusahti. Nilkka turposi voimakkaasti. 4 kuukauden jälkeen edelleen turpoaa, kipeytyy, eniten anterolateraalisesti. Mikä rakenne tällaisessa vammassa yleensä vaurioituu? Tässä tapauksessa vaurio oli laajempi; mitkä muut rakenteet voivat vaurioitua? Magneettitutkimuksen tulos sivulla 6. Jalkaterä Identifioi seuraavat jänteet: m. tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus ja lateraalimalleoluksen yläpuolella fibulan takana m. fibularis longus. Tutki pitkittäistä jalkaholvea: Mediaalipuolella tuntuu calcaneus, naviculare (selvin kyhmy mediaalipuolella), cuneiforme mediale ja I metatarsaaliluu (näitä kahta on vaikeaa erottaa toisistaan). Talus on jalkaholven tärkeä komponentti mutta ei juuri palpoitavissa. Jos t:va pitää nilkan plantaarifleksiossa voit navicularen proksimaalipuolella tuntea talonavicularenivelen. Jos t:va tekee pieniä dorsifleksio-plantaarifleksioliikkeitä tunnet miten luut liikuvat toistensa suhteen. Lateraalipuolella pitkittäistä jalkaholvea muodostaa calcaneus, cuboideum ja metatarsaaliluut. Voit palpoida calcaneo-cuboidaalinivelen. Jos tutkittava tekee vastustetun eversioliikkeen kun sinulla on sormi tämän nivelen päällä tunnet miten fibularis longus- ja brevis-jänteet kiristyvät. Metatarsale V:n tyvi tuntuu hyvin. Verenkierto Etsi seuraavat pulssit: a. dorsalis pedis (extensor hallucis longus-jänteen lateraalipuolella) a. tibialis posterior (mediaalimalleolin takana; t:va voi pitää jalkaterää lievässä inversiossa niin päällä oleva retinaculum ei ole kireä) a. popliteus (ei tunnu sormenpäillä; ota edestä tukevasti kiinni molemmilla käsillä polvesta, paina kaikilla sormilla polvitaivetta niin tunnet pulsaatiota). Potilastapauksien lisäosat: Potilastapaus 1: LANNERANGAN MAGNEETTITUTKIMUS Käynti: klo: 15:34 Tutkimus: NA3BM Lausunto: Ei skolioosia, lordoosi on asteeltaan normaali. Todetaan diskusdegeneraatiot tasoilla L3-S1. Vesipitoisuudet välilevyssä ovat alentuneet väleissä madaltumaa. L3/L4 tasolla on laakea protruusiota sekä pieni sentraalinen prolapsi. Nämä yhdessä painavat duurapussia kevyesti edestä. Hermopinnettä ei ole todettavissa, ei sentraalista spinaalistenoosia. L4/L5 tasolla on myös laakea protruusiota, pieni annulusvaurio sekä myös pieni sentraalinen diskusprolapsi. Prolapsi painaa duurapussia kevyesti edestä, ei sentraalista spinaalistenoosia. Myöskään L5 hermojuurten pinteitä ei tule esille. L5/S1 tasolla on hiukan kaudaalisesti kääntyvään sentraalinen vasenvoittoinen prolapsi. Se ei paina duurapussia merkitsevästi, mutta se painaa vasenta S1-hermojuurta resessissä, jonkin asteinen hermoaffiisio tässä mahdollinen. Sentraalista spinaalistenoosia ei ole. Lateraalisissa juuriaukoissa ei ahtaumia ole todettavissa.

5 5 Conus on säännöllinen. Nikamadestruktioita ei paljastu, ei nikamasiirtymiä eikä trauman merkkejä. Oikean SI-nivelen alaosassa, sacrumin puolella on reilu 2 cm läpimittainen luun ödeema alue. Muilta osin SI-nivelet näyttävät säännöllisiltä. Paikallinen nivelen ärsytys? LEIKKAUSKERTOMUS: Pääsiäisestä vasemman alaraajan särkyä, vetää vasempaan pohkeeseen. Vaikea istua. Rakennustöitä tekee. Sitkeä vaiva ja otetussa magneetissa LV-SI -tasolla hiukan kaudaalisesti kääntävä sentraalinen vasenvoittoinen prolapsi. Painaa vasenta SI-hermojuurirecessiä. Vasemmalla varpaille nousu heikommin. Pitkittynyt SI-juuren oire, joten päädytty prolapsin ekstirpatioon. ABC16 EXTIRPATIO Merkataan referenssipiste. Viilto presakraalin kohdalle vasemmalle. Tylpästi lihaksen ja luun välistä laminan ja flavumin pintaan. Kovin syvällä on leikattava kohde, joten joudutaan ottamaan syvempi erikoissyvä levittäjä ja näin saadaan hyvä näkyvyys. Putsataan flavum. Pitkittäinen viilto terävällä dissektorilla flavumiin. Resekoidaan lateraaliosa flavumia ja alta paljastuu erittäin tiukassa pinteessä oleva SI-hermojuuri, yritetään medialisoida, ei onnistu, joudutaan hieman poistamaan lateraalista kudosta. Tämän jälkeen pikku hiljaa vyörytetään SI-juuri prolapsin yli ja ristipisto pullottavan prolapsin päälle hermo suojaten ja poistetaan kaikki degeneratiivinen prolapsimassa myös välilevyn sisältä, välilevyä ei kuitenkaan tyhjennetä. Tämän jälkeen hermo täysin mobiili, vapaa. Hyvä hemostaasi. Naropin 20 mg/ml leikkausalueelle. Duuravaurioita ei tule. Faskiaan ja subkutiseen Vicryl-knopit, ihoon Nailon-madrassiompeleet ja SteriStipt-teipit. Diagnoosi: Prolapsus disci iv. presacralis sin. M51.1 Zinacef 1,5 g profylaksiana, antibiootti ei jatku. Kotiutuu leikkauspäivän iltana fysioterapeutin ohjeitten kera. Lääkityksenä Motifene dual 75 mg x2 sekä tarvittaessa Sirdalus 4 mg. Sairasloma Kontrolli loman lopulla ja mikäli sitten saa rakennustyömaalla kevyempää työtä, voi aloittaa vamman jälkeen töissä. Mikäli kevyempää työtä ei löydy, jatketaan lomaa vielä pari kolme viikkoa. Kommentti: Kuten tässä tapauksessa magneettikuvauksessa todetaan usein oireettomia välilevyprolapseja. Olet oppinut että S1 pinteeseen liittyy heikentynyt akillesheijaste. Tässä tapauksessa heijaste oli normaali. Potilastapaus 2: OIKEAN POLVEN MAGNEETTITUTKIMUS: Eturistisiteessä on hiukan puolivälin yläpuolella repeämä, joka käytännössä totaali. Joitakin yhtenäisiä säikeitä saattaa olla, mutta pääosa säikeistä on poikki, distaalinen osa ligamenttia on jonkin verran painunut, ligamentin yläosassa säikeet ovat vetäytynyt mutkalle. Repeämäalueella on turvotusta. Takaristiside on ehjä, samoin sivusiteet. Mediaalisessa nivelkierukassa on takasarvessa aivan kannan tuntumassa kannan kanssa paralleelisesti kulkeva alapintarepeämä. Se avautuu paikoin myös kannan yläosassa pintaan. Korpusalueella tai etusarvessa ei näy repeämää. Lateraalisessa nivelkierukassa ei repeämiä tule esille. Lateraalisen femurkondyylin lateraalireunalla on nivelpinnan osteokondraalinen kontuusio, jossa on vähäinen nivelpinnan impressio, mutta ei rustopykälää. Vastinkontuusio on nähtävissä tibian lateraalikondyylin takanurkalla. Muutoinkaan nivelrustojen vaurioita ei paljastu, ei defektejä eikä ohenemaa ARTHROSCOPIA GENUS DX. RECONSTRUCTIO ACL CUM BTB NGE35

6 6 Lachmanissa periksiantoa. Kierretään verityhjiö. Skooppi anterolateraalisesti niveleen ja ylärecessiin. PF-nivel on täysin intaktit. Mediaaligutterin kautta mediaalinivelrakoon jossa mediaalimeniskin reuna terävä ja yläpinta täysin ehjä. Alapinnassa ei myöskään enää nähtävissä mitään selkeää repeämämuutosta joten alapinnan vaurio on lähtenyt paranemaan. Meniski sondille täysin tukeva. Eturistiside on totaalisti rupturoitunut ja distaalipää on kääntynyt polven etuosaan ja proksimaalistumppi jäljellä lateraaliseinässä. Takaristiside on ehjä. Tehdään debridement ristisiteeseen ja puhdistetaan lateraaliseinä. Lateraalipuolella meniski ja nivelpinnat ovat siistit samoin kuin popliteus-jänne. Otetaan BTB-grafti (bone-tendon-bone-graft: noin 1 cm:n levyinen siirrännäinen polvijänteen keskiosasta, mukana parin cm:n pituiset luupalat patellasta ja tibiasta) joka 90 mm pitkä. Tibian poraus ohjaimella laitetun johtopiikin kautta ad 10 mm ja tämän kautta femurin poraus ohjaimella 9 mm:in. Vedetään grafti läpivetolangoin paikalleen ja fiksoidaan 8 x 20 ja 9 x 25 titaaniruuvein. Polvi stabiloituu ja polven liikesektori täysi. Huuhdellaan nivel huolelisesti ja sulku kerroksittain. Ihossa on klipsit. Leikkausdiagnoosi: Ruptura ACL genus dx. S83.5 Jalka pääasiassa kohoasennossa toimenpidepäivän jälkeiseen iltaan asti jolloin voi poistaa sidokset. Täysipainovaraus on sallittu heti mutta liikkuminen kyynärsauvoilla on suositeltavaa kahden viikon ajan normaalin kävelyrytmin löytämiseksi. Polven saa koukistaa kivun salliessa täyteen koukkuun. Alkuun erityinen huomio on kiinnitettävä polven täyteen ojennukseen. Kontrolli ja hakasten poisto allekirjoittaneella kahden viikon kuluttua. Toinen kontrolli kuuden viikon kohdalla. Erilliset jatkokuntoutusohjeet. Potilastapaus 3: NILKAN JA/TAI JALKATERÄN VAHVAKENTTÄ-MT, Xxxx Xxxxx: Vasemman nilkan magneettitutkimus: TC-nivelessä todetaan lievä hydrops. Taluksen tibian vastaisen nivelpinnan lateraalireunalla nivelpinnassa on pieni pykälä ja tässä on hahmotettavissa myös vanhempaan, käytännössä eksaktiasentoiseen murtumaan sopiva fissuuralinja. Tähän liittyy lievää hohkaluun ödeemaa ja myös degeneraatiokystamuodostumaa. Rustopinnassa on tällä kohtaa pieni, koko ruston läpi ulottuva defekti. Nilkan lateraalipuolen ligamenteista FTA on koko pituudeltaan signaaliltaan poikkeava, eikä mitään yhtenäistä säierakennetta ole osoitettavissa; löydös sopii totaaliruptuuraan. Fibulan distaalipään ventraalipuolella nähdään n. 5 millimetrin läpimittainen, ödeeminen, avulsioksi sopiva irrallinen luufragmentti. Ödeemaa näkyy fibulan distaalipään hohkaluussa laajemminkin. Myös FC-ligamentti on fibulan puoleisen kiinnityksen seudussa signaaliltaan poikkeava ja vaikuttaa hieman löysältäkin. Se on kuitenkin yhtenäisenä seurattavissa ja tältä osin löydös sopii osittaiseen vaurioon. Edelleen myös FTP ligamentissa todetaan osittaiseen vaurioon sopivaa signaalia. Se on yhtenäinen, orientaatioltaan normaali. Nilkan mediaalipuolella deltaligamentti on kaikilta osiltaan signaaliltaan poikkeava ja osa säikeistä näyttää löysiltäkin sopien laajaan vaurioon myös tässä. Pehmytosissa sekä nilkan lateraali - että mediaalipuolella todetaan runsasta, vaurioituneiden ligamenttien seutuun painottuvaa, reaktiivista ödeemaa. Syndesmoosivaurioon viittaavaa ei tule esiin. Jänteissä ei todeta repeämiä, eikä niiden tuppiin liity patologisia effuusioita. Plantaarifaskia on normaali.