A-todistus ja B-lausunnot sairausvakuutuslain mukainen päiväraha

Transkriptio

1 A-todistus ja B-lausunnot sairausvakuutuslain mukainen päiväraha Heikki Palomäki Asiantuntijalääkäri, dosentti Kansaneläkelaitos, terveysosasto

2 Sairauspäivärahan saajat Sairauspäiväraha

3 Sairauspäiväraha Sairauspäivärahaa maksetaan työkyvyttömyyden aiheuttaman ansionmenetyksen korvaamiseksi (sairausvakuutuslaki 8. luku 1. ) Sairauspäivärahaan on oikeus jokaisella vuotiaalla Suomessa asuvalla vakuutetulla, (svl 8. luku 2. ) 3

4 Työkyvyttömyyden määritelmä sairausvakuutuslaissa Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan ajalta, jona hän on estynyt tekemästä työtään sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi Työkyvyttömyydellä tarkoitetaan sellaista sairaudesta johtuvaa tilaa, jonka kestäessä vakuutettu on sairauden edelleen jatkuessa kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavissa (svl 8. luku 4. ) 4

5 Sairauspäivärahan arviointi Onko vakuutetulla sairaus? Heikentääkö sairaus vakuutetun toimintakykyä? Miten toimintakykyä arvioidaan suhteessa työn vaatimuksiin? Mikä on vakuutetun kyky tehdä työtään sairaudesta huolimatta (jäljellä oleva työkyky)? Kuinka pitkään toimintakyky on alentunut? Mikä on hoidon ja kuntoutuksen vaikutus toimintakykyyn? 5

6 Milloin A ja milloin B Lääkärintodistus A (sairausvakuutuslomake SV 6) sairauspäiväraha korkeintaan 60 arkipäivää Lääkärinlausunto B (sairausvakuutuslomake SV7) B1: esimerkiksi erityskorvattavat lääkkeet B2: sairauspäiväraha, osasairauspäiväraha, kuntoutustuki, työkyvyttömyyseläke 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 Sairauspäivärahan omavastuuaika Sairauspäivärahaa maksetaan työkyvyttömyyden ajalta lukuun ottamatta työkyvyttömyyden alkamispäivää ja yhdeksää sitä lähinnä seuraavaa arkipäivää. Jos vakuutetun työkyvyttömyys alkaa saman sairauden perusteella uudelleen 30 päivän kuluessa siitä päivästä, jolta viimeksi maksettiin sairauspäivärahaa, sairauspäiväraha maksetaan työkyvyttömyyden alkamispäivää seuraavasta arkipäivästä (svl 8 luku 7 ). 16

17 Kuntoutustarve Kansaneläkelaitoksen tulee tarvittaessa selvittää vakuutetun kuntoutustarve, viimeistään kuitenkin silloin, kun vakuutetun sairauspäivärahan ja osasairauspäivärahan..päivien lukumäärä ylittää 60 (svl 12. luku 6. ) 17

18 Sairauspäivärahan enimmäisaika (svl 8. luku 8. ) Päivärahaa maksetaan enintään 300 arkipäivältä. Mukaan lasketaan päivärahapäivät edeltävän kahden vuoden ajalta, ellei vakuutettu ole välillä ollut työkykyinen 12 kuukauden ajan Tähän 12 kk jaksoon ei lasketa enintään omavastuuajan pituisia (1+9 pv) työkyvyttömyysjaksoja 18

19 Sairauspäiväraha enimmäisajan jälkeen (svl 8. luku 9. ) Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan enimmäisajan täyttymisestä huolimatta, jos hän tulee työkyvyttömäksi uuden sairauden takia Uutena sairautena pidetään sairautta, joka ei ole aiheuttanut työkyvyttömyyttä aikaisempana enimmäisaikana ja jonka ei voida katsoa liittyvän aikaisempaan työkyvyttömyyteen. 19

20 PÄIVÄRAHAOIKEUDEN ALKAMINEN UUDELLEEN 300 PV:N JÄLKEEN 300 pv työkykyinen Vähintään1 vuosi työkyvyttö myys alkaa 300 pv työkykyinen alle 1v. Päivärahaa myönnetään pv 300 pv työkykyinen alle 1v. Eri sairaus Päivärahaa myönnetään pv Sama sairaus Ei päivärahaa 20

21 Vakuutetun ja työnantajan oikeudet Vakuutetulla saattaa olla oikeus saada sairausloman ajalta palkkaa tai sitä vastaavaa korvausta. Tämä voi perustua lakiin, asetukseen, virkasääntöön tai vastaavaan, työ- tai työehtosopimukseen, työ- tai oppisopimussuhteeseen tai virkasuhteeseen taikka muuhun julkisoikeudelliseen toimisuhteeseen. 21

22 Sairauspäivärahahakemusten hylkäyssyitä (I) Hakija on täyttänyt 68 vuotta Jokin estävä etuus koko haetulla ajalla Alle 15-vuotias työkyvyttömyyden alkaessa Työkyvyttömyys päättynyt ennen 16- vuotispäivää Ei asu Suomessa Omavastuuaika ei ylity arkipäivällä 22

23 Sairauspäivärahahakemusten hylkäyssyitä (II) Enimmäissuoritusaika täynnä eikä yhtä vuotta kulunut Enimmäissuoritusaika täynnä eikä yhtä vuotta työkykyisenä Ei ole antanut pyydettyjä tietoja Työedellytys ei täyty Ei ole noudattanut svl 15 luvun 13 :n tutkimusmääräystä Hakija ei ole työkyvytön 23

24 Muutoksenhaku Kelan toimisto voi itseoikaista ratkaisun, jos on tehty virhe tai uutta aineistoa tiedoksi Toimisto antaa aina päätöksen, josta on 30 vrk kuluessa asian tiedoksi saamisesta valitusoikeus Ensimmäinen valitusaste: sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta Toinen valitusaste: vakuutusoikeus 24

25 Lääketieteellisin perustein tehtyjä hylkäysratkaisuja sairauspäivärahassa 2009 Kaikki 1,45 % Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt (F) 3,3 % -alkoholinkäytön aiheuttamat elimelliset aivo-oireyhtymät ja käyttäytymisen häiriöt (F10) 30,1 % Tuki- ja liikuntaelinten sekä sidekudoksen 1,5 % sairaudet (M) Tekijöitä, jotka vaikuttavat terveydentilaan ja yhteydenottoihin terveyspalvelujen tuottajiin (Z) 22,6 % 25

26 Osasairauspäiväraha (I) Tavoitteina tukea henkilön pysymistä työelämässä ja palaamista kokoaikaiseen työhön Omat työtehtävät arkipäivää Palkansaajat, yrittäjät 26

27 Osasairauspäiväraha (II) Edeltävästi kokoaikainen työ Työajan lyhentyminen joko päivittäisestä tai viikoittaisesta työajasta Määrällisesti osasairauspäiväraha on puolet sitä välittömästi edeltävästä päivärahasta 27

28 Osasairauspäiväraha (III) Sopimus työnantajan kanssa työaika vähentyy % yrittäjän työ vähentyy vastaavasti 28

29 Osasairauspäivärahaoikeuden lääketieteellisten edellytysten arviointi (I) lähtökohtana sairausvakuutuslain mukainen työkyvyttömyys työterveyshuollolla avainrooli vakuutetun työn ja työolosuhteiden tuntemus toimivat yhteydet työnantajaan myös muu vakuutetun työolosuhteet tunteva lääkäri voi laatia lääkärinlausunnon 29

30 Osasairauspäivärahaoikeuden lääketieteellisten edellytysten arviointi (II) onko vakuutettu työkyvytön täyttyvätkö sairauspäivärahan lääketieteelliset edellytykset (svl 8 luku 4 ) onko työkyky palautunut riittävästi? ovatko vakuutetun terveydentila ja sovitut työjärjestelyt sellaisia, että vakuutettu pystyy terveyttään ja toipumistaan vaarantamatta hoitamaan osan työtehtävistään (svl, 8 luku alkaen) toteutuuko työturvallisuus? 30

31 Osasairauspäivärahaoikeuden lääketieteellisten edellytysten arviointi (III) lääkärinlausunto B-lomake menetellään kuten haettaessa sairauspäivärahaa rastitetaan työkyvyttömyyttä merkitsevä kohta ja merkitään arvioitu työkyvyttömyysaika (minimi 12, maksimi 120 arkipäivää) 31

32 Osasairauspäivärahaoikeuden lääketieteellisten edellytysten arviointi (IV) Lääkärinlausunto B-lomake Selvitetään, että haetaan osasairauspäivärahaa ja esitetään perustelut sairausvakuutuslain mukaiselle työkyvyttömyydelle sille, että palautunut työkyky on riittävä sovituissa työtehtävissä 32

33 Osasairauspäivärahan saajat

34 Muutoksenhakuelimen ratkaisu (I) (fiktiivinen) I.J:n terveydentilasta saadun selvityksen mukaan hänellä on selkärangassa ja lonkissa kulumamuutoksia, sydämen rytmihäiriöitä ja masennusta. Näistä aiheutuu I.J:lle toimintahaittaa, mutta oireita ja löydöksiä on kuitenkin pidettävä lievinä ja I.J:llä on arvioitava olevan työkykyä jäljellä. Näin ollen I.J:tä ei voida pitää sairausvakuutuslain tarkoittamalla tavalla työkyvyttömänä ajalla

35 Sairauspäivärahan arviointi (II) Onko kyseessä vakuutetun oma sairaus sairauden vaikutus toimintakykyyn? toimintakyvyn riittävyys työssä? Onko kyseessä esimerkiksi työpaikan olosuhteisiin tai muuhun ulkoiseen stressitekijään liittyvä asia? mahdollisuus sopimukseen työnantajan kanssa? Onko kyseessä kumpikin edellä mainituista? 35

36 Työsopimuslaki 4 luku, 7 Poissaolo pakottavista perhesyistä Työntekijällä on oikeus tilapäiseen poissaoloon työstä, jos hänen välitön läsnäolonsa on välttämätön hänen perhettään kohdanneen, sairaudesta tai onnettomuudesta johtuvan, ennalta arvaamattoman ja pakottavan syyn vuoksi. 36

37 Syitä jäädä pois työstä ja sairauslomalle prosenttiosuudet syyt hyväksyvistä kansalaisista Suomi Ruotsi Tanska Norja Vilustuminen, kuume Perheenjäsen tarvitsee tukea/hoivaa Työpaikkakiusaaminen Parisuhdeongelmat Tyytymättömyys työolosuhteisiin Nukkunut huonosti Krapula Pohjoismaisen ministeriöneuvoston teettämä tutkimus

38 Hyväksyttävä aika, jonka voi jäädä sairauslomalle, kun on nukkunut huonosti/liian vähän Norja 6 pv Ruotsi Suomi Tanska Islanti Pohjoismaat keskimäärin Kelan sanomat 4/ pv 3 pv 3 pv 2 pv 4 pv 38

39 Tautiluokitus ICD-10 (I) Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt F00- F99 Neuroottiset, stressiin liittyvät: F40 F48 ja somatoformiset häiriöt Reaktiot vaikeaan stressiin ja sopeutumishäiriöt: F43 Akuutti stressireaktio (tunteja, ad 2-3 p): F43.0 Traumaperäinen stressireaktio: F43.1 Sopeutumishäiriöt: F43.2» Lyhyt masennusjakso (< 1 kk): F43.20» Pitkittynyt masennusjakso (>1 kk 2 v): F

40 Neuroottiset /ahdistuneisuushäiriöt (F40-48) Menetykset ja surureaktiot eivät sinänsä ole sairauksia, mutta voivat vaikeusasteeltaan olla sellaisia, että ne voidaan rinnastaa sairauteen tai ne voivat johtaa sairauteen Diagnostisten perusteiden, toimintakyvyn ja hoidon toteutuksen kuvaukset voivat olla tarpeen 40

41 Fiktiivinen tapaus II (akuutti stressireaktio) 1 Vakuutettu haki sairauspäivärahaa ajalle Lääkäri oli merkinnyt A-todistukseen diagnoosin F43.0 ja kirjoittanut akuutti stressireaktio. Kansaneläkelaitoksen toimisto pyysi lisäselvityksen vakuutetulta ja lääkäriltä. Selvitysten perusteella vakuutetulle oli sattunut äkillinen parisuhdekriisi, jonka johdosta hän oli uneton eikä etenkään alkuvaiheessa pystynyt keskittymään erityisopettajan työhönsä. 41

42 Fiktiivinen tapaus II (akuutti stressireaktio) 2 Miksi sairauspäiväraha hylättiin? Tilanne aiheutui parisuhdekriisistä, joka ei ole sairaus? Parisuhdekriisistä aiheutunut stressireaktio ei ollut asteeltaan niin vaikea, että se oleellisesti heikentäisi työkykyä? Vakuutettu ei hakeutunut parisuhdeterapiaan? Akuutti stressireaktio on tilapäinen häiriö, eikä asiassa ollut esitetty selvitystä omavastuuajan ylittävästä toimintakyvyn alentumisesta? 42

43 Muutoksenhakuelimen ratkaisu (II) (fiktiivinen) Vakuutettu oli hakenut sairauspäivärahaa työkyvyttömyyden perusteella päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutetulla oli todettu akuutti stressireaktio. Asiassa esitetyn muun lääketieteellisen selvityksen mukaan hänen sairautensa kulminaatiopiste oli jo lokakuussa sivuutettu ja hänen toipumisensa oli alkanut. Lautakunta katsoi, että akuutti stressireaktio on ollut tilapäinen häiriö. Näin ollen katsottiin, että vakuutetulla oli ollut työkykyä jäljellä välisenä aikana, minkä johdosta häntä ei voitu pitää sairausvakuutuslain tarkoittamalla tavalla sairauspäivärahaan oikeuttavassa määrin työkyvyttömänä. 43

44 Muutoksenhakuelimen ratkaisu (III) (fiktiivinen) Asiakirjoista saatavan selvityksen mukaan C.D:llä on ollut omaisen kuolemasta johtuva surureaktio. Poliklinikan sairauskertomusmerkinnöistä ilmenee, ettei C.D:llä ollut todettavissa varsinaista masentuneisuutta, vaan kysymyksessä on normaali surureaktio, jota ei ole pidettävä sairautena. Sen vuoksi päivärahaa ei voi myöntää. 44

45 Tautiluokitus ICD-10 (II) Tekijöitä jotka vaikuttavat terveydentilaan ja yhteydenottoihin terveyspalvelujen tuottajiin: Z00 ZZB Yhteydenotto terveyspalvelujen tuottajiin: Z70 Z76 Elämäntilanteen hallintaan liittyvät ongelmat: Z73 Työuupumus: Z73.0 Koodi kuvaa mahdollisen oireen tai sairauden syytä tai taustaa. Sen käyttäminen ainoana tai päädiagnoosina ilmaisee, että potilas ei ole sairas. Esim. mahdolliseen lääkärintodistukseen sairauslomaa varten on syytä kirjata työuupumuksen aiheuttama tilanne päädiagnoosiksi. Työuupumus on sivudiagnoosi. 45

46 Fiktiivinen tapaus IV (työuupumus) 1 53-vuotias pankkitoimihenkilö haki sairauspäivärahaa ajalle ja kertoi olevansa jaksamaton ja alavireinen. Terveydentilasta saatujen selvitysten perusteella vakuutetulla oli ollut haetulla ajalla työuupumusta ja lopuksi lievää masennusta. 46

47 Fiktiivinen tapaus IV (työuupumus) 2 Miksi sairauspäivärahaa ei voitu myöntää? Työ katsottiin niin kevyeksi, että se ei ollut omiaan aiheuttamaan työuupumusta? Masennus aiheutui työuupumuksesta, joka ei ole sairaus? Työuupumukseen liittynyttä masennusta ei ollut kuvattu niin vaikeaksi, että sen voisi katsoa aiheuttavan työkyvyttömyyttä? 47

48 Muutoksenhakuelimen ratkaisu (IV) (fiktiivinen) Vakuutettu haki sairauspäivärahaa ajalle ja kertoi, ettei jaksa henkisesti eikä fyysisesti tehdä työtä ja vetosi lääketieteellisiin selvityksiin. Hänen tavallisena työnään pidettiin kansakoulunopettajan työtä. Terveydentilasta saatujen selvitysten perusteella vakuutetulla oli ollut ajalla lievä masennustila ja työuupumusta. Lautakunta totesi, että työuupumuksen ei katsota aiheuttavan sairausvakuutuslain tarkoittamaa työkyvyttömyyttä, ellei työuupumus ole johtanut työkyvyttömyyttä aiheuttavaan sairauteen. Masennusta ei ollut kuvattu niin vaikea-asteiseksi, että sen voisi katsoa aiheuttavan työkyvyttömyyttä. 48

49 Päihdeongelma ja työkyvyttömyys Päihteiden käyttö tai päihtymys eivät sinänsä oikeuta sairauspäivärahaan Päihteiden käyttö ei poista päivärahaoikeutta, johon vakuutettu on muutoin oikeutettu Selvitettävä, miltä osin työkyvyttömyys aiheutuu päihteiden käytöstä ja miltä osin sairaudesta 49