ELÄINLÄÄKETIETEEN LISENSIAATIN TUTKIELMA. Koirien toipuminen ristisideleikkauksesta pitkällä aikavälillä: Voimalevyanalyysi

Transkriptio

1 ELÄINLÄÄKETIETEEN LISENSIAATIN TUTKIELMA Koirien toipuminen ristisideleikkauksesta pitkällä aikavälillä: Voimalevyanalyysi Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen laitos Kirurgian oppiaine Eläinlääketieteellinen tiedekunta 2009

2 Tiedekunta - Fakultet Faculty Eläinlääketieteellinen tiedekunta Tekijä - Författare Author Työn nimi - Arbetets titel Title Koirien toipuminen ristisideleikkauksesta pitkällä aikavälillä: Voimalevyanalyysi Oppiaine - Läroämne Subject Kirurgian oppiaine Laitos - Institution Department Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen laitos Työn laji - Arbetets art Level Lisensiaatin tutkielma Tiivistelmä - Referat Abstract Aika - Datum Month and year Sivumäärä - Sidoantal Number of pages 28 Etummaisen ristisiteen osittainen tai täydellinen repeämä on yleisin takajalan ontuman aiheuttaja koirilla. Leikkausmenetelmiä ristisidevaurion korjaamiseksi on kehitetty lukuisia, mutta pitkän aikavälin seurantatutkimuksia leikkauksesta toipumisesta ei ole juurikaan tehty. Voimalevyanalyysiä pidetään tällä hetkellä objektiivisena ja luotettavana menetelmänä jalan käytön arvioimisessa. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia ja vertailla ristisideleikattujen koirien voimalevyarvoja terveisiin koiriin sekä eri leikkausmenetelmien kesken kun leikkauksesta oli kulunut 1-4 vuotta. Toteutettuun kliiniseen retrospektiivinen seurantatutkimukseen valittiin aiemmin tehdyn kyselytutkimuksen perusteella yli 18 kg painavia koiria, joiden toisesta takajalasta oli leikattu eturistisiderepeämä vuosina Tutkimukseen osallistumisen esti tiedossa oleva tai tutkimuksen aikana havaittu muu merkittävä ortopedinen sairaus. Terveinä kontrollikoirina käytettiin 1-8 vuotiaita rottweilereita ja labradorinnoutajia joilla ei esiintynyt tiedettäviä tai tutkimuksen aikana havaittuja ortopedisia vaivoja. Leikattujen ja kontrollikoirien tuli olla ilman tulehduskipu-, opioidi- ja kortisonilääkitystä vähintään 7 päivän, ilman pitkävaikutteisia kortisonivalmisteita vähintään 30 päivän, ja ilman pentosaanipolysulfaattilääkityksiä vähintään 90 päivän ajan. Suun kautta annettavat ravintolisä- ja rasvahappovalmisteet tuli jättää pois 7 vuorokautta ennen tutkimuskäyntiä. Jokaiselta koiralta laskettiin sekä oikean- että vasemmanpuoleisista raajapareista vähintään viisi voimalevytulosta, joista analysoitiin vertikaalinen huippuvoima ja vastaava impulssi, jarrutus- ja työntövoima ja vastaavat impulssit, painonvarausaika, nousevat ja laskevat kulmat, kuormitusaika sekä takajalkojen kuormistusajat sekä vertikaalisten huippuvoimien symmetriaindeksit. Viidestä suorituksesta laskettiin koirakohtaiset keskiarvot ja keskihajonnat. Huippuvoimat, voimaimpulssit sekä nousevat ja laskevat kulmat ilmoitettiin prosentteina painosta. Ristisideleikattujen raajojen arvoja vertailtiin ryhmien välillä ja kontrollikoiriin. Tutkimuskäynnille osallistui 42 koiraa, joista 23 poistettiin lopullisista tuloksista muiden havaittujen ortopedisten vaivojen vuoksi Leikatut koirat (n=19) olivat tilastollisesti merkitsevästi vanhempia kuin kontrollikoirat (p<0,01). Voimalevyarvoissa ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja leikattujen ja kontrollikoirien kesken (p>0,306) eikä eri leikkausryhmien välillä (p>0,12). Aiemmissa kliinisissä seurantatutkimuksissa ristisideleikattujen koirien voimalevyarvot ovat jääneet kontrollikoirien arvoja alhaisemmiksi, mutta seuranta-ajat ovat olleet tätä tutkimusta lyhyempiä. Tämän tutkimuksen voimalevyanalyysin keskiarvojen perusteella ristisidevaurioisten koirien jalan toimintakyky näyttäisi palautuvan pääosin hyvälle tasolle ja säilyvän myös pitkällä aikavälillä, Toisaalta myös huonommin toipuneita koiria esiintyy, mikä näkyy symmetriaindeksien runsaassa hajonnassa; subjektiivisesti symmetriaindeksejä arvioitaessa leikatuilla koirilla esiintyi huomattavasti enemmän epäsymmetriaa takajalkojen painonvarauksessa. Tässä tutkimuksessa eri leikkausmenetelmiä ei voitu vertailla luotettavasti otoskokojen pienuuden vuoksi. Ristisidevaurioisten koirien muiden nivelten nivelrikkomuutokset ja ortopediset vaivat todettiin tutkimuksen aikana yleisiksi, ja siksi koiran voinnin arvioinnissa ja hoidossa tulisikin kiinnittää huomita todetun ristisidevaurion lisäksi myös muihin esiintyviin ortopedisiin vaivoihin. Avainsanat Nyckelord Keywords voimalevyanalyysi, ristisiderepeämä, ristisideleikkaus, retrospektiivinen, seurantatutkimus, pitkällä aikavälillä, koira Säilytyspaikka Förvaringställe Where deposited Viikin tiedekirjasto Työn valvoja (professori tai dosentti) ja ohjaaja(t) Instruktör och ledare Director and Supervisor(s) Outi Laitinen-Vapaavuori (Valvoja) Sari Mölsä (Ohjaaja)

3 Sisällysluettelo 1 JOHDANTO KIRJALLISUUSKATSAUS Voimalevytutkimus Voimalevytutkimukseen vaikuttavat tekijät Voimalevyn käyttö ristisidetutkimuksissa AINEISTO JA MENETELMÄT Leikatut koirat Tutkimuksen kulku Kontrollikoirat Voimalevytutkimus Tilastolliset menetelmät TULOKSET Koirien poistokriteerit Koirien jakaumat Voimalevytulokset POHDINTA LÄHDELUETTELO... 23

4 1 JOHDANTO Etummaisen ristisiteen osittainen tai täydellinen repeämä on yleisin takajalan ontuman aiheuttaja koirilla. Ristisidevaurion etiologia on monisyinen, ja mm. koiran ikä, rotu, koko, perimä ja immuunivälitteiset tekijät vaikuttavat ristisidevaurion syntyyn. 1,2,3 Erityisesti isokokoiset koirat ovat alttiita repeämälle jo nuorena. 1,2,3 Iän myötä ristisidevaurion riski kasvaa polven rappeumamuutosten vuoksi. 3 Vain harvoin puhdas polveen kohdistunut trauma yhdistettynä polven äkilliseen kiertymiseen tai yliojentumiseen aiheuttaa koiralla ristisidevaurion. 3 Ristisiderepeämä voidaan hoitaa sekä konservatiivisesti että leikkauksen avulla. Konservatiivisena hoitona voidaan käyttää liikunnan rajoitusta, tulehduskipu- tai glukokortikoidilääkitystä, sekä erilaisia ravinnelisävalmisteita. 3,4 Yli 15 kg painavilla koirilla leikkaushoidolla on saavutettu parempia tuloksia kuin konservatiivisella hoidolla. 5,6 Leikkausmenetelmiä on kehitetty lukuisia, ja ne voidaan jakaa ekstrakapsulaarisiin eli nivelenulkoisiin, intrakapsulaarisiin eli nivelensisäisiin ja uudempiin luunkatkaisu- eli osteotomiamenetelmiin. 3,7 Leikkausmenetelmien suuresta määrästä huolimatta eri menetelmiä vertailevia seurantatutkimuksia on tehty vähän ja suurin osa tutkimuksista on ollut lyhyen aikavälin tutkimuksia Tiettävästi ei ole olemassa pitkän aikavälin seurantatutkimusta, joka osoittaisi jonkin menetelmän ylivertaisuuden arvioitaessa leikatun jalan toipumista, nivelrikkomuutosten etenemistä ja ontuman uudelleen ilmaantumista. 7,13 Myöskään lyhyen aikavälin tutkimuksissa ei ole saatu selvää eroa yhden menetelmän hyväksi. 8 Ristisideleikkauksesta toipumista ja leikkausmenetelmien hoitotuloksia voidaan arvioida eri tavoin. Subjektiivisessa ontuman arvioinnissa eläinlääkäri pyrkii silmämääräisesti havaitsemaan muutoksia jalan käytössä, askeleen pituudessa ja painonvarauksen kestossa. Ontuman voimakkuuden mittaamisessa käytetyt asteikot kuitenkin vaihtelevat ja havainnoijien on todettu käyttävän arvioinnissa yksilöllistä asteikkoa. 14 Subjektiivinen ontuman arviointi on myös haastavaa, ellei ontuma ole voimakasta. 14,15 1

5 Seurantatutkimuksissa on käytetty usein myös eläimen omistajan arviota koiran yleisvoinnista ja ontuman asteesta sekä omistajan tyytyväisyyttä hoitotulokseen Eläinlääkärin suorittama tutkimus kuvaa vain yhden päivän tilannetta, kun taas omistaja voi arvioida koiran vointia pidemmällä aikavälillä. Omistajan antama arvio on myös herkkä virheille, sillä omistajan aiemmat kokemukset ja henkilökohtaiset mielipiteet voivat vaikuttaa tulokseen. 19 On kuitenkin osoitettu, että omistajien antama arvio on käyttökelpoinen menetelmä leikkauksesta toipumisen arvioinnissa käytettäessä yleisiä koiran voinnin mittareita, kuten aktiivisuuden vähenemistä ja liikkumiskykyä. 19 Röntgenkuvausta on käytetty usein hoitotulosten arvioinnissa, ja sen avulla pyritään havaitsemaan ja mittaamaan nivelrikkomuutoksia ja niiden etenemistä, mutta nivelrikkomuutokset korreloivat kuitenkin huonosti kliinisen voinnin kanssa. 16,20 Voimalevytutkimuksen avulla saadaan tietoa raajojen painonvarauksesta ja askelten alustaa vasten kohdistamista voimista. Sitä pidetäänkin tällä hetkellä objektiivisena ja luotettavana menetelmänä jalan käytön arvioimisessa. Voimalevyanalyysin avulla ontuma voidaan havaita herkemmin kuin silmämääräisellä ontumatutkimuksella. 21 Ristisideleikatuilla koirilla on tehty joitakin voimalevytutkimuksia. 8-11,21,22 Hoitotuloksia on kuitenkin arvioitu vain lyhyellä aikavälillä ja suurimmassa osassa tutkimuksista ristisidevaurio on aiheutettu kokeellisesti Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia ja verrata eri ristisideleikkausmenetelmillä leikattujen koirien jalan käyttöastetta ja painonvarausta voimalevyanalyysillä sekä verrata niitä terveiden koirien arvoihin 1-4 vuotta leikkauksen jälkeen. Hypoteesina oli, että leikattujen koirien voimalevyarvot jäävät kontrollikoirien arvoja pienemmiksi ja voimalevyarvoissa ei ole eroja eri leikkausmenetelmien välillä. Voimalevyanalyysi toteutettiin osana suurempaa retrospektiivista tutkimusta, jossa kartoitettiin ristisideleikattujen koirien kuntoutumista leikkauksesta sekä arvioitiin jalan toimintakykyä, ontuman astetta ja nivelrikkomuutosten laajuutta pitkällä aikavälillä erilaisia arviontimenetelmiä käyttäen. 2

6 2 KIRJALLISUUSKATSAUS 2.1 Voimalevytutkimus Voimalevyanalyysiä on käytetty koiran ontuman tutkimuksessa jo 1980-luvulta lähtien. 22 Sen avulla voidaan kerätä tietoa koiran askelluksesta kuten askelvoimista ja voimaimpulsseista, painonvarauksen kestosta, sekä painon jakautumisesta etu- ja takaraajojen kesken. 23,24 Askelvoima voidaan jakaa mediolateraaliseen (Fx), kraniokaudaaliseen (Fy, jarrutus- ja työntövoima) sekä vertikaalisen voimavektoriin (Fz)(kuva1). 23,25 Terve koira varaa painoaan etujaloille huomattavasti takajalkoja enemmän. 23,25 Tutkimuksissa yleisimmin käytössä ovat vertikaalinen huippuvoima ja siihen liittyvä voimaimpulssi (kokonaisvoima painonvarauksen aikana). 26 Vertikaalinen voima on voimavektoreista suurin. Kraniokaudaaliset ja mediolateraaliset voimat ovat huomattavasti pienempiä ja herkempiä ulkoisten tekijöiden vaikutukselle. 26 Vertikaalisen voiman, painonvarausajan sekä vertikaalisen huippuvoiman saavuttamiseen kuluneen ajan perusteella voidaan laskea myös nopeudet, joilla eläin varaa painoa jalan päälle (rising slope eli nouseva kulma) ja vastaavasti nostaa painon jalan päältä pois (falling slope eli laskeva kulma). 24 Voimille ja voimaimpulsseille voidaan laskea raajaparien symmetriaindeksit, jotka kertovat painon jakautumisesta raajaparien kesken. 27,28 Vertikaalisten huippuvoimien saavuttamiseen kuluneen ajan ja painonvarausajan suhteesta saadaan prosentteina ilmoitettava kuormitusaika eli loading time. 22,29 Kuva 1. Askelvoimat (Fy:kraniokaudaalinen voimavektori, Fx: mediolateraalinen voimavektori, Fz:vertikaalinen voimavektori) 3

7 Voimalevytutkimuksissa käytetään yleisimmin pietsoelektristä voimalevyä, jonka yli koiraa kävelytetään tai juoksutetaan (kuva 2). 30 Siinä levyn alle kulmiin asetetaan pietsoelektrisiä kiteitä sisältävät sensorit (kuva 3). Kuva 2. Pietsoelektrinen voimalevy. Pietsoelektriset kvartsikiteet muuttavat muotoaan ja muodostavat voiman suuruutta vastaavan sähköisen jännitteen. Jännitteet tallennetaan ja analysoidaan tietokoneohjelmalla. Saadut voimalevyarvot voidaan esittää joko numeerisessa muodossa tai kuvaajina (kuva 4). 26,30 Kuva 3. Pietsoelekriset sensorit. 4

8 Voimalevyn tulee olla asetettu tukevasti ja suoraan samaan tasoon juoksuväylän kanssa niin, että se ei liiku tai kallistu koiran astuessa levyn päälle (kuva 5). Koiran nopeus ja kiihtyvyys saadaan mitattua fotoelektrisillä soluilla ja millisekuntiajastimilla, jotka on asetettu voimalevyn molemmin puolin tasaisen välimatkan päähän toisistaan (kuva 6). Voimalevyn molemmin puolin tulee olla riittävästi tilaa, että koiran nopeus on voimalevylle astuttaessa mahdollisimman tasaista. Hyväksytyn suorituskerran edellytyksenä on, että koira laukaisee ajastimet aina samalla tavoin; solut asetetaankin yleensä koiran rintakehän korkeudelle. 26 Lisäksi koiran etujalan ja samanpuoleisen takajalan tulee osua kokonaisuudessaan voimalevylle. Mikäli toinen jaloista osuu vain osittain voimalevylle tai levylle osuu useampia jalkoja, luetaan suoritus hylätyksi. 26 Kuva 5. Voimalevyn asetus juoksuväylälle. Kuva 6. Fotoelektriset solut 5

9 2.2 Voimalevytutkimukseen vaikuttavat tekijät Voimalevytutkimuksen tuloksiin vaikuttavia tekijöitä on paljon. Koiran paino, olka- ja reisiluun pituus, sekä tassujen pituus korreloivat jarrutus- ja työntövoimien sekä vertikaalisen voiman kanssa. 25 Painon noustessa vertikaalinen huippuvoima pienenee ja vastaava voimaimpulssi suurenee. 25 Painon vaikutus pyritään minimoimaan käyttämällä suhteutettua asteikkoa, jossa voimat ilmoitetaan prosentteina koiran kokonaispainosta. 25 Näin tulokset saadaan vertailukelpoisiksi yksilöiden ja ryhmien välillä. 25 Lisäksi koiran lihasmassa, askellustiheys sekä painon jakautuminen kehossa vaikuttavat todennäköisesti voimalevytuloksiin. 23 Muita vaikuttavia tekijöitä ovat koiran nopeus ja askellaji, kiihtyvyys ja hidastuvuus, kulkusuunta ja sen muutokset sekä käytettyjen suorituskertojen määrä. 23,31 Nopeuden kasvaessa vertikaaliset huippuvoimat suurenevat ja vastaavat voimaimpulssit pienenevät. 31 Nopeuden vaihdellessa suorituskertojen välillä yli 0,6 m/s vertikaalisten huippuvoimien on havaittu muuttuvan merkitsevästi. 31 Suurien kiihtyvyyden ja hidastuvuuden vaihteluiden on havaittu vaikuttavan merkitsevästi takajalkojen vertikaalisiin huippuvoimiin, joten on suositeltavaa kontrolloida myös kiihtyvyyttä voimalevytutkimuksissa. 32 Koiran tulee liikkua jokaisella hyväksytyllä suorituskerralla samalla tavoin, vetäminen tai muutokset koiran asennossa, kuten pään kääntely voivat vaikuttaa tuloksiin. 26 Taluttajan vaihtumisella tai juoksuväylän erilaisten pintamateriaalien käytöllä ei ole todettu olevan tilastollista merkitystä. 33,34 Voimalevytutkimuksia on tehty terveillä ja ontuvilla koirilla sekä käynnissä että ravissa, ja tulokset ovat olleet vertailukelpoisia keskenään molemmilla askellajeilla. 21,23-25,31,33,35,36 On kuitenkin havaittu, että ravissa ontuma havaitaan voimalevyanalyysin avulla herkemmin varsinkin, jos ontuma on lieväasteista. 28 Toisaalta voimakkaissa ontumissa koira ei välttämättä varaa ravissa jalalle painoa lainkaan, jolloin voimalevyarvoja ei saada mitattua. 36 6

10 2.3 Voimalevyn käyttö ristisidetutkimuksissa Ristisidetutkimuksissa voimalevyä on käytetty kokeellisissa tutkimuksissa, joissa on seurattu terveille koirille tehdystä ristisiteen katkaisu- ja korjausleikkauksesta toipumista Voimalevyarvot ovat olleet huomattavasti pienempiä ristisidevaurioisessa jalassa ennen leikkausta sekä leikkauksen jälkeisenä toipumisaikana Yleisesti on havaittu, että toipumisaikana koira siirtää painoaan vastakkaiselle takajalalle, jolloin vastakkaisen takajalan vertikaaliset huippuvoimat suurenevat verrattuna ennen leikkausta mitattuihin arvoihin. 9,11 Tämän vuoksi ei ole suositeltavaa käyttää ontuvan koiran tervettä takajalkaa kontrollina voimalevytutkimuksissa. 9,11 Sekä taka- että etujalkojen työntö- ja jarrutusvoimissa on havaittu muutoksia leikkauksen jälkeen, mutta etujalkojen vertikaalisiin huippuvoimiin ja impulsseihin leikkauksella ei ole havaittu olevan vaikutusta. 9 Ainakin viittä eri leikkausmenetelmää on tutkittu kokeellisissa ristisidetutkimuksissa Näissä tutkimuksissa seuranta-ajat ovat olleet varsin lyhyet, pisimmillään 10 kuukautta. 12 Eräässä tutkimuksessa osteotomiamenetelmistä yleisimmin käytössä olevalla TPLO (Tibial plateu leveling osteotomy) -menetelmällä leikatuissa jaloissa vertikaaliset huippuvoimat- ja impulssit palautuivat lähes leikkausta edeltävälle tasolle 18 viikon toipumisjakson jälkeen. 11 Toisessa kokeellisessa tutkimuksessa 20 viikon kuluttua leikkauksesta ekstrakapsulaarimenetelmällä leikattujen jalkojen vertikaalivoimissa ei havaittu merkitsevää eroa ennen leikkausta mitattuihin arvoihin. 9 Samassa tutkimuksessa intrakapsulaarimenetelmällä leikatun jalan sekä kontrollina käytetyn konservatiivisesti hoidetun jalan vastaavat vertikaalivoimat jäivät 20 viikon kohdalla merkitsevästi alhaisemmiksi kuin ennen leikkausta mitatut terveen jalan arvot. Hoelzler ym. tutkivat ristisideleikkauksesta toipumista kun nivel tarkastettiin ja ristiside katkaistiin joko nivelen avauksella (artrotomia) tai tähystyksellä (artroskopia). 10 Korjausmetelmänä käytettiin molemmissa ryhmissä samaa ekstrakapsulaaritekniikkaa. Koirat, joiden ristiside oli katkaistu tähystyksellä, toipuivat leikkauksesta nopeammin, mutta kahdeksan viikon kuluttua 7

11 leikkauksesta ei enää havaittu eroja ryhmien välisissä voimalevyarvoissa. Tutkimuksessa, jossa seurattiin toipumista fibulan pään siirtoleikkauksesta ristisiteen katkaisun jälkeen, vertikaaliset huippuvoimat ja impulssit eivät olleet palautuneet leikkausta edeltävälle tasolle vielä 10 kuukauden jälkeen. 12 Voimalevyä on käytetty myös kliinisten ristisiderepeämäpotilaiden seurantatutkimuksissa. 8,21,22,37 Tutkimuksissa etu- ja takajalkojen voimalevyarvot on mitattu ennen leikkausta, ja voimalevyarvojen muuttumista on seurattu leikkauksen jälkeen. Budsberg ym. tutkivat koirien toipumista ekstrakapsulaarimenetelmällä tehdyn leikkauksen jälkeen. 22 Kontrollijalkana käytettiin koiran tervettä vastakkaista takajalkaa. Tutkimuksessa havaittiin, että leikkauksen jälkeen koirat alkoivat käyttää leikattua jalkaa enemmän, eikä voimalevyarvoissa ollut raajaparien välillä tilastollisesti merkitseviä eroja 7 kuukautta leikkauksen jälkeen. 22 Toisessa tutkimuksessa vertailtiin kolmea eri leikkausmenetelmää labradorinnoutajilla. 8 Ekstrakapsulaari- ja TPLOmenetelmillä leikattujen koirien voimalevyarvot olivat merkitsevästi suurempia verrattuna intrakapsulaarimenetelmään kaksi ja kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen. 8 Suurimmalla osalla leikatuista koirista voimalevyarvot eivät palautuneet seuranta-aikana kontrollikoirina käytettyjen terveiden labradorinnoutajien tasolle. 8 Edellämainituissa tutkimuksissa ei kuitenkaan tehty ontuma- tai radiologista tutkimusta muiden tuki- ja liikuntaelinsairauksien poissulkemiksi, ja voimalevyarvot mitattiin kävelyvauhdissa, jolloin lievät ontumat voivat jäädä helpommin huomaamatta. 28 Kolmannessa tutkimuksessa seurattiin TTA-menetelmällä (Tibial tuberosity advancement) leikattujen koirien ravitahdissa mitattuja voimalevyarvoja ennen ja jälkeen leikkauksen. 37 Leikatun jalan voimalevyarvot eivät palautuneet kontrollina käytettyjen terveiden koirien arvojen tasolle 4-16 kuukauden seuranta-aikana, mutta koirien leikatun ja vastakkaisen takajalan arvoissa ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen. Tähän saattoi olla syynä se, että suurella osalla koirista havaittiin kontrollikäynnillä tehdyn ortopedisen- ja radiologisen tutkimuksen yhteydessä leikkaamattoman takajalan nivelissä muutoksia, joita ei aiemmin esiintynyt. 8

12 Evans ym. tutkimuksen mukaan ristisidevaurioiden koira poistaa painonvarauksen kipeältä jalalta terveitä kontrollikoiria nopeammin, jolloin voimalevyanalyysissä laskevien kulmien arvot muuttuvat negatiivisemmiksi. 21 Budsberg ym. huomasivat kliinisessä tutkimuksessa, että ristisideleikkauksen jälkeen leikatun jalan kuormistusaika lyheni vertailtaessa postoperatiivisia arvoja ennen leikkausta mitattuihin arvoihin eli koirat siis varasivat painon leikatulle jalalle nopeammin kuin ennen leikkausta. 22 Madore ym. vertailivat voimalevyarvoja lonkka- tai polvinivelrikkoisten ja terveiden koirien kesken, ja tutkimuksessa ei havaittu eroja kokonaispainonvarausajoissa terveiden ja nivelrikkoisten koirien välillä. 29 Tutkimusten perusteella ristisidevaurioinen koira varaa siis painon kipeälle jalalle hitaammin ja nostaa painonvarauksen pois tervettä jalkaa nopeammin kokonaispainonvarausajan pysyessä muuttumattona. 21,22,29 Voss ym. vertasivat terveiden kontrollikoirien ja kliinisessä tutkimuksessa lievästi toista takajalkaansa ontuvien lonkka- tai polvivaivaisten koirien vertikaalisten huippuvoimien symmetriaindeksejä. 28 Tutkimuksen mukaan yli kuuden prosentin epäsymmetria takajalkojen ravitahdissa mitattujen huippuvoimien symmetriaindekseissä paljasti koiran ontuvan, kun vertailukohtana käytettiin terveiden koirien vastaavia arvoja. Kun vastaavia arvoja käytettiin myöhemmin, TTA-menetelmällä leikattujen koirien voimalevytutkimuksessa 2/3 koirista katsottiin ontuvan leikattua takajalkaa 4-16 kuukauden toipumisajan jälkeen. 37 9

13 3 AINEISTO JA MENETELMÄT 3.1 Leikatut koirat Voimalevytutkimus toteutettiin osana laajempaa eturistisiderepeämien hoitotuloksia kartoittavaa tutkimusta yhteistyössä Yliopistollisen eläinsairaalan ja pääkaupunkiseudun yksityisten eläinlääkäriasemien kanssa. Tutkimukseen kutsuttiin aiemmin tehdyn kyselytutkimuksen perusteella yli 18 kg painavia koiria, joiden toisesta takajalasta oli leikattu eturistisiderepeämä 1-4 vuotta sitten. Tutkimukseen osallistumisen esti muu merkittävä ortopedinen sairaus, molempiin polviin tehty eturistisideleikkaus tai ristisideleikkauksen yhteydessä havaitut samanaikaiset polven muut nivelsidevammat (sivusiteen tai taemman ristisiteen repeämä) tai sairaudet (patellaluksaatio, murtuma, repeämä, immuunivälitteinen tai septinen niveltulehdus). Lisäksi koirien tuli olla ilman tulehduskipu-, opioidi- ja kortisonilääkitystä vähintään 7 päivän, ilman pitkävaikutteisia kortisonivalmisteita (esim. metyyliprednisoloniasetaatti) vähintään 30 päivän, ja ilman pentosaanipolysulfaattilääkityksiä vähintään 90 päivän ajan. Suun kautta annettavat ravintolisä- ja rasvahappovalmisteet (esim. glukosamiini, kondroitiinisulfaatti) pyydettiin jättämään pois 7 vuorokautta ennen tutkimuskäyntiä. 3.2 Tutkimuksen kulku Tutkimuskäynnillä kaikille koirille tehtiin yleistutkimus, ortopedinen tutkimus ja fysioterapeuttinen tutkimus ennen voimalevytutkimusta. Lisäksi koirilta otettiin perusverinäytteet ja rauhoituksessa röntgenkuvat polvi-, lonkka- ja kyynärnivelistä sekä lanneselkärangasta. Koira poissuljettiin voimalevytutkimuksesta, mikäli ortopedisessa, fysioterapeuttisessa tai radiologisessa tutkimuksessa havaittiin kliinisesti merkittäviä löydöksiä muissa raajoissa tai nivelissä kuin ristisideleikatussa polvessa. Tutkimussuunitelma oli Viikin kampuksen tutkimustoiminnan eettisen toimikunnan hyväksymä. Tutkimuskoirien omistajilta pyydettiin kirjallinen lupa tutkimukseen ja heillä oli mahdollisuus vetäytyä tutkimuksesta minä ajankohtana tahansa. 10

14 3.3. Kontrollikoirat Terveinä kontrollikoirina tutkimuksessa käytettiin omistajien vapaaehtoisesti tutkimukseen ilmoittaneita 1-8 vuotiaita rottweilereita ja labradorinnoutajia. Koirien tuli olla polvistaan terveitä, viralliselta lonkkakuvaustulokseltaan A tai B ja kyynärnivelten kuvaustulokseltaan 0, eikä niillä saanut esiintyä tiedettäviä ortopedisia vaivoja. Kontrollikoirille tehtiin voimalevytutkimuksen lisäksi yleistutkimus, ortopedinen tutkimus ja fysioterapeuttinen tutkimus. Myös kontrollikoirien tuli olla ilman edellämainittuja lääkityksiä ennen tutkimusta Voimalevytutkimus Tietokoneohjattu (Aquire 7.3, Sharon Software Inc., Dewitt, MI, USA) voimalevytutkimus tehtiin 14 m pitkällä kumipinnotteisella juoksuväylällä (kuva 7). Voimalevynä käytettiin juoksuväylän puoliväliin ja samaan tasoon juoksuväylän pinnan kanssa asetettua pietsoelektristä voimalevyä (Kistler, tyyppi 9286, Kistler instrumente CH-8408, Switzerland). Koiria juoksutettiin nopeudella m/s, enimmäiskiihtyvyyden- tai hidastuvuuden ollessa 0,5 m/s 2. Nopeus ja kiihtyvyys mitattiin kolmella fotoelektrisellä solulla (Sharon Software Inc., Dewitt, MI, USA), jotka oli asetettu yhden metrin välein voimalevyn molemmin puolin. Solut asetettiin aina kunkin koiran rintakehän korkeudelle. Koirat juoksivat voimalevyllä aina samaan suuntaan ja juoksuttajana toimi joko omistaja tai tutkimusryhmän jäsen. 11

15 Kuva 7. Juoksuväylä. Jokaiselta koiralta laskettiin vähintään viisi hyväksyttyä tulosta sekä oikeanettä vasemmanpuoleisista raajapareista. Suoritus hyväksyttiin, jos nopeus ja kiihtyvyys olivat sallituissa rajoissa ja etujalka ja samanpuoleinen takajalka osuivat voimalevylle. Suoritus luettiin hylätyksi mikäli toinen raajoista osui vain osittain voimalevylle, voimalevylle tuli useampi kuin kaksi askelta tai mikäli koiran juoksussa havaittiin normaalista ravista poikkeavaa (vetämistä, peitsaamista, pään kääntelyä). Voimalevytutkimuksen aikana tutkimusryhmän kaksi jäsentä vahvistivat, että asetetut ehdot täyttyivät. 3.5 Tilastolliset menetelmät Voimalevyarvoista analysoitiin vertikaalinen huippuvoima (PVF eli peak vertical force) ja sitä vastaava impulssi, jarrutus- ja työntövoima ja vastaavat impulssit, painonvarausaika, vertikaalisen huippuvoiman saavuttamiseen kulunut aika, sekä nousevat ja laskevat kulmat. Viidestä suorituksesta laskettiin koirakohtaiset keskiarvot ja keskihajonnat. Mikäli hyväksyttyjä suorituksia oli enemmän kuin viisi, tutkimuksen ulkopuolinen sokkoutettu henkilö valitsi viisi parasta suoritusta molemmilta puolilta. 12

16 Takajalkojen huippuvoimien symmetriaindeksit laskettiin oheisella kaavalla: SI:200[(PVFnormaali jalka PVFleikattu jalka)/(pvfnormaali jalka + PVFleikattu jalka)]. 27 Symmetriaindeksin arvo 0 tarkoitti täydellistä symmetriaa. Kuormitusajat laskettiin kaavalla Kuormitusaika = 100 X (vertikaalisen huippuvoiman saavuttamiseen kulunut aika / painonvarausaika). Voimalevyarvoja vertailtiin ryhmien välillä ja kontrollikoiriin. Huippuvoimat, voimaimpulssit sekä nousevat ja laskevat kulmat ilmoitettiin prosentteina painosta. Voimalevydata analysoitiin kaupallisella tietokoneohjelmalla (SPSS 17.0 for Windows; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Kolmogorov-Smirnov ja Shapiro-Wilk testejä käytettiin määrittämään, oliko data normaalisti jakautunutta. Riippumattomien otosten T-testiä ja Mann-Whitney testiä käytettiin etsimään eroja leikattujen ja kontrollikoirien välillä. 13

17 4 TULOKSET 4.1 Koirien poistokriteerit Tutkimuskäynnille osallistui yhteensä 42 koiraa, joista 23 poistettiin lopullisista tuloksista. Poistokriteereinä olivat selvän artroosin esiintyminen toisessa tai molemmissa lonkkanivelissä (n=8), molemmissa polvissa (n=5), toisessa tai molemmissa kyynärnivelissä (n=4), spondyloosia ja artroosia lumbosakraalivälissä (n=5), yli tai alle 7 lannenikamaa (n=1), tai epämuodostuneet nikamat (n=1). Lisäksi yksi koira poistettiin ortopedisessa tutkimuksessa havaitun selvän leikkaamattoman jalan ontuman vuoksi. 4.2 Koirien jakaumat Tutkimukseen jäljelle jääneistä 19 leikatusta koirasta 10 (52.6 %) oli labradorinnoutajia, muita rotuja olivat rottweiler (n=1), suursnautseri (n=1), berninpaimenkoira (n=1), bullmastiffi (n=1), novascotiannoutaja (n=1), mustaterrieri (n=1), lyhytkarvainen saksanseisoja (n=1), dalmatiankoira (n=1), karjalankarhukoira (n=1) sekä yksi sekarotuinen koira. Narttuja oli 11 (57.9 %) ja uroksia 8 (42.1 %). Kontrollikoirista 11 (52.3 %) oli labradorinnoutajia ja 9 (47.7%) rottweilereita. Niistä oli narttuja 14 (66.7%) koiraa ja uroksia 7 (33.3%) koiraa. Leikattujen koirien keskipaino oli 35.9 kg ±7.2 kg ja kontrollikoirien 35.5 kg ±8.3 kg. Painoissa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa leikattujen ja kontrollikoirien välillä (p=0.89). Leikattujen koirien iän mediaani oli 67 kuukautta (min 49 kk, max 127 kk), kun taas kontrollikoirien 29 kk (min 13 kk, max 74 kk). Leikatut koirat olivat tilastollisesti merkitsevästi vanhempia kuin kontrollikoirat (p<0.01). Leikatuista koirista 10 (52.6 %) koiralta oli leikattu oikea ja 9 (47.4%) koiralta vasen takajalka. 8 koiraa (42.1 %) oli leikattu intrakapsulaarisella faskiasiirretekniikalla, 4 (21.1 %) TTA-tekniikalla, 4 (21.1 %) TPLO-tekniikalla ja 3 (15.8 %) ekstrakapsulaarisella tekniikalla. Leikkauksesta kuluneen ajan mediaani oli 38.7 kk (min 17.8, max 52.4). 14

18 4.3 Voimalevytulokset Voimalevytutkimuksen tulokset leikattujen ja kontrollikoirien välillä on esitetty taulukossa 1. Juoksunopeuksissa (p=0.847) tai kiihtyvyyksissä (p=0.831) ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja leikattujen ja kontrollikoirien kesken. Myöskään voimalevyarvoissa ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja leikattujen ja kontrollikoirien kesken vertikaalisissa huippuvoimissa (p=0.352), vertikaalisissa impulsseissa (p=0.545), jarrutus- (p=0.407) ja työntöimpulsseissa (p=0.544), painonvarausajoissa (p=0.809), kuormitusajoissa (p= 0.39), eikä nousevissa ja laskevissa kulmissa (p>0.306). Eri leikkaustekniikkaryhmien voimalevytuloksia vertaillessa ei esiintynyt tilastollisesti merkitseviä eroja (p>0,12). Symmetriaindekseissä ei esiintynyt tilastollisesti merkitsevää eroa leikattujen ja kontrollikoirien (p=0.34), eikä eri leikkaustekniikoiden välillä. Takajalkojen vertikaalisten huippuvoimien symmetriaindeksit ylittivät 6 % yhdeksällä leikatulla (47.4%) ja kuudella kontrollikoiralla (30%). Epäsymmetrian vaihteluväli oli leikatuilla koirilla %, kuudella koiralla sen ollessa yli 10%. Kontrollikoirilla esiintynyt epäsymmetria oli alle 10% ( %) (Kuva 10). 15

19 RYHMÄ N Keskiarvo Keskihajonta RYHMÄ N Keskiarvo Keskihajonta nopeus (m/s) Leikattu 19 2,26 0,05 nouseva kulma maksimi Leikattu 19 1,35 0,27 Kontrolli 21 2,26 0,05 (%paino/s) Kontrolli 21 1,39 0,18 kiihtyvyys (m/s 2 ) Leikattu 19-0,04 0,11 laskeva kulma maksimi Leikattu ,15 Kontrolli 21-0,05 0,12 (%paino/s) Kontrolli 21-1,04 0,12 vertikaalinen impulssi Leikattu 19 8,59 0,81 nouseva kulma keskimääräinen Leikattu 19 0,75 0,14 (%paino x s) Kontrolli 21 8,74 0,73 (%paino/s) Kontrolli 21 0,75 0,09 vertikaalinen huippuvoima Leikattu 19 70,91 5,11 laskeva kulma keskimääräinen Leikattu 19-0,55 0,08 (%paino) Kontrolli 21 72,21 3,61 (%paino/s) Kontrolli 21-0,57 0,08 jarrutusimpulssi Leikattu 19-0,23 0,08 painonvarausaika (ms) Leikattu ,6 (%paino x s) Kontrolli 21-0,26 0,11 Kontrolli ,49 19,61 työntöimpulssi Leikattu 19 0,81 0,15 kuormitusaika Leikattu 19 42,44 2,97 (% paino x s) Kontrolli 21 0,84 0,15 (%painonvarausaika) Kontrolli 21 43,16 2,21 jarrutushuippuvoima Leikattu 19-6,07 1,57 vertikaalisten huippu- Leikattu 19 6,24 9,11 (%paino) Kontrolli 21-6,43 1,84 työntöhuippuvoima Leikattu 19 10,2 1,91 (%paino) Kontrolli 21 11,06 1,49 voimien symmetriaindeksit (%) Kontrolli 21 4,23 2,91 Taulukko 1. Voimalevytutkimuksen tulokset leikattujen ja kontrollikoirien välillä. (m/s= metriä sekunnissa, s= sekunti, ms= millisekunti) 16

20 Kuva 8. Leikattujen ja kontrollikoirien takajalkojen vertikaaliset impulssit (% paino x aika) (VI=Vertikaalinen impulssi) Kuva 9. Leikattujen ja kontrollikoirien takajalkojen vertikaaliset huippuvoimat (% painosta) (PVF=Peak vertical force eli vertikaalinen huippuvoima) 17

21 Kuva 10. Leikkattujen ja kontrollikoirien vertikaalisten huippuvoimien symmetriaindeksit. 18

22 5 POHDINTA Voimalevytuloksissa ei havaittu tässä tutkimuksessa tilastollisesti merkitseviä eroja kontrollikoirien ja leikattujen koirien kesken. Aiemmin kliinisillä potilailla tehdyissä tutkimuksissa on havaittu suurimman osan leikattujen koirien voimalevyarvoista jäävän kontrollikoiria alhaisemmiksi leikkaustekniikasta riippumatta, mutta seuranta-ajat ovat olleet näissä tutkimuksissa huomattavasti lyhyempiä. Lisäksi yhdessä tutkimuksessa on havaittu, että kaikissa leikkausryhmissä on myös koiria, joiden voimalevyarvoissa ei ole tilastollisesti merkitseviä eroja kontrollikoiriin verrattuna kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta. 8 Kokeellisissa tutkimuksissa koirien toipuminen leikkauksesta on ollut nopeampaa. 9,11 Jevens ym. tutkimuksen mukaan ekstrakapsulaalitekniikalla leikatun ryhmän voimalevyarvoissa ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja ennen ristisiteen katkaisua mitattuihin terveen jalan arvoihin 20 viikon kuluttua leikkauksesta. 9 Samoin TPLO-menetelmällä toteutetussa kokeellisessa tutkimuksessa vertikaaliset huippuvoimat ja impulssit olivat palautuneet lähes leikkausta edeltävälle tasolle 18 viikon toipumisjakson jälkeen. 11 Toisin kuin kliinisillä potilailla, kokeellisissa tutkimuksissa koirien polvissa ei yleensä ole leikkaushetkellä rappeumamuutoksia, jotka vaikuttaisivat hidastavasti leikkauksesta toipumiseen. Voimalevyarvoista mitattiin yleisimmin käytetyn vertikaalisen huippuvoiman ja impulssin lisäksi jarrutus- ja työntövoimat, sillä näiden voimien on havaittu laskevan vaihtelevasti eri leikkaustekniikoilla korjatuissa eturistisidevaurioissa. 9 Lisäksi mitattiin nousevat ja laskevat kulmat sekä painonvarausajat, kuormitusajat ja symmetriaindeksit. Vaikka edellämainituissa voimalevyarvoissa ei esiintynyt tilastollisesti merkitseviä eroja kontrollikoiriin verrattuna, symmetriaindeksejä subjektiivisesti arvioiden leikatuilla koirilla esiintyi voimakasta epäsymmetriaa takajalkojen painonvarauksessa ja hajonta oli suurta. Vastaanlaisia tuloksia on saatu myös aiemmassa tutkimuksessa. 37 Osalla leikatuista koirista symmetriaindeksit olivat hyvinkin korkeita, jopa 24,85%. Myös osalla kontrollikoirista esiintyi 6% 19

23 ylittävää epäsymmetriaa, mutta syytä tälle ei löytynyt, sillä mahdolliset muut ortopediset sairaudet poissuljettiin ortopedisen, fysioterapeuttisen, ja radiologisen tutkimuksen avulla. Kaikilla kontrollikoirilla symmetriaindeksit jäivät kuitenkin alle 10%. Tässä tutkimuksessa käytetty Voss ym. laskema symmetriaindeksin raja-arvo 6 on määritetty hitaammalla nopeudella juoksevilla koirilla ( m/s), joten voi olla, että kyseinen raja-arvo ei sovi suoraan nyt toteutettuun tutkimukseen. 37 Voimalevytutkimuksen tuloksiin vaikuttavia tekijöitä on useita, ja nämä pyrittiin ottamaan huomioon valittaessa voimalevyanalyysissä käytettäviä kriteereitä ristisideleikatuilla koirilla. Ontuman asteen oletettiin olevan lievää, kun ristisideleikkauksesta on kulunut yli vuosi. Voimalevytutkimukset suoritettiin juoksunopeudessa, sillä lieväasteiset ontumat ovat tällöin helpommin havaittavissa. 8 Nopeuden vaihteluväliksi rajattiin m/s koirien juostessa tällöin luonnollisella nopeudella. Nopeuksien vaihteluväli jäi alle 0,6 m/s, jota suuremman vaihtelun on todettu vaikuttavan merkitsevästi voimalevyarvoihin. 31 Kiihtyvyys ja hidastuvuus rajoitettiin ±0,5 m/s 2, sillä suuret kiihtyvyyden ja hidastuvuuden vaihtelut voivat vaikuttaa voimalevyarvoihin. 32 Vaadittujen suorituskertojen määrä rajattiin molemmilta puolilta viiteen, sillä tämän on todettu olevan tilastollisesti tarvittava määrä vaihtelun minimoimiseksi voimalevytutkimuksissa. 34 Tutkimukseen kelpuutettavilta koirilta vaadittavat kriteerit olivat korkeat, sillä muiden ortopedisten vaivojen, kuten lonkkanivelen rappeumamuutosten on todettu vaikuttavan merkitsevästi voimalevyarvoihin. 29 Ongelmaksi muodostuikin kriteerit täyttävien koirien löytäminen. Koirien kokonaismäärä jäi verrattaen pieneksi, ja tämän vuoksi vertailua eri leikkaustekniikoiden välillä ei ole mahdollista tehdä luotettavasti tietyllä leikkaustekniikalla leikattujen koirien määrän jäädessä vain muutamaan. Ristisidevaurioisia koiria, joilla esiintyy vain toispuoleisia polven nivelrikkomuutoksia, on haastavaa löytää. Erään tutkimuksen mukaan puolella toispuoleisista eturistisidevaurioisista koirista oli havaittavissa alkavia nivelrikkomuutoksia leikkaushetkellä myös vastakkaisessa polvessa. 38 Lisäksi nivelrikkomuutokset etenivät huomattavasti 20

24 yli puolella leikatuista koirista vuoden seuranta-aikana. 38 Riski myös vastakkaisen polven eturistisiteen vaurioitumiselle onkin havaittu suureksi. 38 Tämän tutkimuksen aikana jouduttiinkin karsimaan viisi koiraa myös toisessa polvessa esiintyvien nivelrikkomuutosten vuoksi. Lisäksi muut ortopediset vaivat, kuten lonkkien (n=8) ja kyynärnivelten (n=4) nivelrikkomuutokset, olivat verrattain yleisiä. Tutkimuksen tulokset huomioiden voisi olettaa, että ajan kuluessa ristisideleikattu koira käyttää leikattua jalkaa yhä enemmän, jolloin leikattujen ja kontrollikoirien voimalevyarvot ovat lähempänä toisiaan, ja voimalevyarvoissa ei esiinny enää tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä. Toisaalta Innes ym. tekemän omistajakyselyn perusteella koirien vointi heikkeni pitkällä aikavälillä, joten voimalevytutkimus ei välttämättä anna koko kuvaa koiran voinnista sen kuvatessa vain yhden päivän tilannetta. 39 Ryhmäkokojen pienuudella on todennäköisesti myös vaikutusta tuloksiin, mutta monissa aiemmissa tutkimuksissa kontrollikoirien ja leikattujen koirien ryhmäkoot ovat olleet samansuuruisia tai jopa pienempiä. 9-11,22 Tämän retrospektiivisen tutkimuksen puutteena pienen aineiston lisäksi onkin, että nyt mitattuja voimalevyarvoja ei voida verrata alkutilanteeseen eikä voimalevyarvojen kehittymistä pystytä seuraamaan leikkauksen jälkeisestä tilasta nykytilanteeseen. Olisi mielenkiintoista tietää kuinka aiemmissa tutkimuksissa mitatut voimalevyarvot ovat kehittyneet pidemmällä aikavälillä; olisivatko kliinisten potilaiden voimalevyarvot lähempänä terveiden koirien arvoja ja toisaalta ovatko kokeellisesti leikattujen koirien voimalevyarvot pysyneet terveiden tasolla nivelrikkomuutosten kehittyessä ja tilanteen muistuttaessa enemmän kliinistä potilastapausta. Lisäksi symmetriaindekseissä esiintyneet erot täytyy ottaa huomioon. Hajonta oli suurempaa takajalkojen symmetriaindekseissä kuin normaalisti voimalevytutkimuksissa käytettävissä vertikaalisissa huippuvoimissa ja vertikaalisissa impulsseissa joten voisi olla suositeltavaa käyttää symmetriaindeksejä muiden arvojen rinnalla tulevissa voimalevytutkimuksissa säännönmukaisesti. Symmetriaindekseistä voisi päätellä, että hoitotulokset vaihtelevat yksilöstä riippuen. Osa koirista toipuu hyvin kun taas osa ei. 21

25 Tehty tutkimus osoittaa, että kliinisen ristisideleikkaustutkimuksen toteuttaminen on haastavaa. Ristisidevaurioisten koirien muiden nivelten nivelrikkomuutokset ja ortopediset vaivat todettiin tutkimuksen aikana yleisiksi. Voimalevyanalyysin keskiarvojen perusteella ristisideleikattujen koirien jalan toimintakyky näyttäisi palautuvan pääosin hyvälle tasolle ja säilyvän siinä myös pitkällä aikavälillä. Tutkittujen koirien joukkoon mahtuu hyvin toipuneita ja toimintakykynsä säilyttäneitä koria, mutta myös huonosti toipuneita yksilöitä. Tutkimuksen tehoa kuitenkin laskee muiden ortopedisten vaivojen vuoksi karsittujen koirien runsas määrä. Tämä osoittaakin, että koiran voinnin arvioinnissa ja hoidossa ei tule kiinnittää huomita ainoastaan todettuun ristisidevaurioon, vaan pyrkiä havaitsemaan myös muut ortopediset vaivat sekä mahdollisuuksien mukaan ennaltaehkäistä ja lievittää niitä koiran elämänlaadun parantamiseksi. 22

26 Lähdeluettelo: 1. Whitehair JG, Vasseur PB, Willits NH. Epidemiology of cranial cruciate ligament rupture in dogs J Am Vet Med Assoc Oct 1;203(7): Duval JM, Budsberg SC, Flo GL, Sammarco JL. Breed, sex, and body weight as risk factors for rupture of the cranial cruciate ligament in young dogs. J Am Vet Med Assoc Sep 15;215(6): Jerram RM, Walker AM. Cranial cruciate ligament injury in the dog: pathophysiology, diagnosis and treatment. New Zealand Veterinary Journal 2003 Aug;51(4): Vasseur PB. Stifl e joint. In: Slatter D (ed). Textbook of Small Animal Surgery, 3 rd Edtn. Pp WB Saunders, Philadelphia, Vasseur PB: Clinical results following nonoperative management for rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. Vet Surg 13: , Pond MJ, Campbell JR: The canine stifle joint:l rupture of the anterior cruciate ligament: An assesment of conservative and surgical treatment. J Small Anim Pract 13:1, Asplund Laura: Koiran eturistisiderepeämän hoidossa käytettyjen leikkausmenetelmien ja niistä tehtyjen seurantatutkimusten kirjallisuuskatsaus. Lisensiaatin tutkielma, Kirurgian oppiaine, Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen laitos, Eläinlääketieteellinen tiedekunta, Helsingin yliopisto, Conzemius MG, Evans RB, Besancon MF, Gordon WJ, Horstman CL, Hoefle WD, Nieves MA, Wagner SD. Effect of surgical technique on limb function after surgery for rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. J Am Vet Med Assoc Jan 15;226(2):

27 9. Jevens DJ, DeCamp CE, Hauptman J, Braden TD, Richter M, Robinson R. Use of force-plate analysis of gait to compare two surgical techniques for treatment of cranial cruciate ligament rupture in dogs. Am J Vet Res Mar;57(3): Hoelzler MG, Millis DL, Francis DA, Weigel JP. Results of arthroscopic versus open arthrotomy for surgical management of cranial cruciate ligament deficiency in dogs. Vet Surg Mar-Apr;33(2): Ballagas AJ, Montgomery RD, Henderson RA, Gillette R. Pre- and postoperative force plate analysis of dogs with experimentally transected cranial cruciate ligaments treated using tibial plateau leveling osteotomy. Vet Surg Mar-Apr;33(2): Dupuis J, Harari J, Papageorges M, Gallina AM, Ratzlaff M. Evaluation of fibular head transposition for repair of experimental cranial cruciate ligament injury in dogs. Vet Surg Jan-Feb;23(1): Aragon CL, Budsberg SC. Applications of evidence-based medicine: cranial cruciate ligament injury repair in the dog. Vet Surg Sep- Oct;34(5): Waxman AS, Robinson DA, Evans RB, Hulse DA, Innes JF, Conzemius MG. Relationship between objective and subjective assessment of limb function in normal dogs with an experimentally induced lameness. Vet Surg Apr;37(3): Quinn MM Keuler NS, Lu Y, Faria ML, Muir P, Markel MD. Evaluation of agreement between numerical rating scales, visual analogue scoring scales, and force plate gait analysis in dogs. Vet Surg Jun;36(4):

28 16. Boyd DJ, Miller CW, Etue SM, Monteith G. Radiographic and functional evaluation of dogs at least 1 year after tibial plateau leveling osteotomy. Can Vet J Apr;48(4): Priddy NH 2nd, Tomlinson JL, Dodam JR, Hornbostel JE. Complications with and owner assessment of the outcome of tibial plateau leveling osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament rupture in dogs: 193 cases ( ). J Am Vet Med Assoc Jun 15;222(12): Lafaver S, Miller NA, Stubbs WP, Taylor RA, Boudrieau RJ. Tibial tuberosity advancement for stabilization of the canine cranial cruciate ligament-deficient stifle joint: surgical technique, early results, and complications in 101 dogs. Vet Surg Aug;36(6): Innes JF, Barr AR. Can owners assess outcome following treatment of canine cruciate ligament deficiency? J Small Anim Pract Aug;39(8): Gordon WJ, Conzemius MG, Riedesel E, Besancon MF, Evans R, Wilke V, Ritter MJ.The relationship between limb function and radiographic osteoarthrosis in dogs with stifle osteoarthrosis. Vet Surg Sep- Oct;32(5): Evans R, Horstman C, Conzemius M. Accuracy and optimization of force platform gait analysis in Labradors with cranial cruciate disease evaluated at a walking gait. Vet Surg Sep-Oct;34(5): Budsberg SC, Verstraete MC, Soutas-Little RW, Flo GL, Probst CW. Force plate analyses before and after stabilization of canine stifles for cruciate injury. Am J Vet Res Sep;49(9):

29 23. Rumph PF, Lander JE, Kincaid SA, Baird DK, Kammermann JR, Visco DM. Ground reaction force profiles from force platform gait analyses of clinically normal mesomorphic dogs at the trot. Am J Vet Res Jun;55(6): Budsberg SC, Verstraete MC, Brown J, Reece L. Vertical loading rates in clinically normal dogs at a trot. Am J Vet Res Oct;56(10): Budsberg SC, Verstraete MC, Soutas-Little RW. Force plate analysis of the walking gait in healthy dogs. Am J Vet Res Jun;48(6): McLaughlin, R.M. Kinetic and kinematic gait analysis in dogs. Veterinary Clinics of North America: Small animal practice, 2001; 31: Herzog W, Nigg BM, Read LJ, Olsson E. Asymmetries in ground reaction force patterns in normal human gait. Med Sci Sports Exerc Feb;21(1): Voss K, Imhof J, Kaestner S, Montavon PM. Force plate gait analysis at the walk and trot in dogs with low-grade hindlimb lameness. Vet Comp Orthop Traumatol. 2007;20(4): Madore E, Huneault L, Moreau M, Dupuis J. Comparison of trot kinetics between dogs with stifle or hip arthrosis. Vet Comp Orthop Traumatol. 2007;20(2): Anderson, Mark A. Force plate analysis : A noninvasive tool for gait evaluation. Small Animal Orthopedics, 1994 July; 16(7):

30 31. Riggs CM, DeCamp CE, Soutas-Little RW, Braden TD, Richter MA. Effects of subject velocity on force plate-measured ground reaction forces in healthy greyhounds at the trot. Am J Vet Res Sep;54(9): Budsberg, SC., Rytz U, Johnston SA. Effects of acceleration on ground reaction forces collected in healthy dogs at a trot. VetCompOrthopTraumatol 1999; Kapatkin AS, Arbittier G, Kass PH, Gilley RS, Smith GK. Kinetic gait analysis of healthy dogs on two different surfaces. Vet Surg Aug;36(6): Jevens DJ, Hauptman JG, DeCamp CE, Budsberg SC, Soutas-Little RW. Contributions to variance in force-plate analysis of gait in dogs. Am J Vet Res Apr;54(4): Roush JK, McLaughlin RM Jr. Effects of subject stance time and velocity on ground reaction forces in clinically normal greyhounds at the walk. Am J Vet Res Dec;55(12): Evans R, Gordon W, Conzemius M. Effect of velocity on ground reaction forces in dogs with lameness attributable to tearing of the cranial cruciate ligament. Am J Vet Res Dec;64(12): Voss K, Damur DM, Guerrero T, Haessig M, Montavon PM. Force plate gait analysis to assess limb function after tibial tuberosity advancement in dogs with cranial cruciate ligament disease. Vet Comp Orthop Traumatol. 2008;21(3): debruin T, Bosmans T, Duchateau L, van Bree H, Gielen I. Radiographic assessment of the progression of osteoarthrosis in the contralateral stifle joint of dogs with a ruptured cranial cruciate ligament. Vet Rec Dec 1;161(22):

31 39. Innes JF, Bacon D, Lynch C, Pollard A. Long-term outcome of surgery for dogs with cranial cruciate ligament deficiency. Vet Rec Sep 16;147(12):