Toxoplasma gondii. Toksoplasmoosi, moderni diagnostiikka. Dos. Maija Lappalainen HUSLAB, virologian osasto o Protozoa (sporozoa)

Transkriptio

1 Toksoplasmoosi, moderni diagnostiikka Dos. Maija Lappalainen HUSLAB, virologian osasto Toxoplasma gondii o Protozoa (sporozoa) o akuutin vaiheen jälkeen organismit piiloutuvat kudoskystien sisälle >latentti infektio o sis. jopa tuhansia organismeja; säilyvät kystissa elinkelpoisina koko isännän eliniän ajan o mielipaikkoja: aivot, retina, sydän ja luurankolihakset o Jaetaan 3 genotyyppiin, kliininen merkitys?(saeij et al., Trends In Parasitol2005; Djurkovic Djakovic et al., Micr and Infect 2006.) 1

2 Tartuntatavat o (Takytsoiitit) laboratorio onnettomuudet o Kudoskystat huonosti kypsennetty liha elinsiirrot (SOT) o Ookystat kissan ulosteet maasta vektorien välityksellä ihmisen ravintoon Vesivälitteisiä tartuntoja myös kuvattu ookystat niellään Akuutti toksoplasmainfektio o Useimmiten oireeton, benigni ja itsestään paraneva o 10 20%:ssa oireita: Kuumetta, lymfadenopatiaa, kurkkukipua, lihaskipuja, väsymystä, makulopapulaarista ihottumaa, hepatosplenomegaliaa o Kliinisesti tärkeät ryhmät: Gravidat Silmätoksoplasmoosi Synnynnäisesti infektoituneet Immuunipuutteiset potilaat 2

3 Retinokorioidiitti o Yleensä synnynnäisen toksoplasmoosin ilmentymä, usein bilateraalinen o Gras et al., Int J Epidemiol % retinokoroidiitti ad 12kk, 16%:lla ad 3 v, 23%:lla ad 7v o Wallon et al., Pediatrics %:lla retinokoroidiitti ad 6v o immuunipuutteisilla potilailla kuvattu myös fulminantteja nekrotisoivia tautimuotoja o leesio: pigmentoituneet reunat, atrofiset vaaleat alueet o kuvattu myös akuuttien hankittujen infektioiden yhteydessä Synnynnäinen toksoplasmoosi o Pääasiassa äidin primaari infektion seuraus o 80 90%:ssa subkliininen o valtaosalle infektoituneista vuosien varrella manifestaatioita o krooninen infektio 3

4 Raskaudenaikaisen primaari infektion hoito o Ei konsensusta hoidon kestosta eikä annostelusta! o Spiramysiini 3g/vrk aina synnytykseen saakka o Saatavissa vain erityisluvalla o Ei kontrolloitua näyttöä hoidon tehosta o Verifioiduissa sikiön infektioissa mukaan pyrimetamiini ja sulfonamidi ja foliinihappo. o USA: yo. Hoito myös äitien prim.infektiossa, kun h>18 vkoa o Atsitromysiini??? Mitä uutta tietoa 1995 jälkeen? o Seroprevalenssi laskenut Euroopassa, seroprevalenssi voi vaihdella myös maan sisällä: Ranska 85% 55% Sveitsi 87% 47% Ruotsi 34% 18% Iso Britannia 22% 8% 5/2006: Suomi: prevalenssi n. 13% (Pentti Koskela ym., julkaisematon havainto) o Transmissioriski n % (Dunn et al., Lancet 1999) o Hoidolla ei voida vaikuttaa transmissioriskiin, sen sijaan hoito lieventää taudinkuvaa (Foulon et al., 1999; SYROCOT, Lancet) Raskauden kesto äidin serokonvers ion hetkellä Transmissio % Kliinisten löydösten riski ennen 3v

5 Immuunipuutteisten potilaiden toksoplasmoosi o useimmiten latentin infektion reaktivaatio o Elinsiirto (SOT): D+/Ro voivat olla vakavaoireisia infektioita: enkefaliitti, pneumonia, myokardiitti o Ennen HAART aikaa: 30% toksoplasma seropositiivisista HIV+ potilaista sairastui toksoplasma enkefaliittiin. o CD4 <200: toksoplasmaprofylaksia tarpeen seropositiivisilla/d+/r (sulfatrimetopriimi) Signs and symptoms in immunocompromised patients (HIV ) o HSCT 4, 5 o Fever 80% o Neurological 80% o Pneumonia 49% o Solid organ tx o Fever % 1, 2, 3 o Neurological 17 84% o Pneumonia % 2, 3 1 Israelski and Remington, 1993 CID 2 Renoult et al., 1997 CID 3 Lappalainen et al., 1998 CID 4 Martino et al., 2000 CID 5 Derouin and Pelloux, 2008 CLM, in press 1, 2, 3 5

6 Signs and symptoms in immunocompromised patients (HIV ) o Onset of symptoms after tx/hsct 2 5 o 80 86% <3 months o CD4 count at dg, median cells /ul 4 o 24 (range 5 500) o Outcome 2 4 o Died 63 83% o Dg only at autopsy 2 4 o 22 50% 2 Renoult et al., 1997 CID 3 Lappalainen et al., 1998 CID 4 Martino et al., 2000 CID 5 Derouin and Pelloux, CLM 2008, in press NMRI of the head 52 yr woman with AML, Allogenic BMT from MUD o multiple lesions in both brain hemispheres o ring enhancing bull s eye lesions o ethiology: toxoplasma, tuberculosis, fungae? 6

7 case report o CSF: prot 1135 mg/l, leuc 103 (100% mononuclear), eryt 40, CSF glu 2.9. Stainings for bact and fungi neg, cultures for bact and fungi also neg toxoplasma DNA positive in CSF (PCR) o Toxoplasmaseropositive o Th: Sulfa trimethoprime and clindamycin, pyrimethamine could not be started due to nausea o One week later brain biopsy : PAD: toxoplasma immunostaining positive, also toxoplasma DNA positive (PCR) Brain biopsy, immunoperoxidase staining with toxoplasmaantibody 7

8 ... case report o Pyrimethamine+leucovorine is started (in addition to previous medication) nausea other antimicrobials are stopped o Discharged to local hospital with pyrimethamine+sulfadiatsine o Control NMRI after 2 weeks: lesions diminished, partly disappeared. Clindamycin stopped. o Patient is alive, at home with cognitive disorders. Toksoplasmoosin diagnostiikka 1. Serologia o Serologia (IgG, IgM, IgA, IgG:n aviditeetti) EIA, ISAGA Kliiniset tiedot tärkeät, esim. tieto raskaudesta! Näytteet sekä äidistä että lapsesta Maternaaliset vasta aineet sotkevat kuvaa ad 12 ( 18) kk Ns. kuppaseerumi arvokas vertailunäyte! Immuunipuutteiset, silmätoksoplasmoosi: serologiasta vain rajallinen hyöty Usean testimenetelmän yhdistäminen hyödyllistä 8

9 Diagnostiikka 2. Suora mikroskopia, immunovärjäys o Disseminoitunut toksoplasmoosi maksansiirtopotilaalla o Yläkuva: ip värjäys, aivoleike o Alakuva: vas. post mortem keuhko imprint preparaatti, oik. Giemsa värjäys, BAL neste (Lappalainen et al., CID 1998) 9

10 Diagnostiikka 3. Viljely o Viljely hiirissä tai soluviljelmissä o viljely hiirissä herkempi, kliinisistä näytteistä n %:n herkkyys o hidas, vaatii 4 6 vkoa o geenimonistusmenetelmät korvanneet lähes täysin, vain referenssilaboratorioiden käytössä Diagnostiikka 4. Toksoplasma DNA:n osoittaminen (PCR) Useat eri näytelaadut (EI seerumi) Spesifisyys % (BI geeni) 4 Sensitiivisyys: Veri 53 87% 1,2 Likvori 42 60% 1,3 Etukammioneste 53% 2 Lapsivesi 64 93% 4 1 Foudrinier et al., 1996 Scand J Infect Dis 2 Bou et al., 1999 J Clin Microbiol 3 Novati et al., 1994 AIDS 4 Romand et al., 2001 Obstet Gynecol 10

11 Toxoplasma DNA positiiviset potilaat (HUSLAB, virologia) o Rask.aik.prim.infektio 2 lapsivesi, istukka o Synnynnäinen infektio 3 likvor, veri o Silmätoksoplasmoosi 3 etukammioneste, lasiainen, veri o Lymfadenopatia 2 imusolmuke o HIV+ 5 veri, aivokudos, likvor, BAL neste, lasiainen o Elinsiirto (solid organ) 5 BAL neste, veri, kudospala o Luuydinsiirto 3 likvor, kudospala o Maligniteetti 7 veri, lasiainen, aivokudos, keuhkokudos, likvor o Muu immuunipuutos 2 BAL neste, aivokudos o Kliiniset tiedot?? 2 kudospala, likvor o Immuunipuutteisia potilaita 22/34 (65%) Raskaudenaikainen ja synnynnäinen toksoplasmoosi: Nykytilanne o Ei systemaattista seulontaa, mutta ad hoc testaus ja kohdennettu seulonta melko yleistä. o Systemaattinen primaaripreventio todennäköisesti kustannus vaikuttavin matalan riskin maassa , serokonversioita 1,43% , serokonversioita 0,53% , serokonversioita 0,09% (Foulon et al., J Perinatal Med 2004) henkilökunnan koulutus ja materiaali! o Äidin primaari infektio, lapsen infektio: dg ja hoito kuten seulontatutkimuksessa o Systemaattinen infektioseulonta (HBsAg, Syflis, HIVAb), I trimesterin näyte, keskitetty Oulun KTL/neuvolaserologian osastolle 11

12 Immuunipuutteisten toksoplasmainfektiot o Haasteellisia diagnostisoida, alidiagnostiikkaa? o Pre tx/pre hoito serostatus hyödyllinen tieto o Riskitekijöiden tunnistaminen: seropositiivisuus, syvä immunosuppressio, ei profylaksiaa o Kuvantaminen: MK herkempi kuin TT o Diagnostinen palapeli o Kliininen epäily ja vuoropuhelu tärkeää: kliinikko kliininen mikrobiologi patologi 12