Liitetaulukko 2. Kirjallisuuskatsauksen taustalla olevat välilihan leikkaukseen liittyvät tutkimukset (n=16)

Transkriptio

1 rink Henriksen T, ek Moller K, Hedegaad M, & Secher NS (57) Kvasikokeellinen tutkimus Episiotomian vaikutus välilihaan kätilöiden asennoituessa eri tavoin n leikkaamiseen. N=2188 spontaania alatiesynnytystä, yksi sikiö takaraivotarjonnassa, N=43 kätilöä (n=14 kätilöt, joilla matalin lkm; n=15 kätilöt, joilla keskimääräinen lkm; n=15 kätilöt, joilla korkein lkm) Kätilön tekemä mediolateraalinen Episiotomian indikaatioina profylaktinen ja synnytyksen jouduttaminen olivat yleisempiä kätilöillä, jotka muutoinkin leikkasivat paljon episiotomioita. Kätilöillä, jotka tekivät vähän episiotomioita, oli enemmän välilihan koskemattomuutta ja lievä tendenssi suurempaan määrään repeämiä (ei kuitenkaan sfinkterirepeämiä). Sfinkterirepeämä oli kolme kertaa yleisempää synnytyksissä, joissa tehtiin kuin synnytyksissä, joissa episiotomaa ei leikattu (myös silloin, kun kontrolloitiin synnyttäneisyys ja sikiön paino). Tutkijat suosittelevat konservatiivista mediolateraalisen n käyttämistä, jossa otetaan huomioon sekä sikiön tila että vaikeiden ja vakavien repeämien riskit samanaikaisesti. C(a) 1 Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group, 1993 (58) Anthony S, uitendijk SE, Zondervan KT, Rijssel EJC. & Verkerk PH (72) Kokeellinen RCTtutkimus ( ) Tapausverrokkitutkimus. utch National Obstetric atabase (1990) Verrata mediolateraalisen selektiivisen (vältetään a, leikataan vain erityisten äitiin tai sikiöön liittyvillä indikaatioilla) ja rutiiniepisioitomian (noudatetaan sairaalan tavallista käytäntöä) käyttöä ensimmäisessä ja toisessa synnytyksessä. N=2606 (yksisikiöinen raskaus, pää tarjoutuvana, ei aiempaa keisarileikkausta tai välilihan repeämää, normaalisynnytys, raskauden kesto h 37 42) Mediolateraalisen n ja välilihan 3. asteen repeämien esiintyvyyden yhteys. N= spontaania alatiesynnytystä (takaraivotarjonta, yksi sikiö) R1: n = 1555 synnyttämätöntä naista (n=778 selektiivinen, n=777 rutiini); R2:n= 1051 uudelleensynnyttäjää (n=520 selektiivinen, n=531 rutiini) Mediolateraalinen Episiotomiaprosentti oli 30 % selektiivisen n ryhmässä ja 80,6 % rutiinin ryhmässä. Välilihan repeämät olivat hieman yleisempiä rutiinin kuin selektiivisesti tehdyn n ryhmässä. Anteriorinen (pienempi) välilihan trauma oli yleisempää selektiivisen n ryhmässä, mutta välilihan kirurginen korjaaminen, kipu, paranemiskomplikaatiot ja haavan aukeaminen olivat harvinaisempia selektiivisen n ryhmässä. Rutiinin käyttö tulisi lopettaa ja >30%:n luvut eivät ole hyväksyttäviä. 3. asteen repeämien esiintyvyys oli 1,4 %. Mediolateraalinen laski nelinkertaisesti 3. asteen repeämiä ja oli siten repeämiltä suojaava tekijä. Episiotomian liberaalikäyttö ei ollut yhteydessä vähempään määrään välilihan repeämiä.

2 Eltorkey MM. & Nuaim MAAI (59) Kokeellinen RCTtutkimus Arvioida ensisynnyttäjien elektiivisen ja selektiivisen n (mediolateraalinen) vaikutusta välilihaan. N=200 ensisynnyttäjää (yksisikiöinen raskaus, raskauden kesto vähintään h 37, tarjoutuvana osana pää, ei merkittäviä perussairauksia, spontaani alatiesynnytys odotettavissa) R1: n=100 elektiivinen (tehdään ellei sitä todeta täysin tarpeettomaksi) R2: n= 100 selektiivinen (tehdään vain, mikäli se todetaan ehdottoman tarpeelliseksi eli vaikeiden repeämien ehkäisy, synnytyksen nopeuttaminen sikiöindikaatiolla) Ryhmät vastasivat hyvin toisiaan iän, ponnistusvaiheen pituuden, lapsen syntymäpainon ja Apgar-pisteiden (1 ja 5 min) osalta. Selektiivisen n ryhmässä oli enemmän vaurioitumattomia välilihoja ja enemmän 2. asteen repeämiä. 28 naisella selektiivisen n ryhmässä oli ehjä väliliha verrattuna vain seitsemään naiseen elektiivisen n ryhmässä (tilastollisesti merkitsevä tulos). 3. asteen repeämiä ei ollut kummassakaan ryhmässä. Elektiivisen n ryhmässä oli enemmän ompelua (tilastollisesti merkitsevä tulos). Vastasyntyneiden hyvinvoinnissa ei havaittu eroja ryhmien välillä. Selektiivistä a suositellaan ensisynnyttäjille. 2 Tincello G, Williams A, Fowler GE, Adams EJ, Richmond H. & Alfirevic Z (60) Kuvaileva määrällinen tutkimus. Kyselylomake, johon lääkärit ja kätilöt piirsivät sen, miten ja mihin kohtaan leikkaavat n. Episiotomian leikkaaminen ja sen ammattiryhmittäiset erot. N=50 lääkäriä, N=78 kätilöä Episiotomian pituus, etäisyys välilihan keskiviivasta ja n leikkauskulma Lääkäreiden tekemät t olivat pidempiä ja niissä oli suurempi leikkauskulma kuin kätilön tekemissä episiotomioissa. 16 % lääkäreiden ja 1 % kätilöiden episiotomioista oli pidempiä kuin 20 mm. 23 % kätilöiden ja 2 % lääkäreiden episiotomioiden leikkauskulma oli 30 astetta tai vähemmän, jolloin lähenee mediaalista a ja muodostaa ainakin teoriassa suurentuneen riskin välilihan repeämille. Andrews V, Thakar R, Sultan AH. & Jones PW (61) Kuvaileva määrällinen tutkimus Lääkäreiden ja kätilöiden tekniikka, n leikkauskulman yhteys peräaukon sulkijalihaksen repeämään. N=241 naista, n=98 naista, joille tehtiin mediolateraalinen Mediolateraalinen, josta mitattiin sen syvyys, pituus, etäisyys perineumin keskiviivasta sekä lyhin etäisyys anaalikanavan keskipisteestä Lääkäreiden tekemät t olivat pidempiä ja syvempiä, sekä tylppäkulmaisempia kuin kätilöiden tekemät t. Yksikään kätilö ja vain 13 lääkäriä leikkasi todellisen mediolateraalisen n. Valtaosa episiotomioista ei ollut todellisia mediolateraalisia, vaan sen sijaan lähempänä mediaalista a.

3 Clemons, JL, Towers G, McClure G. & O`oyle AL (62) Retrospektiivinen tietokantatutkimus. Perinataalitietokannan tiedot ( ) Valikoivan n (mediaalinen) yhteys välilihan vaikeiden repeämien vähenemiseen ja sta johtuvien repeämien vähenemiseen. n= 1459 synnytystä 1999 n= 1384 synnytystä 2000 n=1330 synnytystä 2001 n=1305 synnytystä 2002 Valikoivan (mediaalinen) n käyttö aloitettiin vuonna 1999 Episiotomioiden määrä laski 37 %:sta 17 %:iin vuosien 1999 ja 2002 välillä. Vaurioitumattomien välilihojen määrä kasvoi 41 %:sta 68 %:iin. Välilihan repeämät laskivat 44 % samalla ajanjaksolla. Episiotomiasta johtuvien repeämien määrä väheni 55 % vuosien 1999 ja 2002 välillä. Vastaavasti samalla aikavälillä muista tekijöistä (operatiivinen synnytys, ensisynnyttäjyys, sikiön makrosomia, pitkittynyt toinen vaihe) johtuvien välilihan repeäminen määrä kasvoi tai pysyi samana. Rajoitetulla n käytöllä episiotomioiden, välilihan repeämien määrää sekä sta johtuvien repeämien määrää pystyttiin vähentämään noin 50 %. C(b) 3 Hartman K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J. & Lohr KN (63) Systemoitu katsaus RCT-ja prospektiivisista kohorttittutkimuksista. Tiedonhaut: MELINE, Cumulative Index to Nursing, Allied Health Literature, Cochrane Collaboration ( ) Arvioida paras näyttö rutiinisti ja valikoivasti tehtävän n synnyttäjään liittyvistä hoitotuloksista. N= 26 tutkimusta Valikoiva vs. rajoitetusti tehtävä Katsaus ei osoittanut lla olevan hyötyjä. Rutiinin välittömät hoitotulokset (välilihan repeämien vakavuus, kipu, kipulääkkeiden käyttö) eivät ole sen parempia kuin rajoitetun nkaan käytön. Näyttö ei riitä osoittamaan, onko mediaalinen vai mediolateraalinen parempi valinta. Näyttö pitkäaikaisista hoitotuloksista on huono, mutta tarkastelun kohteena olevien tutkimusten perusteella voidaan todeta, ettei suojaa uloste- tai virtsainkontinenssilta tai lantionpohjan lihaksia. Episiotomia ei vähennä seksielämään aiheutuvia ongelmia, sillä yhdyntäkipu oli yleisempää naisilla, joille oli leikattu. Osalle naisista olisi tullut pienempi välilihan trauma, ellei a olisi leikattu. A

4 4 Visvanathan M, Hartman K, Palmieri R, Lux L, Swinson T, Lohr KN, Gartlehner G. & Thorp J (64) annecker C, Hillemanns P, Strauss A, Hasbargen U, Hepp H. & Anthuber C (65) Eogan M, aly L, O`Connell PR & O`Herlihy L (66) Meta-analyysi RCTtutkimuksista, Tiedonhaut: Cochrane Library, MELINE, CINAHL RCT-tutkimus Retrospektiivinen (3 kk) tapausverrokkitutkimus, n leikkauskulman mittaus sekä standardoitu mittari (Continence questionnaire) Liberaalisti tai rutiinisti tehtävän n synnyttäjään liittyvät hoitotulokset verrattuna selektiivisesti tehtävään an, tyypin (mediaalinen/mediolateraalinen) vaikutus synnyttäjän sairastavuuteen. Lisäksi tarkasteltiin n ompelua, n pitkäaikaisvaikutuksia naiselle. N= 45 RCT-tutkimusta Episiotomian (mediolateraalinen) valikoivan käytön vaikutus välilihan repeämiin virtsateiden paineprofiilin, anaalimanometrin avulla arvioituna. N=146 ensisynnyttäjää Episiotomian leikkauskulman (etäisyys välilihan keskiviivasta) yhteys 3. asteen repeäminen syntymiseen. N= 100 ensisynnyttäjää Liberaali tai selektiivinen (mediaalinen/ mediolateraalinen) R1: n=70 valikoivan n käyttäminen (sikiöindikaatiot); R2: n=76 liberaali n käyttäminen R1: n=54 kliinisesti todettu 3. asteen repeämä; R2: n=46 ei 3. asteen repeämää Rutiinisti tehtävälle lle ei löydy indikaatioita. Rutiinin n hoitotulokset ovat huonommat kuin selektiivisen n. Osalle naisista olisi tullut vähemmän välilihan vaurioita, jos a ei olisi leikattu. Selektiivistä n käyttöä suositellaan. Mediaalisen ja mediolateraalisen n suositeltavuudesta ei löytynyt näyttöä. Rajallinen tutkimusnäyttö osoittaa, ettei suojaa ulosteeikä virtsainkontinenssilta tai lantionpohjalihaksia tai seksuaalielämän vaikeuksilta vuoden sisällä synnytyksestä. Seuranta-aikana (7,3 kk) ei osoitettu tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä maksimaalisessa virtsaputken sulkemisen paineessa (maximum urethral closure pressure), maksimaalisessa anaalipaineessa (maximum anal pressure) eikä sfinkterin pituudessa levossa ja supistuksen aikana eikä lantionpohjan lihasten voimassa, yhdyntäkivuissa, virtsa- ja ulosteinkontinenssin esiintymisessä. Episiotomia ei ole hyödyllinen lantionpohjan toiminnan kannalta ja sen tekemistä tulisi välttää. Koeryhmässä (R1) n leikkauskulma oli selvästi pienempi (30 ) kuin kontrolliryhmässä (38 ). Jokainen 6,3 laajennus n leikkauskulmaan kauemmaksi välilihan keskiviivasta merkitsi keskimäärin suhteellisen 3. asteen repeämäriskin pienentymistä 50 %. Laajempi n leikkauskulma oli yhteydessä pienempään 3. asteen repeämän riskiin. Mediolateraalinen n leikkauskulman tulisi olla mahdollisimman laaja, jotta minimoidaan peräaukon sulkijalihaksen repeämisen riskiä. A

5 Sooklim R, Thinkhamrop J, Lumbiganon P, Prasertcharoensuk W, Pattimadilok J, Seekorn K, ChongsomchaiC, Pitak P. & Chansamak S (67) Prospektiivinen kohorttitutkimus (synnytysrekisterin tiedot, kivun arviointi asteikolla 0-10, puhelinhaastattelu 6 viikkoa synnytyksen jälkeen) Mediaalisen ja mediolateraalisen n vertailu suhteessa vakaviin välilihan repeämiin, kipuun, haavainfektioihin ja muihin komplikaatioihin. N=1302 naista, joilla oli matalan riskin raskaus ja säännöllinen alatiesynnytys, yksisikiöinen raskaus, pää tarjoutuvana osana, täysiaikainen raskaus Mediaalinen ja mediolateraalinen Mediaalinen aiheutti enemmän vakavia välilihan repeämiä kuin mediolateraalinen (14,8 % vs. 7 %). Eroja ei löydetty ryhmien välillä verenvuodossa, hematoomissa, infektioissa, kivussa tai yhdyntäkivuissa. Vaikeiden välilihan repeämien riskitekijöitä olivat: mediaalinen, ensisynnyttäjyys, äidin pituus alle 145 cm (tutkimus tehty Thaimaassa), lapsen koko yli 3,5 kg ja pihtisynnytys. C(b) 5 Alperin M, Krohn MA. & Parviainen K (68) Rodriguez A, Arenas EA, Osario AL, Mendez O. & Zuleta JJ (69) Retrospektiivinen kohorttitutkimus. Magee Obstetrical, Maternal and Infant database ( ) RCT-tutkimus Lisääkö ensimmäisessä synnytyksessä tehty spontaaninen repeämien riskiä seuraavassa synnytyksessä. N=88 618, N=6052 synnytystä Mediaalinen selektiivinen ja rutiini välilihan 3. ja 4. asteen repeäminen ehkäisyssä. N=446 ensisynnyttäjää, raskauden kesto h 28 (poissuljettiin naiset, joilla oli monisikiöraskaus ja perätila) R1: n=223 rutiini R2: n= 222 selektiivinen, tehtiin, jos kyseessä oli pihtisynnytys, sikiön hätätila, hartiadystokia, vaikea repeämä, jonka estämiseksi leikattiin n (lääkärin päätös) Spontaani 2. asteen repeämä tuli 51,3 %:lle seuraavassa synnytyksessä naisille, joille oli ensimmäisessä synnytyksessä leikattu, kun osuus oli 26,7 % naisilla, joille ei ollut ensimmäisessä synnytyksessä tehty a. 3. ja 4. asteen repeämä oli 4,8 %:lla naisista, joilla oli historia verrattuna naisiin ilman historiaa (1,7 %). Aiempi on 2. asteen ja sitä vaikeampien repeämien riskitekijä seuraavassa synnytyksessä. Joka 4. tekemättä jätetyllä lla estetään yksi 2. asteen repeämä. Estääkseen yksi 3. ja 4. asteen repeämä tulee jättää tekemättä vähintään 32 a. Ensisynnytyksessä tehty kasvattaa välilihan repeämäriskiä seuraavassa synnytyksessä. Episiotomiaa suositellaan tehtävän valikoivasti. Episiotomiaprosentti oli 24,3 % selektiivisen n ja 100 % rutiinin ryhmässä. Rutiinin ryhmässä 14,3 %:lla oli 3. tai 4. asteen repeämä verrattuna selektiivisen n ryhmään (6,8 %). Selektiivisen n ryhmässä oli rutiinia enemmän pienempiä ja pinnallisia repeämiä häpyhuulissa, vaginassa ja virtsaputken alueella. Selektiivisen mediaalisen n käytäntö ensisynnyttäjillä vähentää 3. ja 4. asteen välilihan repeämien riskiä. C(b)

6 6 Räisänen SH, Vehviläinen- Julkunen K. & Heinonen S (70) Carroli G & Mignini L (71) Poikkileikkaustutkimus. Postikysely (itse kehitetty mittari) Meta-analyysi RCTtutkimuksista, Tiedonhaut: Cochrane Central Register of Cointrolled Trials (CENTRAL), MELINE, iomed Central Lateraalisen n lyhytaikaiset vaikutukset ja lateraalisen n vähempään tai enempään käyttöön yhteydessä olevat tekijät. N=879 naisen tiedot kätilön tai kätilöopiskelijan ilmoittamana Episiotomian valikoiva käyttö verrattuna n rutiinikäyttöön alatiesynnytyksessä. N=8 satunnaistettua kokeellista tutkimusta (N=5541 osallistujaa) Episiotomian (mediaalinen ja mediolateraalinen) valikoiva ja rutiininomainen käyttö. Episiotomiat olivat yleisempiä ensi- kuin uudelleensynnyttäjillä. Episiotomiat olivat yleisempiä synnytyksen käynnistyksessä verrattuna spontaaniin synnytykseen ensisynnyttäjillä, kaikilla synnyttäjillä avustetuissa synnytyksissä sekä uudelleensynnyttäjillä ponnistusvaiheen aktiivisen vaiheen pitkittyessä ja käytettäessä epiduraalipuudutusta. Episiotomioita käytettiin ensi- ja uudelleensynnyttäjillä vähemmän naisen ponnistaessa spontaanisti kuin ohjatusti. Vaihtoehtoiset synnytysasennot (kylki-, kyykky-, konttausja istuma-asento) olivat yhteydessä n vähempään käyttöön verrattuna puoli-istuvaan tai makuuasentoon ensisynnyttäjillä. Apgar-pisteissa ei havaittu eroja sen suhteen, oliko vai ei. Sekä ensi- että uudelleensynnyttäjillä 3. asteen repeämät olivat yleisempiä, mikäli oli tehty. 3. asteen repeämien riskitekijöitä olivat ensisynnyttäjyys, ja imukuppisynnytys. Rutiinin ryhmässä tehtiin 75,15 % synnyttäjiä, kun valikoivan n ryhmässä vastaava luku oli vain 28,40 %. Valikoivan n käytön ryhmässä oli vähemmän välilihan repeämiä, vähemmän ompelua ja vähemmän paranemiskomplikaatioita. Valikoiva oli yhteydessä suurempaan määrään pinnallisia välilihan repeämiä. Eroa ryhmien välillä ei havaittu vaikeammissa vaginan tai välilihan repeämissä, yhdyntäkivuissa, virtsainkontinenssissa tai vakavissa kivuissa. Mediaalisten ja mediolateraalisten episiotomioiden välillä ei ollut eroja. Valikoivaa n käyttöä suositellaan. A