Sairauspäiväraha

Transkriptio

1 Sairauspäiväraha

2 Sisällysluettelo Sairauspäiväraha * Etuusohje - Hyvä hallinto - Tavoite - Oikeus ja edellytykset - Vakuutetun oikeus - Suomessa asuvat - Suomessa työskentelevät - Myöntämisedellytykset - Ikäedellytys - Työedellytys - Työkykyarvio - Sairauden tai vamman selvittäminen - Asiantuntijalääkärin arvion pyytäminen - Lääketieteelliset lisäselvitykset - Lisäselvitykset vakuutetulta - Lisäselvitykset terveydenhuollosta - Uusi lausunto terveydenhuollosta - Tutkimuksiin määrääminen - Työkyvyn arvioinnin erityistapauksia - Työkyvyttömyyden alkamispäivä - Kuntoutustarve ja kokonaistilanne - Kuntoutusmahdollisuuksista tiedottaminen - Työkykyneuvonta - YEL-päivärahan myöntämisedellytykset - Työnantajan oikeus - Palkan määräytymisperuste - Vuosiloma - Lomautus - Irtisanomisaika - Opettajan vuosiloma ja kesäkeskeytys - Konkurssipesä - Palkkaturvan maksaja - Ulkomainen työnantaja - Omavastuuaika - Omavastuuaika Omavastuuaika 1 päivä - Omavastuuaikaa ei ole - 55 päivän odotusaika - YEL-päivärahan omavastuuaika - MYEL-päiväraha Melasta - Enimmäisaika - Enimmäisaika ja ensisijaisuusaika - Enimmäisajan laskeminen - Enimmäisaikaa ei lasketa - Päivärahaoikeus enimmäisajan jälkeen - 12 kuukauden työkykyisyysajan jälkeen - Uuden sairauden perusteella 2

3 - 50 lisäpäivää saman sairauden perusteella - Paluu ansiotyöhön - 30 päivän yhtäjaksoinen työssäolo - Enintään 50 arkipäivää - Kv-säännökset - EY-lainsäädäntöä soveltavien valtioiden välillä liikkuvien henkilöiden rahaetuudet - Vastuu etuuksista ja oikeus etuuksiin - Työtulot - Päivärahaetuuksien maksaminen - Päivärahaetuuksien hakeminen - Työkyvyttömyyden menettelyt - Sosiaaliturvasopimukset - Suhde muihin etuuksiin - Työeläkelakien mukainen työkyvyttömyyseläke - Täysi työkyvyttömyyseläke - Ensisijaisuusaika - Takautuva eläke ja sairauspäiväraha - Työkyvyttömyyseläke ilman ensisijaisuusaikaa - Uusi ensisjaisuusaika - Kertasuoritukset - Osatyökyvyttömyyseläke - Osatyökyvyttömyyseläke täydeksi - Kansaneläkelain mukainen työkyvyttömyyseläke - KEL-työkyvyttömyyseläkkeen alkaminen - Enimmäisajan jälkeen - Laskennallisen enimmäisajan jälkeen - Ilman laskennallista enimmäisaikaa - Takautuva KEL-työkyvyttömyyseläke ja sairauspäiväraha - Työkyvyttömyyseläkkeellä olevan oikeus sairauspäivärahaan - Kuntoutusetuudet - Kelan kuntoutusraha - Työeläkelakien mukainen kuntoutusraha - Kuntoutusajan ansionmenetyskorvaus - Vanhuuseläke ja varhennettu vanhuuseläke - Työttömyyseläke - Osa-aikaeläke - Takuueläke - Vanhempainpäivärahat - Osasairauspäiväraha - Opintoraha - Muun lain mukainen korvaus - Muun korvauksen viivästyminen - Korvauksen vähentäminen päivärahasta - Työtapaturma - Liikennevahinko - Sotilastapaturma - Urheilijan tapaturma - Vahingonkorvauslain mukainen korvaus - Vastuuvakuutus - Liukastumsiesta johtuva työkyvyttömyys 3

4 - Rikoksella aiheutettu työkyvyttömyys - Sairauspäivärahan ja vahingonkorvauksen suhde - Tarvittavat selvitykset - Rikosprosessi - Periminen vakuutetulta - Rikosasian sovittelumenettely - Potilasvahinkokorvaus - Maatalousyrittäjien erityistuet - Työttömyysetuudet - Ulkomailta maksettavat etuudet - Hakeminen - Hakeminen (sisältö) - Vireilletulo - Vireilletulo (sisältö) - Lähettäjän vastuu - Asiakirjan siirto - Kuka voi hakea - Kuka voi hakea (sisältö) - Henkilö itse - Henkilö itse (sisältö) - Edunvalvoja - Edunvalvontavaltuutettu - Valtuutettu - Lähiomainen - Kunta - Työnantaja - Potilasvakuutuskeskus - Hakuaika - Lisäselvitysten pyytäminen - Lisäselvitysten pyytäminen (sisältö) - Lisäselvitykset sairauspäivärahassa - Määrä - Määrä (sisältö) - Työtulojen perusteella - Edeltävän etuuden perusteella - Vähimmäismäärä - Määräytymisperusteet - Määräytymisperusteet - Vähimmäismäärä - Työtulot - Työtulot (sisältö) - Palkkatulot - Ei palkkaa - Vakuutuspalkka ja ulkomaan työtulo - Yrittäjän ja ammatinharjoittajan työtulot - Yritysmuodot - YEL- ja MYEL-työtulot - Vakuuttamisvelvollisuuden selvittäminen - Yrittäjäpalkan tarkistus - Vapaaehtoinen vakuutus - Työkorvaus 4

5 - Vähennykset - Verotuksessa todettujen työtulojen käyttö - Verotuksessa todettujen työtulojen käyttö (sisältö) - Yli vuodenvaihteen jatkuvat etuudet - Etuuslajin vaihtuminen - Osatyökyvyttömyyseläkkeen saaja - Työssä käyvä eläkkeensaaja - Esitetyt työtulot - Luotettava selvitys - Jatkuvat työtulot - Esitettyjen työtulojen arviointi - Edeltävät kuuden kuukauden tulot - Ammatinvaihtuminen - Ammatinvaihtumista vastaava muu syy - Tarkastelujakson pidentäminen - Uusi työsuhde tai työhönpaluu - Pätkätyöt - Edeltävä etuus on perustunut 6 kk:n tuloihin - Yrittäjän ja ammatinharjoittajan työtulot - Apurahansaajan työtulo - Kunnaneläinlääkärin esittämät tulot - Vakuutuspalkka tai ulkomaan työtulo - Osatyökyvyttömyyseläke - Eläkkeensaajan työtulo - YEL-päivärahan määräytyminen - Edeltävän etuuden perusteella - Työttömyysetuudet - Kuntoutusrahat - Opintoraha - Ratkaiseminen - Käsittelypaikka - Työpaikkakassat - Kv-asioiden käsittelypaikka - Esteellisyys - Käsittely- ja ratkaisukielto - Esteellisyyden todentaminen - Kuuleminen - Kuuleminen (sisältö) - Milloin asiakasta on kuultava? - Miten kuullaan? - Päätöksen antaminen - Päätöksen antaminen (sisältö) - Päätöksensaajat - Päätöksen perusteleminen - Maksaminen - Maksuosoite - Ulkomaan maksuosoite - Maksunsaajat - Vakuutettu - Työnantaja - Palkkaturvan maksaja 5

6 - Potilasvakuutuskeskus - Edunvalvoja ja edunvalvontavaltuutettu - Kunta - Työttömyyskassa - Kelan toimisto - Valtakirja - Ulosottoviranomainen - Maksaminen regressinä - Regressikuittaus - Ennakonpidätys - Perusteet - Lähdevero - Tietojen saanti ja käyttöönotto - Suorasiirtotiedot - Tiedot maksunsaajalta - Ennakonpidätyksen tallennus - Kelan selvitettävä - Toimittaminen - Päivärahat - Ennakon korjaus - Takaisin maksetut etuudet - Regressisuoritukset - Vuosi-ilmoitukset - Kuukausivalvonta - Maksamisen edellytys 90 päivän jälkeen - Työterveyshuollon lausunto - Maksamisen rajoitukset - Muut maksuesteet - Etuusmaksujen peruutukset pankista - Etuusmaksujen peruutukset pankista (sisältö) - Keskeyttäminen - Lausunnon puuttumisen syy selvitettävä - Maksaminen keskeytyy 91. päivästä - Maksamista ei keskeytetä - Maksaminen voi jatkua keskeytyksestä alkaen - Liikamaksu - Takaisinperintä - Regressiperintä - Vahingonkorvaukset - Ilmoitusvelvollisuus - Päätöksen oikaisu ja poistaminen - Tarkistaminen - Lakkauttaminen - Muutoksenhaku - Muutoksenhaku (sisältö) 6

7 Dokumentit Sairauspäiväraha Sairauspäiväraha Etuusohje Etuusohje Etuusohje on toimintaohje, jota käytetään apuna etuuksien ratkaisutyössä ja neuvonnassa. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohjeen pdf-tiedosto muodostuu automaattisesti Kelan intranetissä olevan etuusohjeen verkkosivuista. Teknisestä toteutuksesta johtuen sekä ohjeen sisällysluettelossa että ohjetekstissä on muutamia otsikoita kahteen kertaan. Ohjeen pdf-tiedoston teknistä toteutusta parannetaan tältä osin myöhemmin. Pdf-muotoisesta etuusohjeesta puuttuvat kaikille ohjeille sisällöltään samanlaiset ohjeet päätöksen oikaisu ja poistaminen takaisinperintä muutoksenhaku. Näistä on tehty omat pdf-ohjeet. Hyvä hallinto Hyvä hallinto Kela on osa julkishallintoa ja viranomaistoimintaa. Hyvän hallinnon periaatteita tulee noudattaa myös Kelassa. Hyvään hallintoon kuuluvia perustuslaissa turvattuja perusoikeuksia ovat oikeus saada asiansa käsitellyksi toimivaltaisessa viranomaisessa asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä tulla kuulluksi saada perusteltu päätös ja hakea muutosta päätökseen. Hyvään hallintoon kuuluu myös hyvän kielenkäytön vaatimus ja neuvontavelvollisuus. Etuusasioissa on käytettävä asiallista, selkeää ja ymmärrettävää kieltä. Asiakkaalle on annettava etuusasian hoitamiseen liittyvää neuvontaa sekä vastattava asiointia koskeviin kysymyksiin ja tiedusteluihin. asiakirjojen käsittelyn periaatteet. Jos Kelalle on erehdyksessä toimitettu asiakirja sen toimivaltaan kuulumattoman asian käsittelemiseksi, se on viipymättä siirrettävä oikealle viranomaiselle ja siirrosta ilmoitettava asiakkaalle. Jos Kelalle sen 7

8 toimivaltaan kuuluvassa asiassa toimitettu asiakirja on puutteellinen, lähettäjää on kehotettava määräajassa täydentämään asiakirja, jollei se ole tarpeetonta asian ratkaisemiseksi. käsittelyn objektiivisuus, jota varmistavat etenkin esteellisyyssäännökset. Esteellinen toimihenkilö ei saa osallistua asian käsittelyyn eikä olla läsnä sitä käsiteltäessä. Toimihenkilö on esteellinen, jos kyse on esimerkiksi hänen omasta tai hänen läheisensä etuusasiasta. Toimihenkilön on itse havaittava esteellisyytensä. Myös Kelan asiantuntijalääkäri voi olla esteellinen. Näillä esteellisyyssäännöksillä suojataan menettelyn puolueettomuutta ja objektiivisuutta. Toiminnan tulee paitsi olla puolueetonta, myös näyttää puolueettomalta ulkopuolisenkin silmin. selvittämisvelvollisuus. Kelan on huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset. Asianosaisen eli asian vireille panneen on esitettävä selvitystä vaatimuksensa perusteista ja muutoinkin myötävaikutettava vireille panemansa asian selvittämiseen. Näitä ja muita yleisiä hyvän hallinnon perusteita ohjeistetaan tarkemmin hallintolain soveltaminen etuusasioissa -ohjeessa etuusohjeen kohdissa Hakeminen ja Ratkaiseminen. Lue lisää hallintolaista (434/2003). Tavoite Tavoite Perustuslain mukaan jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Lailla taataan jokaiselle oikeus perustoimeentulon turvaan muun muassa sairauden ja työkyvyttömyyden perusteella. Asiasta säädetään tarkemmin lainsäädännössä, jota Kela toimeenpanee. Sairausvakuutuslain mukainen sairauspäiväraha korvaa vakuutetun ansionmenetystä ajalta, jona hän on estynyt tekemästä työtään sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi. Työhön rinnastetaan esimerkiksi opiskelu ja työttömänä työnhakijana olo. Sairauspäiväraha on tarkoitettu korvaamaan lyhytaikaista alle vuoden kestävää sairaudesta johtuvaa ansionmenetystä. Jos sairaus pitkittyy ja uhkaa työssä selviytymistä, sairauspäivärahakauden aikana on selvitettävä kuntoutustarve. Oikeus ja edellytykset Oikeus ja edellytykset Sairauspäivärahaan on oikeus vuotiaalla sairausvakuutuslain mukaan vakuutetulla henkilöllä, jos päivärahan myöntämisedellytykset täyttyvät. 8

9 Vakuutetun oikeus Vakuutetun oikeus Sairausvakuutuslain mukaan vakuutettuja ovat: Suomessa vakinaisesti asuvat ja heihin rinnastettavat, ja Suomessa työskentelevät ja yritystoimintaa harjoittavat henkilöt, vaikka he eivät vakinaisesti asuisikaan Suomessa. Ennen etuushakemuksen ratkaisemista varmista, että vakuuttaminen on selvitetty siltä ajalta, jolle etuutta on haettu. Suomessa asuvat Suomessa asuvat ja heihin rinnastettavat Suomessa vakinaisesti asuva on vakuutettu sairausvakuutuslain mukaan (SVL 1224/ luku 2 1 mom.). Vakinainen Suomessa asuminen ratkaistaan asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta annetun lain mukaan. Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Vakuuttaminen - Suomeen muutto > Vakinainen asumistarkoitus). Suomessa asuviin vakuutettuihin rinnastetaan enintään yhden vuoden ajan tilapäisesti ulkomailla oleskelevat henkilöt (SovAL 1573/ ). Lisäksi soveltamisalalain 5 8 :ssä mainittuihin henkilöryhmiin kuuluvat ovat laissa säädetyin edellytyksin edelleen sairausvakuutuslain mukaan vakuutettuina, myös yli vuoden kestävän ulkomailla oleskelun ajan. Tällaisia henkilöryhmiä ovat mm. valtion palveluksessa ulkomailla työskentelevät, lähetys- ja kehitysyhteistyöntekijät, suomalaisella aluksella palvelevat merimiehet, lähetetyt työntekijät, suomalaisen työnantajan ulkomailla palvelukseensa ottamat työntekijät, sekä päätoimiset opiskelijat ja tutkijat. Myös näihin ryhmiin kuuluvien mukana ulkomailla olevat perheenjäsenet vakuutetaan Suomessa. Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Vakuuttaminen - Suomesta muutto). Huomaa, että työntekijöinä ja yrittäjinä EY-lainsäädäntöä soveltavassa [1] liikkuvien sosiaaliturva määräytyy EY:n sosiaaliturvalainsäädännön perusteella. Esimerkiksi lyhytaikainenkin työskentely muussa EY-lainsäädäntöä soveltavassa maassa, voi johtaa Suomen sairausvakuutuksen päättymiseen. Lue lisää EY:n sosiaaliturva-asetuksesta 883/2004 ja 1408/71 (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Kansainvälinen lainsäädäntö > EU-lainsäädäntö > Asetukset 883/2004 ja 1408/71). [1] EU- ja ETA-maat sekä muut EY-lainsäädäntöä soveltavat valtiot 9

10 Suomessa työskentelevät Suomessa työskentelevät ja yritystoimintaa harjoittavat Suomessa työskentelevä tai yritystoimintaa harjoittava henkilö vakuutetaan, vaikka häntä ei pidettäisi vakinaisesti Suomessa asuvana (SVL 1224 / luku 2 1 ja 2 mom.). Työskentelyyn perustuva sairausvakuuttaminen edellyttää työntekijältä vähintään neljän kuukauden työskentelytarkoitusta Suomessa siten, että työttömyysturvalain (TTL 1290/ luku 3 ja 7 ) mukaisen työssäoloehdon työaikaa ja palkkaa koskevat edellytykset täyttyvät. Lue lisää (Ratkaisutyö > Peruspäiväraha > Etuusohje > Oikeus ja edellytykset > Erityiset edellytykset > Palkansaajan työssäoloehto). Huomaa, että vaatimus vähintään neljän kuukauden työskentelystä ei ole odotusaika, vaan henkilö, joka täyttää edellytykset, vakuutetaan heti työskentelyn aloittamisesta lukien. Lue lisää soveltamisalalain (SovAL 1573/1993) mukaisesta työskentelyyn perustuvasta vakuuttamisesta (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Suomeen muutto > Työskentelyn perusteella vakuuttaminen > Työskentely palkansaajana). Yritystoiminnan harjoittamiseen perustuva sairausvakuuttaminen edellyttää, että yrittäjä on velvollinen ottamaan yrittäjän eläkelain (Yrittäjän eläkelaki 1272/2006) tai maatalousyrittäjän eläkelain (Maatalousyrittäjän eläkelaki 1280/2006) mukaisen vakuutuksen ja että hän on harjoittanut yritystoimintaa yhdenjaksoisesti vähintään neljän kuukauden ajan, ennen vakuuttamista koskevan hakemuksen jättämistä. Edellytykset täyttävä yrittäjä vakuutetaan yritystoiminnan aloittamisesta lukien. Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Suomeen muutto > Työskentelyn perusteella vakuuttaminen > Yrittäjä). [1] EU- ja ETA-maat sekä muut EY-lainsäädäntöä soveltavat valtiot Harkitessasi sairausvakuuttamista työskentelyn tai yritystoiminnan harjoittamisen perusteella huomioi, että samat vakuuttamisen edellytykset koskevat sekä EU-lainsäädäntöä soveltavista maista [1 ] ja sosiaaliturvasopimusmaista, että kaikista muistakin maista tulevia työntekijöitä ja yrittäjiä. Lisäksi edellytetään oleskelulupavaatimuksen täyttymistä (SovAL 3c ). Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Suomeen muutto > Laillinen oleskelu > Oleskelulupa). Sairausvakuutuslain ja soveltamisalalain työntekijän vakuuttamisen säännökset ovat melko yhtenäiset, mutta ne eroavat ns. kolmansista maista tulleiden yrittäjien osalta. Sairausvakuutettuja eivät kuitenkaan ole Suomessa vieraan valtion edustustossa tai kansainvälisessä järjestössä työskentelevät ulkomaan kansalaiset. Myöntämisedellytykset Myöntämisedellytykset Sairauspäivärahaan on oikeus sairausvakuutuslain mukaan vakuutetulla, joka on sairauden vuoksi kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa (työkyvyttömyysedellytys) 10

11 16 67-vuotias (ikäedellytys) ja tehnyt omaa työtä tai ansiotyötä kolmen kuukauden aikana ennen työkyvyttömyyden alkamista (työedellytys) (SVL 1224/2004, 8 luku 2 4 ) Ikäedellytys Ikäedellytys Sairauspäivärahaan on oikeus vuotiaalle vakuutetulle. Päivärahaa maksetaan 16- vuotissyntymäpäivää seuraavasta arkipäivästä lukien. Päivärahaa maksetaan enintään sen kalenterikuukauden loppuun, jona vakuutettu täyttää 68 vuotta. Jos työkyvyttömyys on alkanut vakuutetun täytettyä 15 vuotta ja se jatkuu edelleen hänen täytettyään 16 vuotta, päivärahaa maksetaan 16-vuotissyntymäpäivää seuraavasta päivästä alkaen enintään sen kalenterikuukauden loppuun, jota seuraavan kuukauden aikana työkyvyttömyys on jatkunut yhden vuoden (SVL 1224/ luku 2 ). Huomaa, että päivärahaoikeutta ei ole, jos vakuutetun työkyvyttömyys on alkanut ennen 15 vuoden ikää. Alle 15-vuotiaana työkyvyttömiksi tulleilta eläkkeenhakijoilta ei edellytetä sairauspäivärahan enimmäisaikaa tai sitä vastaavaa ns. laskennallista enimmäisaikaa (KEL 568/ mom.). Esimerkki Vakuutettu on tullut työkyvyttömäksi ollessaan 15-vuotias. Hän täyttää 16 vuotta Sairauspäivärahaa voidaan maksaa alkaen (ensimmäinen syntymäpäivän jälkeinen arkipäivä) asti, sillä työkyvyttömyys tulee jatkuneeksi yhden vuoden. Työedellytys Työedellytys Päivärahan myöntäminen heti omavastuuajan jälkeen edellyttää, että vakuutettu on työskennellyt työkyvyttömyyden alkamista välittömästi edeltävän kolmen kuukauden aikana. Työedellytys täyttyy, vaikka vakuutettu olisi ollut työssä vain yhden päivän kyseisen kolmen kuukauden aikana. Jos työedellytys ei täyty, päivärahaoikeus alkaa sen jälkeen, kun työkyvyttömyys on kestänyt yhdenjaksoisesti 55 päivää. 55 päivän aikaan luetaan kaikki kalenteripäivät. Työedellytystä arvioidessasi ota huomioon esimerkiksi työvoimahallinnon työvoimapoliittinen lausunto vakuutetun oikeudesta työttömyysturvaan. Työedellytys täyttyy, kun vakuutettu on 11

12 tehnyt ansiotyötä tehnyt omaa työtä, esimerkiksi toiminut yrittäjänä tai ammatinharjoittajana tehnyt itsenäistä tieteellistä tai taiteellista työtä hoitanut omaa talouttaan opiskellut ollut varusmiespalvelussa tai siviilipalveluksessa ollut sapattivapaalla, vuorotteluvapaalla tai sitä vastaavalla työehtosopimukseen tai vastaavaan järjestelyyn perustuvalla virkavapaalla (työlomalla) omasta työstään ollut ammatillisessa kuntoutuksessa tai saanut nuoren kuntoutusrahaa ollut työttömänä työnhakijana TE-toimistossa tai osallistunut julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain mukaiseen toimenpiteeseen tai hakenut työttömyysaikana itsenäisesti työtä ja pystyy näyttämään työnhaun toteen. Työedellytyksen katsotaan täyttyvän myös silloin, kun henkilö on ollut vankilassa ja on siellä ollessaan tehnyt työtä, josta on maksettu ennakonpidätyksen alaista palkkaa. (SVL 1224/ luku 3 ) Harrastusluonteista työtä, jolla ei ole toimeentulon kannalta merkitystä, ei pidetä laissa tarkoitettuna työnä. Selvitä kuitenkin, täyttyykö työedellytys muiden seikkojen perusteella. Opiskelun on oltava yleensä joko peruskoulutusta (peruskoulu), toisen asteen koulutusta (lukio ja ammatillinen koulu), korkea-asteen koulutusta (yliopisto ja ammattikorkeakoulu) tai päätoimista jatko-opiskelua. Harrastusluonteista opiskelua, esimerkiksi kansalais- tai työväenopistossa, ei pidetä työedellytyksen täyttävänä työnä. Työkykyarvio Työkykyarvio Vakuutetulla on oikeus päivärahaan, kun hän on sairauden vuoksi kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa. (SVL 1224/ luku 4 ) Tavallinen työ Selvitä vakuutetun tavallinen työ hakemuksesta. Jos hakemuksessa ei ole riittävää tietoa tavallisesta työstä, pyydä tarvittaessa lisätiedot vakuutetulta (asiakaskirjeet PRL04 ja PRL05). Pelkkä ammattinimike ei aina riitä, koska työkykyä arvioidaan siihen työhön, josta vakuutettu on sairauden vuoksi jäänyt pois. Jos hakijalla on useampia kuin yksi työ, pyydä selvitykset kaikista töistä. Työttömän työkykyä arvioidaan pääsääntöisesti siihen työhön, josta hän on jäänyt työttömäksi. Pitkään työttömänä olleen vakuutetun työkykyä voidaan arvioida myös muuhun työhön, jota hän on velvollinen vastaanottamaan. Työmarkkinoille ensimmäistä kertaa tulevan tai pitkän poissaolon jälkeen palaavan tai ammattiin juuri valmistuneen vakuutetun työkykyä arvioidaan siihen työhön, jota hän on velvollinen vastaanottamaan. Selvitä ensijaisesti hakijalta millaista työtä hän hakee. Ellet saa riittävästi tietoa hakijalta, voit tiedustella tarkemmin TE palvelujen viranomaislinjalta puh ma to klo , pe , parhaiten tavoitat päivittäin klo 8-9). 12

13 Opiskelijan työ on opiskelu. Jos opiskelija tekee myös muuta työtä opiskelun lisäksi, selvitä kumpi näistä on opiskelijan päätyö. Selvitä tarvittaessa minkä tyyppisestä opiskelusta on kyse. Onko opiskelu monimuoto-opiskelua (pääsääntöisesti iltaisin ja tenttimällä), onko opiskelijalla läsnäolopakkoa, sisältyykö opiskeluun päiväluentoja. Vuorotteluvapaalla tai vastaavalla vapaalla olevan työkyky arvioidaan sen työn perusteella, josta hän on jäänyt vapaalle. Jos vakuutettu on vapaan aikana tehnyt jotain muuta työtä ja jäänyt siitä sairauden vuoksi pois, työkykyä arvioidaan tähän vapaan aikana tehtyyn työhön. Hoitovapaalla olevan työkykyä arvioidaan oman kotitalouden ja lasten hoitotyöhön. Pyydä vakuutetulta selvitys, miten talouden ja lastenhoito on järjestetty sairauden aikana. Omaishoitajan ja perhehoitajan työkykyä arvioidessasi pyydä selvitys siitä, miten omaisen tai perhehoidossa olevan henkilön hoito on järjestetty hoitajan sairauden aikana (asiakaskirje PRL20). Selvityksen saatuasi arvioi aina kokonaistilanne huomioon ottaen vakuutetun mahdollisuudet ulkopuoliseen tai perheen sisäiseen avun saantiin. Useampi kuin yksi työ Esimerkki 1 Jos vakuutetulla on useampia töitä, työkykyarvio tehdään siihen työhön, jota hän eniten tekee. Arvioi kuitenkin aina kokonaistilanne. Päiväraha voidaan myöntää, jos vakuutettu on kykenemätön pääasialliseen työhönsä ja jää pois kaikista töistään. Jos hakija kuitenkin jatkaa yhdessä työssä, päivärahaa ei yleensä voida myöntää. Jos kysymys on kuitenkin hyvin vähäisestä työskentelystä esimerkiksi 1-2 tuntia viikossa, päiväraha voidaan myöntää. Pyydä tarvittaessa asiantuntijalääkärin arvio. Vakuutettu työskentelee kaupan kassalla 12 tuntia viikossa ja lehdenjakajana 28 tuntia viikossa. Vakuutetun polvi kipeytyy ja lääkärin lausunnon mukaan hän ei pysty kulkemaan portaissa eli tekemään lehdenjakajan työtä. Päiväraha voidaan myöntää, jos vakuutettu jää pois molemmista töistään. Esimerkki 2 Viulisti työskentelee kokopäiväisesti kaupunginorkesterissa ja opettaa sivutoimisesti kansalaisopistossa musiikin teoriaa yhden tunnin viikossa. Hänen ranteensa murtuu vapaa-ajan tapaturmassa, eikä hän pysty soittamaan viulua, mutta jatkaa kansalaisopiston opetustyötään. Koska sivutyö on vähäinen, päiväraha voidaan myöntää. Esimerkki 3 Vakuutettu opiskelee yliopistossa ja käy opiskelun ohella työssä hampurilaisravintolassa iltaisin ja viikonloppuisin. Hän loukkaa jalkansa eikä pysty menemään ravintolatyöhön. Sairauspäivärahan saamiseksi opiskelijan on keskeytettävä hampurilaisravintolassa työskentely kokonaan. Opiskelija voi ryhtyä vähäisessä määrin opiskelemaan sairauspäivärahakauden aikana. Työskentely sairauspäivärahajakson aikana Jos vakuutettu työskentelee satunnaisesti sairauspäivärahakaudella, häntä ei voida pitää työkyvyttömänä työssäolopäivinä eikä sairauspäivärahaa myönnetä työpäiville. Työssäolopäivä voi olla myös omavastuupäivä. Päiväraha voi jatkua seuraavasta päiväs- 13

14 Esimerkki tä. Huomaa, että jos vakuutettu työskentelee sairauspäivärahan omavastuuajalla, päivärahaoikeus voi syntyä vasta, kun omavastuuaika on täyttynyt. Jos myönnät päivärahaa ja asiakirjoista käy ilmi, että vakuutetulla saattaa olla satunnaista työskentelyä työkyvyttömyysjakson aikana, ota häneen yhteyttä ja selvitä mahdolliset työskentelypäivät. Informoi työskentelyn vaikutuksesta sairauspäivärahaoikeuteen. Vakuutetulle on myönnetty päiväraha Vakuutettu ilmoittaa olleensa työssä ja Tarkista päiväraha lukien siten, että päiväraha maksetaan ajoille , ja Jos vakuutetulla on jatkuvasti työpäiviä, arvioi työkyvyttömyys kokonaisuudessaan uudelleen. Opiskelu vähäisessä määrin sairauspäivärahajakson aikana Päätoiminen opiskelija voi ryhtyä vähäisessä määrin opiskelemaan sairauspäivärahakauden aikana. Tällöin opiskelija ei kuitenkaan voi käydä lainkaan työssä, koska työpäiviltä opiskelija katsotaan työkykyiseksi. Vähäisellä opiskelulla tarkoitetaan opiskelua, joka on määrältään enintään 40 prosenttia ohjeellisesta lukukauden tai lukuvuoden opiskelutavoitteesta. Opiskelijan tulee itse seurata milloin vähäinen määrä ylittyy. Tee ratkaisutyössä kokonaisarvio voidaanko opiskelijaa pitää edelleen työkyvyttömänä, kun hän ilmoittaa vähäisen määrän ylittyneen. Sairauden tai vamman selvittäminen Sairauden tai vamman selvittäminen Sairauspäivärahaa ja osasairauspäivärahaa haettaessa vakuutetun on esitettävä tarpeellinen ja luotettava selvitys sairaudesta ja työkyvyttömyyden alkamisajankohdasta. Jos työkyvyttömyys jatkuu pitempään kuin sairausvakuutuslain mukainen omavastuuaika, vakuutetun on esitettävä työkyvyttömyydestään lääkärintodistus tai -lausunto (VnA 1335/ luku 1 1 mom.). A-todistuksella (SV 6) päivärahaa voidaan myöntää yleensä enintään 60 arkipäivän ajaksi. Jos työkyvyttömyys jatkuu sen jälkeen, vakuutetun on esitettävä B-lausunto (SV 7). Pyydä B-lausunto aikaisemmin, jos työkyvyn arviointi on tavallista vaikeampaa tai jos kuntoutustarve on syytä selvittää jo varhaisessa vaiheessa. Pyydä B-lausunto päivärahapäätöksessä tai asiakaskirjeellä (PRL16 tai PRL19). Vaihtoehtoisesti vakuutettu voi halutessaan toimittaa potilaskertomuksen kopion työkyvyttömyysajalta. Tapauskohtaisesti lääkärinlausunto voidaan hyväksyä, vaikka lausunto olisi kirjoitettu videon välityksellä tapahtuneen tutkimustilanteen perusteella. Edellytyksenä kuitenkin on, että potilas on ollut terveyskeskuksessa tai muussa terveydenhuollon yksikössä hoitohenkilökunnan avustamassa tutkimuksessa esim. psykiatrian alan testaus. Pyydä tarvittaessa vakuutetulta itseltään puhelimitse lisää tietoa ammatista ja työstä. Voit pyytää puhelimitse lisätietoja myös sairaudesta ja hoito- ja kuntoutussuunnitelmasta sekä työhön paluun suunnitelmasta. 14

15 Työntekijäasemassa olevan vakuutetun on esitettävä työterveyshuollon lausunto sairauspäivärahan maksamista varten viimeistään silloin, kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 päivältä. Lausunnon tulee sisältää arvio työntekijän jäljellä olevasta työkyvystä sekä tieto siitä, että työnantaja on yhdessä työntekijän ja työterveyshuollon kanssa selvittänyt työntekijän mahdollisuudet jatkaa työssä. (SVL 1224/ luku 5 a ). Työterveyshuollossa toimiva lääkäri kirjoittaa työterveyshuollon lausunnon A-todistustai B-lausunto-lomakkeelle sille varattuun kohtaan. Lausunnon perusteella ei arvioida työntekijän työkyvyttömyyttä eikä oikeutta päivärahaan. Jos työterveyslääkäri on kuitenkin samalla lausuntolomakkeella ottanut kantaa työntekijän työkyvyttömyyteen, sen perusteella ratkaistaan myös oikeus päivärahaan. Osasairauspäiväraha Jos vakuutettu hakee osasairauspäivärahaa, hänen tulee esittää B-lausunto, jonka on laatinut vakuutetun työtehtävät tunteva työterveyslääkäri tai muu vakuutetun työolosuhteet tunteva lääkäri. Lue lisää osasairauspäivärahasta Osasairauspäiväraha. Asiantuntijalääkärin arvion pyytäminen Asiantuntijalääkärin arvion pyytäminen Lue lisää asiantuntijalääkärin arvion pyytämisestä (Menettelyohjeet > Asiantuntijalääkärin arvio). Arvioi saatujen lääkärinlausuntojen perusteella, onko vakuutettu työkyvytön tavalliseen työhönsä tai työhön, joka on siihen läheisesti verrattavaa. Ratkaisevaa on, miten sairaus tai vamma vaikuttaa vakuutetun toimintakykyyn suhteessa työn vaatimuksiin ja mikä on vakuutetun kyky tehdä työtään sairaudesta tai vammasta huolimatta. Pyydä tarvittaessa Kelan asiantuntijalääkärin arvio. Pyytäessäsi asiantuntijalääkärin arviota esitä pyynnössä hakemuksen, lääkärinlausuntojen ja muiden selvitysten perusteella hakemuksen ratkaisemisen kannalta keskeiset asiat. Lääketieteelliset lisäselvitykset Lääketieteelliset lisäselvitykset Jos esitetystä lääkärinlausunnosta ei riittävästi selviä vakuutetun sairaus työkyvyttömyys tai kuntoutuksen tilanne, voit pyytää lisäselvitystä vakuutetun terveydentilasta häneltä itseltään. Voit pyytää lisäselvitystä myös suoraan lääkäriltä tai terveydenhuollon toimintayksiköltä. Laadi lisäselvityspyyntö huolellisesti, jotta saat hakemuksen ratkaisemiseksi välttämättömät tiedot, mutta et tarpeetonta tietoa, ettei henkilötietolain edellyttämä tietosuoja vaarannu. Esim. potilaskertomustietoja ei saa pyytää vakuutetun koko sairaushistorian ajalta, vaan ne tiedot, jotka tarvitaan käsiteltävänä olevan työkyvyttömyysjakson ratkaisemiseksi. Konsultoi tarvittaessa asiantuntijalääkäriä lisäselvityksen tarpeesta ja aina silloin, jos tarkoitus on määrätä vakuutettu lisätutkimuksiin. 15

16 Jos saat lisäselvityksen muualta kuin vakuutetulta itseltään ja jos selvitys johtaisi sairauspäivärahan hylkäämiseen kokonaan tai osittain, kuule vakuutettua ennen asian ratkaisemista (asiakaskirje PRS 03). (HallintoL 434/ luku ). Vakuutettua tulee kuulla ennen asian ratkaisemista myös silloin, jos selvität päiväraharatkaisua varten vakuutetun lääkeostot ja selvityksen perusteella olet päätymässä hylkäävään ratkaisuun. Lisäselvitykset vakuutetulta Lisäselvitykset vakuutetulta Voit pyytää hakijaa toimittamaan lisäselvitystä, esimerkiksi erikoislääkärin lausunnon, jos se on tarpeen työkyvyn arvioimiseksi tai kuntoutustarpeen selvittämiseksi. Pyydä tarvittaessa asiantuntijalääkärin arvio lausunnon tarpeellisuudesta. Voit pyytää vakuutetulta myös muita hänen hallussaan olevia päivärahahakemuksen käsittelyssä tarvittavia lisäselvityksiä, kuten kopioita potilaskertomuksista tai lääkärinlausunnoista. Jos vakuutettu on toimittanut B-lääkärinlausunnon, jonka perusteella työkyvyttömyyttä ei voida luotettavasti arvioida koko esitetylle ajalle, voit myöntää päivärahan osalle aikaa ja pyytää vakuutettua toimittamaan kontrollikäynniltä potilaskertomuskopion, jossa on kuvattu ajankohtaiset tiedot hoitotilanteesta, toimintakyvystä ja kuntoutuksen toteutumisesta. Uusi B-lausunto ei tässä tilanteessa ole välttämätön, mutta vakuutetulle tulee antaa mahdollisuus toimittaa halutessaan B-lausunto. Lisäselvitykset terveydenhuollosta Lisäselvitykset terveydenhuollosta Voit pyytää hakemuksen käsittelyssä tarvittavat välttämättömät lisäselvitykset suoraan vakuutettua hoitaneelta lääkäriltä, sairaalalta, terveyskeskukselta tai muulta sairaanhoitolaitokselta (asiakaskirje YHV03), jos et voi arvioida hakijan työkyvyttömyyttä esitetyn lääkärinlausunnon perusteella. Kelalla on lakiin perustuva oikeus saada pyynnöstä etuuden ratkaisemista varten välttämättömät tiedot lääkäriltä tai muulta terveydenhuollon ammattihenkilöltä sekä julkiselta ja yksityiseltä terveydenhuollon toimintayksiköltä (SVL 1224/ luku 1 2 mom.). Vakuutetun suostumusta tietojen hankkimiseen ei tarvita. Kuule kuitenkin asiakasta ennen päätöksen tekemistä, jos olet pyytänyt suoraan terveydenhuollosta lisäselvityksiä ja niiden tietojen perusteella sairauspäiväraha hylätään kokonaan tai osittain. Tarvittavat tiedot voit pyytää kopiona potilaskertomuksista tai muista potilasasiakirjoista. Kelalla on oikeus saada tiedot maksutta. Laadi selvityspyyntö huolellisesti, jotta saat juuri ne tiedot, joita tarvitset ja jotka on oikeus saada. Jos vakuutettu on toimittanut Kelalle sairauspäivärahan hakemista varten lääkärinlausunnon ja se on selvästi puutteellinen, etkä sen perusteella pysty ratkaisemaan päivärahahakemusta, voit tarvittaessa pyytää lausunnon kirjoittajaa täydentämään sitä. Lausunnon täydentämisestä ei makseta erikseen palkkiota lausunnon kirjoittajalle. 16

17 Uusi lausunto terveydenhuollosta Uusi lausunto terveydenhuollosta Voit pyytää vakuutetun terveydentilasta, hoidosta tai työkyvystä lausunnon lääkäriltä tai muulta terveydenhuollon ammattihenkilöltä tai sosiaalipalvelujen tuottajalta (asiakaskirje YHV02). Pyydä tarvittaessa asiantuntijalääkärin arvio lisäselvityksen tarpeesta ja siitä, minkä erikoisalan lausunto tarvitaan. Kun terveydenhuollon ammattihenkilö tai muu asiantuntija kirjoittaa Kelan pyynnöstä lausunnon, Kela on velvollinen maksamaan lausunnosta kohtuullisen palkkion (SVL 19 luku 12 ). Muita kustannuksia ei korvata. Palkkio maksetaan LM-järjestelmällä käyttäen kustannuslajia V2. Lue lisää lausuntojen kirjoittamisesta maksettavista palkkioista Lausuntopalkkiot. Terveydenhuollon ammattipätevyyden omaavat henkilöt on lueteltu Valviran internetsivuilla Etusivu - Valvira.fi. Sosiaalipalvelujen tuottajia ovat sosiaalihuollon laitokset, avohuollon toimintayksiköt, perhekodit ja sosiaalihuollon palveluita antavat yksityiset ammatinharjoittajat. Tutkimuksiin määrääminen Tutkimuksiin määrääminen Milloin vakuutettu lähetetään työkyvyn arviointitutkimukseen? Jos hakemuksen liitteeksi toimitettujen lääketieteellisten selvitysten perusteella ei voi päätellä, onko vakuutettu työkyvytön vai työkykyinen eikä asia selviä, vaikka olet pyytänyt lisäselvitystä, esim. erikoislääkärin lausunnon vakuutetulta tai potilaskertomuskopion hoitavalta taholta. Jos asiakas on toimittanut erikoislääkärin lausunnon, mutta asian ratkaisemiseksi tarvitaan vielä lisätietoa toisen alan erikoislääkäriltä. SVL:n 15 luvun 13 :n mukaista työkyvyn arviointitutkimusta käytetään vain niissä tilanteissa, joissa se on lain toimeenpanon eli etuusoikeuden selvittämisen kannalta tarpeellista. Asiakasta ei kuitenkaan pidä lähettää tutkimuksiin vasta muutoksenhakutilanteessa. Jos tutkimuksiin lähettäminen muutoksenhakutilanteessa vaikuttaisi tarpeelliselta, ota yhteyttä Terveysosastoon. Tutkimuksiin lähettäminen on arvioitava näissä tapauksissa erityisen tarkasti. Tutkimuksen tarpeen arvioi aina asiantuntijalääkäri. Vakuutetun on osallistuttava terveydentilan selvittämistä ja työkyvyn arvioimista varten Kelan määräämiin tutkimuksiin (työkyvyn arviointitutkimus). Jos vakuutettu kieltäytyy noudattamasta tutkimusmääräystä, hakemus ratkaistaan käytettävissä olevilla tiedoilla. Tällöin päiväraha voidaan myöntää tai hylätä joko kokonaan taikka osittain. (SVL 1224/ luku 2 2 mom. ja 13 ) Pääsääntö on, että päiväraha myönnetään siihen saakka kunnes tutkimuksesta saadaan lausunto (tutkimustyypistä riippuen 3-6 viikon ajalle). Työkyvyn arviointitutkimukseen lähetetyn asiakkaan työkyvyttömyysasia on epäselvä, joten sairauspäivärahan myöntämisen kannalta tilanne tulkitaan asiakkaan eduksi. Joissain tilanteissa päivärahan myöntäminen ei ole tarkoituksenmukaista, joten harkitse asiakkaan kokonaistilanteen kannalta paras vaihtoehto (esim. enimmäisaika täyttynyt aikaisemmin). 17

18 Käsittele päiväraha tutkimustulosten saavuttua. Ellei päivärahaa voida myöntää, varaa vakuutetulle tilaisuus tulla kuulluksi lausunnon johdosta (käytä soveltuvin osin asiakaskirjettä PRS03). Työkyvyn arviointitutkimukset Asiantuntijalääkäri ottaa arviossaan kantaa, millaiseen tutkimukseen asiakas tulee lähettää. Kelan sopimuspalveluntuottajat tekevät työkyvyn arviointitutkimuksia kolmessa eri laajuudessa: 1. Erikoislääkärin työkyvyn arviointitutkimus Tutkimuksen tekee yksi seuraavista: fysiatrian erikoislääkäri psykiatrian alan erikoislääkäri keuhkosairauksien erikoislääkäri silmätautien erikoislääkäri kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri sisätautien erikoislääkäri (yleissisätaudit tai endokrinologia) 2. Suppea moniammatillinen työkyvyn arviointitutkimus Mielenterveyspainotus (MT-painotus) Tuki- ja liikuntaelin-painotus (TULES-painotus) 3. Laaja moniammatillinen työkyvyn arviointitutkimus Mielenterveyspainotus (MT-painotus) Tuki- ja liikuntaelin painotus (TULES-painotus) Tutkimustyypit on esitelty tarkemmin palvelukuvauksessa. Kaikkien tutkimusten yhteydessä on mahdollista tehdä lisätutkimuksia (ks. palvelukuvaus, sivu 3). Näihin palveluntuottaja tarvitsee lähettävän vakuutuspiirin luvan. Pyydä lisätutkimusten tarpeellisuudesta aina asiantuntijalääkärin arvio. Jos tutkimusvalikoimassa ei ole vakuutetun terveydentilan kannalta sopivaa tutkimustyyppiä, ota yhteyttä terveysosaston työkykyryhmään (TEOSPAIVARAHA/ TEOS). Tutkimukseen lähettämisen vaiheet (Ks. myös Oiwa-prosessi!) 1. Palveluntuottajan valinta Kela käyttää työkyvyn arviontutkimuksissa sopimuspalveluntuottajia. Erikoislääkärin työkyvyn arviointitutkimukset Kun sopiva tutkimustyyppi on tiedossa, palveluntuottaja valitaan puitejärjestelyn mukaisesti asiakkaan 18

19 asuinkunnan ja syntymäpäivän perusteella. Jos asiakkaan asuinkunnalle ei ole nimettyä palveluntuottajaa tiettyyn tutkimukseen, tai sopimuspalveluntuottaja ei pysty järjestämään työkyvyn arviointitutkimusta, valitaan asiakasta lähimmältä kilpailutusalueelta mahdollinen sopimuspalveluntuottaja. Puitejärjestely kuitenkin edellyttää, että näissäkin tapauksissa asiakas ohjataan palveluntuottajalle ensisijaisesti syntymäpäivän perusteella. Moniammatilliset työkyvyn arviointitutkimukset Palveluntuottaja valitaan puitejärjestelyn mukaisesti asiakkaan asuinkunnan perusteella. Jos asiakkaan asuinkunnalle ei ole nimettyä palveluntuottajaa tiettyyn tutkimukseen, tai sopimuspalveluntuottaja ei pysty järjestämään työkyvyn arviointitutkimusta, valitaan asiakasta lähimmältä kilpailutusalueelta mahdollinen sopimuspalveluntuottaja. Huomioi myös että jos palveluntuottaja ei pysty toteuttamaan/aloittamaan tutkimusta sopimuksen mukaisessa määräajassa, tulee tutkimuksen toteuttajaksi valita toinen palveluntuottaja, edellä kuvatun menettelyn mukaisesti. 2. Yhteydenotot Varmista vakuutetulta, että hän suostuu menemään tutkimukseen. Jos vakuutettu ei suostu tutkimukseen, ratkaise päiväraha toimitettujen selvitysten perusteella. Kun vakuutetun suostumus on saatu, ota yhteyttä palveluntuottajaan puhelimella ja varmista, että tutkimuksen aloitusaika järjestyy sopimuksen mukaisesti: Erikoislääkärin tutkimus 2 viikon kuluessa Moniammatilliset tutkimukset 3 viikon kuluessa Jos palveluntuottaja ei voi järjestää erikoislääkärin työkyvyn arviointitutkimusta, valitse ensisijaisesti samalta kilpailutusalueelta (maakunta) paremmuusjärjestyksessä toinen palveluntuottaja (esim. 1. palveluntuottaja ei ota asiakasta vastaan, valitse 2. palveluntuottaja tai 3. palveluntuottaja ei ota asiakasta vastaan, valitse 1. palveluntuottaja, jne.). Toissijaisesti käytetään asiakasta lähimmän kilpailutusalueen palveluntuottajia. Jos palveluntuottaja ei voi järjestää moniammatillista työkyvyn arviointitutkimusta, valitse palveluntuottaja asiakasta lähin palveluntuottaja toiselta kilpailutusalueelta (erva-alue). Lähetä vakuutetulle tiedot tutkimuksesta kirjeellä PRI01, jonka liitteenä asiakkaalle menee matkalaskulomake PR 221. Lähetä palveluntuottajalle ilmoitus tutkimukseen määräämisestä kirjeellä PRV10. Yksilöi kirjeessä myös kysymykset, joihin tutkimuksella halutaan vastaus. Jos asiantuntijalääkäri esittää jo arviossaan tarvittavia lisätutkimuksia, kirjaa myös nämä kirjeeseen. Pyydä tarvittaessa asiantuntijalääkäriä tarkentamaan tutkimuksen tavoitteita. Liitä kirjeeseen asiakkaan lääkärinlausunnot ja muut työkyvyn arviointitutkimuksen kannalta oleelliset tiedot Laskun erittely -lomake (PRV10L). 19

20 Tutkimuksen suorittajan on tarpeellista saada taustatietoa vakuutetun ammatista ja työtehtävistä sekä Kelassa olevista asiaan liittyvistä lääkärinlausunnoista ja muista selvityksistä (esim. sairauspäivärahahakemus). Kelalla on oikeus antaa tutkimuksiin lähetettävän vakuutetun terveydentilaa, sairautta, hoitotoimenpiteitä, ammattia, työolosuhteita ja työn laatua koskevia tietoja tutkimuksen tekevälle lääkärille tai terveydenhuollon toimintayksikölle (SVL 1224/ luku 5 2 mom.). 3. Työkyvyn arviointitutkimus- työn luominen Oiwaan Oiwan työhön tulee liittää kaikki tutkimukseen lähettämisen liittyvä materiaali ja yhteydenotot. (Ks. myös Oiwa-prosessi!) 4. Tutkimuskustannusten maksaminen Tutkimuskustannukset, sekä vakuutetun että palveluntuottajan, maksetaan etuusmenoista Tahti-järjestelmässä. Paperilaskut lähetetään osoitteeseen: Kela, Laskujen käsittely, PL 450, HELSINKI. Laskujen maksaminen on keskitetty Vantaa-Porvoon vakuutuspiiriin. Asiakkaalle maksettavat kustannukset Tutkimuksesta aiheutuneet matkakustannukset korvataan vakuutetulle ilman omavastuuta. Matkakustannukset korvataan halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan (SVL 4 luvun mukaisesti). Oman auton tai taksin käytöstä aiheutuneiden kustannusten korvaamiseksi tarvitaan lääkärintodistus (Todistus matkakorvausta varten, SV 67), tai selvitys julkisten liikenneyhteyksien puuttumisesta. Taksia ei tule tilata alueellisesta tilausvälityskeskuksesta eikä taksimatkasta saa ottaa Kelan suoraveloitusta. Vakuutetulla on lisäksi oikeus saada tutkimukseen osallistumisen ajalta majoittumiskorvausta (yöpyminen esim. hotellissa) päivärahaa (veroton korvaus matkasta aiheutuneista elinkustannuksista, kun matkan kesto on yli 10 h) tai puolipäivärahaa (veroton korvaus matkasta aiheutuneista elinkustannuksista, kun matkan kesto on yli 6 h) yömatkarahaa (kun päivärahaan oikeuttavasta matkavuorokaudesta vähintään 4 tuntia on kello välisenä aikana ja asiakas yöpyy esim. sukulaisen luona). Edellisistä säädetään Verohallinnon päätöksessä verovapaista matkakustannusten korvauksista (816/32/2011) Verohallinto > Verohallinnon päätös verovapaista matkakustannusten korvauksista vuonna Jos vakuutettu on tarvinnut saattajan terveydentilansa vuoksi, saattajalle korvataan matkasta aiheutuneet kustannukset samojen perusteiden mukaan kuin vakuutetulle. Päivärahaan, yömatkarahaan ja majoittumiskorvaukseen oikeuttavaksi ajaksi ei lueta sitä aikaa, jonka vakuutettu on ollut tutkimuksen johdosta tutkimuslaitoksessa tai palveluntuottajan järjestämässä täysihoidossa, jossa oleskelu on ollut vakuutetulle maksutonta. Vakuutettu ilmoittaa matkakustannukset matkalaskulomakkeella PR 221 ja lähettää laskun palautuskuoressa osoitteeseen: Kela, Laskujen käsittely, PL 450, HELSINKI. Matkalaskulomaketta ei toimiteta Kelan toimistoon. Vakuutetulle voidaan maksaa matkakustannusten ennakkoa arvioiduista kustannuksista, jos hän sitä pyytää. Jos asiakas pyytää matkaennakkoa, voit sopia sen maksamisesta 20

21 suullisesti. Selvitä ennakon tarpeellisuus ja kustannusten kohtuullisuus. Oikeus päivärahaan ja yömatkarahaan (verottomat korvaukset matkasta aiheutuneista kustannuksista) selvitetään vasta matkalaskun käsittelyn yhteydessä. Lähetä asiakkaalle yhteenveto sovitusta ennakosta kirjallisena asiakaskirjeellä (YHX01) tai asiointipalvelun viestit-toiminnolla. Yhteenvedon tulee sisältää Kelan laskutusta varten seuraavat tiedot: Asiakkaan nimi, osoite ja maksuosoite Päiväys Matkareitti (esim. Kajaani Oulu), käytettävä kulkuneuvo ja ennakkomaksun määrä Majoituksen ennakon määrä Maksettavan ennakon yhteissumma Merkintä SAVA, josta maksaja tunnistaa ennakon sairausvakuutusrahastosta maksettavaksi. Lähetä asiakaskirje (tai asiointipalvelun yhteenvetoviesti ja yllä mainitut lisätiedot) laskujen käsittelyyn pdf-tiedostona sähköpostilla osoitteisiin ja Kirjoita viestin aihekenttään Matkaennakko ja asiakkaan nimi. Tiedot viedään järjestelmään Vantaan- Porvoon käsiteltäväksi. Matkan päätyttyä myös ennakkoa saaneen asiakkaan on tehtävä matkalasku. Jos matkakustannukset korvataan esitetyn matkalaskun mukaisesti, vakuutetulle ei tarvitse antaa päätöstä. Jos Kela ei voi korvata matkakustannuksia vakuutetun esittämän matkalaskun mukaisesti tai vakuutettu muutoin erikseen pyytää päätöstä matkakustannusten korvaamisesta, annetaan vakuutetulle päätös kirjejärjestelmästä (PRP02). Työkyvyn arvioinnin erityistapauksia Työkyvyn arvioinnin erityistapauksia Opiskelijan sairauspäiväraha Päätoiminen opiskelija voi toipumisvaiheessa jatkaa opiskeluaan vähäisessä määrin päivärahakaudellaan. Opiskelijalla itsellään on ilmoitusvelvollisuus, jos opiskelun määrä ylittää 40 prosenttia tavanomaisesta lukukauden tai lukuvuoden tavoitteesta. Monisikiöraskaus ja työkyvyttömyys Synnytyssairaaloissa on odottaville äideille suositeltu kaksosraskauden johdosta sairauslomaa vaihtelevasti ja tätä koskeva A-todistus on kirjoitettu usein jo 25. raskausviikon jälkeen. Monisikiöraskaus kuormittaa naisen elimistöä monin tavoin ja aiheuttaa muun muassa keskosuutta 40 %:ssa kaksosraskauksista, pre-eklampsiaa, hepatoosia, vuotoja ja trombooseja. Monisikiöraskauden poikkeavan luonteen johdosta siihen liittyy riskejä verrattuna tavalliseen raskauteen. Terveydellisten riskien minimoimiseksi, on yleensä perusteltua myöntää sairauspäivärahaa kaksos- tai muun monisikiöraskauden johdosta 25. raskausviikon jälkeen silloin, kun hoitava lääkäri katsoo työstä poisjäännin vakuutetun työn luonteen kannalta tarpeelliseksi. 21

22 Plastiikkakirurgiset toimenpiteet ja työkyvyttömyys Puhtaasti esteettisistä syistä tehtävät plastiikkakirurgiset toimenpiteet eivät ole sairausvakuutuslaissa tarkoitettua tarpeellista sairauden hoitoa. Näiden toimenpiteiden jälkeistä työkyvyttömyyttä ei myöskään pidetä sairaudesta johtuvana, jolloin oikeutta sairauspäivärahaan ei ole. Jos kuitenkin esteettiseen kirurgiseen toimenpiteeseen liittyy odottamaton komplikaatio, siihen kohdistuvan hoidon voidaan katsoa johtuvan sairaudesta. Tällöin vakuutetulla on oikeus korvauksiin tarpeellisista hoidon kustannuksista ja ansionmenetyksestä. Julkisessa terveydenhuollossa tehty plastiikkakirurginen toimenpide on aina tarpeellista sairaanhoitoa ja toimenpiteestä johtuva työkyvyttömyysaika oikeuttaa sairauspäivärahaan. Julkisessa terveydenhuollossa tehdyt toimenpiteet Julkisessa terveydenhuollossa tehty toimenpide (esim. lihavuusleikkaus tai sukupuolenkorjausleikkaus) on yleensä tarpeellista sairaanhoitoa. Välittömästi toimenpiteestä johtuva työkyvyttömyys oikeuttaa sairauspäivärahaan, jos työkyvyttömyys jatkuu yli omavastuuajan. Sairauspäivärahan perustetta ei tarvitse erikseen selvittää. Tutkimuksiin tai hoitoon odottaminen Tutkimuksiin tai hoitoon odottaminen ei yksistään ole riittävä syy myöntää päivärahaa. Tapauskohtaisesti joudut selvittämään ja tarvittaessa pyytämään lisäselvitystä tilanteesta ja arvioimaan tai asiantuntijalääkäri arvioi, onko vakuutettu työkyvytön vai työkykyinen. Useissa pitkäaikaissairauksissa sairauden kulku on aaltomainen. Esimerkiksi nivelrikko on sairaus, joka oireilee ajoittain enemmän. Jos potilas on saanut lähetteen erikoissairaanhoidon lisätutkimuksiin, ei se välttämättä tarkoita aina, että vakuutettu olisi koko odotusajan työkyvytön. Päihdesairaus ja työkyvyttömyys Päihdesairauksissa oikeutta sairauspäivärahaan on arvioitava samoin periaattein kuin muissakin sairauksissa. Päivärahan myöntämisedellytysten arvioimiseksi vakuutetun on toimitettava lääkärintodistus tai -lausunto työkyvyttömyydestä. Avohoidossa tapahtuvan päihdekatkaisun osalta työkykyä on arvioitava työkyvyttömyyden arvioimisesta annettuja ohjeita ja periaatteita noudattaen. Laitosmuotoinen päihdehuolto tapahtuu useimmiten päihdehuollon kuntoutuslaitoksissa. Kuntoutusraha on ensisijainen sairauspäivärahaan nähden. Selvitä ensin vakuutetun mahdollisuus saada kuntoutusrahaa. Huomioi, että kuntoutusraha voi tulla myönnettäväksi vaikka kyse ei ole Kelan hyväksymästä päihdehuollon laitoksesta esim. kuntoutuspäätös on tehty työterveyshuoltolain perusteella. Elleivät kuntoutusrahan edellytykset täyty, arvioi vakuutetun oikeus sairauspäivärahaan. Jos vakuutettu on SVL:n mukaan työkyvytön ja osa hoidosta toteutuu Minnesota-hoitona, se ei estä päivärahan myöntämistä. Lue lisää päihdekuntoutuksesta Kelanetti - Ratkaisutyö - Yksilökohtainen päihdekuntoutus Jos sairauspäivärahan saamisen muut edellytykset täyttyvät, arvioi, onko päihteen väärinkäytöstä työ- ja toimintakyvylle aiheutunut haitta ollut siinä määrin huomattavaa, että vakuutettu on pitänyt ottaa päihdehuollon laitokseen tai sairaalaan hoitoa ja kuntoutusta varten pitkähkön päihteiden väärinkäyttöjakson jälkeen. Tällaisessa 22

23 tilanteessa päihdevieroitustilan ja sen vaatimien hoitotoimien seurauksena oleva merkittävä fyysisen ja psyykkisen toimintakyvyn lasku kestää yleensä noin 30 päivää. Hakija voi selvittää työkyvyttömyyden edellytykset A-lääkärintodistuksella sekä todistuksella laitokseen ottamisesta. Jos laitoshoito jatkuu yli 30 vuorokautta, pyydä B-lausunto. Tietoa laitosmuotoiseen vieroitushoitoon ottamisesta ja päihdediagnoosia sellaisenaan ei voida enää 30 vuorokauden jälkeen pitää osoituksena toimintakyvyn merkittävästä laskusta. Ammattitaudit Ammattitaudit ovat sairauksia, joiden pääasiallinen aiheuttaja on jokin työssä oleva fysikaalinen, kemiallinen tai biologinen tekijä. Ammattitautilaki ja ammattitautiasetus säätelevät, mitkä sairaudet katsotaan ammattitaudeiksi. Osan ammattitaudeista, esimerkiksi rasitusvammat hoitaa tavallisesti työterveyslääkäri. Ammattitautia voidaan tutkia ensi vaiheessa oman alueen keskussairaalassa. Tarvittaessa potilas voidaan lähettää lisätutkimuksiin Työterveyslaitokselle tai sen aluepisteiden poliklinikoille. Työpaikkaselvitysten tarkoitus on tunnistaa mahdolliset ammattitaudin aiheuttajat, esimerkiksi herkistävät kemikaalit ja altistumisreitit sekä tehdä arvioita. Tavallisimpia ammattitauteja voivat olla erilaiset hengityselinsairaudet, ammatti-ihotaudit, hermoston sairaudet, tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet ja muut ammattitaudit, kuten tärinätauti, infektiotaudit, meluvamma. Ammattitaudin korvaa se vakuutusyhtiö, jossa työnantajan tapaturmavakuutus oli ammattitaudin ilmetessä. Korvaaminen edellyttää syy-yhteyttä korvattavan vamman tai sairauden ja työssä olleen altisteen välillä. Kaikki sairaudet, joilla on syy-yhteys työhön, eivät kuitenkaan ole ammattitauteja. Ammattitautia epäiltäessä korvausvelvollisuuden selvittely tulisi laittaa vireille työnantajan vakuutuslaitoksessa ja sairauspäivärahan käsittelyyn pitäisi pyytää viivästymistodistus. Jos vakuutettu oireilee työssään, voi hänellä olla oikeus saada sairauspäivärahaa esim. eri hengitystieoireisiin liittyvien tulehdussairauksien pohjalta. Kun tosiasiallinen oireilun syy löytyy ja työkykyisyys altistumisen ulkopuolella selviää, ei sairauspäivärahaan ole enää oikeutta. Työkyvyttömyyden alkamispäivä Työkyvyttömyyden alkamispäivä ja yhdenjaksoisuus Asiakkaan tulee esittää lääkärintodistus työkyvyttömyydestä, jos työkyvyttömyys jatkuu yli omavastuuajan. Omavastuuajalle riittää esim. työnantajan tai terveydenhuollon selvitys. Käsittele päiväraha-asia aina yhtäjaksoisen työkyvyttömyyden alkamispäivästä lukien. Vakuutettu ei itse voi valita alkamisaikaa. Jos lääkärintodistus puuttuu viikonlopun ajalta, selvitä onko vakuutettu ollut poissa työstään. Viikonlopun ajalta lääkärintodistusta ei välttämättä tarvita, jos sama sairaus jatkuu maanantaina. Jos lääkärintodistus puuttuu arkivapaalta, työkyvyttömyyttä ei yleensä voida pitää yhdenjaksoisena. Tämä koskee myös vuorotyössä olevien arkivapaita. 23