Miksi puhua tuberkuloosista? Tuberkuloosi maailmalla. Tuberkuloositartunta. Tuberkuloosi meillä ja maailmalla

Transkriptio

1 Miksi puhua tuberkuloosista? Tuberkuloosi Asko Järvinen HYKS Infektiosairauksien klinikka Esiintyvyys kääntynyt nousuun Euroopassa,7 % nousu vuosittain Lääkeresistenssi lisääntyy ja leviää Suomen maahanmuuttajaväestö lisääntyy Suomen tuberkuloosiohjelma 00 tuonut lisää altistuneita tutkittaviksi Kalmetoinnissa siirryttiin riskiryhmien rokottamiseen perussuomalaisen lapsen tuberkuloosisairauden riski kasvanut Tuberkuloositapaukset kääntyneet nousuun Vuodet Tartuntatautirekisteri Tuberkuloosi maailmalla matala ilmaantuvuus Suomi HUS 00 Tapauksia Syyskuu 01 Tuberkuloosi meillä ja maailmalla Faaraoiden ajoista lähtien 1/ ihmiskunnasta infektoitunut 9, miljoonaa tapausta vuosittain (WHO 009) miljoonaa keuhkotbc 1,1 miljoonalla samaan aikaan HIV 1,7 miljoonaa kuolemaa 1- vuotiaiden naisten kolmen yleisimmän kuolinsyyn joukossa Eniten köyhissä ja väkirikkaissa maissa Suomessa n. 00 tapausta / vuosi > 00 keuhkotuberkuloosia N. 0 % värjäyspositiivisia = tartuttavia HIV:hen liittyneenä harvinainen Tuberkuloositartunta Vain keuhkotuberkuloosi tartuttava Ysköksen värjäyspositiivisuus käytännön edellytys Tartunta hengitysteiden pisaroista 000 pisaraa yskiessä tai min puheen aikana Aivastettaessa vielä enemmän Tubibasilli voi säilyä ilmassa tartuttavana pitkän aikaa Ulkoilmassa valo inaktivoi basillin ja pisarat leviävät Luokiteltu keskinkertaisesti tartuttavaksi Värjäyspositiivinen potilas 0 % samassa taloudessa muuttuu Mantoux kokeessa positiiviksi Suljetuissa tiloissa jopa 80 % Vain 10 % tartunnan saaneista aikuisista oireisiksi Puolet seuraavan vuioden aikana Loput myöhemmin elämänsä aikana Pikkulapsista ja immuunipuutteisista jopa 0 % oireisiksi Etenee nopeammin

2 Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 00 Tartunnan vaarallinen potilas tartuttaa tbc:n vuoden aikana keskimäärin 0 ihmiseen. Tartunnan saaneista vähintään yksi muuttuu värjäyspositiiviseksi Tuberkuloosin oireet Liian tavallisia -> diagnoosi viivästyy Alussa usein oireeton Keuhkotuberkuloosi Yskä Kuume Laihtuminen Ruokahaluttomuus Laihtuminen Poikkeava yöhikoilu Keuhkojen ulkopuolinen oireet riippuvat elimestä Imusolmukkeiden suurentuminen, märkiminen Virtsatiet pyuria Spondyliitti Atriitti Sukuelimet poikkeava vuoto Valtaosa suomalaisten tuberkuloosista = vanhan tartunnan aktivoituminen iäkkäällä Tuberkuloosin diagnostiikka Epäily! Viljely ja värjäys Viljelytulos - viikkoa Lääkeherkkyys PCR, Nukleiinihaponosoitus Nopea Negatiivinen ei poissulkeva Thorax-rtg Tukevia laboratoriotutkimuksia PAD granulomatoottinen tulehdus CRP usein vain niukasti koholla La usein selvemmin koholla Granulomatoottisen tulehduksen markkerit S-ADA, S-lysotsyymi, S-LD, (S-ILR) Tuberkuloosin tavanomainen lääkehoito MDR kuukautta Isoniatsidi + Rifampisiini + Pyratsinamidi kuukautta Isoniatsidi + Rifampisiini MDR-tuberkuloosi Multidrug resistant = MDR Resistenssi rifampisiinille ja isoniatsidille Myös muille lääkkeille resistenssi mahdollinen Lääkeresistentin tuberkuloosin hoito Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 00 Pidempi hoitoaika kun peruslääkkeitä ei voida käyttää tai lääkeresistenssi INH resistenssi - hoitoaika 1 kk - lääkettä kk ja RIF + EMB 10 kk RIF ei voi käyttää - hoitoaika 1-18 kk INH + PZA + EMB kk ja INH+EMB 10-1 kk

3 Korkea MDR % uusissa tapauksissa Korkea MDR % aiemmin hoidetuilla XDR-tuberkuloosi Extensively Drug Resistant Tb Resistenssi rifampisiinille ja isoniatsidille (MDR) fluorokinolonille JA JA toisen linjan injisoitavalle lääkkeelle (amikasiini, kanamysiini, kapreomysiini) XDR-Tuberkuloosi 00 kuvattu Etelä-Afrikassa HIV-positiivisilla epidemia 00 WHO:n tilastot tbc-kannoista : tuberkuloosikannoista 0 % MDR % XDR XDR osuus MDR-kannoista USA % Viro 0 % Etelä-Korea 1 % XDR tuberkuloosi Lääkeresistenssin merkitys tuberkuloosin hoidossa Jo yhden lääkkeen resistenssi merkitsee riskiä lisäresistenssin kehittymiseen hoidon aikana MDR-XDR tbc Kuolleisuus hoidossa 10-0 % Hoidon epäonnistumisia 0-0 % Hoitoaika pidempi Yleensä vuotta Aloitus yleensä vähintään lääkkeellä, jos epäily resistenssistä WHO 00

4 MDR-tuberkuloosin hoito WHO Guidelines for the programmatic management of drugresistant tuberculosis Vähintään tiedettyä tai oletettua herkkää lääkettä aiempi lääkkeiden käyttö Lääkkeiden annostelu päivittäin Injisoitava lääke vähintään kuukauden ajan Hoitoaika vähintään 18 kuukautta Jokainen lääkeannos valvotusti Mahdollisen leikkaushoidon jälkeen lääkitystä jatkettava vielä 1- kuukautta MDR-tbc:n hoito pitkää, työlästä ja resursseja vaativaa Kaikki Herkät Joku-R Mono-R MDR Poly-R Lääkeresistentti tuberkuloosi Suomessa % % % 8 7 % % % % 18 % % 1 % % 1 % % 9 % % MDR vain 11 suomalainen nimi työ / huvimatkalta (Viro, x Venäjä, Afrikka) 1 työkontakti ulkomaalaisiin Suomessa 1 % % 1 % % 7 % % 19 7 % KTL Mykobakteerilaboratorio, Merja Marjamäki % 1 % Tuberkuloositapaukset ulkomaalaisilla (Infektiotaudit Suomessa , THL) Kotimaiset ja ulkomaiset tuberkuloositapaukset 009 (Infektiotaudit Suomessa , THL) Tuberculosis in Norway Dahle UR et al, AJRCCM 007;17:90 Incidence increased from.7 to 7. / decreased among non-immigrants increased among immigrants > 0 % cases among newly arrived 0 /.11 cases secondary according to strain typing 7 in non-immigrants imported strains Tuberculosis among immigrants increasing Risk for transmission to non-immigrants low Maahanmuuttajan tbc hoidon ongelmia Usein epätyypillinen taudinkuva usein tbc kliinisten oireiden taustalla ilmeinen, ei mikrobiologista verifikaatiota resistenttien kantojen suurempi todennäköisyys Kulttuurien erovaisuudet ja käsitykset tuberkuloosin leimaavuus Somalia erilainen hoitokäsitys Venäjä kieliongelmat lääkekomplianssi ja sivuvaikutukset raskaus Hoitokomplianssi valvotun hoidon toteuttaminen Maksuasiat opiskelijoiden tuberkuloosin hoito TT-laki vs. potilasmaksulaki Muut taudit HIV

5 Tuberkuloosin riskiryhmiä Tuberkuloosikontaktin seuraukset Tartuntavaarallisen potilaan lähikontaktit Iäkkäät Sosiaalisesti syrjäytyneet, päihteiden käyttäjät Suuren tuberkuloosi-ilmaantuvuuden alueilta maahan muuttavat Muut suuren ilmaantuvuuden alueilta saapuvat Ihmiset, joilla on sairastumisen vaaraa lisäävä tekijä Immuunivastetta heikentävät lääkkeet Työssään altistuvat Puutteellisesti hoitoon sitoutuvat Resistenssi infektiolle IGRA negat. Oireeton Eliminoitu infektio IGRA ohimenevästi positiivinen Oireeton Tuberkuloosialtistus Latentti infektio IGRA positiivinen Oireeton Bakteeri ei viljeltävissä Sridhar S ym, Future Microbiol 011; :101 Aktiivi tuberkuloosi IGRA positiivinen /(neg) Oireinen Bakteeri viljeltävissä Subkliininen infektio IGRA positiivinen Oireeton / alkavat oireet Bakteeri ei viljeltävissä Latentti tuberkuloosi Toteaminen Mantoux koe BCG rokotus tekee osalla positiivisiksi Rokotettujen tulkintaan ei kansainvälisesti hyväksyttyjä rajoja Uudet IGRA-testit Tuberkuloosin stimuloima T-solujen IFN-tuotanto Anamneesi Ongelma immunosupprimoiduilla Epämääräisissä oireissa mieti tuberkuloosia Elimensiirrot Autoimmuunisairaudet Uudet biologiset reumalääkkeet Selvitettävä ennen lääkehoidon aloitusta Tbc-lääkitys Hoito? INH -9 kk - ei jos resistenssiriski INH+RMP kk Täysi tuberkuloosihoito?? - 9 syntynyt mies 1 Aiemmat sairaudet verenpainetauti II tyypin diabetes masennus krooninen bronkiitti -9 Crohnin tauti, jossa affisio terminaalisessa ileumissa /97 ileokekaaliresektio Lääkityksenä atsatiopriini 0 mg/vrk, -Asa, kolestyramiini 1/0 tauti aktivoituu, ad 10 ulostekertaa/pv, La ad 0 Entocort /0 suoli rauhoittunut, La 0, CRP < jatkuvasti lymfopeninen (viite yli 1.) 8/09 suoli aktivoituu, > 10 ulostekertaa/pv 1/09 skopiassa anastomoosiseutu arpeutunut, tulehtunut La ad 70-9 syntynyt mies - 9 syntynyt mies thorax-kuva /0 /0 ileumin anastomoosin dilataatio /0 Infliksimabi (Remicade) Jatkuva lämpöily, suoli rauhoittuu Tulehdusarvot nousevat /0 lopulla CRP 1, La 107 /0 laparotomiassa kaventuneen ohutsuolen resektio Yskösvärjäyksessä haponkestäviä sauvoja, viljelyssä M. tuberculosis Jo /0 keuhkokuvassa miliaariseen tuberkuloosiin sopiva varjostus /0 Infliksimabi lopetetaan, aloitetaan 9 kuukauden tuberkuloosilääkitys :lla lääkkeellä (RMP+INH+ kk PZA) Suoli rauhoittuu entisellä lääkityksellä

6 Tuberkuloosi - ongelmakohtia Kantaväestössä laskussa Vanhukset Immunosuppressiivinen hoito Maahanmuuttajat Kotimaan matkailun jälkeen Muu kuin keuhkotuberkuloosi yo. ryhmissä Oireet epätavalliset Resistenssi lisääntymässä HIV ja naapurimaiden korkea tbc prevalenssi