LAPUA POTKU -hanke LOPPURAPORTTI

Transkriptio

1 LAPUA POTKU -hanke LOPPURAPORTTI LAKEUDEN POTKU osahanke, VÄLI-SUOMEN POTKU Lapua

2 Sisältö 1. OSAHANKKEEN ORGANISOITUMINEN LAPUAN TERVEYSKESKUKSESSA OSAHANKKEIDEN TAVOITTEIDEN TOTEUTUMINEN POTKU HANKKEEN TAVOITTEIDEN MUKAISESTI TERVEYSHYÖTYMALLI SISÄLTYY LAPUAN TERVEYSPALVELUORGANISAATIOIDEN STRATEGIOIHIN YHTEISTYÖTÄ TEHDÄÄN YLI KUNNAN HALLINTORAJOJEN SEKÄ YKSITYISEN JA KOLMANNEN SEKTORIN KANSSA LAPUAN TERVEYSKESKUS ON SITOUTUNUT TERVEYSHYÖTYMALLIN MUKAISEEN TOIMINTAAN TERVEYSHYÖTYMALLIN TAVOITTEET JA MITTARIT ON SOVITTU JA OTETTU KÄYTTÖÖN JOHTAMISESSA JOKAISELLA PITKÄAIKAISSAIRAALLA POTILAALLA ON POTILAAN KANSSA YHDESSÄ LAADITTU YKSILÖLLINEN JA STRUKTUROITU HOITOSUUNNITELMA ERILAISIA OMAHOIDON TYÖKALUJA ON OTETTU KÄYTTÖÖN, KUTEN RYHMÄOHJAUS, TERVEYSVALMENNUS JA SÄHKÖISIÄ OMAHOIDON PALVELUJA JOKAISELLE PITKÄAIKAISPOTILAALLE ON MÄÄRITELTY HOIDON TOTEUTUKSESTA VASTAAVA TYÖNTEKIJÄ, JOKA ON KIRJATTU HOITOSUUNNITELMAAN PITKÄAIKAISSAIRAAN TERVEYSKESKUSKÄYNTI ON ENNALTA SUUNNITELTU JA VASTUUT ON MÄÄRITELTY LAPUAN TERVEYSKESKUKSEN PALVELUVALIKOIMA ON RAKENNETTU POTILAIDEN PALVELUTARPEEN MUKAISESTI KEHITTÄMISTYÖSSÄ OTETAAN KÄYTTÖÖN VAIKUTTAVAKSI TODETUT LÄHESTYMISTAVAT JA MENETELMÄT POTILAAN KANSSA TEHTÄVÄSSÄ PÄÄTÖKSENTEOSSA KÄYTETÄÄN KÄYPÄ HOITO SUOSITUKSIA JA MUITA NÄYTTÖÖN PERUSTUVIA TIETOLÄHTEITÄ NOUDATETAAN YHTEISESTI SOVITTUJA KIRJAAMISKÄYTÄNTÖJÄ AVAINASIAKKAAT MÄÄRITELLÄÄN JA TUNNISTETAAN TIETOJÄRJESTELMÄN AVULLA VIESTINTÄ VERKOSTOITUMINEN TALOUS LIITTEET LIITE 1 Valtimotautien laatuverkoston Lapua 2011 mittarit.18 LIITE 2 Asiakaspalvelun- puhelin- ja reseptiliikenteen seurannat.21 LIITE 3 Kuormittavuus lääkäreiden normaali- ja päivystysvastaanotoilla.24 LIITE 4 Diagnoosien kirjaamisen mittaus...27 LIITE 5 Omahoidon lomake 28 LIITE 6 Ajokykyseuranta...33 LIITE 7 Akuutti selkä kysymykset hoitajille..35 LIITE 8 Allergia, prick, siedätys LIITE 9 Astmapotilaan hoitopolku..37 LIITE 10 Depressiopotilaan hoitopolku 38 LIITE 11 Diabetes.39 LIITE 12 Ehkäisy..40 LIITE 13 Kuulotutkimukset..41 LIITE 14 Laboratoriokokeiden "suomennokset"...42 LIITE 15 Muistipotilaan hoitopolku..43 LIITE 16 Pitkäaikaissairaan hoitopolku 44 LIITE 17 Prediabetes.45 LIITE 18 Ravitsemushoitopolku...46 LIITE 19 Reumapotilaan hoitopolku.47 LIITE 20 Savuton leikkaus 48 LIITE 21 Sepelvaltimopotilaan hoitopolku..49 LIITE 22 Tupakasta vieroitus...50 LIITE 23 Verenpainepotilaan hoitopolku.51 LIITE 24 Neuvoloiden yhteistiedot..52 LIITE 25 Päivystyksiä: hammas, korva-nenä-kurkku, silmät...54 LIITE 26 Työterveyshuolto...55 LIITE 27 Virka-apupyyntö lomake.56 LIITE 28 Vuosikello. 57 LIITE 29 Työnjako-kaavioita 58 LIITE 30 Tehostetun kotihoidon hoitopolku.62 LIITE 31 Tehostetun kotihoidon tiedote-lehtinen.63 LIITE 32 Tehostetun kotihoidon seurannat...65 Kuvia ja lehtileike tapahtumista 66 2

3 1. OSAHANKKEEN ORGANISOITUMINEN LAPUAN TERVEYSKESKUKSESSA Lapuan terveyskeskus on yksi Lakeuden Potku-hankkeen seitsemästä perusterveydenhuollon yksiköstä. Väestömäärä Lapualla oli asukasta. Terveyskeskuksen toiminnasta laboratorio ja röntgen ovat Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alaisia. Työterveyshuollon palvelut ostetaan Seinäjoen Työterveydestä. Kehittäjätyöntekijäksi hankkeeseen valittiin Carita Liljamo. Hänen työpanoksensa oli 100%. Lakeuden Potkun projektipäällikön siirryttyä muihin tehtäviin valittiin Liljamo projektipäälliköksi ja Kati Karjanlahti valittiin jatkamaan kehittäjätyöntekijänä samalla 100%:n työpanoksella. Hankkeen kehittäjälääkärinä aloitti Johanna Latikka ja jatkoi Pentti Kalliola. Kehittäjälääkäreiden työpanos oli 20%. Keväällä 2012 saadulla lisämäärärahalla aloittivat kehittäjätyöntekijöinä Selli Mäkelä ja Marjukka Kettumäki. Molempien työpanos oli 50%. Kehittäjien työajat: Carita Liljamo, kehittäjätyöntekijä Kati Karjanlahti, kehittäjätyöntekijä Johanna Latikka, kehittäjälääkäri Pentti Kalliola, kehittäjälääkäri Selli Mäkelä, kehittäjätyöntekijä ja Marjukka Kettumäki, kehittäjätyöntekijä , , Lakeuden Potkun ohjausryhmässä Lapuan edustaja oli hoitotyön johtaja Terhi Haapala. Hän oli mukana suunnittelemassa koko osahankkeen tavoitteita. Lapuan ohjausryhmä ja kehittämisryhmä perustettiin tukemaan hankkeen tavoitteiden käytäntöön saattamista. Ohjausryhmä valittiin ylimmästä johdosta (Taulukko 1) ja kehittämisryhmä lähijohdosta (Taulukko 2). Molemmat ryhmät ovat kokoontuneet noin kahden kuukauden välein. Ohjausryhmän tehtävänä oli seurata tavoitteiden etenemistä. Kehittämisryhmän tehtävänä oli miettiä yhdessä kehittäjätyöntekijän kanssa tavoitteiden toteuttamista ja luoda niille mahdollisuudet työyhteisöissään. Taulukko 1 Rintala Esa Aro Piia Luomala Martti Haapala Terhi Luhtala-Sipilä Päivi Pentti Kalliola Liljamo Carita / Kati Karjanlahti perusturvalautakunnan puheenjohtaja perusturvajohtaja terveyskeskuksen ylilääkäri hoitotyön johtaja talouspäällikkö kehittäjälääkäri kehittäjätyöntekijä 3

4 Taulukko 2 Eväsoja Sirkka Kuusisaari Pirkko Niemelä Kristiina Jylhä Eeva Hyytinen Sari Järvi Terttu Turja Timo vanhustyön johtaja kotihoidon osastonhoitaja sairaalaosaston osastonhoitaja vs. vastaanotto- ja toimenpideosaston osastonhoitaja avoterveydenhuollon osastonhoitaja sosiaalipalvelujohtaja perusturvan atk-suunnittelija Tavoitteisiin pääsemiseksi perustettiin moniammatillisia työryhmiä, jotka kokoontuivat säännöllisesti. Sähköisen ajanvarauksen ryhmä jakaantui välillä kahteen ryhmään, puhelinliikenteen ja reseptiliikenteen työryhmään. Jokaiselle ryhmälle kirjattiin puheenjohtaja ja sihteerinä toimi kehittäjätyöntekijä. Taulukossa 3 on näkyvillä työryhmät, jäsenten määrät, kokoontumiskerrat ja läsnäolijoiden määrät yhteensä. Taulukko 3 TYÖRYHMÄN NIMI TYÖRYHMÄN JÄSENMÄÄRÄT KOKOONTUMIS- KERTOJA Ohjausryhmä Kehittämisryhmä Sähköisen ajanvarauksen ryhmä Puhelinliikenteen työryhmä 4 34 Reseptiliikenteen työryhmä Terveydenhoitajien ryhmä 1 13 ATK-opetus (sähköinen ajanvaraus) 5 37 Tehostetun kotihoidon ryhmä Info 1 96 Avainasiakkaan hoitosuunnitelmaryhmä Hoitosuunnitelmapajat 3 37 Ryhmäohjaajien ryhmä Tulppaohjaajien tapaamiset Vastaanoton uudelleen järjestely 8 82 Savuton leikkaus työryhmä Koulutus Valtimotautipotilaan laatumittaus, Conmedic LÄSNÄOLIJAT YHTEENSÄ Yhteistyötä on tehty Lakeuden Potkun eri organisaatioiden ja hanketyöntekijöiden kanssa palavereissa, videoneuvotteluissa ja seminaareissa sekä tutustumiskäynneillä heidän työpaikoillaan. Tämän lisäksi yhteistyötä on tehty eri osahankkeiden. Yhteistyö on ollut erittäin antoisaa, tärkeimpänä mainittakoon tiedon, taidon ja materiaalin jakaminen. 4

5 2. OSAHANKKEIDEN TAVOITTEIDEN TOTEUTUMINEN POTKU HANKKEEN TAVOITTEIDEN MUKAISESTI Terveyshyötymallin tavoitteena on parantaa kroonisesti sairaiden eli ns. avainasiakkaiden hoidon tuloksia, hallita kustannuksia ja ylläpitää työ- ja toimintakykyä. Ennaltaehkäisevän, potilaan vastuuntuntoa tukevan hoitotiimin ja hoitosuunnitelman toivotaan vähentävän ennakoimattomia päivystyskäyntejä. Lisäksi vastaanottoja on tarkoitus muuttaa suunnitelmalliseksi ja asiakaslähtöiseksi. Mallissa on keskeistä kehittää kansalaisten osallistumismahdollisuuksia, vastuuntuntoa ja omahoidon osaamista. Toimiva yhteydensaanti ja sähköisen asioinnin kehittäminen lisäävät näitä mahdollisuuksia. Tietojärjestelmien kehittäminen ja terveyskeskusten henkilöstön moniammatillisen tiimityön kehittäminen lisäävät osaamista ja työhyvinvointia. Lapuan terveyskeskus on asettanut hankkeessa omiksi tavoitteikseen seuraavat asiat: 1. Kehittää terveyshyötymallin elementtejä osahankkeen tavoitteiden mukaisesti painottuen omahoitoon ja palveluvalikoimaan o Avainasiakkaiden hoitosuunnitelman kehittäminen o Sähköisen ajanvarauksen kehittäminen 2. Tehostetun kotihoidon toiminnan kehittäminen 3. Lisäksi lisämäärärahan avulla tavoitteeksi asetettiin vastaanoton uudelleen järjestely. 2.1 Terveyshyötymalli sisältyy Lapuan terveyspalveluorganisaatioidenstrategioihin Terveyshyötymalli on Lapualla kaupungin strategiassa ja terveyskeskuksen toimintasuunnitelmassa. Toimintasuunnitelma on tehty terveyshyötymallin pohjalta ja johto on sitoutunut tämän toteutukseen. Tarkoituksena on edistää asiakkaan omahoitoa ja selkeyttää hoitokäytänteitä. Terveyskeskuksen toimintasuunnitelmaan vuodelle 2013 on kirjattuna mm. moniammatillisen tiimin hyödyntäminen, hoitosuunnitelman ja valmistelevan vastaanoton kehittäminen, terveyshyöty-hankkeen jatkuminen sekä osallistuminen ja uusien toimintatapojen implementointi. Lapuan perusterveydenhuollon päämääränä on kaupunkilaisten turvallisuuden ja hyvinvoinnin edistäminen, ongelmien syntymisen ehkäisy ja kaupunkilaisten tarpeita vastaavien palveluiden järjestäminen. Palvelujärjestelmä ylläpitää ja edistää kaupungin asukkaiden fyysistä ja psyykkistä terveyttä, vahvistaa omatoimisen selviytymisen edellytyksiä ja ehkäisee syrjäytymistä. Arvot ohjaavat toimintaa ja ne ovat oikeudenmukaisuus ja tasapuolisuus, turvallisuus ja terveellisyys, resurssien käyttö, kumppanuus ja yhteistoiminta sekä tiimityö ja korkea työmoraali. Lapuan strategiassa vuoteen 2020 on tavoitteena olla asukkaittensa hyvinvointia ja terveyttä edistävä kaupunki. Keinoina tavoitteeseen pääsemiseen on vahvistaa kaupungin asukkaiden omatoimisuutta hyvinvoinnin ja fyysisen sekä psyykkisen terveyden edistäjänä panostaa ennaltaehkäisevään työhön osana kaupungin palvelukokonaisuutta tehdä aktiivista yhteistyötä poikkihallinnollisesti yhdistysten ja yksityisten palveluntuottajien kanssa hyödyntää tieto- ja viestintäteknologian tuomat mahdollisuudet sosiaali- ja terveyspalveluissa kehittää moniammatillista yhteistyötä, ottaa paras mahdollinen hyöty asiantuntemuksesta ja suhtautua ennakkoluulottomasti uusiin toimintamalleihin. 5

6 Hankkeen alkaessa Potku-hanke esiteltiin kaupunginhallitukselle ja perusturvalautakunnalle. Terveyshyötymallia juurrutettiin joka organisaation tasolle. Infotilaisuuksia on pidetty organisaation eri yksiköille, järjestöille ja muille yhteistyökumppaneille yhteensä kahdeksan kertaa (104 kuulijaa). Hankelääkäreiden johdolle tekemään kyselyyn terveyshyötymallin tuntemuksesta vastattiin hyvin. Hankkeen todettiin olevan näkyvä ja tarpeen kehittämistyössä. Potku-hankkeeseen on saatu hyvin henkilöstöresursseja. Johto on mahdollistanut henkilöstön osallistumisen kehittämistyöryhmiin. Lähijohdolta odotetaan jatkossa aktiivisempaa osallistumista terveyshyötymallin eteenpäin viemiseksi. 2.2 Yhteistyötä tehdään yli kunnan hallintorajojen sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa Yhtenä hankkeen tavoitteena oli tuottaa tietoa ja taitoa omahoidon tueksi ja lisäämiseksi pitkäaikaissairautta sairastaville asiakkaille. Tarkoituksena oli lisätä myös hallintokuntien välistä yhteistyötä. Lisäksi kolmannen sektorin ja yrittäjien kanssa oli tavoitteena luoda yhteisiä hoitokäytänteitä ja lisätä potilaan hoitomahdollisuuksia. Kolmannen sektorin ja vapaa-ajan hyödyntäminen nähdään merkittävänä voimavarana pitkäaikaissairaiden asiakkaiden hoitosuunnitelmissa. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyön lisääminen nähdään tärkeänä ja jatkossa kehittävänä asiana. Yhteistyötä tehtiin sosiaalitoimen, kotihoidon, sairaalaosaston ja yksityisten palveluntuottajien kanssa. Kehittämistyöryhmät olivat moniammatillisia. Niissä oli mukana lääkäri, sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, lähihoitaja, fysioterapeutti ja sosiaalitoimen edustaja. Hammashuollon edustaja oli sähköisen ajanvarauksen ryhmässä. Apteekkien edustajat olivat kehittämässä lääkehoitoon liittyviä käytänteitä. Yhteistyössä heidän kanssaan muutettiin reseptikäytäntöjä ja jaettiin asiakkaille ohje-esitettä terveyskeskuksesta ja apteekeista. Apteekkien kanssa on tehty tiiviisti yhteistyötä pitkäaikaissairauksien hoidossa ja ryhmätoiminnoissa. Sairaalaosaston, kotihoidon ja Helsingin sairaankuljetuksen kanssa olemme kehittäneet ja pilotoineet tehostettua kotihoitoa, josta raportissa kerrotaan myöhemmin. Eri hallintokuntien välillä on keskusteltu yhteistyömahdollisuuksista. Kansalaisopiston kanssa on pilotoitu Ikihyvä elintaparyhmä, jossa ohjaajina toimivat koulutetut ohjaajat. Potilasjärjestöjen rooleja terveyshyötymallin toteuttamisessa on pohdittu. Ne ovat toimineet aktiivisesti omahoidon tukemisessa aiemminkin ja ovat edelleen tärkeä osa pitkäaikaissairaan palveluketjua. Kolmatta sektoria on jatkossa tarkoitus ottaa enemmän mukaan asiakkaan omahoidon tukemiseen ja hoitopolkuihin. 6

7 Tulppa avokuntoutus -ryhmä lähti käyntiin keväällä Vertaisohjaajina toimivat henkilöt, jotka olivat itse sairastaneet jonkin valtimotapahtuman. Ryhmän vetäjinä toimivat kaksi sairaanhoitajaa ja fysioterapeutti. Ryhmä kokoontui kymmenen kertaa ja mukana oli seitsemän ryhmäläistä. Palaute ryhmästä oli erittäin hyvää ja kolme henkilöä jatkoi yhteisiä tapaamisia viikottain kuntosalilla. Syksyllä 2012 on alkamassa seuraava ryhmä. Jatkossa tulppa -ryhmiin ohjautumista on tarkoitus kehittää yhdessä perusterveydenhuollon ja terveyden edistämisen yksikön, Aksilan, kanssa. Heidän kanssaan on suunnitteilla myös Savuton leikkaus ja Ketjulähettitoiminta. Savuton leikkaus - koulutusta on annettu lääkäreille, sairaanhoitajille ja terveydenhoitajille. Lisäksi tupakanvieroituskoulutukseen on osallistunut kuusi hoitajaa. Aksilasta on saatu käyttöön Arjen rytmi materiaali, jota hyödynnetään asiakkaan ravitsemuksen ja liikunnan ohjauksessa. Yhteistyötä jatketaan tulevaisuudessakin säännöllisesti. Teemapäivä järjestettiin Terveyspaukkuna, jossa mukana oli useita yhdistyksiä, potilasjärjestöjä ja toimijoita. Sosiaali- ja terveysministeri, Paula Risikko, piti puheenvuoron tilaisuudessa. Terveyspaukun ympärillä pidettiin yhteensä kahdeksan kokousta (yhteensä 118 osallistujaa). Nimikilpailu järjestettiin Terveyspaukun teemapäivän kunniaksi ja moniammatillinen työryhmä perustettiin suunnittelemaan päivää. Tarkoituksena oli yhteistyön ja tunnettavuuden sekä tiedon jakamisen lisäämisen lisäksi luoda vaihtoehtoja omalle hoidolle, kuulla kuntalaisia ja lisätä vertaistukea. Mittarina käytettiin kävijämäärää ja palaute-lomaketta. Terveyspaukusta saadun hyvän poikkihallinnollisen yhteistyön jälkeen on kerran kokoonnuttu yhteen miettimään pitkäaikaissairaan palveluvalikoimaa kolmannessa sektorissa (6 osallistujaa). Terveyspaukku on tarkoitus järjestää uudelleen syksyllä (Raportin lopussa on kuvia tapahtumasta.) Armaan päivän tempaukseen liitettiin kaupungin liikuntailtapäivä. Tempauksessa annettiin tietoa Lapualla olevista liikuntamahdollisuuksista ja ravitsemuksesta. Liikuntapuolen toimijoilta kerättiin materiaalia, jota liikuntailtapäivän kävijät saivat ottaa mukaansa. Tilaisuus herätti paljon keskustelua omahoidon merkityksestä ja mahdollisuuksista. (Raportin lopussa on kuvia tapahtumasta.) Yhteistyötä on tehty lisäksi eri hankkeiden kanssa. Lakeuden muistihoitajat Ry:n, Yhdessä tehden II - Ennakoiva työ omaishoitajan tukena -projektin, kanssa on pohdittu mahdollisuutta jatkossa huomioida omaishoitaja hoitosuunnitelmien yhteydessä. Pohjanmaan Välittäjä-hanke 2013 kanssa on tehty yhteistyötä mm. Motivoivan haastattelun koulutuksen yhteydessä. Rea-työkalua on työstetty yhdessä Innokylän henkilöstön kanssa. Rea-työkalu on vielä kesken, mutta se tullaan tekemään loppuun syksyllä 2012 terveys- ja hoitosuunnitelman osalta. 2.3 Lapuan terveyskeskus on sitoutunut terveyshyötymallin mukaiseen toimintaan Lapuan terveyskeskuksen ylin johto on sitoutunut Terveyshyötymalliin. Ylimmän johdon (ohjausryhmän) ja lähijohdon (kehittämisryhmän) kanssa on kokoonnuttu kahden kuukauden välein keskustelemaan mitä on saavutettu ja mitä on suunnitteilla kehittää. Ylin johto on osallistunut aktiivisesti suunnitteluun ja kokouksiin. Resursseja on saatu hyvin ja lähijohto on mahdollistanut henkilöstön osallistumisen työryhmiin. 7

8 Terveyshyötymallia on jalkautettu joka taholle ja yhteistyötä sosiaalipuolen kanssa on kehitetty. Tavoitteena on jatkossa saada sosiaalityöntekijä terveyskeskukseen päiväksi viikossa. Ryhmäohjausta on tarkoitus lisätä yksilövastaanottojen korvaajana ja vertaistuen lisääjänä. Sydän- ja verenpainehoitajan ryhmävastaanotot ovat suunnitteilla verenpaine ja antikoagulantti -asiakkaiden ohjauksiin. Ryhmäohjauksiin on järjestetty ryhmäohjaajakoulutusta, johon sisältyi motivoivan haastattelun ja voimaannuttavan työotteen koulutus. Ryhmäohjauksien ja yksilöohjauksien määriä seurataan ja pyydetään palautetta arviointia varten. Ryhmävastaanottojen alkamisajankohdat on kirjattu vuosikelloon ja se löytyy Effica-puusta. Tiedottamista kuntalaisille ja henkilöstölle täytyy vielä lisätä. Moniammatillisissa työryhmissä on terveyshyötymallin käyttöönottoa kehitetty. Taulukossa kolme on nähtävillä eri työryhmät ja niiden kokoontumiskerrat. 2.4 Terveyshyötymallin tavoitteet ja mittarit on sovittu ja otettu käyttöön johtamisessa Terveyshyötymallin viralliset mittarit ovat ACIC ja PASIC. ACIC mittaus tehtiin vuosina 2011 ja Kysely tehtiin ylimmälle ja keskijohdolle sekä avosairaanhoidon ja avoterveydenhoidon henkilöstölle. Tuloksina oli hyvä perustuki pitkäaikaissairauksien hoidolle. PASIC (asiakkaille) toteutettiin vuonna Tuloksia mittauksista ei ole vielä käytettävissä. Syksyllä 2011 Lapua osallistui Conmedicin valtimotautien ehkäisyn laatumittaukseen. Sen tuloksina saatiin tietoa esim. hyvin hoidetusta diabeteksesta, mutta kaikissa valtimotaudeissa verenpaineissa oli paljon parannettavaa. Tähän tarpeeseen vastattiin ja terveyskeskuksessa aloitti sydänja verenpainehoitaja tammikuussa 2012 pitämällä vastaanottoa päivän viikossa. Uusi laatumittaus on syyskuussa 2012 ja sillä saamme hyvin vertailua edellisiin tuloksiin. Valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston mittarit ja tulokset Lapuan osalta ovat liitteessä 1. Armaan päivän tempaus oli Terveyskeskuksessa ja kaupungin liikuntailtapäivässä jaettiin Conmedicin laatimaa liikuntatapakyselyä, annettiin tietoa kaupungin liikuntamahdollisuuksista sekä ravinnosta. Liikuntatapakyselyyn osallistuminen netissä oli vähäistä, mutta liikkujia oli 130. Virallisten mittauksien lisäksi asiakaspisteissä mitattiin seuraavia asioita: Asiakaspalvelu- puhelin- ja reseptiliikenteen määrät (seuranta-aika yksi viikko). Liite 2. Lisäksi puhelinvastausprosentteja on seurattu kuukausittain ja ne ovat olleet jatkuvasti lähes 90%:sia. Kuormittavuutta on mitattu lääkäreiden normaali- ja päivystysvastaanotoista. Liite 3. Päivystyksen osuutta tulisi vähentää. Diagnoosien kirjaamisen mittaus on tehty viikoilta 11 vuodelta 2011 ja Liite 4. Hankelääkärit Jari Laatta ja Anna-Maija Koivukoski laativat diagnoosilistan mitä tilastoinnin kautta tarkistellaan ja kehittäjälääkäri Pentti Kalliola teki niistä yhteenvedon. Diagnoosien kirjaamisesta on sovittu ja tuloksina kirjaaminen onkin parantunut. Mittaus uusitaan Hoitajien töiden tilastot. Terveys- ja hoitosuunnitelmien määriä on seurattu: 2011 loppuun mennessä 20 kpl, 2/ kpl, 5/ kpl, 8/ kpl. Ryhmiin osallistuneiden määrät. Lääkäreiden T3 ajat. 8

9 Jatkossa on suunnitelmissa kehitellä mittarit ryhmiin, joilla saadaan tulokset paremmin näkyviksi. Vuoden 2013 vaihteessa mitataan myös lääkäreiden toimenpiteiden määriä esim. ergojen, tähystysten ja ultraäänien määriä liittyen Hyvä vastaanotto -hankkeen kanssa tehtävään yhteistyöhön. Hyvän vastaanoton kanssa jatketaan Potku II:ssa mikrosysteemin kehittämistyökalun koulutuksilla ja käyttöönotolla. 2.5 Jokaisella pitkäaikaissairaalla potilaalla on potilaan kanssa yhdessä laadittu yksilöllinen ja strukturoitu hoitosuunnitelma Avainasiakkaan hoitosuunnitelman tavoitteena on sen laatiminen pitkäaikaissairautta sairastaville, omahoidon tukeminen ja potilaan oman vastuun lisääminen. Tavoitteen saavuttamiseksi perustettiin avainasiakkaan hoitosuunnitelma -työryhmä. Työryhmä koostui neljästä lääkäristä, kotihoidon kahdesta sairaanhoitajasta, fysioterapeutista, sairaalaosaston kotiuttamishoitajasta, vastaanotto- ja toimenpideosaston kahdesta sairaanhoitajasta ja yhdestä lähihoitajasta, diabeteshoitajasta ja sosiaalityöntekijästä. Ryhmässä tehtiin SWOT-analyysi toiminnan suunnittelemiseksi. Potilasryhmäksi valittiin ensisijaisesti uuden diagnoosin saaneet asiakkaat ja suurkäyttäjät. Tavoitteeksi oli myös laatia hoitopolkuja kaikille nähtäväksi. Hoitosuunnitelma-ryhmä on miettinyt terveys- ja hoitosuunnitelmien otsikoita, kirjaamispaikkaa, kopiointia, fraaseja, kenelle hoitosuunnitelmia tehdään ja kuka tekee. Hoitosuunnitelmien pilotointi sovittiin kolmelle lääkärille ajanjaksoksi Aluksi sovittiin, että aloitetaan uusista diagnooseista. Käytännössä hoitosuunnitelmia on tehty sitä mukaa kun pitkäaikaissairaita asiakkaita on tullut vastaanotoille ja pääsääntöisesti hoitosuunnitelma ovat asiantuntijahoitajien käynneillä tehtyjä tai lääkärin vastaanotoilta jatkoon suunniteltuja. Syksyllä 2012 toimintaa laajennetaan avoterveydenhuollon puolelle. Hoitosuunnitelmapajoja on hyödynnetty terveys- ja hoitosuunnitelmien jalkauttamisessa. Pajoissa on hyödynnetty ryhmätyöskentelyä ja arvioitu jo tehtyjen hoitosuunnitelmien laatua, käyty läpi otsikoiden merkityksiä ja mietitty yhteisiä käytäntöjä. Pajoista on saatu hyviä vinkkejä hoitosuunnitelmien tekemiseksi. Terveys- ja hoitosuunnitelmat koostuvat Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) määrittelemistä pakollisista otsikoista, lääkelistasta, yhteyshenkilöstä (ammattilainen), asiakkaan yhteyshenkilöstä ja diagnooseista. Organisaatiossa on sovittu työnjaosta. Hoitaja aloittaa hoitosuunnitelman teon yhdessä asiakkaan kanssa täyttämällä tarve, tavoite ja keinot kohdat. Lääkärin tehtävänä on tarkistaa diagnoosit ja lääkelista sekä pohtia asiakkaan kanssa seuranta ja arviointi. Jos asiakas ei tarvitse lääkärin arviota, voi hoitaja tehdä hoitosuunnitelman kokonaan ja konsultoida lääkäriä lääkelistan ja diagnoosien osalta. Jatkossa aika hoitosuunnitelmien tekoon voidaan varata suoraan ajanvarauksesta. Tehtyjen hoitosuunnitelmien määriä on seurattu noin kahden kuukauden välein. Vuoden 2011 loppuun mennessä niitä oli tehty 20 kpl, 2/ kpl, 3/ kpl, 5/ kpl ja 8/ kpl. Hoitosuunnitelmien vaikuttavuutta on seurattu PASIC- kyselyillä, mutta tuloksia ei ole vielä saatavilla. 9

10 Henkilöstön mielestä terveys- ja hoitosuunnitelmien teko ja asiakkaan motivointi omanhoitoon ja sen suunnitteluun yhdessä vie paljon aikaa. Hoitosuunnitelmia on tehty vähitellen ja tuntumaa niiden tekemiseen on haettu. Kokemuksen myötä on huomattu hyvin tehdyn hoitosuunnitelman auttavan asiakkaan hoidon suunnittelussa ja jatkuvuudessa sekä auttavan myös asiakkaita muistamaan sovitut asiat. Kotihoito on sosiaalitoimen alainen mikä hankaloittaa terveys- ja hoitosuunnitelmien tekoa. Terveys- ja hoitosuunnitelmien laadun arviointi lisää haasteita tulevaisuudessa. 2.6 Erilaisia omahoidon työkaluja on otettu käyttöön, kuten ryhmäohjaus, terveysvalmennus ja sähköisiä omahoidon palveluja Hankkeessa on ollut tavoitteena kehittää palveluvalikoimaa ja luoda uusia omahoitoa tukevia palveluja. Lapualla on ollut jo aikaisemmin omahoidon apuna erilaisia ryhmiä; tupakasta vieroitusryhmät sekä diabetekseen sairastuneiden ja sairastumisen vaarassa olevien ensitietoryhmät. Näitä on edelleen jatkettu ja jatkossa hyödynnetään näihin Ikihyvä-elintapaohjausta. Ikihyvä-elintaparyhmä on kehitetty Hyven toimesta Päijät-Hämeessä ja sen tarkoituksena on antaa tietoa, tukea ja työkaluja liikkumiseen sekä ruokatottumusten parantamiseen. Ikihyvä elintapaohjaus sopii parhaiten diabetesriskissä ja korkeassa valtimotautiriskissä oleville, mutta sopii myös elintapamuutosta haluaville. Tavoitteena on ehkäistä ja siirtää diabetekseen tai muihin valtimosairauksiin sairastumista. Tähän Ikihyvä- elintaparyhmän koulutuksen on käynyt kuusi hoitajaa. Ikihyvä-elintaparyhmät eivät käynnistyneet omana toimintana, mutta yhteistyössä kansalaisopiston kanssa ryhmä saatiin käyntiin syyskuussa Ryhmään ilmoittautui kymmenen osallistujaa. Tulppa-avokuntoutusryhmä on suunnattu pallolaajennetuille, ohitusleikatuille ja infarktin sairastaneille. Sen tarkoituksena on tukea potilaiden jatkohoitoa ja kuntoutumista. Ohjaajia on koulutettu neljä. Keväällä 2012 meillä oli ensimmäinen Tulppa-ryhmä ja syksyllä 2013 on alkamassa seuraava. Vuosikello ryhmistä on henkilökunnan nähtävillä Effica-puussa. Edelleen tiedottamista ryhmistä täytyy lisätä ja kolmannen sektorin hyödyntämistä jatketaan. Ryhmien määriä, osallistumisia ja tuloksia on seurattu ja ne on todettu erittäin toimiviksi. Terveys- ja hoitosuunnitelmien tueksi on kehitetty omahoitolomake (Liite 5). Omahoitolomake auttaa asiakasta pohtimaan omahoitoaan ja omia mahdollisuuksiaan oman sairautensa hoidossa. Se auttaa myös ammattilaista suunnittelemaan yhdessä asiakkaan kanssa omahoidon tavoitteita ja keinoja sekä huolehtimaan seurannasta. Omahoidon palveluvalikoimaan on lisätty kaksi itsemittaus pistettä (ITE-pisteitä) entisen yhden lisäksi. Asiakkaille on näin mahdollistettu paremmin omahoidon toteuttaminen verenpaineen mittauksen kohdalla. ITE-pisteissä on lisäksi mahdollisuus mitata vyötärönympärys ja käydä tarkistamassa paino. ITE-pisteet perustettiin poikkihallinnollisena yhteistyönä Potkun toimesta. Ne sijoitettiin urheilutalolle ja Vanhan Paukun kulttuurikeskukseen. 10

11 Hoitopolkuja on päivitetty ja tehty paljon uusia. Potku I:n lopussa tehdään vielä MRSA:n ja infektiotautien hoitopolut. Osa hoitopoluista on saatu toisilta terveyskeskuksilta ja niitä on parasteltu meille sopiviksi. Seuraavassa valmiita hoitopolkuja: Ajokykyseuranta. Liite 6. Akuutti selkä, ohjaus ja kysymykset hoitajalle. Liite 7. Allergia, prick ja siedätys. Liite 8. Astmapotilaan hoitopolku. Liite 9. Depressiopotilaan hoitopolku. Liite 10. Diabetes. Liite 11. Ehkäisy. Liite 12. Kuulotutkimukset. Liite 13. Laboratoriokokeiden suomennokset. Liite 14. Muistipotilaan hoitopolku. Liite 15. Pitkäaikaissairaan hoitopolku. Liite 16. Prediabetes. Liite 17. Ravitsemus hoitopolku. Liite 18. Reuma hoitopolku. Liite 19. Savuton leikkaus. Liite 20. Sepelvaltimopotilaan hoitopolku. Liite 21. Tupakasta vieroitus. Liite 22. Verenpainepotilaan hoitopolku. Liite 23. Lisäksi on koottu Neuvoloiden yhteystiedot. Liite 24. Päivystyksiä: hammas, korva-nenä-kurkku, silmät. Liite 25. Työterveyshuolto. Liite 26. Virka-apupyyntö lomake. Liite 27. Vuosikello. Liite 28. Verenpainepotilaalle Kohonnut verenpaine -lehtinen. Hoitohenkilökunnalle on myös kehitelty apukeinoja asiakkaan omahoidon tukemiseksi. Perusterveydenhuollon ja terveyden edistämisen ja yksiköstä, Aksilasta, on tuotettu Arjen rytmin -juliste kuvasarjoineen sekä ravitsemustauluja. Arjen rytmi -juliste auttaa hahmottamaan ravitsemuksen ja liikunnan tarpeita ja se on otettu käyttöön diabetesneuvolassa. Niitä on myös mahdollisuus hyödyntää väliajoin muissa toimipisteissä. Ravitsemustauluja on näytetty mm. kaupungin liikuntailtapäivässä ja niitä hyödyntäen on tehty kansiot avoterveydenhuollon odotustiloihin. Äkillisen yleistilan laskun ohjetta hoitohenkilökunnalle on jaettu kaikille pienkodeille. Yhteinen toimintamalli on kehitetty yhdessä Lakeuden Potkun ja Etelä-Kymenlaakson kanssa hankeylilääkärien toimesta ja se antaa ohjeita äkillisen yleistilan laskussa tutkimaan, selvittämään ja toimimaan. Lakeuden Potku on järjestänyt Tietoa ja taitoa kansansairauksista -koulutuksia, jotka sisältävät tämän päivän tietoa suurimmista kansansairausryhmistä (depressio, sydämen vajaatoiminta ja verenpaine, astma ja keuhkoahtauma, reuma, T2D). Kaksi näistä koulutuksista on vielä syksyllä Koulutus on järjestetty yhdessä Seamk:n kanssa. Koulutuksen tarkoituksena oli lisätä hoitajien osaamista pitkäaikaissairauksista. Toiminnan on tarkoitus siirtyä pois asiantuntija - painotteisesta mallista. Asiantuntijalle ohjataan jatkossa alkuohjaukset ja enemmän ohjausta tarvitsevat. Jokaisen tulee osata pitkäaikaissairauksista perusasiat. Terveyskeskuksen vastaanotto- ja toimenpideosaston henkilökunnalle järjestettiin astmahoitajan toimesta opetusta pef -seurantojen ohjauksista ja inhalaattorien käytöstä. Nämä ohjaukset hoiti ennen astmahoitaja. 11

12 Motivoivasta haastattelusta ja voimaannuttavasta työotteesta on saatu koulutusta ja tämä on otettu työvälineeksi. Kaikista koulutuksista ja osallistujista on lista taulukossa 4. Koulutusten lisäksi on osallistuttu eri seminaareihin. Päihdeseminaarissa meiltä oli yksi osallistuja, Etelä-Pohjalaiset kuluttajat terveyden markkinoilla kaksi osallistujaa, Potkun verkoston seminaarissa kuusi osallistujaa. Taulukko 4. KOULUTUKSEN NIMI OSALLISTUJAMÄÄRÄ Hoitosuunnitelmapajat 37 ATK-koulutus 37 Motivoiva haastattelu (Pohjanmaa hanke) 99 Ikihyvä-ryhmäohjaajakoulutus 6 Laatuverkoston alueelliset koulutukset 4 Lääkekoulutus 54 Ravitsemuskoulutus / Aksila / Hilpi Linjama 48 Tietoa ja taitoa kansansairauksista 19+ tulossa syksyllä kaksi koulutusta Tulppa ryhmäohjaajakoulutus 4x4 Tupakasta vieroituskoulutus 6 Voimaannuttavan työotteen koulutus 3 Sairaanhoitajapäivät 1/2011 1/2012 Kirjaamisen koulutus 6 Avainasiakkaan tunnistaminen 7 Innokylä 2 Syksyllä 2012 on tarkoituksena antaa ajanvarauksesta hoitosuunnitelma-aikoja. Omaishoitajien huomioimista kehitetään hoitosuunnitelmia tehdessä. Ryhmävastaanottoja on suunnitteilla jatkossa verenpaine- ja antikoagulanttipotilaille. Syksyn 2012 aikana kehitetään aikuisvastaanottoa ja se muutetaan ajanvaraukselliseksi. Työnjakoa on vielä muutettava työn joustavuuden ja toimivuuden vuoksi. 2.7 Jokaiselle pitkäaikaispotilaalle on määritelty hoidon toteutuksesta vastaava työntekijä, joka on kirjattu hoitosuunnitelmaan Lapualla terveys- ja hoitosuunnitelmien teko on aloitettu syksyllä Elokuussa 2012 mennessä niitä on tehty 235 kpl. Suunnitelmia on tehty vähitellen ja kaikille on määritelty yhteyshenkilöksi terveydenhuollon ammattihenkilö. Se on ollut suunnitelman tekijä, asiantuntijahoitaja, lääkäri tai joskus useampikin henkilö. 2.8 Pitkäaikaissairaan terveyskeskuskäynti on ennalta suunniteltu ja vastuut on määritelty Tavoitteena oli muuttaa pitkäaikaissairaiden hoitoa suunnitelmallisemmaksi ja asiakaslähtöisemmäksi. Tavoitteen saavuttamiseksi on tehty työnjakoa hoitajien kesken, ja vastuualueet on määritelty. Henkilökunnan lisäyksen merkitystä on korostettu. Työnjako liitteessä

13 Kokonaisvaltainen työote on otettu käyttöön mm. terveys- ja hoitosuunnitelmia tehdessä. Pitkäaikaissairaan asiakkaan käynnit tulee olla suunniteltuja ja valmisteltuja. Lisämäärärahan avulla pilotoitiin valmisteltua vastaanottoa ja siihen ollaan oltu erittäin tyytyväisiä. Lapualla valmisteltu vastaanotto poikkeaa hieman lääkäri-hoitaja työparimallista. Yksi hoitaja vastaa usean lääkärin asiakkaiden valmisteluista. Hän päivittää lääkelistat, ottaa määrätyt kokeet ennen vastaanottoa ja valmistelee asiakkaan mm. toimenpiteisiin. Lääkärin vastaanoton jälkeen hoitaja järjestää tarvittavan jatkohoidon. Näin lääkärille jää enemmän aikaa keskittyä asiakkaan lääketieteelliseen hoitoon. Syksyllä 2012 on tarkoituksen muuttaa aikuisvastaanotto ajanvarauksettomasta ajanvaraukselliseen vastaanottoon. Tämän avulla vastaanotot saadaan paremmin suunnitelmallisiksi ja asiakkaita palveleviksi. Conmedicin laatuverkostopäivillä tutustuimme Hyvään vastaanottoon. Hyvässä vastaanotossa oli hyödynnetty mittareita työnjaon ja toimivuuden kehittämiseen. Hyvän vastaanoton toiminnasta saimme hyviä ideoita vastaanottomme kehittämiseen. Päätimme hyödyntää Lapuan terveyskeskuksessa näitä mittauksia ja lisätä niitä omien tarpeiden mukaan. Numeraalisien tulosten avulla voimme kehittää omaa toimintaamme. Näitä mittareita käytetään jatkossa määrättyinä viikkoina keväisin ja syksyisin sekä osa otetaan otantana vuodenvaihteessa. Osa mittauksista on tehty tukkimiehen kirjanpidolla ja osa saadaan tilastoinneista. Mittausten avulla tehtyjä muutoksia on kirjattuna kohdassa Terveyskeskusten palveluvalikoima on rakennettu potilaiden palvelutarpeen mukaisesti Sähköistä ajanvarausta on kehitetty organisaation toimipisteissä. Ajanvarauksen suunnittelua varten perustettiin työryhmä. Työryhmään valittiin kaksi lääkäriä, vastaanotto- ja toimenpide osaston sairaanhoitaja ja lähihoitaja, fysioterapeutti, diabeteshoitaja, atk vastaava, avoterveyden kaksi terveydenhoitajaa, avoterveydenhuollon osastonhoitaja, hammaslääkäri ja hammashoitaja. Työryhmä pohti parannuskeinoja puhelinliikenteeseen sisältäen uusien toimintatapojen ja järjestelmien vertailua sekä kutsujärjestelmän maksimaalisen hyödyntämisen. Lisäksi ryhmä kehitti sähköisiä lääkehoidon reseptikäytänteitä. Sähköisen ajanvarauksen -ryhmässä sovittiin, että kaikki vastaanottoa pitävät siirtyvät sähköiseen ajanvaraukseen ja tämä tavoite on saavutettu, manuaalisesta ajanvarauksesta siirryttiin sähköiseen ajanvaraukseen. Ajanvarauskirjoja luotiin ja järjestelmän käyttöönottoa laajennettiin. Atkkoulutusta järjestettiin ja annettiin yksilö-ohjausta. Puheluiden seurantamittauksia, vastausprosentteja, on seurattu kuukausittain ja näistä on tiedotettu johdolle. Tärkeänä pidetään asiakkaan mahdollisuuksia saada välitön yhteys terveydenhuollon ammattihenkilöille. Johdolle on esitetty erilaisia takaisinsoittojärjestelmiä. Takaisinsoittojärjestelmä ei kuitenkaan sopinut meille tällä hetkellä ja siitä on toistaiseksi luovuttu. Puhelinliikenteen parantamiseksi on muutettu päivärytmiä. Laboratoriovastausten tiedustelu on keskitetty väliseksi ajaksi. Tällä tavoin on parannettu puheluiden läpipääsyä aamupäivän ruuhkan aikana. Puheluihin vastausprosentit ovat näillä toimenpiteillä nousseet lähes 90 %:iin. Kutsujärjestelmää on hyödynnetty yhä enenevässä määrin mm. hammashuollossa ja toimenpidejonoissa. Puhelinliikenne eriytettiin asiakaspalvelusta. Muutos toi hoitajille työrauhan ja asiakkaille asioimisrauhan. Lääkäreiden ajanvarauskirjoja muutettiin ja päivärytmiä parannettiin. Muutoksista on informoitu asiakkaita paikallislehdissä, tiedote-lehtisiä on jaettu ja henkilöstölle on järjestetty tiedotuksia. 13

14 Työjakoa on tehty, jotta asiakkaan palveleminen olisi jouhevampaa (Liite 29). Päivystys eriytettiin muusta vastaanotosta. Tämä on selkeyttänyt henkilöstön työnkuvia, asiakkaiden palvelua ja asiakkaan ohjautumista oikeaan paikkaan. Lisämäärärahalla pilotoitiin triage-hoitajan työnkuvaa. Pilotointia hankaloitti vastaanoton remontti ja tilaongelma. Tavoitteena on ollut pitkäaikaissairaiden siirtyminen päivystyksestä suunnitelluille lääkärin vastaanotoille. Triage -mallin kehittämistä jatketaan Potku II:ssa. Reseptikäytänteitä muutettiin siten, että reseptin saa hakea kolmen arkipäivän kuluttua yhden arkipäivän sijaan. Tämä muutos palvelee sekä lääkäriä, että asiakasta. Lääkäri ehtii paremmin tutustua asiakkaan lääkitykseen ja tarkistaa päällekkäisyydet. Reseptikäytänteitä on muutettu myös avoterveydenhuollossa. Kotihoitoon apteekki toimittaa reseptit ja lääkkeet pussitettuina asiakaskohtaisesti. Lääkelistoja on päivitetty ja laadittu laboratoriokokeiden suomennoslista. (Liite 14). Lääkelistan käsittelyyn on järjestetty koulutusta ja sähköisen reseptin kirjaamiskoulutusta on annettu henkilöstölle. Syksyllä 2012 on haasteena e-reseptikäytäntö. Diagnoosien kirjaamisesta on sovittu lääkäreiden kanssa ja sitä seurataan vuosittain. Lääkärin vastaanottojen vapaiden aikojen T1 muutettiin T3, jotta se olisi verrannollinen muiden kuntien kanssa. Uutena toimintana pilotoitiin Lapualla tehostettu kotihoito. Toiminnan pilotoimiseksi perustettiin suunnittelutyöryhmä. Työryhmään kuuluvat sairaalaosaston osastonhoitaja ja kaksi sairaanhoitajaa, osastolääkäri, kotihoidon osastonhoitaja ja sairaanhoitaja ja perushoitaja, avoterveydenhuollon osastonhoitaja ja terveydenhoitaja, vastaanotto- ja toimenpide osaston lähihoitaja ja sosiaalityöntekijä. Ryhmässä tehtiin SWOT-analyysi jonka avulla mietittiin kehittämisen suuntaa. Työryhmä kehitti tehostetun kotihoidon toimintamallin sekä määritti kohderyhmän. Tiedottaminen tapahtui hyödyntämällä intranettiä ja jaettavaa tiedotetta, henkilöstölle pidettiin infotilaisuuksia ja paikallislehden kautta tiedotettiin kuntalaisia. Tehostetun kotihoidon tehtäviksi valittiin omien yksiköiden nesteytykset ja iv. lääkitykset, kotiin annettavat yksinkertaiset im. ja iv. hoidot ja saattohoito. Vastuulääkäriksi valittiin osaston lääkäri. Työryhmässä sovittiin kirjaamisesta, tilastoinnista, laskutuksesta ja työnjaosta. Tärkeimmät yhteistyökumppanit olivat sairaalaosasto, kotisairaanhoito, sairaankuljetus, asiakas ja omaiset. Hoitoneuvottelu käydään aina työnjaon selkeyttämiseksi kotihoidon ja sairaalaosaston välillä. Tehostetun kotihoidon hoitopolku on liitteessä 30 ja tiedote -lehtinen liitteessä 31. Tehostetun kotihoidon toiminta aloitettiin Aluksi toiminta lähti hyvin käyntiin. Keväällä 2012 toiminta on jatkunut tarpeen mukaan. Kaikki tehostettua kotihoitoa tarvinneet on pystytty hoitamaan. Toiminta on jäänyt pysyväksi käytännöksi ja osapuolet kokevat toiminnan tarpeelliseksi. Syksyllä 2012 on tarkoituksena jatkaa toimintaa aktiivisesti. Potilasmäärien, kotikäyntien, lääkekulutuksen, tarvikekulutuksen ja potilasmaksujen seurantaa tehdään jatkossa. Haasteen tuo sairaankuljetuksen siirtyminen sairaanhoitopiirille. Seurannat liitteessä 32. Teimme laskelman tehostetun kotihoidon asiakkaasta. Jos asiakas siirretään lyhyt matka terveyskeskukseen ambulanssilla, maksaa se kaupungille n.80 euroa ja jos kuljetusmatkan pituus ylittää 20 km, maksaa tämän matkan ylittävältä osuudelta vähän alle kaksi euroa jokaiselta alkavalta kilometriltä - 20%. Asiakkaan hoitopäivä terveyskeskuksessa maksaa n.195 euroa. Jos asiakas voisikin jäädä kotiin ja hoitaja käy sairaalaosastolta pistämässä antibiootin kerran päivässä, maksaa se kaupungille n. 30 euroa/tunti ja jos siellä käy kotihoidon hoitaja, maksaa se n. 40 euroa käyntiä kohden. Vielä jos tähän liittää asiakkaalle kuuluvat kustannukset, on tehostetulla kotihoidolla tärkeä merkitys palveluvalikoimassa. 14

15 Akuutti-selkä vastaanotot on siirretty koulutuksen käyneille fysioterapeuteille. Heillä on kaksi aikaa viikossa ja ajat annetaan suoraan ajanvarauksesta. Ajat ovat ns. päivystysaikoja ja niitä ei voi antaa kuin päivää ennen tai samana päivänä. Toiminnasta on laadittu ohje henkilökunnalle ja kysymykset joiden perusteella aika annetaan (Liite 7). Toiminta on lähtenyt hyvin käyntiin ja kuuluu osaksi palveluvalikoimaa. Palveluvalikoimaa on laajennettu ja tietoja lisätty Effica-puuhun sekä intranettiin. Terveyskeskuksen soluihin sekä päivystykseen on tehty pöytätelineet hoitopoluista sekä tärkeimmistä asioista. Nämä toimivat suurelta osin myös perehdytyskansiona. Työjakoa on selkeytetty ja hoitopolkuja päivitetty sekä laadittu uusia (ks. 2.6). Sydän- ja verenpainehoitajan vastaanotot aloitettiin vuoden 2012 alussa. Hoitaja pitää vastaanottoa päivän viikossa. Hän valmistelee asiakkaan lääkärin vastaanotolle tehden erilaisia testejä, ohjaa laboratoriokokeisiin, aloittaa terveys- ja hoitosuunnitelmaa sekä ohjaa verenpainediagnoosin saaneita omahoitoon Kehittämistyössä otetaan käyttöön vaikuttavaksi todetut lähestymistavat ja menetelmät Henkilöstön mukaan ottaminen kehittämiseen tuo parempia tuloksia ja motivoi muutoksen viemistä käytäntöön. Henkilöstöä on otettu mukaan kehittämisen ja toiminnan suunnitteluun. Ryhmätyötä on hyödynnetty kehittämistyössä mm. erilaisissa pajoissa. Työryhmät on koottu kaikista hankkeessa mukana olevista työpisteistä, sosiaalipuolen työntekijästä ja yhdessä ryhmässä on myös hammaspuolen edustaja. Säännöllisesti on kokoontunut viisi ryhmää, lisäksi on pienempiä ryhmiä tarvittaessa. Ylin johto on sitoutunut hyvin. Lähijohdon osallistumista toivotaan jatkossa enemmän. Resurssit osallistua palavereihin on järjestynyt hyvin. Osalla henkilöstöstä on muutosvastarintaa. Kiireen vuoksi halutaan selvitä arjesta ja tärkeää on muistaa tehdä myös perustyötä. Ongelmana koetaan se, että toiset haluavat kehittää, toiset jarruttaa. Verkostoitumista on tullut paljon muiden hanketyöntekijöiden ja kuntien kanssa. Heiltä on saanut hyviä vinkkejä ja kokemuksia onnistumisista ja epäonnistumisista. Hoitopolkuja on jaettu parasteltaviksi ja tietoa on annettu hyvin muille Potilaan kanssa tehtävässä päätöksenteossa käytetään Käypä hoito suosituksia ja muita näyttöön perustuvia tietolähteitä Lapuan terveyskeskuksessa tietolähteiksi on sovittu käytettävän Terveysporttia, Käypä hoito suosituksia, Sfinskiä sekä laadittuja hoitopolkuja. Hoitopolkujen teossa on hyödynnetty Käypä hoito suosituksia. Käytössä on myös EPSHP:n laatimat ohjeistukset mm. infektioiden torjunnasta. Jatkossa on tarkoituksena hyödyntää enemmän Käypä hoito suosituksia ja jakaa tietoa muillekin esim. pienkodeille pitämällä tietoisku- koulutuksia. Talon sisäisiä koulutuksia on suunnitteilla. 15

16 2.12 Noudatetaan yhteisesti sovittuja kirjaamiskäytäntöjä Kirjaamisessa noudatetaan yhteisesti sovittuja kirjaamiskäytäntöjä (dg, lääkitys, käyntisyy), jotka mahdollistavat toiminnan seurannan ja arvioinnin sekä interventioiden kohdistamisen erityisryhmiin. Hankkeessa on sovittu uutena kirjaamisen käytäntönä terveys- ja hoitosuunnitelmien kirjaamiset. Yhdessä on luotu fraasipohja otsikoille ja sovittu kirjaaminen tiivistelmä-lehdelle, josta se aina kopioidaan tekijän omalle ammattilehdelle. Lisäksi on sovittu Effica 4.1 päivityksen myötä diagnoosien kirjaamisesta. Keväällä 2012 tehtiin diagnoosien kirjaamisen mittaus (Liite 4). Mittaukseen otettiin mukaan viikko 11 vuodelta 2011, 2012 ja vielä yksi mittaus tehdään vuonna Tuloksina oli vuonna 2012 diagnoosien kirjaamisen huomattava lisääntyminen. Kutsujärjestelmän hyödyntämistä on lisätty mm. tähystysjonoihin ja hammashuollon käynteihin. Tilastointia on jatkossa yhtenäistettävä ja lisättävä. Koulutusta siitä on syksyllä 2012 tulossa. Lääkelistojen kirjaaminen päivitykset ovat vielä puutteellista, mutta päivityksiä on tehty suunnitelmallisesti. Kirjaaminen ja tilastointi vievät paljon aikaa. Haasteena syksyllä 2012 on alkava e- reseptikäytäntö Avainasiakkaat määritellään ja tunnistetaan tietojärjestelmän avulla Tietojärjestelmän avulla tulee tunnistaa avainasiakkaat jotka ovat korkean riskin asiakkaat, alihoidetut pitkäaikaissairaat ja suurkäyttäjät. Lapuan terveyskeskuksessa avainasiakkaita on poimittu vastaanottojen kautta ja puhelimessa tunnistamisen avulla. Väestövastuualueiden hoitajat tunnistavat omat avainasiakkaansa ja varaavat heille tarvittaessa terveys- ja hoitosuunnitelma-ajan. Yhdistimme diabetes asiakkaiden silmänpohjakuvauksiin hoidon tehostamisen tarpeen arvioinnit. Saimme lisähenkilön mahdollistamaan diabeteshoitajien parityöskentelyn. Toinen hoitajista valmisti asiakkaan tutkimukseen ja toinen hoitaja samalla tarkisti asiakkaan lääkityksen, laboratoriokokeet, lääkärissä ja hoitajalla käynnit sekä omahoidon ohjauksen tarpeet. Tarvittaessa asiakas ohjattiin jatkotoimenpiteisiin. Syksyllä 2012 tähän liitettiin terveys- ja hoitosuunnitelma. Toiminta oli nopeatempoista, eikä välttämättä hoitosuunnitelmista tullut kokonaisvaltaisia muuten kuin diabeteksen osalta. Tämä oli kuitenkin erittäin hyvä keino saada suuressa riskissä olevia hoidon piiriin. Heille varattiin lääkärin tai hoitajan käynnit ja laboratoriokokeet tarvittaessa valmiiksi. 16

17 3. VIESTINTÄ Hankkeen alussa pidettiin infotilaisuuksia eri ammattiryhmille. Henkilöstön viestinnässä on hyödynnetty intranettiä, Effica-puuta ja talon sisäisiä viestintäkanavia kuten sähköpostia, ilmoitustaulua ja infotilaisuuksia. Asiakkaille viestinnässä on hyödynnetty paikallislehtiä: Lapuan Sanomia ja Lapuan Linkkiä sekä Terveyspaukkupäivässä tietoiskuilla. Hanketyöntekijöiden kanssa on käyty kuukausittain videoneuvotteluita tietokoneen välityksellä ja lisäksi käytetty sähköpostia ja puhelinviestintää. Lehtileike raportin lopussa. 4. VERKOSTOITUMINEN Lapuan terveyskeskuksen hoitotyön johtaja on yksi hankkeen ohjausryhmän jäsenistä. Tämä ohjausryhmä on kokoontunut kerran kuussa. Lakeuden Potkun hanketyöntekijöiden ja eri organisaatioiden kanssa on tehty tiivistä yhteistyötä. Verkostoitumista on tapahtunut myös poikkihallinnollisesti ja kolmannen sektorin kanssa. 5. Talous Lisämääräraha käytettiin vastaanoton uudelleen järjestelyyn. Valmisteltu vastaanotto aloitettiin. Ennen lääkärille menoa hoitaja käy läpi asiakkaan kanssa lääkelistan ja reseptit sekä päivittää riskitiedot. Asiakas valmistellaan lääkärille esim. polvipistokseen. Päivystys eriytettiin normaalivastaanotosta. Triage-hoitajan työnkuva muodostettiin ja muiden työnkuvia tarkennettiin. Lisämäärärahalla teki kaksi työntekijää 50%:sti. 17

18 LIITE 1 (1) 18

19 LIITE 1 (2) 19

20 LIITE 1 (3) 20

21 LIITE 2 (1) 21

22 LIITE 2 (2) 22

23 LIITE 2 (3) 23

24 LIITE 3 (1) 24

25 LIITE 3 (2) 25

26 LIITE 3 (3) 26

27 LIITE 4 KASTE / POTKU DIAGNOOSI-OTANNAT VK Merkinnät Asiakkaat Merkinnät Asiakkaat Merkinnät Asiakkaat A16-A19 tuberkuloosi B16-B19 virusmaksatulehdukset C00-C97 pahanlaatuiset kasvaimet 1 1 C15 ruokatorvisyöpä C16 mahasyöpä C18 paksusuolisyöpä C34 keuhkosyöpä C50 rintasyöpä C61 eturauhassyöpä E05 hypertyreoosi E06 hypotyreoosi E10-E11 diabetes E66 obesiteetti F00-F03 dementiat G30 Alzheimer F20-22 skitsofreniat 1 1 F31 kaksisuuntainen mielialahäiriö F32-F34 depressio 1 1 F70-79 älyllinen kehitysvammaisuus G20 parkinsonismi G35 ms-tauti G40 epilepsia H40 glaukooma I10-I15 verenpainetauti 4 4 I20-I25 iskeeminen sydänsairaus 5 5 I26 keuhkoembolia I48 eteisvärinä 3 2 I50 sydämen vajaatoiminta 1 1 I63 aivoinfarkti I70 ASO J44 keuhkoahtaumatauti J45 astma K50 Chrohnin tauti 1 1 K51 colitis ulcerosa K57 divertikuloosi K58 ärtyvä paksusuoli K74 maksafibroosi ja kirroosi M05-07 reuma M10 kihti M15-19 nivelrikko 5 5 M45 selkärankareuma 1 1 M80-82 osteoporoosi N18 krooninen munuaisinsuffisienssi N40 prostatahyperplasia Q00-Q99 synnynnäiset epämuuodostumat Q90 Downin syndrooma 27

28 OMAHOITOLOMAKE LIITE 5 (1) Nimi ja syntymäaika: pvm: Sinulle on varattu seuraavat ajat vastaanottokäynnille: Terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan vastaanotolle : Lääkärin vastaanotolle: Mitä on omahoito? Omahoito on yksilöllistä ja päivittäistä. Siihen kuuluvat mm. terveellinen ruokavalio, riittävä liikunta, tupakoimattomuus, alkoholin välttäminen/kohtuukäyttö ja mielen hyvinvoinnista huolehtiminen. Siihen sisältyy lääkehoito ja omatoiminen terveydentilan seuranta. Aktiivisella omahoidolla voit ehkäistä pitkäaikaissairauden ja liitännäissairauksien syntymisen sekä ylläpitää sairauden hyvää tasapainoa. Pyydämme sinua syventymään hetkeksi omahoitoosi. Täytä tämä omahoitolomake ennen käynnille tuloasi ja ota se mukaan. Lomake jää sinulle. Vastaustesi ja keskustelun pohjalta tarkistamme yksilöllistä hoitosuunnitelmaasi ja teemme yhdessä siihen mahdolliset muutokset. Käymme läpi omahoitosi tavoitteet ja kartoitamme lisäohjauksen tarvetta. Mikäli et osaa vastata kysymykseen, jätä kohta tyhjäksi. Pyydämme sinua ottamaan mukaan myös muistiinpanot terveydentilasi seurannasta esim. diabeetikon omahoitovihko, verenpainekortti tai pef-arvot. Ota vastaanotolle näiden lisäksi lääkereseptit ja käyttämiesi käsikauppalääkkeiden sekä luontaistuotteiden nimet sekä KELA-kortti. 28

29 LIITE 5 (2) Alla olevaan taulukkoon on koottu omahoidon keskeisimmät asiat ja niihin liittyvät suositukset. Merkitse rastilla, miten omahoito toteutuu kohdallasi RAVINNON LAATU JA MÄÄRÄ KYLLÄ EI Syön päivittäin kuitupitoista ruokaa (esim. täysjyväleipää, puuroa, leseitä, kasviksia, marjoja, hedelmiä) Käytän kasvirasvaa/öljyä leivällä ja ruoanvalmistuksessa Syön eläin- ja piilorasvaa sisältäviä elintarvikkeita useammin kuin kerran viikossa (esim. rasvaisia juustoja, leivonnaisia, pizzaa, makkaroita ja valmisruokia) Valmistan ruokaa päivittäin itse Kiinnitän huomiota suolamäärään ruoanvalmistuksessa ja käytän ruoassani mineraalisuolaa (esim. Pansuola, Seltin) Kaupassa käydessäni tarkkailen pakkausmerkintöjä ja ne vaikuttavat ostopäätöksiini (esim.sydänmerkki) PAINONHALLINTA KYLLÄ EI Vyötärömittani on alle 90 cm(nainen) tai alle 100cm(mies) ( Mittaa vyötärön ympärys pari senttiä navan yläpuolelta) Paino kg Pituus cm LIIKUNTA KYLLÄ EI Minulle kertyy hyötyliikuntaa päivittäin vähintään 30 minuuttia (esim. kotiaskareet, työmatkat) Harrastan kuntoliikuntaa vähintään 2-3 kertaa viikossa (esim. uinti, sauvakävely, voimistelu, kuntosali, pyöräily) TUPAKKA KYLLÄ EI Tupakoitko? Tupakoin, mutta haluaisin lopettaa tupakoinnin 29

30 ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI LIITE 5 (3) en käytä alkoholia kohtuullista = miehet: 2 annosta/pv, ei päivittäin naiset: 1 annos/pv, ei päivittäin runsasta = miehet 24 annosta / viikko naiset 16 annosta / viikko MIELEN HYVINVOINTI KYLLÄ EI Koen, että minulla on riittävästi voimavaroja sairauteni hoitamiseen Koen, että saan tarvittaessa läheisiltäni tukea Koen, että tarvitsen asiantuntijan tukea LEPO JA UNI Koen, että minulla on mahdollisuus riittävään lepoon Minulla on uni/ nukahtamisvaikeuksia SAIRAUKSIEN SEURANTA Otan minulle määrätyt reseptilääkkeet säännöllisesti Tiedän lääkkeitteni tarkoituksen ja vaikutustavat Verenpaineeni on tavoitetasolla: / 80-85mmHg Seuraan verenpainettani säännöllisesti saamieni ohjeiden mukaisesti Kolesteroli- ja rasva-arvoni ovat tavoitetasolla 30

31 LIITE 5 (4) VAIN DIABEETIKOITA PYYDETÄÄN VASTAAMAAN KYLLÄ EI Seuraan verensokeriani kotona Hallitsen verensokeriseurannan perusteella tapahtuvan insuliiniannoksen säätelyn Käyn säännöllisesti hammaslääkärin tai suuhygienistin tarkastuksessa Pesen hampaat / proteesit päivittäin Tarkistan ja hoidan jalkani säännöllisesti VAIN ASTMAPOTILAITA PYYDETÄÄN VASTAAMAAN KYLLÄ EI PEF-arvoni ovat tavoitetasolla Minulla on PEF-mittari kotona Hallitsen PEF-seurannan ja sen avulla tapahtuvan astmalääkkeen säätelyn Pesen hampaat / proteesit päivittäin MERKITSE RASTILLA, MITKÄ ASIAT ESTÄVÄT TAI HAITTAAVAT OMAHOITOASI? Omahoitoani ei juuri nyt haittaa mikään. Pystyn toteuttamaan sitä parhaalla mahdollisella tavalla. Jaksamisen puute, mielialaan liittyvät seikat esim. stressi Yksinäisyys tai läheisen puute, perhetilanne Tietojen ja taitojen puute Jokin muu sairaus Taloudelliset syyt 31

32 OLETKO KIINNOSTUNUT OMAHOITOSI TEHOSTAMISESTA? ( Valitse yksi nykytilaasi parhaiten kuvaava vaihtoehto) LIITE 5 (5) Tällä hetkellä omahoitoni on riittävän hyvää, muutoksiin ei mielestä ole tarvetta Kyllä, haluan tehostaa omahoitoani ja olen parhaillaan tekemässä muutoksia elintapoihini (esim. vertaisryhmätoiminta) Harkitsen omahoidon tehostamista ja/tai elintapojen muuttamista Olen muuttanut elintapojani, mutta palannut entisiin Panostan tällä hetkellä elämässäni muihin asioihin MITÄ ASIAA VOIT TEHOSTAA OMAHOIDOSSASI? Aseta itsellesi tavoite, jonka voit saavuttaa muuttamalla elintapojasi. TAVOITTEENI Miten käytännössä saavutan tavoitteeni? MITEN SAAVUTAN TAVOITTEENI MITEN HYÖDYN TAVOITTEENI SAAVUTTAMISESTA? 32

33 POLIISI LIITE 6 (1) AJOKYKY-/ PA IHDESEURANTA POTILAAN HOITOPOLKU epäilee, etteivät terveysvaatimukset täyty poliisi kirjoittaa Poliisin päätös ajo-oikeudesta - lausunnon ja ohjaa henkilön hakemaan lausunnon terveydentilastaan lääkäriltä. Päätöksestä ilmenee, päätöksen päätöspäivänmäärä ja päivänmäärä, mihin mennessä lausunto pitää toimittaa viranomaiselle. Asiakas tulee ajokykyseurantaan terveyskeskukseen sisältää 4 käyntiä 3kk aikana viimeinen käynti lääkärillä HOITAJA 1. Käynti hoitajalla Esitiedot ajokyvynarviointia varten, päihdeseurantasopimus Info ajokykyseurannasta Audit Laboratoriolähete ( S-CDT, S-GT, E-MCV, S-ASAT, S- ALAT), huumeita ja lääkeaineita selvitettäessä lisäksi huume- ja lääkeseulat 2. Käynti hoitajalla Motivointi päihteettömyyteen Mini-interventio, Vähennä Vähäsen kirjanen Laboratoriolähete ( PVK, S-CDT, S-GT, E-MCV) 3. Käynti hoitajalla Audit Motivointi BDI, masennusinfo jatkuu 33

34 LIITE 6 (2) LÄÄKÄRI 4. Käynti lääkärillä ICD-10 kriteerit sos. ja terveysministeriön lomake; erikoislääkäri lausunto (Effica, todistukset/lausunnot ERIAJO) LÄÄKÄRIN LAUSUNTO MYÖNTEINEN LAUSUNTO - henkilö suorittaa seuranta-ajan moitteettomasti; käynnit hoitajalla suoritettu ja verikokeiden ja huumeseulojen perusteella asiakas ollut päihteetön seuranta-ajan - verikokeissa CDT% oltava viitearvoissa, MCV, Asat, Alat ja GT suhteen arvio, johtuuko nousu alkoholista tai muista tekijöistä - huumeseulat oltava negatiiviset jokaisella seulonta kerralla - todistus poliisille KIELTEINEN LAUSUNTO - jos CDT% ei ole viitearvoissa, tai muut maksa-arvot puoltavat päihteiden käyttöä - jos huumeseula on toistuvasti positiivinen - päihderiippuvuuden kriteerit täyttyvät - hoitoon ohjaus (A-klinikka, päivätoiminta, vapaaehtoiset omaapuryhmät ; AA, katkaisuhoito, laitoskuntoutus, jne.) - uusi arviointijakso aikaisintaan 6 kk kuluttua MÄÄRÄAIKAINEN LAUSUNTO - lääkäri epäilee päihdeongelmaa, mutta selkeää osoitusta epäilylle ei ole havainnoissa eikä laboratorioarvoissa - huumaus- ja lääkeaineiden käyttäjien kohdalla tarvitaan usein pidempää seurantajaksoa päihteettömyyden osoittamiseksi - puoltava lausunto lyhyeksi määräajaksi, ½ vuotta, jatkoseuranta(6kk) 2 käyntiä päihdehoitajalla laboratoriokontrollit lääkärillä käynti jakson päätteeksi, lausunto joko myönteinen tai kielteinen 34

35 SAIRAANHOITAJAN HAASTATTELULOMAKE LIITE 7 Alaselkäpotilaan ohjautuminen ajanvarauksesta fysioterapeutin vastaanotolle Hoidon tarpeen arviointi: Poikkeuksena kaikki alle 18 v. ohjataan automaattisesti ensin lääkärin vo:lle selkäleikatut voidaan ohjata fysioterapeutille selkäkivun akutisoituessa, mikäli hän on kuntoutunut ja palannut työhön ennen nykyisten oireiden alkamista Selkäpotilas hyötyisi fysioterapeutin vastaanotosta erityisesti, jos hänellä on: pelkoa selkäkipuun liittyen, joka estää lähtemästä liikkeelle Haastattelu: 1. Kuinka kauan tämä selkäkipujakso on kestänyt? jos kipu kestänyt yli 12 vkoa, pot. ohjataan lääkärille. 2. Onko teillä ollut tähän alaselkäoireeseen liittyen virtsan tai ulosteen pidätyskyvyn hallitsemattomuutta ja istuinpaikka seudussa tunnon heikentymistä? kyllä > lääkärille 3. Onko teillä alaraajassa toispuoleista polven alapuolelle ulottuvaa säteilevää kipua? kyllä > lääkärille 4. Onko tämä alaselkäkipu alkanut trauman seurauksena? pienet nitkahdukset, krampin omaiset tilanteet > fysioterapeutille putoamiset, työtapaturmat, liikenneonnettomuudet > lääkärille 5. Onko teillä kuumetta? kyllä > lääkärille 6. Onko teillä todettu syöpä tai osteoporoosi? kyllä > lääkärille 7. Arvioikaa alaselkäkipunne voimakkuutta asteikolla 1-10, kun 1 = kivuton tilanne ja 10 = pahin mahdollinen kipu, mitä voitte kuvitella ihmisen sietävän? Kivun voimakkuus 1-9 > fysioterapeutille Kivun voimakkuus 10 > lääkärille Todettuasi tarpeen, varaa aika selkä -ajanvarauskirjalta. Ajat ti ja to klo Vastaanotto fysioterapiassa. Pyydä täyttämään esitietolomake odotellessa, joka löytyy odotustilasta. Ilmoittautumista ei tarvita. 35

36 ALLERGIA LIITE 8 PRICK Prick-testi perussarjalla: koivu, timotei, pujo, pölypunkit (2 kpl), ulkohomeet (2kpl), kissa, koira, lehmä, hevonen, latex Lähete allergiahoitajalle tai viestipiikki pira /erki Muut sarjat lastenpolille, tilauskaavake Effica-puussa lomakkeissa, anna myös ohje SIEDÄTYS Lähete siedätyksen aloituksen arvioon lastenpoliklinikalle tai keuhkopoliklinikalle Siedätys siirtyy terveyskeskukseen kun ollaan ylläpitoannoksella Siedättäjät: Piia Hangasmaa ja Erja Kivirinta (tarv. Kati) Siedättäjät antavat ajat pistoksiin puhelimitse 36

37 LIITE 9 ASTMAPOTILAAN HOITOPOLKU OMALÄÄKÄRI OIREET: Pitkittynyt, jatkuva yskä Yöyskä HOITAJAT Pef -ohjaus ASTMAHOITAJA Lääkärin lähetteellä tai viestipiikillä (pira) Hoitaja soittaa asiakkaalle tai hoitaja antaa pef-ohjauksen heti lääkäri vastaanoton jälkeen Hengenahdistus, hengitys on raskasta ja syvään hengittäminen on vaikeaa Hengitys vinkuu Limaneritys lisääntynyt Lapsi ei jaksa osallistua liikuntaan tai väsyy herkästi Suorituskyvyn lasku Ohjaus astmahoitajalle jatkotutkimuksiin, avaavasta lääkkeestä resepti valmiiksi 0-1 KK POTILAS astmaoireilua Pef-seurannan aloitus ( >5v) Ohjaus spirometriaan (labra tekee >5v) Prick-testit (>5v) Juoksurasitus ( >5v) Vastaanotto torstaisin 8-16 Puhelinaika to p Kirjaus keu-lehdelle ASTMAHOITAJA Lääkkeen opetus Astmaneuvonta Omahoidon ohjaus Omahoitokaavake Terveys- ja hoitosuunnitelma ASTMAHOITAJA Kontrollit 1-3 vuotta kutsuohjelman avulla Kontrolli: spirometria (labrassa), viikon pef-seuranta lääkkeen kera, lääkkeen oton tarkistus, voinnin arviointi, omahoidon ohjaus, kuntoutusasiat Kela-korvaus asiat Lääkärin konsultaatio mahdollisuus 1-3 V 3-6 KK ASTMA- DIAGNOOSI ASTMAHOITAJA vo /puhelimitse Pef-seurannan ohjaus Ohjaus spirometriaan Aika lääkärille B-lausuntoa varten (jos omalääkäri aloittanut lääkityksen, ei tarvita vo:ta, pelkät tutkimukset riittää) Astmaneuvonta OMALÄÄKÄRI Lääkityksen tarkistus Voinnin tarkistus B-lausuntoasiat Terveys- ja hoitosuunnitelma PÄIVYSTYS Hengenahdistus, vinkuminen lääkkeiden tuplaamisesta huolimatta, pitkittynyt kuumeilu crp, pef-puhallukset, spo2 ennen vastaanottoa. LASTEN POLIKLINIKKA Alle 5-vuotiaiden astmatutkimukset Alle 16 -vuotiaat alkututkimusten jälkeen KEUHKOPOLIKLINIKKA Vaikeat pahenemisvaiheiset Hengitysliitto Allergia- ja astmaliitto Etelä-Pohjanmaan allergia- ja astmayhdistys: *Allergiaa ja astmaa sairastavien lasten vanhempien vertaisryhmät 37

38 PERUSTERVEYDENHUOLTO; (Lievä ja keskivaikea masennus) TH / PÄIV. SH / TTH tunnistaa masennuksen, vähintään kaksi oiretta seuraavista (oireet kestäneet yli 2vkoa) : Epätavallisen surullinen mieliala, joka ei tunnu koheneva. Mielenkiinnon ja mielihyvän menettäminen asioihin joista ennen nautti. Väsymystä ja voimattomuutta. 4. Muita oireita: itseluottamuksen ja itsearvostuksen aleneminen, aiheettomia syyllisyyden tunteita, kuoleman ajattelua ja kuolemantoiveita, vaikeuksia keskittyä tai tehdä päätöksiä, liikkumisen hitautta, rauhattomuutta tai kiihtyneisyyttä, univaikeuksia tai liiallista nukkumista, painon laskua tai nousua. 5. BDI (mielialaseulan) täyttö ennen lääkärin vastaanottoa 6. mahdollisuus konsultoida depressiohoitajaa KOLMAS SEKTORI esim. Päivikki ja muut yksityiset toimijat DEPRESSIOPOTILAAN HOITOPOLKU LIITE 10 PSYKOLOGIT Perheneuvola tunnistaa masennuksen yhteistyötaho depressiohoitajaan PSYKIATRI potilas konsultaatiot depressiohoitajan ohjaus omalääkärin koulutus ja konsultointi POTILAS - masennusoireilua OMALÄÄKÄRI /TYÖTERV. LÄÄKÄRI /väestövastuu ERIKOISSAIRAANHOITO; (vaikea masennus) Depressiohoitaja antaa ajat itse (ajanvaraus deho). Asiakas varaa ajan itse tai hoitaja soittaa / lähettää ajan lähetteen saatuaan. Depressiohoitaja kirjaa PSYK lehdelle, lehden näkee hoitaja itse, lääkärit, psykologit tunnistaa masennuksen (dg) BDI arvioi hoidon tarpeen hoidon aloitus (mahdollinen lääkehoito) LÄHETE depressiohoitajalle viestipiikin kautta (leku) DEPRESSIOHOITAJA oireiden kartoitus: BDI hoidon suunnittelu potilas opetus psykososiaalinen tuki ja toipumisen seuranta yhteistyö eri tahojen kanssa omahoitokaavake Terveys- ja hoitosuunnitelma 38

39 LIITE 11 DIABETES ASIAKAS DIABETES-DIAGNOOSI Kahdesti paastoarvo yli 7 tai Kahden tunnin arvo yli 11 UUSI DIABEETIKKO DIABETESHOITAJAT Viestipiikillä jari / taina Valitsee asiakkaan diabetesryhmään, silmänpohjakuvausjonoon Yksilöohjaus Tarvikejakelu Seurantakäynnit joko diabeteshoitajalla tai oman alueen neuvolassa DIABETESHOITAJA, alkukartoitus Mittaukset: RR, paino, pituus, BMI, vy Kartoitukset: muut sairaudet, sukutausta, terveystottumukset: tupakka, alkoholi, liikunta Jalkojen kunto Elintapaohjaus Labrat: HbA1c, pvk, Na, K, Lipidit, ALAT, TSH, PLV, U-Alb-Mi, EKG, GRF Omaseurantaohjaus: vihko ja välineet Terveys- ja hoitosuunnitelma tiiv-lehdelle Kirjaus dia- ja th-lehdelle. LÄÄKÄRI Omalääkäri: vuosikontrollit Diabetes-lääkäri: Jukka Nikulalle ongelmatapaukset (viestipiikkillä jari/taina) Lääkärin käyntiä ennen diabeteshoitajan vastaanotto 1-3 kk sairastumisesta vuosittain 1-3V DIABETESHOITAJA, 1-3 v kontr. ALAT, Lipidit, Na, K Silmänpohjakuvaus EKG Fyysinen suorituskyvyn muutokset Terveys- ja hoitosuunnitelman päivitys ym. tarvittaessa RAVITSEMUSTERAPEUTTI Ostopalveluna SEKS:sta Hoitajan lähetteellä Viestipiikillä marke, kotiin tulee kutsu Saate rav-lehdelle: perussairaudet, pituus, paino, mahd. painonmuutokset, tieto jos saanut jo jotain ruokavalioohjausta, syy miksi lähetetään ravitsemusterepeutille DIABETESHOITAJA, 1-3kk Omahoidon toteutuminen ja ongelmat HbA1c Mittaukset: RR, paino Kartoitukset: Hypoglykemiat, ketoasidoosit, liikunta, tupakka, alkoholi, elintavat Insuliinin pistospaikat Hoitoväsymys ym. tarv. DIABETESHOITAJA, vuosikontr. Mittausten ja kartoitusten lisäksi: krea, GFR, mikroalbuminuria, jalkojen kunto, hampaat, ym. tarv. YHTEISTYÖKUMPPANEITA: Vastaanotto Yllinpuistossa Puhelinaika ma-to klo , (Taina), (Jaana) aikuisvastaanotto ilman ajanvarausta ma-to klo , to klo Diabetes hoitotarvikejakelu ilman ajanvarausta ma-to klo FYSIOTERAPIA Kuntoneuvola Viestipiikillä leta tai asiakas itse varaa LABORATORIO Hoitajien labraluvat: fb-gluc, Gluc, sokerirasitus, tarv. muut sairauskohtaiset luvat. JALKOJEN HOITAJAT Riskiluokka 2-3, varataan sairaalaosastolta, RL dia-lehdelle RYHMÄOHJAUS DIABETES ENSITIETO- RYHMÄ / IKIHYVÄ- ELINTAPARYHMÄ Kutsuohjelman avulla kutsutaan kaikki vuoden sisällä sairastuneet diabeetikot Saavat erillisen kirjeen kotiin Vetäjinä diabeteshoitajat, lääkäri, fysioterapeutti, jalkojen hoitajat TUPAKKARYHMÄ Viestipiikillä katka Alkaa syyskuussa ja tammikuussa 39

40 LIITE 12 EHKÄISY NEUVOLASSA Ehkäisykierukkaa käyttävät asiakkaat (hormoni- ja kuparikierukka) 40 ikävuoteen saakka Kierukan laitot ohjataan terveyskeskuksen lääkärille Muita ehkäisytuotteita käyttävät asiakkaat (e-pillerit, e-rengas, e-laastari, e-injektio ja e- kapseli) 30 ikävuoteen saakka Synnyttäneet naiset ikään katsomatta 1 vuosi synnytyksestä EHKÄISY MUUALLA Yli 40 vuotiaat, kierukan laitot: ohjataan lääkärivajeen vuoksi yksityiselle puolelle, jossa on myös kontrollikäynnit. Yli 30-vuotiaat muita ehkäisytuotteita käyttävät ohjataan lääkärivajeen vuoksi yksityiselle puolelle. Toimeentulotuen asiakkaat pyritään hoitamaan terveyskeskuksen lääkärillä. Papa -kokeeseen tarvitaan lääkärin lähete. Kokeen ottaa Teija Huhtala, ajanvaraus Voi ohjata myös yli 30-vuotiaat. Ehkäisyasiakas saa kolmen kuukauden aloituspakkauksen ensimmäisellä kerralla neuvolasta. Elämänsä ensimmäisen kuparikierukan saa tk:sta ilmaiseksi. Kuparikierukan saa apteekista ilman reseptiä. Hormonikierukkaan tarvitaan resepti. 40

41 LIITE 13 KUULOTUTKIMUKSET Sairaalantie 1 B Ei tarvita lähetettä Vastaanotto torstaisin klo ajanvarauksella solusta (rokotuskirja) tai suoraan rokotehoitajalta, puh Kuuloyhdyshenkilö: Kuulokoeasiat, puh Siiriläntie 3 E 41

42 LABORATORIOKOKEITA SUOMENNETTUNA LIITE 14 RR BMI LA CRP HB Hkr Leuc Eryt MCV, MCH, MCHC Tromb Gluc ALAT ASAT AFOS GT AMYL BIL Na K Krea GFR TSH T4V fs-kol fs-kol-hdl fs-kol-ldl fs-trigly CK PSA Uraat HbA1c verenpaine painoindeksi senkka tulehdusarvo hemoglobiini punasoljen tilavuus valkosolut punasolut punasolun massa- ja tilavuusarvoja verihiutaleet verensokeri maksa-arvo maksa-arvo maksa-arvo maksa-arvo haimakoe bilirubiini (kuvastaa sappiteiden toimintaa) natrium (nestetasapainoarvo) kalium (nestetasapainoarvo) tavallinen munuaiskoe tarkka munuaiskoe kilpirauhasta stimuloi hormoni kilpirauhashormonipitoisuus kokonaiskolesteroli hyvä kolesteroli huono kolesteroli ns. veren neutraalit rasvat lihasaineenvaihduntaentsyymi eturauhaskoe kihtikoe pitkäaikaissokeri 42

43 LIITE 15 MUISTIPOTILAAN HOITOPOLKU yli 55- v. M U I S T I H O I T A J A ASIAKAS Havaittu /epäilty muistihäiriö Ei tarvita lähetettä OMALÄÄKÄRI alle 55- v Viestipiikillä: Sisko Vähäpukkinen CERAD, MMSE, PADL, IADL CDR, GDS-FAST, GDS- 15 Muisti-/ läheiskysely testit poikkeavat M U I S T I H O I T A J A cerad normaali M U I S T I H O I T A J A Lääkärin arvio Lähete neurologian polille CERAD normaali tai CERAD: 1-2 tehtävää poikkeavaa, muistitehtävät normaaleja Tieto omalle lääkärille muistihoitajan seuranta CERAD poikkeava Kognition muutoksia kyselyssä GDS-15 pisteet yli 6 muistihäiriö MUISTIPOTILAS O M A L Ä Ä K Ä R I Muistilaboratoriokokeet: pvk, Na, K, Krea, Ca, TSH, B-12-vit. ALAT, fb-gluk Sekundaaristen syiden hoito YLI 70- V. ALLE 70- V. G E R I A T R I Muistisairauden diagnoosi Säännöllinen tarkastus ja seuranta 6-12kk Lääkityksen aloitus Lääkehoidon tarkistus Hoitotahto MUISTIHOITAJA Ohjaus ja neuvonta, kontrollitestaukset Omaisten kuuleminen ja tuen antaminen Sosiaalietuuksien kartoitus NEUROLOGIAN POLI Kirjaaminen ger lehdelle Geriatri: Kristiina Vihla Muistihoitaja: Sisko Vähäpukkinen KOLMAS SEKTORI mm. Etelä-Pohjanmaan muistiyhdistys ry, Lakeuden omaishoitajat ry. yksityiset palveluntuottajat 43

44 LIITE 16 PITKÄAIKAISSAIRAAN POTILAAN HOITOPOLKU PITKÄAIKAISSAIRAUDEN TOTEAMINEN JA DG OMALÄÄKÄRIN VO PÄIVYSTYSVO ESH MUU TERVEYDENHUOLLON AMMATTIHENKILÖ AJANVARAUS: VIESTIPIIKILLÄ PUHELIMELLA VÄESTÖVASTUU- SOLUUN ASIAN JÄRJESTÄMISTÄ VARTEN n. 1kk:n sisällä HOITOSUUNNITELMAN LAATIMINEN YHDESSÄ POTILAS JA HOITOTIIMI SUUNNITELTU KÄYNTI OMALLE LÄÄKÄRILLE / HOITAJALLE 60MIN. LÄÄKETIEDOT, RESEPTIT, KELA-KORTTI LABORATORIOKOKEET KOTISEURANTAMATERIAALI / OMAHOITOKAAVAKE YKSITYISLÄÄKÄRITUTKIMUKSET PAINO, PITUUS YMS. MUKAAN KUTSUTAAN POTILAAN TUKIHENKILÖ HOITOSUUNNITELMAN SISÄLTÖ YHTEYSHENKILÖT: YHTEYSHOITAJA, POTI- LAAN TUKIHENKILÖ TARVE TAVOITE:KIRJATAAN JO SEURAAVA ASKEL KEINOT SEURANTA JA ARVIOINTI KIRJATAAN TIIV-LEHDELLE FRAASEJA KÄYT- TÄEN, KOPIOIDAAN YLE-LEHDELLE TILASTOINTI ANNETAAN POTILAALLE MUKAAN! KONTROLLI- SUUNNITELMA SISÄLTÖ AIKAVÄLI RYHMÄ- OHJAUS OMAHOITOKAAVAKE: POSTITETAAN KOTIIN ARVIOINTI/ HOITOSUUNNITELMAN MUUTOS OMAHOITOKAAVAKE POTILAALLA MUKANA KESKUSTELUN TUKENA 44 TAVOITTEIDEN TARKISTUS MUUTOKSEN KIRJAAMINEN HOITOSUUNNITELMAAN 44 46

45 LIITE 17 PREDIABETES AIKUISVASTAANOTTO Oireettomien aikuisten diabetesriskin arviointi 5 vuoden välein o dm riskitesti o riskitekijät Jos riskipisteitä >12 tai vähintään 2 riskitekijää sokerirasitus ASIAKAS LABORATORIOKOKEET, OHJAUS DM- NEUVOLASSA Normaali: Elintapaohjaus, kontr. 3 vuotta IFG: paastoarvo 6,1-6,9 tai IGT: 2 tunnin arvo 7,8-11,0: Elintapaohjaus, kontr. 1 vuosi + HbA1c Diabetes: Diabetes hoitopolun mukaan LÄÄKÄRI Tarvittaessa vuosikontrolli omalla lääkärillä. Lääkärin käyntiä ennen diabeteshoitajan vastaanotto DIABETESHOITAJAT RYHMÄOHJAUS Viestipiikillä jari / taina Valitsee asiakkaan prediabetesryhmään Yksilöohjaus Tarvikejakelu Seurantakäynnit joko diabeteshoitajalla tai oman alueen neuvolassa Vastaanotto Yllinpuistossa Kirjaaminen dia- ja th-lehdelle Puhelinaika ma-to klo , (Taina), (Jaana) aikuisvastaanotto ilman ajanvarausta ma-to klo , to klo Diabetes hoitotarvikejakelu ilman ajanvarausta ma-to klo YHTEISTYÖKUMPPANEITA PREDIABETESRYHMÄ / IKIHYVÄ- ELINTAPARYHMÄ Kutsutaan kutsuohjelman avulla kun 12 nimeä listassa Saavat erillisen kirjeen kotiin Vetäjinä diabeteshoitajat TUPAKKARYHMÄ Viestipiikillä katka Alkaa syyskuussa ja tammikuussa RAVITSEMUSTERAPEUTTI FYSIOTERAPIA Ostopalveluna SEKS:sta Hoitajan lähetteellä Viestipiikillä marke, kotiin tulee kutsu Saate rav-lehdelle: perussairaudet, pituus, paino, mahd. painonmuutokset, tieto jos saanut jo jotain ruokavalio-ohjausta, syy miksi lähetetään ravitsemusterepeutille Kuntoneuvola Viestipiikillä leta tai asiakas voi itse varata LABORATORIO Hoitajien labraluvat: fb-gluc, Gluc, sokerirasitus, tarv. muut sairauskohtaiset luvat. 45

46 LIITE 18 HOITOPOLKU RAVITSEMUSTERAPEUTILLE TERVEYSKESKUS RAVITSEMUSTERAPEUTTI Lähetetään jos jo annettu ravitsemusohjaus ei ole ollut riittävää ja tavoitteisiin ei ole päästy Ostopalveluna SEKS:sta Ravitsemusterapeutti käy Lapuan terveyskeskuksessa neljä kertaa keväällä ja neljä kertaa syksyllä Terveydenhuollon ammattilainen voi lähettää, saate rav-lehdelle. Saatteeseen: perussairaudet, pituus, paino, mahd. painonmuutokset, tieto jos saanut jo jotain ruokavalio-ohjausta, syy miksi nyt lähetetään ohjaukseen Lähete viestipiikillä marke, kotiin tulee kutsu Maksuton asiakkaalle A S I A K A S Diabetes Metabolinen oireyhtymä Munuaissairaus (mikroalbuminuriavaihe) Raskausajan diabetes Lasten ylipaino (yli 40%) Aikuisten ylipaino Sydän- ja verisuonisairaus Ruoka-aineallergiat Keliakia (kaikille vastasairastuneille 1-2kk diagnoosista) Ärtynyt paksusuoli, toiminnalliset vatsavaivat Vajaaravitsemus Rakennemuutetut ruokavaliot Ikääntyneet Kasvisruokavalio ja sen riittävyyden arviointi Lastentaudit Lääkärin lähetteellä Pienet ruokaallergikot KESKUSSAIRAALA Psykiatria Lääkärin lähetteellä Syömishäiriöt lähtien yli 12v syömishäiriöpolille Ravitsemusterapiayksikkö Lääkärin lähetteellä Kaikki jotka tarvitsevat tiheämpää seurantaa tai nopeampaa hoidon saatavuutta esim. kesäaikana Tarvitaan nopeasti ohjausta, esim. vajaaravitsemus Ravitsemusterapeutti kirjaa rav- lehdelle. Hän huolehtii myös tarvittavat seurantakäynnit. Sovittu lisäksi yksi ryhmäohjaus. Yleensä käytetään diabeetikoille, sovittava hoitotyön johtajan kanssa. 46

47 LIITE 19 REUMA LÄÄKÄRI Alkuvaihe: Perustutkimukset (lab. rtg) REUMA PKL Seks Alkuvaihe: Dg: varmistus Lähete reumapkl Reumalääkityksen aloitus Hoitovaihe: Omanlääkärin kontrollikäynnit lab+rtg 1-2 /v Reumaohjaus Kontrollit sairaudesta riippuen 3kk, 6kk, 1v Tarv. uusi lähete reumapkl Palaute omalääkärille ja reumahoitajalle FYSIOTERAPEUTTI Lääkärin ja hoitajan ohjaamana Apuvälineet Hoitovaihe: Kontrollikäynnit tarv. uudella lähetteellä Palaute omalääkärille ja reumahoitajalle Kuntoutus REUMAHOITAJA TERVEYSKESKUKSESSA Viestipiikki: reuma Turvakokeiden seuranta Hoidon seuranta (esim. esapal:n päivittäminen reuma-lehdelle) Vastaanottokäynnit tarvittaessa (esim. lääkeinjektiot 1,2,4 viikon välein Lääkeohjaus Ravinto-ohjaus Kuntoutusarvio /-suunnitelma /- ohjaus Ongelmatilanteissa konsultaatio: omalääkäri reumavastaava lääkäri reumapkl Kirjaus reuma-lehdelle jossa näkyy myös reumalääkitys ja ohje laboratoriokokeisiin 47

48 LAPUAN TERVEYSKESKUS : LIITE 20 PERUSTERVEYDENHUOLTO SAVUTON LEIKKAUS ERIKOISSAIRAANHOITO Kaikille tupakoiville potilaille tehdään kerran vuodessa mini-interventio sekä tarvittaessa kirjoitetaan nikotiinikorvaushoito tai vieroituslääkeresepti ja ohjataan jatkohoitoon silloin, kun potilas haluaa lopettaa tupakoinnin ja haluaa siihen tukea. Potilas terveyskeskustai työterveyslääkärin vastaanotolla ja saa lähetteen operatiivista arviota varten. Lääkäri kartoittaa potilaan tupakointitottumukset ja kannustaa valitsemaan savuttoman leikkauksen (tupakoimatta kuusi viikkoa). Kirjoitetaan tarv. nikotiinikorvaushoito tai vieroituslääkeresepti. Lähete Poliklinikalla tarkistetaan tupakointitottumukset ja onko potilas aloittanut tupakastavieroituksen yksilö- tai ryhmäohjauksessa. Tarvittaessa uudelleen motivointi, nikotiinikorvaushoidon /vieroituslääkeresepti n kirjoitus ja jatkohoitoon ohjaus Kaikilla erikoisaloilla tupakoiville potilaille tehdään kerran vuodessa miniinterventio sekä tarvittaessa kirjoitetaan nikotiinikorvaushoito/ vieroituslääkeresepti ja ohjataan jatkohoitoon silloin, kun potilas haluaa lopettaa tupakoinnin ja haluaa siihen tukea Ohjaus tupakastavieroitusohjaajan tapaamiseen: viestipiikillä katka / th:lle / lähete tth ESH-palautteella tieto tupakastavieroituksen jatkohoidon tarpeesta: viestipiikillä katka / th:lle / lähete tth Perusterveydenhuolto ja työterveyshuolto Yksilö- ja / ryhmäohjaus Potilas ottaa itse yhteyttä tai hoitaja kutsuu potilaan yksilö- ja / ryhmäohjaukseen. Yksilöohjausta voidaan toteuttaa joko vastaanottokäynnillä tai puhelimessa Savuttomuus Leikkaus on ohi, kuusi viikkoa leikkauksen jälkeen savuton. Tuki sairaalassa ja leikkauksen jälkeen tk:ssa ja tth:ssa Savuttomuus Hoitaja kirjaa tupakastavieroitusohjaukset keu-lehdelle 48

49 LIITE 21 SEPELVALTIMOPOTILAAN HOITOPOLKU hen- heikenty- OIREET: rintakipu (säteilykipu) genahdistus nyt rasituksen sieto AKUUTTI TILANNE / Erikoissairaanhoito Ammattilaisen vastuu Ammattilaisen ja potilaan vastuu Potilaan vastuu LÄÄKÄRI / sairaanhoitaja Lab: PVK, Na, K, Krea, Lipidit, fp-gluk / glukoosirasitus, EKG, Alat, TSH, plv Kartoitus: Tupakka / alkoholi, RR, BMI, Finriski / Score, diabeteksen riskipisteet Thorax Rasituskoe Status DG, Uä? TERVEYS- JA HOITOSUUNNITELMA Kontrolli 1-3 kk esh tai pth Ikihyväryhmä Tupakkaryhmä Kuntoneuvola Hammashoito Depressiohoitaja Yhdistykset 3. sektori Hoidon tavoitteet BMI<25 jos BMI>30 tavoiteltavaa 5-10% painon pudotus Kol alle LDL alle (alle 1.8 jos diabetes tai valtimotapahtuma) Oirekuva Lääkehoito Ravitsemus Tupakoimattomuus Liikunta:+ Alkoholi:- HbA1C < 47mmol/mol fp-gluc < 6mmol/l RR: 130/80 125/75 jos proteinuria yli 1g/vrk 150/85 yli 80v. Hoitajan kontrolli 6 kk:n kuluttua hoidon aloituksesta * omahoidon ja hoitosuunnitelman tarkistus Tavoitteet saavutettu Omahoidon arvio hyvä Oireettomuus Tulppa-ryhmä * ohitusleikatut, pallolaajennetut, infarktin sairastaneet * palaute sis-lehdelle Huono hoitotasapaino Omahoidon arvio heikko Hoidon tehostus SEURANTA: Hoitajalla 1x/vuosi, lääkärillä joka toinen vuosi; terveys- ja hoitosuunnitelman päivitys, vuoden reseptit Vuosikontrollikokeet: PVK, Na, K, Krea, Alat, fb- gluc, Lipidit, EKG 2 vuoden välein (oireettomilta), diabeetikoilta vuosittain. 49

50 POTILAS ALOITTAA NIKOTIINI- KORVAUSHOIDON TAI YRITTÄÄ ILMAN LOPETTAA TUPAKOIN- NIN TUPAKASTA VIEROITUS LIITE 22 POTILAS ALOITTAA VERENIKLIINI-, BUPROPIO- NI- TAI NORTRIPTYLIINIHOIDON POTILAS OTTAA ITSE YHTEYTTÄ TAI HOITAJA KUTSUU VASTAANOTOLLE ALKUKAR- TOITUSVASTAANOTOLLE. SOITTO / VIESTIPIIKILLÄ KATKA / TH / LÄHETE TTH Potilas käy hoitajan alkukartoitus-vastaanotolla. Tehdään terveys- ja hoitosuunnitelma. Sovitaan tupakoinnin lopettamispäivä. Potilas käy hoitajan vastaanotolla ja haluaa lopettaa tupakoinnin lääkehoidon avulla. Hoitaja tekee alkukartoituksen. Potilas on saanut reseptin lääkärin vastaanotolla ja tulee hoitajan vastaanotolle (alkukartoitukseen). Potilas käy hoitajan vastaanotolla tai hoitaja soittaa potilaalle, kun hän on ollut 1-3 vrk tupakoimatta. Varataan vastaanotto- tai puhelinaika lääkärille tai hoitaja konsultoi lääkäriä. Potilas saa reseptin. Potilas käy hoitajan vastaanotolla tai hoitaja soittaa potilaalle, kun hän on ollut 1-2 vk tupakoimatta. Potilas käy hoitajan vastaanotolla tai hoitaja soittaa, kun hän on ollut 3-4 viikkoa tupakoimatta. Potilaalle tarjotaan soittomahdollisuutta tarvittaessa. Hoitaja soittaa potilaalle 3 kk kuluttua tupakoinnin lopettamisesta. Repsahtaneille tarjotaan uutta mahdollisuutta.yksilöohjaukseen. Terveys- ja hoitosuunnitelma hoitajan vastaanotolla. Sovitaan tupakoinnin lopettamispäivä viikon päähän lääkkeen aloittamisesta. Potilas käy hoitajan vastaanotolla tai hoitaja soittaa potilaalle, kun hän on käyttänyt lääkettä viikon tai ollut 1-3 vrk tupakoimatta. Potilas käy hoitajan vastaanotolla tai hoitaja soittaa potilaalle, kun hän on ollut 2 vk tupakoimatta. Potilas käy hoitajan vastaanotolla tai hoitaja soittaa potilaalle, kun hän on ollut 4 vk tupakoimatta Potilaalle tarjotaan soittomahdollisuutta tarvittaessa. Hoitaja kirjaa tupakasta vieroituksen keu-lehdelle Hoitaja soittaa potilaalle 3 kk kulutta tupakoinnin lopettamisesta. Repsahtaneille tarjotaan uutta mahdollisuutta yksilöohjaukseen. 50

51 LIITE 23 VERENPAINEPOTILAAN HOITOPOLKU RR omaseuranta = kaksoismittaus aamuin illoin 4pv. A B C D RR 210/130 RR / RR / RR /80-85 DM, MCC, munuaissairaus PÄIVYSTYS- VASTAAN- OTTO OIREITA SIIRRY RYHMÄÄN A DM, MCC, munuaissairaus LVO tai puh.aika 1vk EI OIREITA LVO tai puh.aika 2vk SIIRRY RYHMÄÄN B VO tai puh.aika SYVE- HOITA- JALLE SIIRRY RYHMÄÄN C DM, MCC, munuaissairaus RISKI- TEKI- JÖITÄ; ylipaino, tupakka, sukurasite heti 1vk 2vk 1kk = hoidon tarve ja kiireellisyys LVO= LÄÄKÄRIN VASTAANOTTO tai SYVE-HOITAJA KONSULTOI LÄÄKÄRIÄ SYDÄN- ja VERENPAINEHOITAJAN TYÖNKUVA: (VO keskiviikkoisin, ajanvaraus syve -kirjalle) LÄÄKÄRIN VASTAANOTOLLE VALMISTELU, ESITIEDOT / SELVITYKSET (Kirjaukset HOITO-lehdellä!) HOITOSUUNNITELMAN ALOITUS mahdollisuuksien mukaan (Tiivistelmä-lehti) VERENPAINESEURANNAN OHJAUS, MOTIVOINTI, SEURANTAKÄYNNIT tai YHTEYDENOTOT PUHELIMITSE LÄÄKEVASTESEURANTA, TARVITTAESSA LÄÄKEHOIDON TEHOSTUS (hoitosuunnitelman mukaisesti tai konsultoiden lääkäriä) RISKIKARTOITUKSET: (Anamneesi, sukurasite, elintavat, riskitestit, mittaukset ) ELINTAPAOHJAUS MAREVAN-OHJAUS LABORATORIOKOKEET: EKG ja RR, PVK, Na, K, (Krea), GFR, fb-gluk, Lipidit, Alat, U-kem. seulonta. Sokerirasitus, jos fb-gluk yli 6.1 TAVOI- TE OMAHOITO: Kotimittaukset/ITE-pisteet KOHONNUT VERENPAINE + omaseuranta -ohje RYHMÄOHJAUS: Tulppa-ryhmä Tupakka-ryhmä Elintapa-ryhmä RAVITSEMUSTERAPEUTTI 51

52 LIITE 24 (1) ÄITIYS- JA PERHESUUNNITTELUNEUVOLAT Puhelinaika ma pe klo Jokilaakson äitiys- ja perhesuunnitteluneuvola 1, puh. (06) th Kaija Peräkorpi ( Hellanmaa, Hirvijoki, Honkimäki, Kauhajärvi, Keskusta, Koskikylä, Liuhtari, Mustamaa, Pouttu, Ritakallio, Ritamäki) Jokilaakson äitiys- ja perhesuunnitteluneuvola 2, puh. (06) th Sari Kokkinen (Alanurmo, Lakaluoma, Länsikylä, Ruha, Saarenkangas, Siirilä, Tiistenjoki, Välilä, Ylikykylä, Haapakoski, Härsilä, Ilkka, Keisala, Simpsiö, Suokko) LASTENNEUVOLAT Puhelinaika ma pe klo Jokilaakson lastenneuvola 1, p: (06) th. Hanna Noponen (Keskusta, Kiviristi, Marielund, Saarenkangas, Siirilä, Simpsiö, Välilä) Jokilaakson lastenneuvola 2, p: (06) th Päivi Kero ( lähtien, sij. th Teija Sikkilä) (Alanurmo, Härsilä, Keisala, Koskikylä, Pouttu, Ruha), Jokilaakson lastenneuvola 3, p: (06) , th Irma Mäkynen (Liuhtari, Ritamäki), Jokilaakson lastenneuvola 4, ma ja pe, p: (06) / th Hanna- Liisa Pajula (Haapakoski, Männikkö ja Mustamaa) Hellanmaan neuvola, ke, p. (06) / , th Hanna- Liisa Pajula Tiistenjoen neuvola, ma to p: (06) / , th Terttu Ala-Fossi Kauhajärven neuvola, ma ke, p: (06) / , th Paula Turja KOULU- JA OPISKELUTERVEYDENHUOLTO Alanurmon koulu, p: th. Päivi Kero. Tavattavissa joka kk:n 3. torstai klo 9 11 Haapakosken koulu, p: th. Paula Turja. Tavattavissa kk:n 1. ja 3. perjantai klo 9 11 Hautasen koulu, p: th. Minna Rintasalo. Tavattavissa pe klo Hellanmaan koulu, th. Hanna-Liisa Pajula. Tavattavissa kk:n 2. ja 4. ke klo 8 13 Kauhajärven koulu, p: th. Paula Turja. Tavattavissa kk:n 2. ja 4. perjantai klo 9 11 Keskuskoulu, th. Hanna Noponen. Tavattavissa ti pe klo Lakaluoman koulu, p: th. Terttu Ala-Fossi. Tavattavissa joka toinen perjantai klo 9 12 Liuhtarin koulu, th. Irma Mäkynen. Tavattavissa ke klo

53 jatkuu KOULU- JA OPISKELUTERVEYDENHUOLTO LIITE 24 (2) Männikön koulu, p: th. Päivi Niskanen. Tavattavissa ke klo Poutun koulu, p: th. Päivi Kero. Tavattavissa ma pe klo 9 11 Ritamäen koulu, p: th. Päivi Niskanen. Tavattavissa ma klo Ruhan koulu, p: th. Päivi Kero. Tavattavissa kk:n 1., 2., 4. to klo 9 11 Tiistenjoen koulu, p: th. Terttu Ala-Fossi. Tavattavissa joka toinen perjantai klo Yläkoulu p: th. Minna Rintasalo. Tavattavissa ma to klo 8 16, aamuvastaanotto ma - to klo 9 11 Kristillinen opisto, p: th. Päivi Niskanen. Tavattavissa to klo 9 16 Opiskeluterveydenhuolto 1: (SEDU), p: th. Raija Mäki. Tavattavissa ma-to klo 8-16, pe klo 8-14, aamuvastaanotto ma-to klo 8-9 ja klo Opiskeluterveydenhuolto 2: (Lukio), p: th. Päivi Niskanen. Aamuvastaanotto ti + pe klo 8 9 ja AIKUISVASTAANOTOT Hellanmaan neuvola, p. (06) th. Hanna- Liisa Pajula - ti ja to klo 9 11 ilman ajanvarausta Kauhajärven neuvola, p: (06) th. Paula Turja - ma ke klo 9 11 ilman ajanvarausta Tiistenjoen neuvola, p: (06) th. Terttu Ala- Fossi - ma to klo 8 10 ilman ajanvarausta Yllinpuiston neuvola, - puhelinaika ma to klo , puh. (06) , (06) aikuisvastaanotto ilman ajanvarausta ma to klo , to klo th Taina Passinmäki, th Jaana Rintamäki Diabetes hoitotarvikejakelu ilman ajanvarausta ma to klo p: (06) / p: (06) klo Työttömien terveystarkastukset Ajanvaraus: Terveydenhoitaja Raija Mäki, puh

54 PÄIVYSTYKSIÄ LIITE 25 HAMMASHOITOLA (Sahanplassi, Poutuntie 15) Särkyvastaanotolle ma-pe HAMMASLÄÄKÄRIPÄIVYSTYS ÄKILLISILLE SÄRKYTAPAUKSILLE VII- KONLOPPUISIN JA PYHISIN (Seinäjoen keskushammashoitola, Keskuskatu 32, K- rappu, 2. kerros) Ajanvaraus KORVA-NENÄ-KURKKU PÄIVYSTYS Parillisina viikkoina Seinäjoen keskussairaalassa Parittomina viikkoina Vaasan keskussairaalassa Soita aina ennen lähettämistä kummassa on päivystys (voivat vaihtua) SILMÄTAUTIEN PÄIVYSTYS Virka-aikana Seinäjoen keskussairaalassa Iltaisin ja viikonloppuisin Tampereen yliopistollisessa keskussairaalassa: soita aina ennen lähettämistä TAYS:n takapäivystävälle / vaihteeseen josta puhelu yhdistetään Tampereelle Päivystyspotilaita: Vaikeat traumat, akuutti ahdaskulmaglaukooma, jotkut tulehdusprosessit (leikkauksen jälkeinen endoftalmiitti, pahat sarveiskalvotulehdukset) Suurin osa voi odottaa ensimmäistä arkea tai virkatyöaikaa jolloin potilaat ohjataan Seinäjoen keskussairaalan silmäpoliklinikalle klo Ennen konsultaatiota: kunnon anamneesi, visus, mustuaisten tarkistus, fluoreskiinin avulla sarveiskalvon tarkistus, silmänpaineen mittaus jos epäily paineongelmasta 54

55 LIITE 26 TYÖTERVEYSHUOLTO OHJATAAN TYÖTERVEYSHUOLTOON: Runsaasti käyntejä terveydenhuollossa EI KUULU TYÖTERVEYSHUOLTOON: Vaihdevuosihoidot + miesten hormonihoito Toistuvat sairauslomat Ehkäisyasiat Epäsuhta diagnoosin ja poissaolojen määrän välillä Pitkittyneet sairauslomat Työhönpaluu pitkän sairausloman jälkeen Lapsettomuusasiat Adoptiotodistukset Harrastuksiin liittyvät todistukset (esim. aselupa) Alentunut työkyky Reuman turvakokeet Kuntoutustarpeen arviointi I tyypin diabeteksen hoito / kontrollit Epäily ammattitaudista tai työperäisistä oireista Hyytymistekijätutkimukset, geeniperimää selvittelevät tutkimukset Työyhteisöongelmat Työterveyspotilaiden päihdeongelmat / hoitoonohjaus Sisäilmaongelmaiset PÄIVYSTYKSEEN TERVEYSKESKUKSEEN: Rintakipu, sydänperäiseksi tulkittava Akuutti, uusi rytmihäiriö Akuutti hengenahdistus Akuutti, kova huimaus Akuutti, toispuoleinen raajaoire (halvausoire), näön, puheen tai kuulon heikkeneminen, myös ohimenneet oireet (TIA) Äskettäinen tajuttomuuskohtaus Akuutti, kova vatsakipu Selvä murtumaepäily Raskaana olevan verinen vuoto Suuret haavat Sairaalantie 9 D p. (06) Avoinna ma-to pe

56 LIITE 27 LAPUAN TERVEYSKESKUS Sairaalantie VIRKA-APU-PYYNTÖ Henkilön saattamiseksi psyykkisen tilan tutkimukseen, jos henkilö todennäköisesti määrätään tahdosta riippumattomaan psykiatriseen hoitoon Avustamaan potilaan kuljettamisessa tahdosta riippumattomaan mielenterveyshoitoon (itse kuljetuksesta vastaa terveydenhuollon ammattihenkilö = sairaankuljettaja) Jos tarkkailuun otettu tai hoitoon määrätty potilas poistuu sairaalasta ilman lupaa on poliisin annettava virka-apua hänen palauttamisekseen sairaalaan. Lapualla Lääkäri 56

57 LIITE 28 VUOSIKELLO : RYHMIEN AJANKOHDAT TERVEYSKESKUKSESSA päiv TAMMIKUU Neurologinen ryhmä lääkärin / fysioterapeutin lähetteellä fysioterapeutit hoitaa Tulppa-ryhmä yhteyshlö Eeva Jylhä p tai viestipiikillä Ikihyväryhmä (väh. 6 hlöä)yhteyshlö Kati Karjanlahti, viestipiikillä, yhteistyössä kansalaisopiston kanssa HELMIKUU Silmänpohjakuvaukset diabeetikot kutsujärjestelmästä dm-hoitajat hoitaa Nivelrikko-ryhmä lääkärin/fysioterapeutin lähetteellä fysioterapeutit hoitaa Kevennetty kuntosaliryhmä (10kertaa/asiakas) lääkärin / fysioterapeutin lähetteellä fysioterapeutit hoitaa AVH-kerho kk viimeinen to (ei kesä-elo) lehdessä ilmoitus / fysioterapian kautta MAALISKUU Diabeetikkojen ensitietoryhmä lääkärin lähetteellä uudet diabeetikot dm-hoitajat hoitaa HUHTIKUU Prediabetesryhmä I (perinteinen) Prediabetesryhmä II (Ikihyvä-ryhmä) lääkärin lähetteellä dm-hoitajat hoitaa SYYSKUU PrediabetesryhmäI (perinteinen) Prediabetesryhmä II ( Ikihyvä-ryhmä) lääkärin lähetteellä dm -hoitajat hoitaa Tulpparyhmä yhteyshlö: Eeva Jylhä p tai viestipiikillä Ikihyväryhmä (väh. 6 hlöä) yhteyshlö Kati Karjanlahti, viestipiikillä tai solun kautta, yhteistyössä kansalaisopiston kanssa Kutsunnat opiskelijaterveydenhuolto, lääkäri 18.9 Nivelrikko-ryhmä lääkärin/fysioterapeutin lähetteellä fysioterapeutit hoitaa Neurologinen ryhmä lääkärin / fysioterapeutin lähetteellä fysioterapeutit hoitaa ELOKUU Silmänpohjakuvaukset diabeetikot kutsujärjestelmästä dm-hoitajat hoitaa Kevennetty kuntosaliryhmä (10kertaa/asiakas) lääkärin / fysioterapeutin lähetteellä fysioterapeutit hoitaa LOKAKUU Influenssarokotukset MARRASKUU Influenssarokotukset JOULUKUU Influenssarokotukset Tupakkaryhmä (väh. 6 hlöä), yhteyshlö Kati Karjanlahti, viestipiikillä tai solun kautta Neurologinen ryhmä: 15 kertaa keväällä ja 15 kertaa syksyllä Nivelrikkoryhmä Kokoontuu kerran viikossa viisi kertaa Kevennetty kuntosali: saa käydä ilmaiseksi 10 kertaa/asiakas. Omat ryhmät sekä miehille että naisille. AVH-kerho: Kuukauden 1. torstai (ei kesä-heinä-elo). Ilmoitus lehdessä tiedotus-palstalla. Diabeetikoiden ensitietoryhmä: Tuoreet diabeetikot ohjataan dm-hoitajille, he laittavat kutsuohjelman avulla ensitietoryhmään Silmänpohjakuvaukset: Lääkäri ohjaa tuoreet diabeetikot diabeteshoitajille, he laittavat kutsuohjelman avulla jonoon kuvauksiin Prediabetesryhmä I (perinteinen): Lääkäri ohjaa prediabeetikot diabeteshoitajille, he laittavat kutsuohjelman avulla jonoon prediabetesryhmään Prediabetesryhmä II (Ikihyvä-ryhmä) Lääkäri ohjaa prediabeetikot diabeteshoitajille ja he laittavat jonoon ikihyväryhmään Tulppa: Valtimotautia sairastaville, esim. sydäninfarkti, ohitusleikkaus, pallolaajennus, sepelvaltimotauti, T2D. Kesto 10 vk, 1käynti/vk. Seurantakäynnit ½ ja vuoden kuluttua. Yhteystiedot voi laittaa solujen kautta tai Eeva Jylhä p / viestipiikillä Tupakkaryhmä: Tammi- ja syyskuussa. Laittakaa viestipiikillä /paperilla yhteystiedot Katille. 7 kokoontumista reilun kolmen kuukauden aikana, lisäksi yksi kokoontuminen puolen vuoden kuluttua. Ikihyväryhmä: on elintaparyhmä. Sopii hyvin pitkäaikaissairaille, paino-ongelmaisille ja niille jotka haluat muutosta elintapoihinsa. Viestipiikillä /paperilla yhteystiedot Katille. 7 kokoontumista reilun kolmen kuukauden aikana, lisäksi yksi kokoontuminen puolen vuoden kuluttua. Ryhmä kokeillaan yhteistyössä kansalaisopiston kanssa. 57

58 TRIAGE-HOITAJA = Y Hoidon kiireellisyyden /tarpeen arviointi Ohjaa: päiv.lääkärille, päiv.hoitajalle, vastaanottohoitajalle, fysioterapeutille, varaamaan aikaa / soittoaikaa omalle lääkärille Tarvittaessa kirjoittaa sairausloman, ottaa pikakokeita Ohjaa: lab. tutkimuksiin ja antaa soittoajan omalle lääkärille / soluun /päivystyshoitajalle HOITAJIEN LUVAT LABORATO- RIOTUTKIMUKSIIN: pvk, crp, (La harkiten) nielunäytteet (pika-strep harkinnan mukaan) pissanäytteet, raskaustesti vatsatautisilta Na-K-Krea harkiten ulosteviljely 1 ulkomaan matkaajilta tai pitkittyneessä ripulissa pika-crp, gluk, Hb / pikakokeena ekg, rr, spo2, tax trop-t rintakipuisilta/ pikakokeena tautikohtaiset luvat kilpirauhaskokeet jos on lääkitys klamydia ja tippuri: U-GC+klamydia, HIV fluor-näyte SOLU Asiakaspalvelu: ma-to , pe ad Ilmoittautuminen lääkäri/hoitajan vastaanotolle Ajanvaraus omalle lääkärille, rtg, ym Ohjaus päiv.hoitajalle, triagelle, vastaanottohoitajalle, fysioterapeutille Reseptiasiat Paperiasiat Ohjaus ja neuvonta Puhelimessa: arkisin Toinen hoitajista Y: polilla Ohjaus ja neuvonta Ajanvaraus omalle lääkärille, rtg, ym TOIMENPIDEHOITAJAT Ajanvaraus päiv. lääkärille = B/O selvissä tapauksissa Avustus: ergot, tähystykset Ohjaus Holteroinnit, päivystyshoitajalle, rannekanavatutkimukset fysioterapeutille triagelle, vastaanottohoitajalle, VTI, flunssapot. angiina, sukupuolitaudit, hoidetaan puhelimitse ne jotka eivät tarvitse sl HOITAJIEN TYÖNKUVAT PÄIVYSTYSHOITAJA (päho) = P Hoidon kiireellisyyden / tarpeen arviointi Sairausloma-arviot Sairauslomien jatkot flunssapotilailta Kuume, kurkkukipu, flunssa, influenssa, mahatauti-oireet, diagnosoitu migreeni, haavatulehdukset, ym. Vatsakipu (ei kova, akuutti kipu) Sukupuolitaudit (suoraan tulevat) Silmätulehdus: molemmissa silmissä/ + flunssa, allergia Fluor-näyte Ihottuma-arviot Marevan annostukset Pähon piikin perkaus, tarvittavat toimenpiteet niihin liittyen VALMISTELTU VASTAANOTTO Lääkelistojen tarkistus ja päivitys -> tehdään paperiversioon ->lääkäri päivittää koneelle -> päivämäärä jos lääkelista ok Reseptien tarkistus -> uusittavat valmiiksi lääkärille, riskitietojen päivitys -> siirrot tarvittaessa tiivistelmälehdelle Valmistelee asiakkaan vapaaseen huoneeseen, esim. Hyalgan, akut (ottaa myös neulat pois), polven näyttö, kierukan vaihto, avustus toimenpiteissä, esim. luomen poisto Hoitosuunnitelmien järjestely ->lähettää omahoitokaavakkeen kotiin -> tekee hoitajan osuuden Tarvittaessa: ekg, rr, pika-crp T- ja ajokorttitodistusten, C-lausunnon (herikaavake) ja muiden papereiden esitäyttö Voi soittaa tuleville vuosikontrolli-asiakkaille: reseptit, seurantakortit ja lääkelistat mukaan Ompeleiden poisto jos tp tehty terveystalon puolella Tauot solun kanssa vuorotellen tai lappu luukulle hetkeksi Lääke- ja tavaratilauksen terveystalon puolelle, huolehtii huoneiden tavaroista Hoidetut asiakkaat: A-rappu tp2-kirjalle, C- rappu katka-kirjalle Kun toisen pään hoitaja tekee esim. hoitosuunnitelmaa, hoitaa toisen pään hoitaja kaikkien lääkäreiden avustukset Päivän päätös: Ovet lukkoon, dekon sammuttaminen, tavarat välinehuoltoon. Pe taloustoimisto sulkee A-rapun Asiakasta ei pompoteta paikasta toiseen vaan ohjataan jatkossa oikeaan paikkaan. LIITE 29 (1) PÄIVYSTYSTÄ AVUSTAVA (EA) = E Päivystyspotilaiden valmistelu ja hoito (mittaukset, lääkelistan tarkistus, seuranta ym. Päivystävän lääkärin työpari ILMOITTAUTUMINEN C+X=C Ottaa vastaan ilmoittautumiset Vastaa päivystykseen tuleviin puheluihin, ohjaa asiakkaan oikeaan paikkaan tai arvioon, antaa ohjausta ja neuvontaa Tarkoituksena vähentää puhelimessa tapahtuvaa arviointia, tultava hoitajan vastaanotolle VASTAANOTTOHOITAJAT (vaho) = C Haavahoidot IV-antibiootit Injektiot Omp. poisto jos tp tehty polilla, korvahuuhtelut, ym. Nebulisaattori-hoidot Kipsaukset Ym. neuvontaa tarvitsevat ma 10-16, ti-to 8-16, pe 8-14, la-su ASIANTUNTIJAHOITAJAT= O TI reumahoitaja (viestipiikillä reuma) KE sydän- ja verenpainehoitaja (viestipiikillä hehä ja ajanvaraus syve- kirjalta) TO astma- ja allergiahoitaja (viestipiikillä pira) TI-TO depressiohoitaja / päihdehoitaja (viestipiikillä leku) MA-PE diabesteshoitajat (viestipiikillä taina/jari) Tupakastavieroitus (viestipiikillä katka) MA-PE muistihoitaja (viestipiikillä siso) 58

59 LIITE 29 (2) HOITAJIEN TYÖNKUVAT PÄIVYSTYKSESSÄ ILMOITTAUTUMINEN C+X= C Ottaa vastaan ilmoittautumiset Vastaa päivystykseen tuleviin puheluihin, ohjaa asiakkaan oikeaan paikkaan tai arvioon, antaa ohjausta ja neuvontaa Tarkoituksena vähentää puhelimessa tapahtuvaa arviointia, tultava hoitajan vastaanotolle TRIAGE-HOITAJA =Y Hoidon kiireellisyyden /tarpeen arviointi Ohjaa: päiv. lääkärille, päiv.hoitajalle, vastaanottohoitajalle, fysioterapeutille, varaamaan aikaa / soittoaikaa omalle lääkärille Tarvittaessa kirjoittaa sairausloman, ottaa pikakokeita Ohjaa: lab. tutkimuksiin ja antaa soittoajan omalle lääkärille / soluun /päivystyshoitajalle PÄIVYSTYSHOITAJA (päho) =P Hoidon kiireellisyyden /tarpeen arviointi Sairausloma-arviot Sairauslomien jatkot flunssapotilailta Kuume, kurkkukipu, flunssa, influenssa, mahatauti-oireet, diagnosoitu migreeni, haavatulehdukset, yms. Vatsakipu (ei kova, akuutti kipu) Sukupuolitaudit (suoraan tulevat) Silmätulehdus: molemmissa silmissä/ + flunssa, allergia Fluor-näyte Ihottuma-arviot Marevan annostukset Pähon piikin perkaus, tarvittavat toimenpiteet niihin liittyen PÄIVYSTYSTÄ AVUSTAVA (EA) = E Päivystyspotilaiden valmistelu ja hoito (mittaukset, lääkelistan tarkistus, seuranta ym.) Päivystävän lääkärin työpari VASTAANOTTOHOITAJAT (vaho)= C Haavahoidot IV-antibiootit Injektiot Ompeleiden poistot jos toimenpide tehty polilla, korvahuuhtelut, ym. Nebulisaattori-hoidot Kipsaukset Ym. neuvontaa tarvitsevat ma 10-16, ti-to 8-16, pe 8-14, la-su HOITAJIEN LUVAT LABORATORIOTUTKIMUKSIIN: pvk, crp, (La harkiten) nielunäytteet (pika-strep harkinnan mukaan) pissanäytteet, raskaustesti vatsatautisilta Na-K-Krea harkiten ulosteviljely 1 ulkomaan matkaajilta tai pitkittyneessä ripulissa pika-crp, gluk, Hb /pikakokeena ekg, rr, spo2, tax trop-t rintakipuisilta / pikakokeena tautikohtaiset luvat kilpirauhaskokeet jos on lääkitys klamydia ja tippuri: U-GC+klamydia, HIV fluor-näyte 59

60 LIITE 29 (3) VALMISTELTU VASTAANOTTO TERVEYSTALOLLA arkisin 8-16 A JA C-RAPPUSSA HOITAJA Lääkelistojen tarkistus ja päivitys -> tehdään paperiversioon ->lääkäri päivittää koneelle -> päivämäärä jos lääkelista ok Reseptien tarkistus -> uusittavat valmiiksi lääkärille Riskitietojen päivitys -> siirrot tarvittaessa tiivistelmälehdelle Valmistelee asiakkaan vapaaseen huoneeseen, esim. Hyalgan, akut (ottaa myös neulat pois), polven näyttö, kierukan vaihto, avustus toimenpiteissä esim. luomen poisto Hoitosuunnitelmien järjestely ->lähettää omahoitokaavakkeen kotiin -> tekee hoitajan osuuden Tarvittaessa: ekg, rr, pika-crp T-todistusten, ajokorttitodistusten, C-lausunnon (heri-kaavake) ja muiden papereiden esitäyttö Voi soittaa tuleville vuosikontrolli-asiakkaille: reseptit, seurantakortit ja lääkelistat mukaan Ompeleiden poisto jos toimenpide tehty terveystalon puolella Tauot vuorotellen solun kanssa tai lappu luukulle hetkeksi Lääke- ja tavaratilaukset terveystalon puolelle, huolehtii huoneiden tavaroista Hoidetut asiakkaat: A-rapussa tp2- kirjalle, C-rapussa katka- kirjalle Kun toisen pään hoitaja tekee esim. hoitosuunnitelmaa, hoitaa toisen pään hoitaja kaikkien lääkäreiden avustukset Päivän päätös: Ovet lukkoon, dekon sammuttaminen, tavarat välinehuoltoon. Pe taloustoimisto sulkee A-rapun Asiakasta ei pompoteta paikasta toiseen vaan ohjataan jatkossa oikeaan paikkaan. 60

61 SOLUJEN TYÖNKUVAT LIITE 29 (4) ASIAKASPALVELU Asiakaspalvelu: ma-to , pe ad Ilmoittautuminen lääkäri / hoitajan vastaanotolle Ajanvaraus omalle lääkärille, rtg, ym Ohjaus päivystyshoitajalle, triagelle, vastaanottohoitajalle, fysioterapeutille Reseptiasiat Paperiasiat Ohjaus ja neuvonta PUHELINPALVELU arkisin Toinen hoitajista Y: polilla Ohjaus ja neuvonta Ajanvaraus omalle lääkärille, rtg, ym. Ajanvaraus päiv. lääkärille selvissä tapauksissa Ohjaus päivystyshoitajalle, triagelle, vastaanottohoitajalle, fysioterapeutille VTI, flunssapot. angiina, sukupuolitaudit, puhelimitse ne jotka eivät tarvitse sl EGD-, COLONSKOPIA- JA UÄ-KUTSUT 61

62 TEHOSTETTU KOTIHOITO LIITE 30 YKSINKERTAISET ANTIBIOOTTIHOIDOT IV. JA IM. KOTONA TARVE TEHOSTETULLE KOTIHOIDOLLE PERUSTURVAN OMIEN YKSIKÖIDEN NESTEYTYKSET JA ANTIBIOOTTIHOI- DOT SAATTOHOITO KOTONA MM. KIPUPUMPPU, NESTEYTYKSET A S I A K A S M A K S U T T I E D O T T A M I N E N 62

63 LIITE 31 (1) TEHOSTETTU KOTIHOITO Sairaalantie POTILASTIEDOTE 3, LAPUA Osoite: Sairaalantie p , LAPUA p TEHOSTETTU KOTIHOITO 63