Liitetaulukko 1. Kirjallisuuskatsauksen taustalla olevat peräaukon sulkijalihaksen repeämien riskitekijöihin liittyvät tutkimukset (n=24)

Transkriptio

1 Klein MC, Janssen AP, McWilliams L, Kaczorowski J. & Johnson B (1) Korrelatiivinen, sekundaarianalyysi RCTtutkimuksen aineistosta. Sairaalan rekisterit, haastattelut, kyselyt, elektromyografinen perineometria (EMG) Vaginan (sulcus tears = syvä repeämä vaginan seinämässä, mutta ei ole 3. tai 4. en repeämä) ja välilihan repeämien riskitekijät ja tekijät, jotka vaikuttavat lantionpohjan vahvuuteen. N=459 ensisynnyttäjää Vaginan repeämien ja 3. ja 4. en repeämien riskitekijät ovat erilaiset. Vaginan repeämiä ennustivat äidin työttömyys (äidin ravitsemus?) ja lyhyt ponnistusvaihe. 3. ja 4. en repeämiä saaneet naiset synnyttivät muita enemmän litotomia-asennossa, heillä oli suuremmat lapset, heille tehtiin episiotomioita enemmän (mediaalinen) ja heillä oli useimmin pihtisynnytys. Episiotomia oli yhteydessä heillä pihtisynnytykseen. Vaginan repeämien determinantit olivat olemassa siis jo raskausaikana, mutta 3. ja 4. en repeämät olivat enemmänkin yhteydessä synnytyksen hoitamiseen. Paljon liikuntaa harrastavilla (yli 3 kertaa viikossa rasittavaa liikuntaa) oli muita useammin koskemattoman väliliha eikä episiotomiariski heillä kasvanut. Liikunnan harrastaminen ei kuitenkaan suojannut 3. ja 4. en repeämiltä. C (b) 1 Zetterström J, López A, Anzén B, Norman M, Holmström B & Mellgren A (3) Kuvaileva määrällinen, kysely (itse kehitetty mittari) ennen ja jälkeen synnytyksen anaaliinkontinenssin oireista Peräaukon sulkijalihaksen repeämän riskitekijät ja repeäminen korjaustulokset oireiden perusteella arvioituna. N=845 alatiesynnyttänyttä naista tulojärjestyksessä (n =51 peräaukon sulkijalihaksen repeämä, n=791 ei ole peräaukon sulkijalihaksen repeämää) Peräaukon sulkijalihaksen repeämä todettiin 6 % :lla naisista. Repeämät olivat yhteydessä seuraaviin tekijöihin: ensisynnyttävyys, ylikaikaisuus, kohdun painaminen, mediaalinen episiotomia ja lapsen suuri syntymäpaino, Naisista 54 %, joiden peräaukon sulkijalihasrepeämä oli korjattu, kärsi uloste- tai kaasuinkontinenssista tai molemmista 5 kuukauden jälkeen synnytyksestä ja 41% vielä 9 kuukauden jälkeenkin. Useimmat oireista olivat kuitenkin satunnaisia ja lieviä. C (b) Samuelsson E, Ladfors L, Wennerholm UB, Gåreberg B, Nyberg K. & Hagberg H (4) Prospektiivinen kohorttitutkimus. Synnytyskertomukset ( ) Synnytyksen aikaisten välilihan 3. ja 4. en repeämien riskitekijöiden arviointi, N=2883 ensi- ja uudelleen synnyttäjää 3. ja 4. en repeämiä lisäsivät ensisynnyttäneisyys, lapsen syntymä paino >4kg, välilihan tukemisen puuttuminen, riittämätön näkyvyys välilihaan, turvotus välilihassa, synnytyksen pitkittyminen (toisen vaiheen) ja ponnistamisen pitkittyminen >30 min, oksitosiinin käyttö, episiotomia, imukuppisynnytys ja epiduraalipuudutus. Muista riippumattomasti yhteydessä repeämiin olivat välilihan turvotus, välilihan tukeminen, lapsen paino, synnyttäneisyys, lyhyt ponnistusvaihe ja riittämätön näkyvyys välilihaan. Välilihan tukemisella oli voimakas vaikutus 3. ja 4. en repeämien vähentymiseen. Ensisynnyttäjillä repeämiä lisäsivät voimakkaimmin riittämätön näkyvyys perineumiin ja lapsen suuri koko verrattuna uudelleen synnyttäjiin. Yhteyttä synnytysasentojen ja repeämien välillä ei löydetty. C (b)

2 2 Angioli R, Gómez-Marin O, Canturaria G. & O`Sullivan MJ (5) Bodner-Adler B, Bodner K, Kaider A, Wagenbichler P, Leodolter S, Husslein P. & Mayerhofer K (6) Parnell C, Langhoff-Roos J. & Møller H (7) Eason E, Laberecque M, Marcoux S. & Mondor M (8) Kohorttitutkimus (yliopistollisen sairaalan synnytysrekisteri ) monikeskustutkimus tapausverrokkitutkimus. Strukturoitu, itse kehitetty mittari synnytyksen jälkeen kätilöille Kuvaileva määrällinen tutkimus. Itsekehitetty mittari 3 kk synnytyksen jälkeen. 3. ja 4. en välilihan repeämiin yhteydessä olevat tekijät, N= synnytystä, n= alatiesynntystä 3. en välilihan repeämien riskitekijät alatiesynnytyksessä, eri episiotomiatyyppien suhde repeämien ilmaantumiseen. N=1118 alatiesynnyttänyttä naista (normaali, yksisikiöinen raskaus, pää tarjoutuvana, säännöllinen 1. ja 2. vaihe, h yli 37) Synnytyksen toisen vaiheen hoidon ja synnytystekniikan vaikutus peräaukon sulkijalihaksen repeämien esiintymiseen. N=254 ensisynnyttäjää, alatiesynnytys Ilma- ja ulosteinkontinenssin yleisuus ja syyt. N=949 naista, jotka osallistuivat RCTtutkimukseen 1. synnytyksen, joissa ei tullut repeämää tai oli 1. tai 2. en repeämä; 2. synnytykset, joissa tuli 3. tai 4. en välilihan repeämä Mediolateraalinen ja mediaalinen episiotomia n=90 osittainen tai totaali peräaukon sulkijalihaksen repeämä (tapaus), n=164 (verrokki), jossa neljä alaryhmää: eiinstrumentaalisynn ytys, ei episiotomiaa; eiinstrumentaalisynn ytys, on episiotomia; imukuppisynnytys, ei episiotomiaa; imukuppisynnytys, on episiotomia Vakaviin repeämiin yhteydessä olevat tekijät: episiotomia ja erityisesti mediaalinen episiotomia, instrumentaalinen synnytys ja erityisesti pihtisynnytys, etninen tausta (mustaihoisilla oli enemmän repeämiä), ensisynnyttäneisyys, lapsen syntymäpaino yli 4kg, äidin ikä (yli 41 v. ). Iäkkäät ensisynnyttäjät ovat vaikeiden repeämien riskiryhmä. Mediaalista episiotomiaa sekä pihti- ja imukuppisynnytystä tulisi välttää. Naisista 21,7 %:lle tehtiin episiotomia (47,5% mediolateraalinen, 52,5% mediaalinen). 3.en välilihan repeämiä ilmaantui 3,3%:lle. 3. en repeämien riskitekijöitä olivat ensisynnyttäjyys, mediaalinen episiotomia, pihtisynnytys, sikiön pään suuri läpimitta, pitkittynyt synnytyksen toinen vaihe ja oksitosiinin käyttö. Peräaukon sulkijalihaksen repeämien insidenssi oli 8,4%. 20,9 % heistä, jotka synnyttivät imukupilla oli peräaukon sulkijalihaksen repeämä (neljä kertaa korkeampi luku kuin ei-imukupilla synnyttäneillä. 6,4%:lla oli repeämä, joille tehtiin vain mediolateraalinen episiotomia. Peräaukon sulkijalihaksen repeämän riskitekijöitä olivat: äidin ikä, lapsen syntymäpaino, hartiadystokia, välilihan turvotus. Ei-instrumentaalissa alatiesynnytyksissä perineumin venyttäminen oli eduksi repeämän ehkäisemisessä. Imukuppisynnytys puoli-istuvassa asennossa oli yhteydessä lisääntyneeseen repeämäriskiin, kun taas perineumin tarkkailu/huomion kiinnittäminen siihen imukuppivedon aikana vähensi repeämäriskiä. Sfinkterirepeämä oli voimakkaasti ja muista riippumattomasti yhteydessä ensimmäiseen synnytykseen, mediaaliseen episiotomiaan, pihti- ja imukuppisynnytykseen.

3 Gupta N, Kiran TU, Mulik V, Bethel J. & Bhak K (9) Kuvaileva määrälllinen tutkimus. Äitiyshuollon tietokannan tiedot ( ) Sfinkterirepeämän riskitekijät. N= alateitse ensimmäistä kertaa synnyttäneet naiset, n=122 ensisynnyttäjää, joille tuli synnytyksessä sfinkterirepeämä Aineistossa sfinkterirepeämien osuus oli 0,8 %. Riskitekijöitä olivat: yliaikaisuus (erityisesti h 40), sikiön makrosomia (erityisesti > 4000 g) yhdessä synnytyksen käynnistämisen kanssa, spinaalipuudutus, avustettu alatiesynnytys (erityisesti pihtien käyttö) ja lääkärijohtoinen synnytyksen hoito (sekoittava tekijä: ovat usein toimenpidesynnytyksiä). Muista riippumattomia riskitekijöitä olivat sikiön makrosomia ja lääkärijohtoinen synnytyksen hoito. Yhdessä esiintyessään ne muodostivat 4-kertaisen riskin sfinkterirepeämälle. Sheiner E, Levy A, Walfisch A, Hallak M. & Maxor M (10) tapausverrokkitutkimus (yliopistollisen sairaalan perinataalitilasto ) 3. en välilihan repeämien riskitekijät; N=73 naista, joilla on 3. en välilihan repeämä; N= naista, joilla ei ko. repeämää Vertiailu: 3. en välilihan repeämä synnytyksen jälkeen sekä ei ko. repeämää Merkittävimmät 3. en repeämien riskitekijät olivat ensisynnyttäjyys, imukuppi-, pihtisynnytys ja lapsen suuri koko (yli 4 kg). Yhdistetyn riskin muodostivat intsrumentaalinen synnytys ja isokokoinen lapsi. (yli 4kg). Mediolateraalinen episiotomia ei osoittautunut itsenäiseksi repeämien riskitekijäksi. 3 McLeod NL, Gilmour T, Joseph KS, Farrell SA. & Luther ER (11) andolu V, Chatwani A, Harmanli O, Floro C, Gaughan JP. & Hernandez E (13) kohorttitutkimus. Nova Scotia Atlee Perinatal atabase ( ) Kuvaileva määrällinen tutkimus. Pennsylvania Healthcare Cost Containment Council (PHC4) tiedot ( ) Sfinkterirepeämän itsenäiset riskitekijät ja repeämien trendi 10 vuoden aikana. N= ensi jauudelleen synnyttäjää, joilla yksisikiöinen raskaus, elävä sikiö 500 g. Vaikeiden välilihan repeäminen määrä sekä vaikutettavissa olevat riskitekijöiden, kuten instrumentaalisen synnytyksen ja episiotomian rooli repeämien synnyssä. N= synnytystä n= synnytystä, joissa oli 3. ja 4. en repeämä Naisista 3,6 % oli 3. tai 4. en repeämä. Episiotomia tehtiin 47,5%:ssa, joista 85 % oli mediolateraalisia ja 15% mediaalisia. Riskitekijöitä: ensisynnyttäjyys ja toisen vaiheen kesto yli 120 min tai enemmän. Synnytyksen toisen vaiheen kesto alle 20 min oli repeämältä suojaava tekijä. Sikiön virhetarjonta ja poikkitila olivat repeämäriskejä. Synnytyslääkäri (verrattuna yleislääkäriin) ja sikiön ahdinko lisäsivät riskiä repeämälle. Epiduraali- ja spinaalipuudutuksella oli lievät repeämiltä suojaava vaikutus. Erityyppiset instrumentaaliset synnytyksen lisäsivät riskiä, erityisesti pihtisynnytys, joka seurasi epäonnistunutta imukuppiyritystä. Episiotomia, erit. mediaalinen lisäsi riskiä repeämille. Repeämäriski lisääntyi progressiivisesti lapsen painon lisääntyessä. Repeämät olivat lisääntyneet 10 vuoden aikana huolimatta episiotomiamäärän ja pihtisynnytysten määrän laskusta. Imukuppisynnytykset ja synnytykset, joissa toinen vaihe oli pidempi kuin 2 h lisääntyivät. Repeämäriski kaksinkertaistui 10 vuoden aikana. Tärkeää on tunnistaa ne synnyttäjät, joille kasaantuu useita repeämän riskitekijöitä. Kaiken kaikkiaan episotomiaprosentti oli 7,5%. Pihtisynnytyksissä repeämäriski oli kohonnut selvästi verrattuna synnytyksiin, joissa ei käytetty pihtejä. Repeämäriski oli selvästi vähempi pihtisynnytyksissä ilman episiotomiaa verrattuna pihtisynnytyksiin, joissa oli tehty episiotomia. Imukuppisynnytyksen seurauksena syntyi vähemmän repeämiä. Episiotomia synnytyksissä, joissa ei käytetty pihtejä eikä imukuppia, ei lisännyt 3. ja 4. en repeämäriskiä (episiotomia suojaavana tekijänä).

4 Andrews V, Sultan AH, Thakar R. & Jones WP (14) Prospektiivinen kohorttitutkimus ( ) Tunnistaa vaikean välilihan repeämän riskitekijöitä, n=241 ensisynnyttäjää, n=59 naista, joilla sfinkterirepeämä Pihtisynnytyksissä repeämäriski oli kohonnut selvästi verrattuna synnytyksiin, joissa ei käytetty pihtejä. Repeämäriski oli selvästi vähempi pihtisynnytyksissä ilman episiotomiaa verrattuna pihtisynnytyksiin, joissa oli tehty episiotomia. Imukuppisynnytyksen seurauksena syntyi vähemmän repeämiä. Episiotomia synnytyksissä, joissa ei käytetty pihtejä tai imukuppia, ei lisännyt 3. ja 4. en repeämäriskiä (episiotomia suojaavana tekijänä). 4 Aukee P, Sundström H. & Kairaluoma M (15) Christianson LM, Bovberg VE, Mc avitt EC. & Hullfish KL (16) Simhan HN, Krohn MA. & Heine P (16) Simhan HN, Krohn MA. & Heine P (17), vertaileva tutkimus (synnytysrekisteri ja proktologian tietokanta) tapausverrokkitutkimus (rekisteri University of Virginia Health System ) kohorttitutkimus. Sairaalan perinataali tietokanta ( ) 3. en ja täydellisen 3. tai 4. en välilihan repeämien riskitekijät alatiesynnytyksessä. N=53 naista, joilla oli sfinkterirepeämä ; N=9178 naista, joilla ei ollut ko. repeämää Sfinkterirepeämän riskitekijät alatiesynnytyksessä. N=2078 tapausta/alatiesyn-nytystä 3. ja 4. en välilihan repeämän riskitekijät ja synnytystä hoitavan henkilön kokemuksen vaikutus riskiin. N= alatiesynnyttänyttä naista (yksisikiöinen raskaus, ei aiempaa keisarileikkausta) R1: n=91 (suurempi kuin 2.en repeämä) R2: n= 176 (2. en tai sitä pienempi repeämä) Kaikilla synnyttäjillä 3. en välilihan repeämät olivat yhteydessä yli h 42 raskauteen, ensisynnyttäjyyteen, synnytyksen toisen vaiheen pitkittymiseen (yli 2 h), lapsen suureen kokoon (yli 4 kg), parietaaliseen tarjontaan ja imukuppisynnytykseen. Ensisynnyttäjillä riskitekijöitä olivat yli h 42 raskauden kesto, synnytyksen käynnistys, lapsen paino yli 4 kg ja imukuppisynnytys. Täydellinen 3. ja 4. en repeämän riskejä olivat ensisynnyttäjyys, lapsen paino yli 4 kg, parietaali tarjonta ja imukuppisynnytys. Mediolateraalinen episiotomia suojaa 3. ja 4. en repeämiltä ensisynnyttäjiä erityisesti, jos käytetään imukuppia. Pihtynnytys on erittäin merkittävästi yhteydessä vaikeisiin välilihan repeämiin verrattuna ei-instrumentaaliseen synnytykseen. Ensisynnyttäjyys on välilihan repeämän riskitekijä verrattuna uudelleen synnyttäjiin. Synnyttäneisyys ei kuitenkaan vähentänyt pihtisynnytyksen ja vaikeiden repeäminen yhteyttä. Lapsen paino (>4kg) ja mediaalinen episiotomia olivat myös repeämien riskitekijöitä. Välilihan 3. ja 4. en repeämien kokonaisprosentti oli 8,9 %. Riskitekijöitä: lapsen syntymäpaino yli 4kg, mediaalinen episiotomia, operatiivinen alatiesynnytys. Uudelleen synnyttäjyys suojasi repeämiltä. Epiduraalianestesia tai synnytystähoitavan henkilön kokemus eivät vaikuttaneet riskiin. C(a) Albers LL, Migliaccio L, Bedrick EJ, Teaf. & Peralta P (18) Korrelatiivinen tutkimus (RCT-tutkimuksen sekundaari analyysi) Epiduraalipuudutuksen (jatkuva epiduraali) vaikutus ompelua vaativiin välilihan repeämiin. N=1176 naista, joilla spontaani alatiesynnytys ilman episiotomiaa Epiduraalipuudutus Ommeltavaa repeämää ennustivat: ensisynnyttäjyys, eilatinalaisamerikkalainen vaan valkoihoinen, synnytyksen ponnistusvaiheen pitkittyminen (aktiivinen ponnistaminen yli 2,5h ensisynnyttäjät, yli 1h uudelleen synnyttäjät), lapsen syntymäpaino yli 4kg. Epiduraalipuudutus ei ennustanut ommeltavaa traumaa.

5 Lowder JL, Burrows LJ, Krohn MA, & Weber AM (19) kohorttitutkimus ( synnytysrekisterin tiedot), korrelatiivinen tutkimus, välilihan repeämät luokiteltiin IC 9/10 mukaan. Sfinkterirepeämien vertailu kolmessa ryhmässä. N= naista (yksi, elävä sikiö, h 37, sikiö pitkittäisasennossa); n= naista alatiesynnytyksen jälkeen, n=1432 naista alatiesynnytys keisarileikkauksen jälkeen, n=6068 naista toisen alatiesynnytyksen jälkeen Ensimmäisen alatiesynnytyksen sekä alatiesynnytyksen keisarileikkauksen jälkeen sfinkterirepeämän riskitekijöitä olivat pihtisynnytys, mediaalinen episiotomia, lapsen paino 3,5 kg, pitkittynyt toinen vaihe ( 2 h) ja imukuppisynnytys. Toisen alatiesynnytyksen jälkeen riskitekijöitä olivat mediaalinen episiotomia, pihtisynnytys. Toistuvan peräaukon sulkijalihaksen repeämän riskitekijät: mediaalinen episiotomia, avosuinen tarjonta, hartiadystokia ja lapsen paino 3,5 kg. Naisilla, joilla on aiempi sfinkterirepeämä, on kolmekertaisesti lisääntynyt riski saada uusi repeämä verrattuna naisiin, joilla ei ole aiempaa repeämää. Useiden riskitekijöiden kasaantuminen on merkittävää. 5 Minaglia SM, Özel B, Gatto NM, Korst L, Mishell R. & Miller A (20) udding TC, Vaizey CJ & Kamm AM (21) Räisänen SH, Vehviläinen- Julkunen K, Gissler M. & Heinonen S (22) Kohorttitutkimus (synnytysrekisterin tiedot ) Systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Tiedonhaut MELINE, Cochrane, suositukset: NICE (UK), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (UK), American College of Obstetrics and Gynecologists rekisteritutkimus ( THL:n Lisääntymisterveysrekisteri) Sfinkterirepeämien määrä ja tunnistaa repeämään liittyviä tekijjöitä. N= naista, n=1703 naista, joille tuli sfinkterirepeämä Yleiskuva välilihann repeämistä, niiden esiintyvydestä, riskitekijöistä ja hoidosta. N=451 tutkimusta Peräaukon sulkijalihaksen repeämän riskitekijät. N= naista, joilla yksisikiöinen raskaus ja alatiesynnytys n=2315 ensisynnyttäjää, joilla peräaukon sulkijalihaksen repeämä, n=543 uudelleen synnyttäjää, joilla oli peräaukon sulkijalihaksen repeämä Episiotomia, imukuppisynnytys, ja pihtisynnytys olivat yhteydessä lisääntyneeseen peräaukon sulkijalihaksen repeämän riskiin. Välilihan repeämien riskitekijät: pihti- ja imukuppisynnytys, pitkittynyt ponnistusvaihe, lapsen paino yli 4kg, avosuinen tarjonta ja episiotomia. Lisääntyneeseen repeämäriskiin liittynevät: ensimmäinen synnytys, synnytyksen käynnistys, epiduraalipuudutus, aikainen ponnistaminen ja lapsen pään syntymisen kontrollointi synnytyksen aikana. Lateraalinen episiotomia vähensi peräaukon sulkijalihaksen repeämän todennäköisyyttä ensisynnyttäjillä, mutta ei uudelleen synnyttäjillä. Peräaukon sulkijalihaksen repeämän riskitekijät ensisynnyttäjillä: pihtisynnytys, lapsen paino 4 kg, imukuppisynnytys, avonainen tarjonta, pitkittynyt aktiivinen vaihe synnytyksen ponnistusvaiheessa. Episiotomia oli yhteydessä vähempään repeämäriskiin imukuppisynnytyksissä. Uudelleen synnyttäjällä peräaukon sulkijalihasrepeämän riskitekijät: pihtisynnytys, pitkittynyt aktiivinen vaihe ponnistusvaiheessa, sikiön paino 4 kg ja imukuppisynnytys. Suositellaan episiotomian rajoitettua käyttöä, koska tarvitaan 900 episiotomiaa estämään yksi peräaukon sulkijalihaksen repeämä ensisynnyttäjillä. Imukuppisynnytyksissä episiotomian rutiinikäyttöä harkittava. B

6 Räisänen SH, Vehviläinen- Julkunen K, Gissler M. & Heinonen, S (23) rekisteritutkimus ( THL:n Lisääntymisterveysrekisteri) Sfinkterirepeämien trendi na alatiesynnyttäneillä naisilla sekä populaatiossa tapahtuneiden muutoksien ja interventioiden vaikutus repeämien määrään. N= naista (n= ensisynnyttäjää, n= uudelleensynnyttäjää). Naisista 0,6 %:lle tuli peräaukon sulkijalihaksen repeämä (n=2849). Repeäminen määrä kasvoi 0,2 %:sta 0,9%:iiin en aikana. Määrän kasvua ei pystytty selittämään populaatiossa tapahtuvilla muutoksilla (ilmeisesti kyse hoitokäytänteistä). Vain imukuppisynnytys selitti 9% kasvusta. Episiotomian rooli muuttui repeämiltä suojaavasta tekijästä niitä aiheuttavaksi tekijäksi. 6 Eskandar O. & Shet (24) Tapaus-verrokkitutkimus, sairaalan synnytystietokanta ( ) Sfinkterirepeämän riskitekijät. N=3038 alatiesynnytystä n= 2978 alatiesynnytystä (verrokki), n=36 synnytystä, jossa ilmaantui 3. tai 4. en repeämä (tapaus) Avosuinen tarjonta, ensisynnyttäjyys, lapsen paino yli 4 kg ovat sfinkterirepeämän riskitekijöitä. Mediolateraalinen episiotomia oli ensisynnyttäjiä sfinkterirepeämältä suojaava tekijä, mutta ei kovin tehokas (90 episiotomiaa, niin vältetään 1 repeämä). Ensisynnyttäjyys yhdistettynä avosuiseen tarjontaan sekä instrumentaalinen synnytys yhdistettynä avosuiseen tarjontaan ovat merkittäviä sfinkterirepeämien riskitekijöitä. Ensisynnyttäjyys on riski vaikeille repeämille erityisesti, jos lapsen paino on arvioitu yli 4kg ja instrumentaalinen synnytys tulee kyseeseen avosuisen tarjonnan takia. Baghestan E, Irgens LM, Børdahl PE. & Rasmussen S (87) Kohorttitutkimus. The Medical Birth Registry of Norway ( ) Sfinkterirepeämän riskitekijät ja repeämien tendessi. N= alatiesynnytystä, joissa yksisikiöinen raskaus, pää on tarjoutuvana osana, sikiön koko on 500g Sfinkterirepeämien esiintyvyys kasvoi 0,5% :sta (1967) 4,1%:iin (2004). Riskitekijöitä olivat: imukuppi- ja pihtisynnytys, aiempi keisarileikkaus, ensisynnyttäjyys, äidin ikä >30 vuotta, mediolateraalinen episiotomia, tyyppi 1 M, gestaatio M, synnytyksen käynnistys prostaglandiinilla, suuri synnytysyksikkö, sikiön koko >3,5kg, pään ympärysmitta 35 cm, afrikkalainen tai aasialainen etninen tausta. Mediolateraalinen episiotomia oli suojaava tekijä ensisynnyttäjien pihti- ja imukuppisynnytyksessä, mutta ei spontaanissa alatiesynnytyksessä. Uudelleen synnyttäjillä episiotomia oli riskitekijä spontaanissa alatiesynnytyksessä eikä se ollut suojaava tekijä instrumentaalisissa synnytyksissä. Revicky V, Nirmal, Mukhopadhya y S, Morris EP. & Nieto JJ (88) poikkileikkaustutkimus. The Norfolk and Norwich University Hospital - synnytysrekisteri Peräaukon sulkijalihasrepeämän riskitekijät ja mediolateraalisen episiotomian vaikutus repeämi6en ehkäisemisessä. N= synnytystä Peräaukon sulkijalihasrepeämiä esiintyi 3,2 %. Repeämäriskiä suurensivat: ensisynnyttäjyys, imukuppi- ja pihtisynnytys, lapsen suuri koko ja hartiadystokia. Mediolateraalinen episiotomia oli repeämiltä suojaava tekijä, mutta sen varmistamiseksi tarvitaan kokeellista tutkimusta.