Terveydenhuoltolaki. Vaasa, Martti Kekomäki

Transkriptio

1 Terveydenhuoltolaki Vaasa, Martti Kekomäki

2 Sisältö 1) 1326/2010: tavoitteet muutosvoimia 2) järjestäminen: tarjotut vaihtoehdot 3) rahoituksen ongelma ja sen ratkaisun ongelma tiivistelmä

3 1) 1326/2010: tavoitteet asiakaskeskeisyys laatu ja potilasturvallisuus perusterveydenhuollon vahvistaminen terveyden edistäminen ja terveyserojen kaventaminen kustannusten kasvun hillitseminen

4 Asiakaskeskeisyys ennen muuta valinnan vapauden lisääntyminen asiakkaan kokema laatu koskee vainkohtelua ja odotusaikoja asiakaslaatuun eivät kuulu vaikuttavuus, tehokkuus, eikä aina edes turvallisuus palveluvaaka välttämätön opastin silti: ellei parhaalla sydänkirurgilla ole suurimmat kuolleisuusluvut, systeemi on jotenkin vialla myös: monopolistinen tuotanto muistettava: Intensium

5 Asiakaskeskeisyys ja potilasohjaus: pulmia alikysyntä säädellään sopeuttamalla, miten säädellään ylikysyntää? mistä maksetaan, miten paljon? saranoiden kulumisesta, kättelyistä, tempuista, terveyslisästä, vai terveysriskin hallinnasta (miten se aiotaan mitata)? nämä johtavat täysin erilaiseen toimintaan onko potilastiedon horisontaalinen siirto esteetöntä tässä valtakunnassa jo 2014?

6 Laatu ja potilasturvallisuus laadusta puhuminen on muotia, edellyttäisi silti laadun ulotteiden määrittelemistä: laatu ei ole potilastyytyväisyyden synonyymi tarjoan malliksi IOM:nCrossingthe QualityChasm(2001) kirjan kuusiulotteista määritelmää kaksoisasiakkuudessa maksajan laatu ei ole aina sama kuin palvelun saajan laatu esimerkkinä päivystyksen keskittäminen

7 Perusterveydenhuollon vahvistaminen mahdollista? Kyllä vain, jo Pohjoismaiden mallit todistavat sen! uuden lain jo tarjoamia keinoja: koordinointivastuu, tutkimus-ja kehittämistoiminta, kevyet paikalliset/sähköiset konsultaatiot, alueellisen yhdenvertaisuuden korostaminen uusi laki ei kuitenkaan tarjoa: oman työn parempaa hallintaa, työmäärän vähentämistä, puoluepoliittisen ohjauksen keventämistä, keskittymistä terveysongelmiin (sosiaalipulmien asemesta), väestön segmentoinnin estämistä (ks. jäljempänä rahoitus )

8 Terveyden edistäminen, terveyserojen kaventaminen edistäminen: erittäin kannatettava ajatus jo nyt 70 % voimavaroista kuluu kroonisten sairauksien hoitoon, joka ei siis oikeasti paranna ketään vaan estää komplikaatioita primaari-ja sekundaariprevention keinoja on, mutta enimmäkseen vajaakäytössä tavoiteasetanta (terveyden määritelmä), ryhmätuki, Chronic Care Models(Medical Homes), IT:n tukema omahoito erojen kaventaminen: tuskin nykyrakenteilla! ks.jäljempänä rahoitus

9 Kustannusten kasvun hillitseminen edellisissä on kasvua hillitseviä elementtejä huomio on kiinnitettävä kahteen seikkaan: hoitomenetelmien valintaan perusteena ei vain pelkkä vaikuttavuus (kuten EOA, 921/2004) vaan marginaalinen kustannusvaikuttavuus; päätöksellä perusteluineen on valitettavia jälkiseurauksia potilaiden valintaan ei vain näyttöön perustuva menetelmävalinta vaan yksittäisen potilaan a prioriarvioitu kyky hyötyä tarjotusta hoidosta: terveydenhuollon kallein instrumentti on edelleenkin yksittäisen lääkärin kynä

10 Järkiperäisen priorisoinnin perusajatus: tasoita hyödyn ja kustannusten raja-arvo! hyötyarvo Ohjelma 1 du(1) du(n) = d (x1) d (xn) hyötyarvo volyymi Ohjelma n volyymi

11 Priorisoinnin todellinen ponnin tulee terveyssektorin ulkopuolelta suurin osa mitattavasta terveydestä tuotetaan sektorin ulkopuolella myös kehittyneissä yhteiskunnissa osa tästä tuotannosta käyttää yhteisiä voimavaroja kuten terveydenhuoltokin sen vuoksi terveyssektorin paisuttaminen heikentää väestön terveyttä (yhä useammin kuultu väite USAssa) tämä voi synnyttää eettisen ristiriidan

12 Hyödyn ja kustannuksen suhteen määräävät itsenäisesti sekä osoittaja että nimittäjä hyöty/kustannus hoidettava alue A B terveysongelman koko

13 Aikamme muutosvoimia ikääntyminen koskee ensisijaisesti pitkäaikaishoidon volyymejä teknologia ei-lääkkeellinen teknologia jotakuinkin hallinnassa (Finohta, HALO, Käypä Hoito, EUnetHTA) lääkkeellisessä teknologiassa 4-5 ongelma-aluetta (syöpä, orphan drugs, viitearvorajat, me-too drugs ja geneettiset riskiryhmät) EU-paineet subsidiariteettiperiaate on murentunut palveluliikkuvuuden alle yliampuva markkinausko tuottavuus ja vaikuttavuus ovat ihan samalla tavalla eri asioita kuin metri ja litra

14 2. Järjestäminen: tarjottuja vaihtoehtoja KELAnKansallinen, kaikki tuottajat yhdistävä rahastomalli SITRAn kilpailuttava terveyshyötymalli SoTe piirit kuntakohtainen vakuuttautuminen ERVAalueittain terveyden edistämisestä bonuksia vakuutusmaksuun

15 KELA-mallinpulmat kokeiltu jo Englannissa (NHS), paikallinen ohjaus edelleen hakusessa ei vertailu- ei hienosäätömahdollisuutta? maksaja kaukana, siis kustannukset katossa? sote-integrointi? terveyden edistämisen integrointi? poliittisen vallankäytön väline?

16 SITRA-mallinongelmat taustalla Michael Porter, (Harvard, MA) taloustieteilijä, ei terveysekonomian asiantuntija Redefining Competition in Health Care luottaa markkinoihin, markkinoita ohjaavan tiedon saatavuuteen ja oikeellisuuteen, skaalalaatuun ja yhden diagnoosin sairastamiseen kerrallaan maksetaan hyödystä, joka ei ole kuitenkaan mitattavissa muistuttaa tarinaa kissasta, hiiristä ja kaulaan asetettavasta varoituskellosta

17 Vauhtia SoTe mallille? järkeäkin: sosiaali-ja terveyspalveluilla on yhä selvemmin yhteinen tuote, pärjääminen, yhteinen rahoittaja, kunta, siis toistensa vaihtoehtokustannuksia miksei siis yhteinen tuotantorakennekin? pulmia: piirejä liikaa, niiden palveluprofiili pakostakin erilainen => piirien keskinäistä eriarvoisuutta, kyykytystä? kulttuurisia eroja, ennakkoluuloja, johtajuuskiistoja?

18 Kv. malleja Ruotsi saatavuus parantunut, ei kustannustietoja ei kaksoisrooleja, yksikanavainen rahoitus Hollanti (ja Etelä-Korea) salaisuutena tiukka perusterveydenhuollon portinvartijuus Kaiser-Permanente(USA) erittäin vahvasti rajoitettu tuottajavalinta vahvuutena täysi integraatio (Feachem ym.bmj 2000) Vermont(USA) 2012: yksikanavaiseen rahoitukseen!

19 3. Siirrymme siis käsittelemään rahoitusta hyvän rahoitusjärjestelmän piirteet onko Suomessa ongelma? mikä on ongelman ratkaisun ongelma?

20 Hyvä järjestelmä on tehokas, tuottaa hyötyä järkevin kustannuksin suhteessa voimavarojen vaihtoehtoisiin käyttötapoihin oikeudenmukainen oikeudenmukainen tavoitellen hoidon jakautumista sen tarpeen mukaan (equality) rasittamalla eri tuloluokkia niiden suhteellisen maksukyvynmukaan (equity)

21 Hyvärahoitusjärjestelmä ei estä järkevimmän hoidon valitsemista ei katko hoitoketjuja ei kannusta kikkailuun kuten osaoptimointiin, nimikylttien vaihtoon, kustannusten siirtelyyn ei lisää kansalaisten eriarvoisuutta ja eikä aktiivisesti kasvata väestön terveyseroja jakautuu neutraalisti kansalaisten kannettavaksi pitää kokonaiskustannukset järkevinä edistää terveyssektorin työvoiman kohdentumista helpottaa koko systeemin ohjaustoimea

22 Hyvä on pitää mielessä, että WHO arvioi maamme palvelujärjestelmän mutasarjaan v (sijaluku 31.) tutkimuksessa oli virheitä, o.k.; väestöryhmien palvelu-ja terveyserot olivat silti tämän surkean tuloksen suurin erillinen selittäjä OECD:n maaraportit (mm. JeremyHurst) ovat toistuvasti kiinnittäneet huomiota oman maamme terveydenhuollon tuntuvaan ja kasvavaan eriarvoisuuteen kuuroille korville, tietty: Suomihan on aina ollut terveydenhuollon mallimaa Newsweekarvioi 2010 Suomen maailman parhaaksi maaksi mutta sen terveydenhuollon sijaluvulle 17; selitykset kuin ed.

23 Pahentaa palveluiden ja terveyden jakautumiseroja yhteiskunnassa Suomi on careparadoxin mallimaa kolmine rahoitus-ja hoitoränneineen: mitä parempiosaiseen joukkoon kuulut, sitä terveempi olet, sen vähemmän tarvitset palveluita, sitä enemmän on saatavillasi terveyspalveluita, sitä enemmän niitä käytät ja sitä vähemmän niistä suhteellisesti maksat

24 Distribution of physicians encounters according to income classes in OECD countries OECD

25 The indices horizontal equity of physicians visits (and 95 per cent confidence intervals) in different sectors around the year 2000 in Finland All visits Health centers Occupational health care Hospital clinics Private sector Häkkinen ja Alha

26 Income bracket, revascularization procedures (PTCA or CABG) and mortality in ICD in Finland in the year 2003 by men and women aged 25 to 84 years Men Women / Revasc Mortality Revasc Mortality Highest Lowest Julkaisemattomia tietoja HILMOsta 26

27 Age-standardized mortality avoidable through improved treatment and medical care for men aged per 100,000 population by quintiles of disposable family income in Myös ylin käyrä kuvaa yli miljoonaa suomalaista, niitä köyhimpiä

28 Death rates preventable by primary health care measures Change (%) according to income quintiles women Missä on John Rawlsin oikeudenmukaisuusteoria? men lowest highest Source: Arffman et al October 2008 Juha Teperi

29 Risk of catastrophic health care costs in Finnish households percent of households > 40 % of disposable income % of disposable income income deciles

30 Ei edistä työvoiman parasta saatavuutta monikanavainen rahoitusjärjestelmä on tukenut osaltaan koulutetun työvoiman joukkopakoa yksityissektorille ja työterveyshuoltoon: miksi tehdä raskasta työtä, jos kevyempi työ on subventoitu rahakkaammaksi? vika ei ole lääkärien, sillä he eivät säädä Suomen lakeja

31 Työssä olevat lääkärit päätoimen mukaan muutos % Sairaalat Terveyskeskukset Työterveyshuolto Yksityisvastaanotot Avohoitotstot ym Lähde: Suomen Lääkäriliitto, 2009

32 Ei edistä ohjattavuutta monikanavainen rahoitus syöttää potilaita heikosti hallitulla tavalla sairaaloihin hoitoindikaatiot saattavat vielä olla keskimäärin kohdallaan; se ei vielä yksin takaa sitä, että eri kanavien syöttämille potilaille tuotettu rajahyöty olisi jotenkin tasainen Valtiontalouden Tarkastusvirasto on kiinnittänyt huomiota asiaan: tietenkin ihan turhaan

33 Ongelman ratkaisun ongelma: demokraattinen järjestelmäkin on kyvytön oikaisemaan epäoikeudenmukaisuutta silloin, kun oikaisu olisi väestön valtaosan etujen vastaista vertaa maailman suurimman demokratian, Intian, kastittomien ongelmaa: tilanne ei korjaudu äänestämällä, koska kysymys on pienehköstä vähemmistöstä demokratialle ei silti ole vaihtoehtoja

34 Tiivistelmä: pulma suppein kuvaus: suomalainen monen kanavan sosiaaliturva kasvattaa yhteiskunnallista epätasa-arvoa ja terveyseroja, kun sosiaaliturvan tulisi pienentää terveyseroja kaikissa tilanteissa odotamme uuden hallituksen palauttavan Suomen pohjoismaiseen perheeseen, - todennäköisesti turhaan