VÄLI-SUOMEN POTKU LOPPURAPORTTI Seinäjoen terveyskeskus POTKU- osahanke

Transkriptio

1 Seinäjoen terveyskeskus VÄLI-SUOMEN POTKU LOPPURAPORTTI Seinäjoen terveyskeskus POTKU- osahanke Hanketyöntekijät: Alanen Merja, Koivukoski Anna-Maija ja Rajala Johanna

2 1 Lukijalle Seinäjoen Terveyskeskuksessa kuten muuallakin - lääkäripula on vuosien ajan kuormittanut henkilökuntaa. Koska vastaanottoaikoja lääkäreille ei ole ollut riittävästi, potilaita on jouduttu ottamaan jonoon odottamaan aikaa lääkärille. Päivystykseen on ohjautunut paljon potilaita, joiden asia olisi kuulunut ajanvaraus vastaanotolle. Tilanteen vuoksi hoitajien kuormitus on ollut kohtuuton ja he ovat joutuneet jo pitkään ottamaan paljon vastuuta potilaiden asioista. Tämän johdosta on ollut pakko miettiä keinoja, joilla potilaiden asiat saataisiin hoidettua järkevämmin ja tehokkaammin siten, että potilasturvallisuus ei vaarannu ja työnjako olisi järkevä. Ensimmäisen kerran työparimallia kokeiltiin jononpurussa, jossa nimetyt, kokeneet hoitajat haastattelivat potilaat ja asioita hoidettiin eteenpäin lääkäriä konsultoimalla. Tuolloin todettiin, että moni asia voitiin hoitaa ilman lääkärin vastaanottoa. Samalla jäi enemmän aikaa niille potilaille, jotka todella tarvitsivat lääkärille ajan. Kokeilussa mukana olleet lääkärit ja hoitajat kokivat työtavan mielekkääksi. Talon henkilökuntaa kävi tutustumassa työparimallitoimintaan muissa terveyskeskuksissa. Päätös työparimalliin siirtymisestä tehtiin vuoden 2009 lopulla. Tämän jälkeen terveyskeskukselle tarjoutui mahdollisuus osallistua Potku-projektiin, mikä toi terveyshyötyömallin mukaisen ajattelun työparimallitoimintaan. Ennen potkuprojektia työparimallin kehittäminen oli lääkäri- ja hoitajakeskeistä eikä potilaan roolia osattu ottaa riittävästi huomioon hoidon suunnittelussa. Potkuhankeen myötä hoitosuunnitelmien teko yhdessä potilaan kanssa on tullut keskeiseksi pitkäaikaissairaiden hoidossa. Se, että potilas itse on aktiivisesti mukana hoitosuunnitelman teossa ja voi itse myös määritellä sen, mihin on valmis sitoutumaan, parantaa omahoitoa ja hoitoon sitoutumista. Seinäjoen terveyskeskuksen kannalta Potkuhanke tuli juuri sopivaan aikaan, sillä työparimalliin siirtyminen mahdollisti myös terveyshyötymallin mukaisen ajattelun jalkauttamisen tehokkaammin. Henkilökunta on joutunut samanaikaisesti sopeutumaan useisiin muihin muutoksiin, mm hoitotakuulaki, atk-järjestelmien muutokset, tilastoinnin ja kirjaamisen vaatimukset (AvoHilmo), muutto uusiin tiloihin jne. Työparimalli on muuttoon saakka toiminut vain osittain ja kahden eri toimintatavan päällekkäisyys on ollut haasteellista. Siitä huolimatta terveyshyötymallin mukainen työtapa on lähtenyt hyvin alkuun vaikka muutosväsymys on kuormittanut henkilökuntaa. Hanketyöntekijöiden näkökulmasta muutoksen maailmanmestarit löytyvät Seinäjoen terveyskeskuksen henkilökunnasta. Työ terveyshyötymallin eteen jatkuu Potku II:ssa.

3 2 Sisältö: 1. Organisaation rakenne Seinäjoki lyhyesti Seinäjoen terveyskeskus Hanketyöntekijät Mielenterveyspalvelut Laboratorio- ja röntgenpalvelut Erikoislääkäripalvelut Y-talo Seinäjoen terveyskeskuksen kehittämissuunnitelma osahankesuunnitelman mukaisesti Osahankkeen omat kehitystyöryhmät Kehitystyöryhmä Astman hoitopolun työryhmä Marevan- työryhmä Alaselkäpotilaan hoidon ohjaus työryhmä Ikihyvätyöryhmä Työparimallin pilottityöryhmä Tulppatyöryhmä Lukujärjestystyöryhmä Effican -sähköisten palvelujen työryhmä Savuton leikkaus työryhmä Savuton Seinäjoki 2015 hanke: työttömien ja eläkeläisten työryhmä Yhteistyö muiden organisaatioiden kanssa Osahankkeiden tavoitteiden toteutuminen POTKU- hankkeen tavoitteiden mukaisesti Terveyshyötymalli sisältyy kuntien ja terveyspalveluorganisaatioiden strategioihin Yhteistyötä tehdään yli kunnan hallintorajojen sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa Terveyskeskukset ovat sitoutuneet terveyshyötymallin mukaiseen toimintaan Terveyshyötymallin tavoitteet ja mittarit on sovittu ja otettu käyttöön johtamisessa 17

4 Jokaisella pitkäaikaissairaalla potilaalla on potilaan kanssa yhdessä laadittu yksilöllinen ja strukturoitu hoitosuunnitelma Erilaisia omahoidon työkaluja on otettu käyttöön, kuten ryhmäohjaus, terveysvalmennus ja sähköisiä omahoidon palveluja Jokaiselle pitkäaikaispotilaalle on määritelty hoidon toteutuksesta vastaava työntekijä, joka on kirjattu hoitosuunnitelmaan Pitkäaikaissairaan terveyskeskuskäynti on ennalta suunniteltu ja vastuut on määritelty Terveyskeskusten palveluvalikoima on rakennettu potilaiden palvelutarpeen mukaisesti Kehittämistyössä otetaan käyttöön vaikuttavaksi todetut lähestymistavat ja menetelmät Potilaan kanssa tehtävässä päätöksenteossa käytetään Käypä hoito suosituksia ja muita näyttöön perustuvia tietolähteitä Noudatetaan yhteisesti sovittuja kirjaamiskäytäntöjä Avainasiakkaat määritellään ja tunnistetaan tietojärjestelmän avulla Viestintä Verkostoituminen Talous 24

5 4 1. Organisaation rakenne 1.1 Seinäjoki lyhyesti Seinäjoki on Etelä-Pohjanmaan maakunnan keskus ja yksi Suomen voimakkaimmin kasvavista kaupunkikeskuksista. Seinäjoella on yli asukasta. Seinäjoen kaupunki kasvoi vuonna 2005, kun Peräseinäjoen kunta tuli kuntaliitoksella osaksi Seinäjokea. Samalla myös Ilmajoen kunnan Lehtimäen kylä, Honkakylä ja Ojajärven kylä liitettiin uuteen kaupunkiin Ylistaron ja Nurmon kunnat sekä Seinäjoen kaupunki muodostivat uuden Seinäjoen kaupungin, joka on asukasluvultaan Suomen 17. suurin kaupunki. Asukasluku: ( ) Maapinta-ala: 1 431,47 km2, vesistöjä 37,84 km2 Perustamisvuosi: 1868, kaupungiksi 1960 Tuloveroprosentti: 19, Seinäjoen terveyskeskus Terveyskeskus palvelee kaupunkilaisia mm. pääterveysaseman ja kolmen terveysaseman lisäksi 10 neuvolassa ja 7 hammashoitolassa sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa. Kaupunginsairaalan viidellä osastolla on yhteensä 167 vuodepaikkaa. Terveyskeskuksessa on työssä noin 450 työntekijää, joista 43 on lääkärin ja 22 hammaslääkärin virkoja. Terveyskeskus hoitaa yhteistoimintasopimuksen mukaisesti myös Isonkyrön kunnan perusterveydenhuollon. Kantakaupungin alue on jaettu kolmeen alueeseen. Kaupunkilaiset ohjataan tämän jaon mukaan omalle hoitajan tai lääkärinvastaanotolleen pääterveysasemalle. Peräseinäjoen, Ylistaron, Nurmon ja Isonkyrön alueiden asukkaat hakeutuvat lääkärin tai hoitajan vastaanotolleen omalle terveysasemalleen. Pääterveysasemalla toimii keskitetty ensiapupäivystys joka päivä klo Yöpäivystys on klo välisenä aikana Seinäjoen keskussairaalan päivystyspoliklinikalla.

6 5 1.3 Hanketyöntekijät 14 hanketyöntekijää %:n työpanoksilla Lääkärit: Koivukoski Anna-Maija % %, % Mäkirintala Leena % %. Lisärahoitus: o Koivukoski Anna-Maija %, % o Mäkirintala Leena % o Martojnuk Anna % % o Piirsalu Olga % o Sadeharju Karita % o Vaaranmaa Sini % o Pajulammi Hanna % Sairaanhoitajat: Alanen Merja %, % % % Rajala Johanna % % % %, % (organisaatio rahoittanut 50 %), % Lisärahoitus: o Rajala Johanna % o Lainejoki Satu % o Renko Marja-Liisa % % o Hämeenniemi Johanna % o Mikkilä Kati % o Heino Jenni % 1.4 Mielenterveyspalvelut Seinäjoen terveyskeskus tarjoaa Seinäjoen kaupungin asukkaille psykologin ja depressiohoitajan palveluja. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri tuottaa lasten, nuorten ja aikuisten psykiatrisen erikoissairaanhoidon laitos- ja avopalvelut. 1.5 Laboratorio- ja röntgenpalvelut Röntgen ja laboratorio on Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin toimintaa. 1.6 Erikoislääkäripalvelut Seinäjoen terveyskeskus ostaa erikoislääkäripalveluja eri toimijoilta.

7 6 1.7 Y-talo Koskenalantie 18, Seinäjoki Y-talo on Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ja Senäjoen kaupungin yhteishankkeena valmistunut kiinteistö, joka sijaitsee Seinäjoen keskussairaalan vieressä. Uusiin tiloihin siirtyy sairaanhoitopiirin, Seinäjoen kaupungin terveyskeskuksen ja Seinäjoen Ammattikorkeakoulun toimintoja. Terveyskeskuksesta siirtyvät toiminnot: ensiapupäivystys lääkäreiden ja hoitajien vastaanotot fysioterapia ja apuvälinepalvelut kuntoutusosasto akuuttiosasto laboratorio- ja röntgenpalvelut perusterveydenhuollon hallinto Seinäjoen pääterveysaseman ja Nurmon terveysaseman lääkärien ja hoitajien vastaanotot aloittavat toimintansa uusissa tiloissa 24. syyskuuta Peräseinäjoen ja Ylistaron alueen vastaanotot siirtyvät Y-taloon alkuvuodesta Seinäjoen terveyskeskuksen kehittämissuunnitelma osahankesuunnitelman mukaisesti 1. Luodaan pitkäaikaissairaiden potilaiden hoitoa varten toimiva lääkäri-hoitajaparityöskentelymalli, jossa potilaat listautuvat työparille. Mallin tarkoitus on taata pitkäaikaissairaiden potilaiden hoidon jatkuvuus. hoitosuunnitelmalle määritetään minimisisältö vastaanotolla laaditaan yhdessä potilaan kanssa yksilöllinen hoitosuunnitelma, joka sisältää myös potilaan omahoidon suunnitelman hoitosuunnitelmalle määritetään voimassaoloaika hoitosuunnitelmassa määritetään lääkärin, hoitajan ja muiden ammattiryhmien välinen työnjako ja tehtävät potilaan sairauden hoidossa ja seurannassa 2. Kehitetään listautumismallia luodaan kriteerit joiden mukaan listataan potilaita lääkäri-hoitaja työparille jokaisella listatulla potilaalla on määriteltynä hoidon toteutuksesta vastaava työpari, joka merkitään hoitosuunnitelmaan listautumismalli ja potilaan hoitokäytännöt ovat yhtenäiset pääterveysaseman jokaisessa solussa ja Nurmon terveysasemalla 3. Selvitetään kuinka ei-listapotilaiden hoito järjestetään, kuinka päivystyspotilaiden hoito turvataan, resurssitarpeet, koulutustarpeet kerätään koulutustarpeita matkan varrella

8 7 hoitopolkujen hyödyntäminen käydään läpi jo käytössä olevia hoitopolkuja ja tarvittaessa tarkennetaan niitä henkilöstön hyvinvoinnista huolehtiminen muutosprosessin aikana 1.9 Osahankkeen omat kehitystyöryhmät: Kehitystyöryhmä; Ryhmään kuuluu johtava ylilääkäri, avohoidon ylilääkäri, hoitotyön johtaja, Y-talon koordinaattori, osastonhoitaja, apulaisosastonhoitaja, hankelääkäri ja hankehoitajat. Jäseniä 9. Kokoontumisia Astman hoitopolun työryhmä; Tavoitteena oli tehdä astmasta interaktiivinen hoitopolku, joka on helposti henkilökunnan saatavilla. Käytössä olevan astman hoitopolun päivittäminen ja toimintatavan yhtenäistäminen. Hoitopolun käyttöönotto ennen Y-taloon muuttoa. Hoitopolku tehtiin yhteistyössä lääkeyhtiön kanssa. Lääkeyhtiöllä oli sopiva tietokoneohjelma hoitopolun suunnitteluun. Seinäjoen terveyskeskuksen hoitopolun pohjana käytettiin Pirkanmaan astman hoitopolkua. Hoitopolku suunniteltiin Seinäjoen terveyskeskuksen käytäntöön sopivaksi. Ohjeistus on liitetty organisaation tietojärjestelmään (effica) henkilökunnan käyttöön. Työryhmä koostui moniammatillisesta tiimistä, johon kuului astmahoitajia, lääkäreitä ja omahoitajia. Lisäksi mukana olivat hanketyöntekijät. Jäseniä 6. Kokoontumisia 5. Työryhmän toiminta on päättynyt hoitopolun henkilökuntakoulutuksen jälkeen. Liite 1. Astmanhoitopolku Marevan työryhmä; Tehtävänä oli yhtenäistää kotisairaanhoidossa ja terveyskeskuksessa Marevan lääkitystä käyttävän potilaan toimintamallia. Yhtenäisen toimintamallin tavoitteena on saavuttaa paremmat hoitotasapainot ja hoitoturvallisuus. Hoitopolun työstämisen apuna käytettiin Lapuan terveyskeskuksen Marevan- projektin ( ) tuotosta. Työryhmältä valmistui ohjeistus yhteisestä toimintamallista; Marevan- hoito Seinäjoen terveyskeskuksessa ja kotisairaanhoidossa. Potilaalle tehtiin potilasohje; Omahoito-opas Marevan lääkityksen käyttäjälle. Opas on tarkoitettu myös hoitajalle selkeyttämään potilasohjausta. Lisäksi hoitajalle tehtiin muistilista hoitotasapaino-ongelmien syyn selvittämisen avuksi. Toimintamallista koottiin kansio, joka pitää sisällään mm. yksityiskohtaisempia ohjeita esim. hoitajien perehdytyksestä, luvista annostella Marevan lääkitystä, INR-näytteenottoa, ANTIKO- lehdelle kirjaamisesta.

9 8 Potilas ohjausta annettaessa potilas saa Seinäjoen Seudun Sydänyhdistyksen yhteystiedot. Ohjeistus on liitetty organisaation tietojärjestelmään (effica) henkilökunnan käyttöön. Työryhmään kuului kotisairaanhoidossa työskentelevät lääkärit ja molemmat hanketyöntekijät. Jäseniä 4. Kokoontumisia 2. Hanketyöntekijät työstivät ohjeistuksen kokoontumisien välillä. Liite 2. Marevan- hoito Seinäjoen terveyskeskuksessa ja kotisairaanhoidossa Liite 3. Omahoito-opas Marevan lääkityksen käyttäjälle Alaselkäpotilaan hoidon ohjaustyöryhmä; Seinäjoen terveyskeskuksen terveydenedistämisen yksiköstä kuntoutuksen osastonhoitaja, esitteli kehitystyöryhmälle varhaisvaiheen alaselkäpotilaan fysioterapeutin vastaanoton toimintamallin. Toimintamallia toteuttavat fysioterapeutit ovat saaneet tehtävään lisäkoulutuksen. Toimintamallissa potilaat ohjautuvat suoraan fysioterapeutin vastaanotolle hoidon tarpeen arvion kautta ilman lääkärikontaktia. Hoidon tarpeen arvioinnin tekee sairaanhoitaja ensikontaktin yhteydessä haastatteluun perustuen. Arvioinnin tavoitteena on selvittää hoidon kiireellisyys ja tilanteeseen sopiva hoitotaho. Sairaanhoitaja käyttää kahdeksan kohdan haastattelulomaketta, jonka perusteella potilas ohjataan joko lääkärille tai fysioterapeutille. Haastattelulomakkeen pohjana käytettiin Espoon ja Jyväskylän käyttämiä haastattelulomakkeita. Fysioterapeutin vastaanotolla pyritään nopeaan hoitoon pääsyyn, joka ehkäisee oireiden pitkittymistä, edesauttaa itsehallinnan tunteen säilymistä ja tukee omahoitoa. Käyntejä fysioterapeutilla on1-3 kertaa. Fysioterapeutin vastaanottoon sisältyy potilaan tutkiminen, yksilöllinen itsehoito-ohjeistus, käsikauppakipulääkkeiden käytön ohjaus sekä sairausloman kirjoitus 1-5 pv. Seinäjoen terveyskeskuksessa ja Nurmon terveysasemalla tehtiin 2 viikon otos alaselkäkipuisista potilaista, jotka sairaanhoitajan haastattelulomakkeen pohjalta olisivat ohjautuneet fysioterapeutin vastaanotolle. Otos tuotti 5 kpl mahdollisia potilaita fysioterapeutin vastaanotolle. Työryhmä teki vastaanoton sairaanhoitajille toimintaohjeen alaselkäpotilaiden hoidon ohjauksesta. Fysioterapeuteille lääkäri päivitti käsikauppakipulääkkeiden ohjeistuksen. Fysioterapeutilla on mahdollisuus konsultoida lääkäriä. Ohjeistus on liitetty organisaation tietojärjestelmään (effica) henkilökunnan käyttöön. Työryhmään kuului fysioterapeutteja, lääkäri, sairaanhoitajia Jäseniä 7. Kokoontumisia 4. Työryhmän työskentely päättyi vuoden 2012 alussa, jolloin toimintamalli otettiin käyttöön. Alaselkäpotilaan hoitoon ohjauksesta tehtiin mallinnus yhteistyössä Lapuan terveyskeskuksen kanssa Potkun www-sivuille koko hankeen käyttöön.

10 9 Liite 4. Sairaanhoitajan haastattelulomake Liite 5. Käsikauppasärkylääkkeet Liite 6. Mallinnus alaselkäpotilaan hoitoon ohjauksesta Liite 7. Fysioterapeutin akuuttiselkä vastaanotto ohjeistus IkiHyvä työryhmä; Työryhmään kuului IkiHyvä- ryhmänohjaaja koulutuksen käyneitä diabetes- ja sairaanhoitajia. Jäseniä 3 Kokoontumisia 1. Toimintamallia jatketaan Potku II hankkeessa. Ryhmätoiminta: IkiHyvä-ryhmän tavoitteena on tukea elämäntapamuutosta. Ryhmä sopii henkilöille, jotka haluavat muuttaa elintapojaan terveellisimmiksi yhdessä muiden kanssa. Ryhmässä keskustellaan omasta ja ympäristön suhtautumisesta liikuntaan ja ruokaan, asetetaan selkeitä, arkeen sopivia tavoitteita ja opetellaan yhdessä tekemään kestäviä muutoksia elintapoihin mm. kotitehtävien avulla. Ryhmänohjaajat kutsuivat ryhmään henkilöitä, joilla oli kohonnut riski sairastua aikuistyypin diabetekseen. Riskitekijöinä oli esim. ylipaino, kohonnut verenpaine tai verensokeri ja vähäinen liikunnan harrastaminen. Ryhmiä aloitettiin kaksi, jotka myöhemmin poisjääntien vuoksi yhdistettiin yhdeksi ryhmäksi. Vierailevina asiantuntijoina ryhmässä oli fysio- ja ravitsemusterapeutti. Ryhmät kokoontuivat 7 kertaa. Vierailevat ohjaajat kokivat ryhmänohjausmallin käytännönläheiseksi. Ryhmänohjaajat kokivat mallin asiakkaita ja ohjaajiakin motivoivana ja voimaannuttavana tapana toimia. Ryhmän ohjaus vähentää yksilöohjauskäyntejä ja tehostaa omahoitoon motivoitumista vertaistuen avulla. Ryhmäläisten kirjallisessa palautteessa ryhmänohjaus oli koettu hyvänä ja informatiivisena. Ryhmässä keskusteltiin paljon ja vertaistuki koettiin arvokkaana. Ryhmäläiset halusivat tehdä muutoksia elintavoissa liikuntaa lisäämällä ja ruokavaliota muuttamalla. Muutoskokeiluja tehtiin molemmilla osa-alueilla. Elintapamuutosten toteuttamisessa auttoi halu pysyä terveenä. Ohjaajien neuvot ja kannustus pienissäkin saavutuksissa antoivat tukea ja voimaa elintapamuutokseen. Joillakin ryhmäläisillä jaksaminen työssä lisääntyi, mikä motivoi jatkamaan elintapamuutosta.

11 Työparimallin pilottityöryhmä; Tavoitteena oli lähteä suunnittelemaan työparimallin toimintaa käytännössä, pilotoimaan työparimallia sekä terveys- ja hoitosuunnitelmavastaanottoja. Aloitusvaiheessa työryhmässä oli kolme lääkäri-hoitaja työparia, Seinäjoen terveyskeskuksesta ja Nurmon terveysasemalta. Jäseniä 6. Kokoontumisia 7. Kaavio 1. Listautujien määrä Listautuneet Hankkeen lisärahoituksen myötä lisättiin työpareja (3 kpl) pilotoimaan osa-aikaisesti työparimallia ja tekemään hoitosuunnitelmavastaanottoja pitkäaikaissairaille omapotilaille ja listautettujen terveyspalvelujen suurkäyttäjille. Uudet työparit olivat mukana yhdessä kokoontumisessa. Työryhmän toiminta loppui Hoitohenkilökunnan kokemukset; Lääkärin ja hoitajan tarkoituksenmukainen työnjako selkeyttää ja tehostaa toimintaa Työparimalli antaa enemmän toimintamalleja hoidon järjestämiseksi hoidontarpeen arvioin jälkeen o hoitaja voi konsultoida lääkäriä tarvittavista jatkotutkimuksista ennen vastaanottoa o tutkimusten jälkeen voidaan sopia uusi konsultaatio tai antaa puhelin- tai vastaanottoaika joko hoitajalle tai lääkärille o joskus potilaan asia hoituu myös ilman lääkärin vastaanottoa

12 11 Lääkärin ja hoitajan työnjako on sovittu selkeästi, vastuullisesti ja potilasturvallisuudesta huolehtien. Työtavoista voidaan osittain sopia myös työparikohtaisesti. työparimallin toimivuus edellyttää työparin työn arvostamista, luottamusta ja läheisiä työtiloja työparin yhteinen konsultaatioaika on erittäin tärkeä o lääkärillä on luottamus ja tieto hoitajan taidoista, arviointikyvystä ja päinvastoin o konsultoinnin avulla hoitaja saa potilaan hoitoa askeleen eteenpäin työajan hallittavuus parantuu kun omahoitajien vastaanotot toimivat ajanvarauksella työparimallissa omahoitajilta vaaditaan hyvää teoriatuntemusta pitkäaikaissairauksista, vahvaa kliinistä ammattitaitoa sekä käytännön kokemusta o tarvitaan täydennys-/jatkokoulutusta potilaskeskeisyys ja hoidon jatkuvuus turvatumpaa aikaisempaan toimintatapaan verrattuna o työpari oppii tuntemaan omapotilaat mikä helpottaa hoidon tarpeen arviota Potilaiden kokemuksia työparimallin pilotoinnista; pitkäaikaissairaiden hoitoon pääsy parantanut; pitkäaikaissairaat saavat nimetyn työparin, jotka yhdessä potilaan kanssa suunnittelevat potilaan omahoitoa tukevan hoitosuunnitelman. käynnit ovat suunnitelmallisempia ja hoidon jatkuvuus selkeämpää aikaisempaan toimintatapaan verrattuna potilaat ovat tyytyväisiä kun on omahoitaja, johon ottaa yhteyttä hoitajan puhelinajalla ja lääkäri ei vaihdu jokaisella vastaanottokäynnillä. omahoitajalla erillinen puhelintunti ja puhelinnumero hoidontarpeen arvion jälkeen varataan aika hoitajan omalle vastaanotolle tai omalääkärin vastaanotolle. moni hoitoon liittyvä seuranta, ohjaus, neuvonta ja käytännön järjestely hoidetaan puhelinyhteydellä toisen Pacic- kyselyn yhteydessä potilaat olivat kirjoittaneet kyselylomakkeeseen omaaloitteellisesti mm. seuraavaa palautetta työparityöskentelystä: asiat hoituneet hyvin eteenpäin omahoitajan toimesta lääkäri, omahoitaja, diabeteshoitaja asiansa osaavia ammattilaisia omahoitoa tuettu vastaanottokäynnillä vastaanoton yhteydessä kysytty sairauden vaikutusta arkeen Terveyshyötymallin mukainen hoitosuunnitelma pitkäaikaissairaalle potilaalle: Hankkeen aikana aloitettiin suunnitelmallinen hoitosuunnitelmien teko terveyshyötymallin mukaisesti pitkäaikaissairaalle potilaalle hoitajan/ lääkärin vastaanoton yhteydessä. Terveys- ja hoitosuunnitelmakäynti; Ennen ensimmäistä käyntiä potilaalle toimitetaan omahoitolomake täytettäväksi. Potilaan täyttämää omahoitolomaketta käytetään potilaan voimavarakartoitukseen. o pyritään selvittämään, mitä tarpeita potilaalla on terveydenhuollolta ja mihin potilas on itse valmis sitoutumaan. Hoitajalla on tärkeä rooli hoitosuunnitelman teossa:

13 12 o hoitaja sopii yhdessä potilaan kanssa omahoitoon liittyvät asiat ja kirjaa ne hoitosuunnitelmaan. o lisäksi hoitaja huolehtii, että tarvittavat tutkimukset on valmiina ennen lääkärin vastaanottoa. Potilas saa kirjallisen terveys- ja hoitosuunnitelman mukaansa tai se lähetetään hänelle. Kokemukset; potilaan täyttämä omahoitolomake toimii keskustelun avaajana ja tukena, ohjaa hyvin vastaanoton sisältöä, tuo esille potilaan omahoidon tukemisen tarpeita ja potilaan oman osuuden korostamista pitkäaikaissairauden hoidossa omahoitolomakkeen pohjalta on helpompi ottaa puheeksi omahoidon ongelmia ja mielialakysymyksiä ensimmäisen hoitosuunnitelman tekemiseen täytyy varata riittävästi aikaa potilaan on mahdollista vaikuttaa omaa terveyttään koskevaan päätöksentekoon pääsääntöisesti omahoitomittaukset on tehty etukäteen ja tutkimustulokset ovat valmiina lääkärin vastaanotolla ohjeistus työparimallista on liitetty organisaation tietojärjestelmään (effica) henkilökunnan käyttöön. työparimallista tehtiin mallinnus Potkun www-sivuille koko hankeen käyttöön Liite 8. Omahoitajan työnkuva Liite 9. Listautumiskriteerit Liite 10. Infolomake 1. potilaalle Liite 11. Kutsukirje ja omahoitolomake Liite 12. Lääkelista Liite 13. Työparimallin mallinnus Liite 14. Kirjaamisohje, työparille listatut potilaat, listan koko Liite 15. Lääkäri-hoitaja työparin kirjaaminen potilaspapereihin Liite 16. Listapotilaan tilastointi Liite 17. Infolomake 3, omahoitajanne puhelinaika on muuttunut Liite 18. Ohjeistus omahoitajan puhelimesta Liite 19. Rakenteellinen terveys- ja hoitosuunnitelma Liite 20. Terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaus ja haku Tulppa työryhmä; Työryhmän tehtävänä on ollut suunnitella terveyskeskukseen Tulppa-ryhmätoimintaa. Työryhmässä on fysioterapeutti, terveydenhoitaja ja vertaisohjaaja. Työryhmäläiset ovat käyneet Tulppa-ohjaajakoulutuksen. Heidän lisäkseen työryhmässä on hanketyöntekijä. Jäseniä 4. Kokoontumisia 4. Tulpparyhmään ohjataan sepelvaltimotautipotilaita lääkärien ja hoitajien vastaanotoilta. Ryhmää ohjaa terveydenhoitaja, fysioterapeutti ja itse sairauden kokenut vertaisohjaaja.

14 13 Ryhmän tavoitteena on mahdollistaa ryhmäläisten voimaantuminen. Tulpparyhmä aloittaa toimintansa vk 38. Liite 21. Tulppatiedote henkilökunnalle Liite 22. Tulppatiedote potilaalle Lukujärjestystyöryhmä; Työryhmä on suunnitellut Y-talossa käytännön tasolla tapahtuvaa toimintaa. Esim. lääkäreiden ja hoitajien työvuorot tehdään nyt 6 viikon pituisina jaksoina, omahoitajien yhtenäiset puhelinajat, omahoitajien ajanvarauskirjojen perusmalli jne Työryhmä on moniammatillinen ja mukana on avohoidon ylilääkäri, hoitotyön johtaja, apulaisosastonhoitaja, alueylilääkäri, hankelääkäri ja hankehoitaja. Jäseniä 6. Kokoontumisia 9. Työryhmän toiminta jatkuu Effica sähköisten palvelujen työryhmä; Sähköinen Omahoito (eomahoito) Tammikuussa -12 johtoryhmä nimesi Sähköinen Omahoito-ryhmän jäsenet Työryhmän tehtävänä oli kehittää potilaan sähköistä asiointijärjestelmää. Palvelu on suunnattu pitkäaikaissairauden suunnitelmalliseen hoitoon. Potilas saa internetin kautta pääsyn lääkärin tulkitsemiin laboratoriotuloksiin, hoitosuunnitelmaan, diagnooseihin sekä lääkitys- ja rokotustietoihin. Palvelu parantaa potilaan tiedonsaantia ja hoitoa sekä vähentää tarvetta puhelinkontakteihin ja terveyskeskuskäynteihin. Palvelussa potilas kirjautuu sähköiseen asiointijärjestelmään (oma Terveyskansio) verkkosivujen kautta omilla pankkitunnuksilla. Kehittämisyhteistyötä tehtiin Tiedon kanssa. Seinäjoen terveyskeskuksessa otettiin vuoden 2012 alussa käyttöön Sähköisiä efficapohjaisia palveluita: tekstiviestimuistutus, päivystyksen jonotuspalvelu, kansalaisen ajanvaraus ja sähköinen omahoito. Tekstiviestimuistutus ja kansalaisen ajanvaraus otettiin ensimmäisenä käyttöön suun terveydenhuollossa. Päivystyksen jonotuspalvelu otettiin keskitetyn päivystyksen käyttöön Sähköisen omahoidon avulla potilas voi lukea laboratoriotuloksensa netin kautta. Myöhemmin eomahoito antaa muitakin mahdollisuuksia kehittää terveydenhuollon palveluja. Potilas voi esimerkiksi katsella omia perustietoja ( pysyvät diagnoosit ja lääkkeet, hoitosuunnitelma, laboratoriotulokset ja niihin liittyvät ammattihenkilöstön kommentit) sähköisen asiointijärjestelmän kautta. Potilas voi lähettää viestejä ja kysymyksiä hoitavalle tiimille ja saa myös vastaukset sähköisesti.

15 14 Palvelun tarkoituksena on tukea potilaan omahoitoa. Tulevaisuudessa palvelu mahdollistaa potilaan ja hoitotiimin välisen ajasta ja paikasta riippumattoman viestinnän. Työryhmään kuuluu johtava ylilääkäri, avohoidon ylilääkäri, hoitotyön johtaja, Y-talon koordinaattori, osastonhoitaja, hanketyöntekijät ja johtava hammaslääkäri. Jäseniä 8. Kokoontumisia 6. Suunnittelu jatkuu. Lähitulevaisuudessa on tarkoitus pilotoida eomahoidon toimivuutta marevanpotilaiden kanssa Savuton leikkaus työryhmä; Työryhmän tehtävänä on suunnitella yhteistyössä perusterveydenhuollon ja terveyden edistämisen yksikkö Aksilan kanssa Seinäjoen terveyskeskuksen tupakasta vieroituksen ohjausmalli. Työryhmään kuuluu hoitotyön johtaja, terveyden edistämisen johtaja ja 2 hanketyöntekijää. Jäseniä 4. Kokoontumisia 1. Suunnittelu jatkuu Savuton Seinäjoki hanke; työttömien ja eläkeläisten työryhmä; Potku-hankkeen hanketyöntekijä tekee yhteistyötä Savuton Seinäjoki 2015 hankkeen kanssa. Työryhmän tehtävänä on laatia työttömien ja eläkkeellä olevien tupakasta vieroituksen hoitopolut ja tupakoinnin puheeksi ottamisen ja tiedottamisen suunnitelma. Hanketyöntekijä on työryhmässä sihteerinä. Työryhmän jäsenten kokoaminen meneillään. Kokoontumisia 1. Taulukko 1. Työryhmä Osallistujamäärä Kokoontumiskerrat Kehitystyöryhmä 9 6 Astman hoitopolku 6 5 Marevan työryhmä 4 2 Alaselkäpotilaan hoidon ohjaus 7 4 Ikihyvä 3 1 Työpari pilotti ajalla Tulppa 4 5 Lukujärjestys 6 10 Sähköiset palvelut 8 6 Savuton leikkaus 4 1

16 Yhteistyö muiden organisaatioiden kanssa Lapua: Lapuan osahankkeen kanssa tehtiin yhteistyötä Marevan hoito-ohjeistuksen luomiseksi Seinäjoen terveyskeskukseen. Hoitopolun työstämisen apuna käytettiin Lapuan terveyskeskuksen Marevan-projektin ( ) tuotosta. Lapua työsti omaa alaselkäpotilaan fysioterapeutin vastaanottoa. Työn avuksi lähetettiin Seinäjoen alaselkäpotilaan hoidonohjaus työryhmän tekemä sairaanhoitajan kyselykaavake. JIK Ky ja Kuntayhtymä Kaksineuvoinen: Osahankkeet olivat kiinnostuneita Seinäjoen terveyskeskuksen listautumiskriteereistä. Listautumiskriteerit lähetettiin osahankkeille. JIK Ky:stä kävi kaksi hoitajaa tutustumassa työparimalliin ja sen toimintaan Kuusiokunnat ja Järvipohjanmaa: Lähettivät edustajansa tutustumaan Seinäjoen terveyskeskuksen työparimalliin ja sen toimintaan. Kaikkien osahankkeiden organisaatiot; Kaikille osahankkeille esiteltiin Seinäjoen terveyskeskuksen Astman interaktiivinen hoitopolku sekä työparimallin toteutus Seinäjoen terveyskeskuksessa. Hanketyöntekijöiden yhteiset palaverit ja videoneuvottelut Osallistuminen Potkun alue- ja yhteisseminaareihin sekä sairaanhoitajapäiville Terveyskeskuksen henkilökunta osallistui tutkija Sari Takalan teettämään kyselytutkimukseen 2. Osahankkeiden tavoitteiden toteutuminen POTKU hankkeen tavoitteiden mukaisesti 2.1 Terveyshyötymalli sisältyy kuntien ja terveyspalveluorganisaatioiden strategioihin Kaupungin strategia päivitetään neljän vuoden välein valtuustokauden alkaessa, viimeksi syksyllä Terveyshyötymalli tullaan kirjaamaan kaupungin terveyspalveluorganisaation strategiaan syksyllä 2012 uuden valtuustokauden alkaessa.

17 16 Toiminta; Projektipäällikkö Teija Ollikainen informoi terveyskeskuksen kehitystyöryhmää potkuhankkeesta Hankelääkäri Raimo Rintala, projektipäällikkö Teija Ollikainen ja potkun ohjausryhmän jäsen Matti Rekiaro esittelivät Potku-hanketta Seinäjoen terveyskeskuksen työntekijöille hankelääkäri Koivukoski kertoi työparimallista, terveyshyötymallista ja potkuhankkeesta Seinäjoen kaupungin sosiaali- ja terveyslautakunnalle. Hanketyöntekijät pitivät infotilaisuuksia terveyskeskuksen eri työpisteissä. Tulokset ja johtopäätökset Terveyshyötymalli otettu hyvin vastaan, mutta isossa organisaatiossa jalkauttaminen jokapäiväiseksi toimintamalliksi vaatii vielä työtä ja henkilökunnan koulutusta. terveyskeskuksessa on samanaikaisesti useita suuria muutoksia (työparimalliin siirtyminen, muutto uusiin toimitiloihin, tietotekniikan uudistukset), mikä tekee uuden, terveyshyötymallin mukaisen työtavan omaksumisen ja sisäistämisen haasteelliseksi. 2.2 Yhteistyötä tehdään yli kunnan hallintorajojen sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa Toiminta Potilasjärjestöt mukana potilaille jaettavassa materiaalissa, mm. sydänyhdistyksen yhteystiedot mukana marevanpotilaalle jaettavassa omahoitomateriaalissa. Paikallisen sydänyhdistyksen Sydänsanomat lehti myös jaetaan uusille marevanpotilaille ohjauksen yhteydessä. Potilasjärjestöt ovat esittäytyneet terveyskeskuksen aulassa. Terveyden edistämisen yksikön kanssa on järjestetty terveyskeskuksessa kaksi katsastuspäivää tupakoitsijoille. Muiden osahankkeiden organisaatioiden kanssa on tehty yhteistyötä (mm edellä mainittu marevantyöryhmä). Hyve-yksikön kanssa on tehty yhteistyötä, mm Ikihyvä-ryhmänohjaajakoulutuksen puitteissa. Hanketyöntekijät ovat yhdyshenkilöinä Aksilan (Eteläpohjanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon ja terveydenedistämisen yksikkö) ja terveyskeskuksen välillä liittyen mm alueellisten hoitosuunnitelmien tekemiseen ja päivittämiseen. Apteekkien kanssa on tehty yhteistyötä reseptien uusintakäytäntöjen päivityksen yhteydessä Tulokset ja johtopäätökset Yhteistyökumppaneilta saadaan tukea potilaan omahoitoon. Erityisesti potilasjärjestöjen kautta saatava vertaistuki on keskeinen asia omahoidossa.

18 Terveyskeskukset ovat sitoutuneet terveyshyötymallin mukaiseen toimintaan Toiminta Johtava ylilääkäri on mukana potku-hankkeen ohjausryhmässä. Johdon ja keskijohdon edustajat ovat mukana kehittämistyöryhmissä. Terveyskeskuksen tulevaisuuden toimintamalli on lääkäri-hoitaja-työparimalli, jota on aktiivisesti kehitetty ja pilotoitu terveyshyötymallin periaatteiden mukaan. Muutoksen tukemiseksi johto on mahdollistanut työnohjauksen sitä haluaville työntekijöille (työnohjaukseen ei ole käytetty hankerahoitusta). Sekä johto että henkilökunta ovat osallistuneet työryhmien työskentelyyn työparimallin ja terveyshyötymallin kehittämiseksi. Työparityötä tekeville lääkäreille ja hoitajille on järjestetty koulutus- ja keskustelutilaisuuksia sekä yhdessä että erikseen liittyen hankkeen etenemiseen ja työparimalliin siirtymiseen. Henkilökunnalle on annettu mahdollisuus nimettömään palautteenantoon (linkki efficapuussa). Tulokset ja johtopäätökset Johto on ollut aktiivisesti mukana kehittämistyöryhmissä ja käytännön toimintamallien luomisessa. Hanketyöntekijät ovat saaneet paneutua hankkeen ja työparimallin kehittämiseen johdon tuella. Ison henkilökunnan sitouttaminen uuteen toimintamalliin on haasteellista ja vaatii jatkuvaa koulutusta ja asioiden päivittämistä. Johtoryhmän edustajien mukanaolo kehittämistyöryhmässä on nopeuttanut tiedonkulkua ja päätösten tekoa. 2.4 Terveyshyötymallin tavoitteet ja mittarit on sovittu ja otettu käyttöön johtamisessa Toiminta Asic- ja pasic kyselyt tehty hankkeen ohjeistuksen mukaan Terveyskeskuksen tietojärjestelmään on tehty omia asiakasryhmiä joiden avulla voidaan seurata esim. hoitosuunnitelmien määrää ja marevanpotilaiden määrää. Terveyskeskuksessa on kerätty tietoa diagnoosien kirjaamisen tilasta eri ajankohtina yhdessä Lakeuden potkun muiden terveyskeskusten kanssa. Osallistuttu Sari Takalan väitöskirjatutkimuksen aineiston keräämiseen (käsittelee terveyshyötymallin juurruttamista Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen perusterveydenhuollossa). Osallistuttu valtimopotilaiden laatuverkoston tekemään mittaukseen (Conmedic).

19 18 Tulokset ja johtopäätökset Pasicista kerättiin potilaspalautteet, seuranta-aikana potilastyytyväisyys oli parantunut. Ikihyväryhmäryhmällä oli vaikutusta ryhmäläisten voimaantumiseen elämäntapamuutosten toteuttamisessa ja muutosten ylläpitämisessä. Terveyshyötymallin mukaista ryhmätoimintaa on järkevää jatkaa ja kehittää tulevaisuudessa. 2.5 Jokaisella pitkäaikaissairaalla potilaalla on potilaan kanssa yhdessä laadittu yksilöllinen ja strukturoitu hoitosuunnitelma Toiminta Sekä pilottityöparit että kaikki terveyskeskusten työparit ovat tehneet pitkäaikaissairaille hoitosuunnitelmia STM:n ohjeistuksen ja otsikoinnin mukaisesti. Hoitosuunnitelman tekee potilaan omahoitaja ja lääkäri yhteistyössä potilaan kanssa. Alkuvaiheessa hoitosuunnitelmien teko rajattiin keskeisille potilasryhmille, tällä hetkellä tavoite tehdä hoitosuunnitelma jokaiselle seurantaa vaativalle pitkäaikaissairaalle. Tulokset ja johtopäätökset Hoitosuunnitelmien lukumäärä 601 kpl. Terveyskeskuksessa vielä osin kaksi mallia, perinteinen ja työparimalli, tämä on vaikeuttanut käytännön arkea. Työaika rajallinen ja hyvän hoitosuunnitelman teko edellyttää paneutumista potilaan kokonaistilanteeseen; laadukkaita hoitosuunnitelmia ei ehdi tehdä niin paljon kuin olisi tarvetta. Suurin osa pitkäaikaispotilaista on edelleen ilman hoitosuunnitelmaa mutta työ jatkuu. Ohjeistuksia tulee ripotellen (esim. otsikot vaihtuneet) ja hoitosuunnitelman valtakunnallinen työ vielä kesken Tietojärjestelmässä ei ole ollut toimivaa paikkaa hoitosuunnitelmalle; syys-lokakuun aikana pilotoidaan eomahoito palveluun liittyvä hoitosuunnitelmalehti, joka mahdollisesti otetaan jatkossa käyttöön. Jatkossa hoitosuunnitelmien laadun kehittäminen on keskeistä. Potkuhankkeen lisärahoitus mahdollisti sen, että hoitosuunnitelmakäyntejä pystyttiin toteuttamaan ja henkilöstö sai aikaa oppia ja opetella hoitosuunnitelmien tekoa.

20 Yhteydenotot ja käynnit 12-0 kk ennen hoitosuunnitelmaa Yhteydenotot ja käynnit 0-12 kk hoitosuunnitelman jälkeen Kaavio 2. Yhteydenotot ja käynnit hoitosuunnitelmaa ennen ja jälkeen 2.6 Erilaisia omahoidon työkaluja on otettu käyttöön, kuten ryhmäohjaus, terveysvalmennus ja sähköisiä omahoidon palveluja Toiminta ikihyvä-ryhmä tulpparyhmä alkamassa terveyskeskus on hankkinut sähköisen omahoito-palvelun, jota tullaan pilotoimaan aluksi marevanpotilailla ensiavussa ja hammashoidossa on otettu käyttöön tekstiviestimuistutus ajanvarauksesta kehitetty omahoito-lomake, jonka potilas täyttää ennen vastaanotolle tuloa voimaannuttavan työotteen koulutus omahoitajille motivoivan haastattelun koulutus vastaanoton henkilökunnalle (järjestettiin yhdessä Välittäjä-hankkeen kanssa koko henkilökunnalle) kansanterveyshoitajakoulutus omahoitajille tupakastavieroitus- ohjaajakoulutus (2 henkilöä käynyt, jatkossa kaikille omahoitajille) eri hoitopolkujen päivitys ajan tasalle Tulokset ja johtopäätökset Jatkossa Ikihyvä-ryhmät ovat pienillä muutoksilla organisaation toimintaan sovellettava ryhmäohjausmalli. Ryhmäohjaus vähentää yksilöohjauskäyntejä ja tehostaa itsehoitoon motivoitumista vertaistuen avulla.

21 20 Sähköisten palvelujen (tekstiviestimuistutus ja kansalaisen ajanvaraus) käyttöönottoon on liittynyt teknisiä ongelmia, koettu kuitenkin hyväksi erityisesti päivystysruuhkan hallinnassa. omahoitolomake on helpottanut potilaan tilanteen kartoitusta 2.7 Jokaiselle pitkäaikaispotilaalle on määritelty hoidon toteutuksesta vastaava työntekijä, joka on kirjattu hoitosuunnitelmaan Pitkäaikaissairaalle asiakkaalle on määritelty hoitovastaava, joka on merkitty hoitosuunnitelmaan. Toiminta Jokaiselle työpareille listatulle potilaalle on toimitettu kirjallinen ohje, mistä selviää omahoitajan yhteystiedot ja puhelinajat Omahoitajan ja lääkärin nimet löytyvät hoitosuunnitelmasta Tulokset ja johtopäätökset Työpareille listautuneita potilaita on tällä hetkellä yli 3300 ja näistä hoitosuunnitelma on tehty yli 600:lle. Jokainen listattu pitkäaikaispotilas tietää omahoitajansa ja lääkärinsä ja voi tarvittaessa tarkistaa tiedot saamastaan kirjallisesta ohjeesta vaikkei hoitosuunnitelmaa olisi vielä ehditty tehdä. Listautuneilta potilailta on tullut positiivista palautetta ja työparimalliin ollaan tyytyväisiä Pieni tutkimusotos 20 ensimmäisen hoitosuunnitelmapotilaan osalta jo osoittaa, että käyntien määrä vähenee hoitosuunnitelman teon jälkeen Hoitosuunnitemien määrä 12/2011 mennessä Hoitosuunnitelmien määrä 5/2012 mennessä Hoitosuunnitelmien määrä 8/2012 mennessä Kaavio 5. Hoitosuunnitelmien määrä

22 Pitkäaikaissairaan terveyskeskuskäynti on ennalta suunniteltu ja vastuut on määritelty Toiminta Omalääkärin ja omahoitajan työnjakoa on selkiytetty ja työtapoja yhtenäistetty. Potilas ottaa yhteyttä omahoitajaan, joka valmistelee vastaanoton hoitosuunnitelman mukaisesti ja tarvittaessa konsultoi tarvittavista tutkimuksista ennen vastaanottoa. Tulokset ja johtopäätökset pitkäaikaispotilaan kontrolli käynti on muuttunut hoitosuunnitelmapotilaiden/listattujen potilaiden osalta siten, että työnjako lääkärin ja hoitajan välillä on selkiytynyt. Osa kontrolleista on hoitajalla ja osalla riittää lääkärin konsultointi ilman vastaanottoa. Lääkärin työajan käyttö on järkevämpää, oleellisille asioille ja vaikeahoitoisille potilaille jää enemmän aikaa. hoitosuunnitelmassa sovittujen käyntien toteutumisesta on vielä kuitenkin vähän kokemusta perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyöhön on syytä kiinnittää jatkossa lisää huomiota suunnitelmallisten käyntien myötä tavoitteena on päivystysluonteisten yhteydenottojen vähentyminen 2.9 Terveyskeskusten palveluvalikoima on rakennettu potilaiden palvelutarpeen mukaisesti Toiminta terveyshyötymallin tavoitteiden saavuttamiseksi terveyskeskuksessa on siirrytty työpari- ja listautumismalliin terveyshyötymallin mukaiset ryhmät on otettu palveluvalikoimaan (ikihyvä ja tulppa) hoitopolkuja on kehitetty aktiivisesti (astma, diabetes, marevanhoito) alaselkäpotilas ohjataan tietyillä kriteereillä suoraan fysioterapeutin vastaanotolle Effica- puussa on ohjeistuksia henkilökunnalle Tulokset ja johtopäätökset ryhmätoimintaa kehitetään edelleen tarkoituksenmukaiseksi hoitopolut laitetaan jatkossa myös terveyskeskuksen www-sivuille hoitopolkujen päivitystä jatketaan keskeisten sairausryhmien osalta 2.10 Kehittämistyössä otetaan käyttöön vaikuttavaksi todetut lähestymistavat ja menetelmät Toiminta terveyskeskus on sitoutunut työparimalliin, jossa jokainen pitkäaikaissairas listautetaan omahoitaja-lääkärityöparille.

23 22 työnantaja on antanut mahdollisuuden osallistua eri työryhmiin, joissa vastaanottotoimintaa on kehitetty, hoitopolkuja päivitetty jne Tulokset ja johtopäätökset kehittämistyöryhmä on pohtinut vastaanottotoimintaan liittyviä käytännön asioita, jotka tulevat muuttumaan työparimallin myötä organisaation kulttuuriin kuuluu kehittämis- ja koulutusmyönteisyys hankaluutena resurssipula, hoitajien vakansseja ei vielä riittävästi työparimallia varten. Lääkäreiden virkoja lisätty tuntuvasti mutta vakituisia viranhaltijoita ei ole riittävästi. Mietittävä millaista tukea ja koulutusta henkilöstö tarvitsee 2.11 Potilaan kanssa tehtävässä päätöksenteossa käytetään Käypä hoito suosituksia ja muita näyttöön perustuvia tietolähteitä Asiakkaan kanssa päätöksentekotilanteessa on käytössä näyttöön perustuva tieto. Toiminta terveyskeskuksessa on pääsy terveysportin hoitosuosituksiin ja kaikkiin keskeisiin lääketieteellisiin tietolähteisiin henkilökunnalle järjestetty yhteistyössä Tiedon kanssa sähköisen asioinnin käyttökoulutuksia eomahoito otettu käyttöön (pilotointivaiheessa) terveyskeskuksen www-sivuilta suora linkki terveyskirjastoon hoitopolut on tehty käypä hoito suositusten mukaisiksi Tulokset ja johtopäätökset henkilökunta käyttää aktiivisesti terveysporttia ja käypä hoito suosituksia, käyttö lisääntynyt ja edelleen lisääntymässä sähköisen asiointipalvelun kehittyminen edellyttää henkilöstön kouluttamista uusiin käytäntöihin sekä potilastiedotusta palvelusta 2.12 Noudatetaan yhteisesti sovittuja kirjaamiskäytäntöjä Toiminta henkilökuntaa koulutettu lääkelehden päivittämiseen sekä ohjeiden ja otsakkeiden mukaiseen hoitosuunnitelman tekoon. Ohjeet effica-puustossa. lääkärit velvoitettu käyntikohtaisten diagnoosien kirjaamiseen. hoitosuunnitelman kirjaus sovittu yhtenäiseksi hoitajat käyttävät ICPD2 luokitusta käyntien kirjaamisessa tehdyt hoitosuunnitelmat viedään asiakasryhmään

24 23 Tulokset ja johtopäätökset kirjaamisen kehittyminen diagnoosien kirjaamista seurattu ja seurataan edelleen henkilökunta vaihtuu, koulutuksesta huolimatta kaikki eivät ajan tasalla ja esim lääkelistan päivityksessä edelleen puutteita vaikka päädiagnoosi kirjattu ja tilastoitu kohtuullisen kattavasti vastaanottokäynnin yhteydessä, potilaskohtaiselle diagnoosiluettelolle ei ole ollut omaa paikkaa sairaskertomuksessa. Nyt terveyskeskukseen hankittu sähköinen omahoito-palvelu, johon pysyväisdiagnoosit kirjautuu automaattisesti, käyttöönotto alkuvaiheessa Avainasiakkaat määritellään ja tunnistetaan tietojärjestelmän avulla Toiminta Avainasiakkaat on pyritty poimimaan potilaan ottaessa yhteyttä terveyskeskukseen. Tässä on ollut apuna kokeneiden hoitajien pitkäaikainen potilastuntemus. Tietojärjestelmän käyttöä on avainasiakkaiden tunnistamiseksi rajoittanut tietosuoja. Avainasiakkaiden tunnistamiseksi on määritelty tietyt kriteerit Tulokset ja johtopäätökset Avainasiakkaat on saatu pääosin tunnistettua ja hoitosuunnitelmien myötä käyntimäärät jo vähentyneet. Avainasiakkaan määrittäminen kuitenkin hankalaa, asiakkaat usein haasteellisia ja myös psyyken ongelmat vaikuttavat palveluiden käyttämiseen, potilaat joskus raskaita hoitaa. Listauttaminen on kuitenkin selkiyttänyt ongelman hallintaa. 3. Viestintä Talon sisäinen viestintä Talon sisällä tiedotusta on hoidettu sähköpostilla, laittamalla sovittuja käytäntöjä effica- puustoon ja intranettiin Potkuhankkeen alussa jokaiseen työpisteeseen jaettiin tiedote hankkeesta. Efficapuustoon on luotu oma POTKU- kansio, josta hankkeeseen liittyvä esittelymateriaali on helposti koko henkilökunnan luettavissa Effica- puustossa on oma TYÖPARI- kansio, jossa työparimalliin liittyvät ohjeistukset on luettavissa (mm hoitosuunnitelman ohjeet) Sovittuja käytäntöjä on käyty läpi hoitajien ja lääkäreiden meetingeissä sekä yhdessä että erikseen Viestintä asiakkaille ja yhteistyökumppaneille Seinäjoen kaupungin henkilöstölehti Alvarissa on ollut infoa ja juttua työparimallista ja potkuhankkeesta Minun kaupunkini lehdessä on ollut artikkeli työparimallista Maakunnallisessa Ilkka-lehdessä on ollut artikkeli työparimallista Viikolla 37 on jaettu koko sairaanhoitopiirin alueen talouksiin Y-taloon muuttoon liittyvä infolehti, jossa on artikkeli työparimallista Infolehtisiä potkuhankkeesta on ollut yleisön saatavilla terveyskeskuksen odotustiloissa

25 24 Tupakoitsijoille järjestettyjen katsastuspäivien yhteydessä on ollut erillinen infopöytä potkuhankkeesta Viestinnässä voidaan katsoa onnistuneen hyvin, kun hankkeen toteuttajat ovat saaneet palautetta henkilökunnalta ja potilailta. Sisäinen viestintä on ollut aktiivista ja tieto on pystytty toimittamaan nopeasti henkilökunnalle sähköpostilla ja yhteisissä palavereissa. 4. Verkostoituminen Välittäjähankkeen kanssa on tehty koulutusyhteistyötä SeAMK:n kanssa on tehty koulutusyhteistyötä verkostoituminen potilasjärjestöjen kanssa yhteistyö Lakeuden potkun terveyskeskusten välillä on ollut tiivistä ja esim hoitopolkujen tekoon on saatu toisilta osahankkeilta valmiita hoitopolkuja, joita on saanut hyödyntää Seinäjoen ja Pirkkalan hanketyöntekijöiden palaveri hoitosuunnitelman rakenteesta ja työparin työjaosta hoitosuunnitelman teossa sosiaalipuolen ja kotisairaanhoidon kanssa on pidetty yhteistyöpalavereita liittyen työnjakoon yhteisten potilaiden hoidosta osahankkeiden välinen verkostoituminen on hyödyksi jatkossakin koska yhteyshenkilöt toisiin terveyskeskuksiin ovat olemassa jolloin konsultointi on helpompaa 5. Talous budjetti on toteutunut suunnitelmien mukaan henkilöstöä saatu rekrytoitua riittävästi myös lisäbudjetin tuomiin lisävakansseihin

26 25 LIITTEET Liite 1. Astmanhoitopolku

27 26 Liite 2. Marevan hoito Seinäjoen terveyskeskuksessa ja kotisairaanhoidossa MAREVAN HOITO SEINÄJOEN TERVEYSKESKUKSESSA JA KOTISAIRAANHOIDOSSA Työryhmän jäsenet: Viljakainen Sirpa, lääkäri Mäkirintala Leena, lääkäri Alanen Merja, sh Rajala Johanna, sh Työryhmän tarkoituksena on rakentaa yhtenäinen toimintamalli Marevanpotilaiden hoidosta Seinäjoen terveyskeskuksessa ja kotisairaanhoidossa. Yhtenäisen toimintamallin tavoitteena on saavuttaa paremmat hoitotasapainot ja hoitoturvallisuus. Tehdään Marevan-potilaalle annettava tietopaketti, johon kerätään konkreettisia potilasohjeita potilaan omahoidon tukemiseksi. Tarkoituksena on helpottaa myös hoitajan antamaa suullista Marevan-ohjausta potilasohjeiden avulla. Ongelmatilanteissa käytetään ns. Marevan-hoitoselvitystä, jonka tarkoituksena on olla apuväline/muistilista hoitajalle hoitotasapaino-ongelmien syyn selvittämisessä. Jakamalla Seinäjoen Seudun Sydänyhdistyksen esitettä potilas saa halutessaan tutustua tarkemmin yhdistyksen tarjoamiin palveluihin. Suunnittelun pohjana on käyttänyt Lapuan terveyskeskuksessa ( ) tehtyä Marevan-projektin lopputyötä.

28 27 SISÄLTÖ 1.Marevan-lääkityksen käyttäjälle annettava perustietopaketti 2.Hoitajien perehdytys 3.Luvat - Marevan perusupa - Laajennettu Marevan-lupa 4.INR-näytteenotto ja Marevan annostus 5.Marevan-annoksen määrääminen 6.ANTIKO-lehden täyttö - Ohje väliinkirjoituksesta ANTIKO-lehdelle 7. Hoitotasapaino-ongelmat - Marevan-hoitoselvitys 8. Potilaan liittäminen Marevan rekisteriin

29 28 1. Marevan-lääkityksen käyttäjälle annettava perustietopaketti Kaikille uusille Marevan käyttäjille annetaan Marevan-tietopaketti aloitusohjauksen yhteydessä. Vanhoille käyttäjille tietopaketti annetaan tarpeen mukaan. Tietopaketin sisältö: Omahoito- opas Marevan-lääkityksen käyttäjälle Seinäjoen Seudun Sydänyhdistyksen esite 2. Hoitajien perehdytys Perehdytettävät asiat: -Potilaalle annettavan Marevan tietopaketin läpikäyminen. *Seinäjoen tk:n Omahoito-opas Marevan- lääkityksen käyttäjälle *Sydänliiton Marevan-hoiton opas *Seinäjoen Seudun Sydänyhdistyksen esite *ANTIKO-lehden käytön opastus -Käytännön perehdytys Marevan-annoksen määräämiseen *peruslupa ja laajennettu lupa

30 29 3. Luvat Peruslupa -Peruslupa oikeuttaa kontrollivälin määrittämiseen ilman annosmuutoksia INR- arvon ollessa 2-3 Laajennettu lupa -Lisäkoulutuksella vastaanoton ja kotisairaanhoidon sairaanhoitajille/terveydenhoitajille myönnetään laajennettu Marevan- lupa, joka oikeuttaa muuttamaan Marevan- annostusta sovittujen kirjallisten ohjeiden ja rajojen mukaan. Molemmat luvat hyväksyy osastonhoitaja/kotihoidon johtaja ja ne säilytetään muiden lääkelupien kanssa samassa paikassa. MAREVAN PERUSLUPA Perehdytettävät asiat Marevan- hoidosta: O Potilaalle annettavan Marevan perustietopaketin läpikäyminen O Käytännön perehdytys ANTIKO- lehden käyttöön O Perehdytys Marevan hoitoon Seinäjoen terveyskeskuksessa ja kotisairaanhoidossa O Marevan- luentomateriaaliin tutustuminen Perehdytyksen antaja Hoitaja On saamansa perehdytyksen jälkeen oikeutettu kontrollivälin määrittämiseen ilman annosmuutoksia INR- arvon ollessa hoitotasolla. Seinäjoella 20 osastonhoitaja/kotihoidon johtaja

31 LAAJENNETTU MAREVAN-LUPA Määritysohjeet INR alle 1,5 lääkärin ohjeen mukaan INR 1,5-1,9 suurenna viikkoannosta 10% INR 2,0-3,0 viikkoannos pysyy samana INR 3,1-4 pienennä viikkoannosta 10% INR yli 4 taukopäivä, jatkot lääkärin ohjeen mukaan Marevan- annosta muutetaan kuitenkin varovasti ja vaikutus näkyy INRtuloksessa parin päivän viiveellä. Marevan- annosta ei kannata muuttaa mikäli INR-arvoissa on yksittäisiä rajojen 1,9-3,5 välisiä poikkeamia (tavoitetason ollessa 2-3). Keinoläppäpotilaalla INR-arvo on oltava aina henkilökohtaisesti määritetllä tavoitetasolla. Mikäli keinoläppäpotilaan INR-arvoissa on poikkeamaa, Marevan- annoksen määritys kuuluu lääkärille. Hoitaja On lisäkoulutuksen perusteella oikeutettu määrittämään Marevan- annos ylläolevien ohjeiden ja rajojen mukaisesti. Seinäjoella 20 osastonhoitaja/kotihoidon johtaja 30

32 31 4. INR-näytteenotto ja Marevan annostus INR- näytteitä otetaan Seinäjoen tk:n laboratoriossa suoniverestä, Nurmon ta:lla yksittäisiä näytteitä pikamittarilla ja kotisairaanhoidossa pikamittarilla tai tarvittaessa suoniverestä. INR- pyynnön laboratorioon tekee yleensä vastaanoton hoitaja tai kotisairaanhoitaja. Harvemmin lääkäri. Pitkäaikaisseurannassa oleville tehdään kestolähete. Näytteenottopäivänä potilas voi noudattaa annostusta entisen ohjeen mukaan. Jatkoannostuksen potilas voi kysyä aikaisintaan seuraavana päivänä omasta solustaan. Mikäli INR- näyte otetaan pikamittarilla, annostus määrätään heti mittaamisen jälkeen tai samana päivänä. INR- arvon ollessa kovin poikkeava, hoitaja ottaa yhteyttä potilaaseen samana päivänä. Kotisairaanhoidossa poikkeavan INR-arvon lääkärikonsultaatiokäytännöstä sovitaan alueen kotisairaanhoidon lääkärin kanssa. (Effica- viesti, suora puh.nro lääkärille tms.) INR- arvo ja annostusohje kirjataan ANTIKO- lehdelle. Mikäli potilas tarvitsee kirjallisen annostusohjeen, voidaan hänelle tulostaa ANTIKO-lehti tai kirjataan annostusohje potilaan Marevan-korttiin. Jos INR-arvo > 5, laboratorio ilmoittaa siitä potilaan soluun Mikäli lääkäri on määrännyt Konakion-lääkkeen korkean INR-arvon vuoksi, lääkkeen antaja huolehtii potilaan ohjauksesta ja syyn selvittämisestä. - K-vitamiinin vaikutuksen ilmaantuminen kestää 6-12 h

33 32 5. Marevan-annoksen määrääminen Marevan- lääkitystä aloittaessa lääkäri määrää annostuksen, kunnes saavutetaan hoitotaso ja viikkoannos (mg) on vakiintunut. INR- arvon ollessa hoitotasolla, annostusohjeen ja kontrollivälin määrittää perehdytyksen saanut hoitaja tai kotisairaanhoitaja. HUOM! Keinoläppäpotilaalla INR- hoitotaso on määritetty henkilökohtaisesti. Rytminsiirtoon menevältä potilaalta otetaan aina laskimoverinäyte ja annoksen määrää lääkäri. Kun INR-arvon on ollut hoitotasolla vähintään 3 viikkoa, hoitaja laittaa siitä tiedon lääkärille lähetteen tekemistä varten. Cardioversioon menevältä potilaalta INR-arvo kontrolloidaan vähintään kerran viikossa. INR <1.5 tai >4, keinoläppäpotilaan kaikki poikkeavat INR- arvot, cardioversioon menevien sekä epäselvien tapausten Marevan- annostuksen määrää lääkäri. Laajennetun Marevan- annosteluluvan saanut hoitaja saa määritellä Marevan- annoksen mikäli INR- arvo on tasolla Laajennettu Marevan-annostelulupa = kirjallinen lupa Määritysohjeet (tavoitearvon ollessa 2-3) INR alle 1,5 lääkärin ohjeen mukaan INR suurenna viikkoannosta 10% INR 2-3 viikkoannos pysyy samana INR pienennä viikkoannosta 10% INR yli 4 taukopäivä, jatkot lääkärin ohjeen mukaan Marevan- annosta ei kannata muuttaa mikäli INR- arvoissa on yksittäisiä poikkeamia. Keinoläppäpotilaalla INR- arvo on oltava aina henkilökohtaisesti määritetyllä viitealueella. Mikäli INR- arvossa on poikkeamaa, Marevan- annoksen määritys kuuluu lääkärille. 6. ANTIKO-lehden täyttö Lehdeltä käytävä ilmi: -Lääkkeen vahvuus

34 33 -Hoidon syy/diagnoosi -Suunniteltu hoidon kesto -Tavoitetaso -Annostus seuraavaan kontrolliin asti -Hoidon aloituspäivä -Päivämäärä ja INR vastaus -Marevan annos merkitään tbl/pv -Viikkoannos mg/viikko -Seuraava INR- kontrolliaika -Marevan- annostuksen määrittäjän lyhenne -Marevan rekisteröinti/nimikirjaimet/päivämäärä -Kahdelle alimmaiselle riville ei kirjausta, kaikki ANTIKO-lehdet eivät päivitä kahta alinta riviä Ohje väliinkirjoituksesta ANTIKO-lehdelle Klikkaa hiiren oikeaa ANTIKO-lehdellä Klikkaa valikosta väliinkirjoitus hiiren vasemmalla Klikkaa hiiren vasemmalla haluamaasi kohtaan ANTIKO- lehdellä ja kirjoita teksti Hyväksy teksti klikkaamalla uudelleen hiiren oikeaa ja valkoista väliinkirjoituskohtaa Mikäli hyväksymisen jälkeen haluat muuttaa tai perua tekstin: - Klikkaa hiiren oikeaa -> klikkaa väliinkirjoitus -> mene tekstin päälle -> klikkaa valkoista peru 7. Hoitotasapaino-ongelmat Hoitotasapaino-ongelmissa voi käyttää apuna Marevan- hoitoselvitystä= hoitajan kysymyksiä hoitotasapaino-ongelmia aiheuttavista tekijöistä. Mikäli hoitotasapaino-selvityksissä todetaan esim. runsasta alkoholin käyttöä, muistamattomuutta, INR- seurannan laiminlyöntiä ym. Marevanhoitoon vaikuttavaa selvästi vahingollista käyttäytymistä, tiedot kirjataan HOITO- lehdelle. Marevan- hoidon jatkaminen viedään lääkärin harkintaan.

35 34 Marevan-hoitoselvitys Oletteko -Saanut riittävästi tietoa ja ohjausta Marevan-lääkityksestä? -Käynyt seurantaverikokeissa (INR) annettujen ohjeiden mukaisesti? -Ottanut Marevan- lääkkeen sovitun ohjeen mukaisesti? (esim. unohdus, omat lääkemuutokset. Tarkista myös että viikkoannostus on jaettu mahdollisimman tasaisesti joka päivälle) Onko teillä ollut lähiaikoina -Marevan- lääkityksessä taukoa? (esim. leikkausten, toimenpiteiden, hammaslääkärikäynnin vuoksi) -Sairastelua? (esim. voimakasta ripulia, oksentelua, tulehduksia, kuumetta) -Ruokavaliomuutoksia? (esim. laihdutus, K-vitamiinin saannin päivittäiset vaihtelut) -Runsasta tai pitkäkestoista alkoholin käyttöä? Onko teille lähiaikoina. -Aloitettu uusia lääkkeitä tai lääkekuuria? (esim. antibiootti- tai sienilääkitystä/-voidetta/-geeliä) -Lopetettu lääkkeitä tai tehty käytössä oleviin lääkkeisiin annosmuutoksia? Oletteko lähiaikoina käyttänyt -Kipulääkkeitä tai kipuvoiteita? -Luontaistuotteita tai vitamiinivalmisteita? -Greippi- tai karpalomehua? (voimistaa Marevanin tehoa, ei sisällä paljon K- vitamiinia) -Tonic- tai energiajuomia?

36 35 8. Potilaan liittäminen Marevan rekisteriin Potilaan tiedoista valitse yläreunasta ASIAKAS -> Asiakasryhmät Valitse ryhmästä Marevan- hoitopotilaat -> Lisää ryhmään -> OK Rekisteristä poistaminen tapahtuu samoin, Poistetaan ryhmästä -> OK

37 36 Liite 3. Omahoito-opas Marevan lääkityksen käyttäjälle SEINÄJOEN TERVEYSKESKUS OMAHOITO-OPAS MAREVAN- LÄÄKITYKSEN KÄYTTÄJÄLLE

38 37 Mitä on omahoito? Omahoito on päivittäistä omasta terveydestä ja hyvinvoinnista huolehtimista. Omahoito on yksilöllistä johon kuuluu mm. terveellinen ruokavalio, riittävä liikunta, tupakoimattomuus, alkoholin välttäminen/kohtuukäyttö ja mielen hyvinvoinnista huolehtiminen. Omahoitoon sisältyy myös sairauden lääkehoito ja omatoiminen terveydentilan seuranta. Omahoito kannattaa, sillä aktiivisella omahoidolla voidaan ehkäistä pitkäaikaissairauksien ja niiden liitännäissairauksien syntyminen sekä ylläpitää sairauden hyvä hoitotasapaino. Marevan Lääkäri on määrännyt teille veren hyytymiseen vaikuttavan Marevan - lääkityksen (ns. verenohennuslääke). Lääkitystä tarvitaan, kun verisuonitukoksen riski on lisääntynyt. Marevan -lääkityksen tavoitteena on ehkäistä verihyytymien kehittyminen, sekä estää jo syntyneen hyytymän kasvu ja mahdollinen liikkeelle lähtö. Lääkitys voi olla tilapäinen tai pysyvä. Marevan - tablettia on kahta eri vahvuutta, 3 mg (sininen) ja 5 mg (punainen). Marevan -hoidon onnistumiseksi: Ottakaa Marevan -tabletti kerran päivässä iltapäivällä suunnilleen samaan aikaan Käykää säännöllisesti laboratoriokokeessa ja noudattakaa määrättyä annostusta Syökää joka päivä suunnilleen yhtä paljon kasviksia ja hedelmiä Muistakaa kertoa lääkärille kaikista lääkkeistä ja luontaistuotteista joita käytätte Jos tarvitsette kipulääkettä, käyttäkää parasetamolia Pitäkää Marevan -hoitokortti aina mukananne

39 38 Viikko-annos jaetaan tasaisesti joka viikonpäivälle ja lääkeannos ilmoitetaan tablettien määränä/päivä. Määrättyä viikkoannosta toteutetaan seuraavaan INR- verikokeeseen asti. Jos lääke unohtuu tai otatte vahingossa kaksinkertaisen annoksen, on tärkeää että suunniteltu viikkoannos pysyy samana. Epäselvissä tilanteissa ottakaa yhteys terveyskeskukseen. Mikäli teillä ilmenee esim. - Selittämättömiä mustelmia - Verisiä tai mustia ulosteita - Ienverenvuotoa tai nenäverenvuotoa - Äkillistä hengenahdistusta tai rintakipua - Poikkeuksellista päänsärkyä, vatsakipua tai heikotusta - Verivirtsaisuutta Ottakaa yhteys päivystysnumeroon joka päivä klo 8-22 puh (yöpäivystys keskussairaalassa klo puh ) - Mikäli haluatte henkilökohtaista ohjausta tai teillä on kysyttävää Marevan - lääkityksestä, voitte pyytää oman alueenne ajanvarauksesta sairaanhoitajan yhteydenottoa Seurantaverikoe (INR) Marevan -hoidon vaikutusta ja turvallisuutta seurataan säännöllisesti INRverikokeella. Lääkkeen annostelu perustuu aina verikoetulokseen. Oikealla annostelulla pyritään saavuttamaan hoitotaso. Yleensä Marevania syövän potilaan INR -arvo tulisi olla 2-3. Lääkärinne on kuitenkin voinut määrätä teille yksilöllisen hoitotason. Alussa verikoemääritys tehdään 2-5 päivän välein, kunnes INR arvo on hoitotasolla. Hoidon vakiintuessa verikokeessa käydään 4-6 viikon välein. Sähköistä rytminsiirtoa odottavat käyvät seurantaverikokeessa vähintään kerran viikossa. Verikokeessa käyminen Voitte käydä INR verikokeessa terveyskeskuksen laboratoriossa maanantaista torstaihin ja tarpeen vaatiessa myös perjantaisin. INRasiakkaat (Marevan -hoito) Ma - ke klo ja to klo

40 39 Verikokeen takia ei tarvitse olla ravinnotta. Laboratoriokokeen vastausta ja Marevan -annosta voitte tiedustella omasta solustanne seuraavana päivänä kello Päivystys ei ole oikea paikka Marevan -annoksen tiedustelemiseen. Mikäli INR -arvo on merkittävästi poikkeava, terveyskeskuksesta otetaan teihin yhteyttä. Näytteenottopäivänä voitte noudattaa edellisen ohjeen mukaista annostusta. INR Mitä merkitsee? 2-3 Hoitotaso, veri sopivan juoksevaa alle 2 Alle hoitotason, veri liian paksua yli 3 Yli hoitotason, veri liian juoksevaa Mikäli INR- arvo ei pysy hoitotasolla, annostusta muutetaan. Muutokset tehdään varovasti ja ne näkyvät INR- arvoissa parin päivän viiveellä. - arvon ollessa sovituissa rajoissa Marevan - annoksen ja kontrolliajan määrittää asiaan perehdytetty sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja. Mikäli INRarvo poikkeaa merkittävästi hoitotasosta, annoksen määrittää lääkäri. Marevan -annostusta ei tule itse muuttaa omien tuntemusten mukaan. MAREVAN-HOITO JA RUOKAVALIO Marevan- hoidon tasapainoon vaikuttavat ruoka, alkoholi ja muut käytettävät lääkkeet. Luontaistuotteilla ja vitamiinivalmisteillakin saattaa olla arvaamattomia vaikutuksia. Marevanin käyttäjälle suositeltava ruoka sisältää runsaasti kasviksia, hedelmiä, marjoja ja runsaskuituisia viljavalmisteita, kohtuullisesti pehmeitä kasviöljypohjaisia rasvoja ja harkitusti suolaa. Alkoholin käyttöä ei suositella. Kohtuullisesta kerta-annoksesta (esim. 1-2 olutta tai viinilasillista) ei ole haittaa, mutta runsas, pitkä-kestoinen alkoholin käyttö ja Marevan-lääkitys eivät sovi yhteen. Eri ruoka-aineiden koostumustietoja löydätte myös

41 40 K-vitamiini K-vitamiini on ns. hyytymisvitamiini. Marevanin annostelussa haetaan K- vitamiinin ja lääkkeen tasapainoa. Runsaasti K-vitamiinia sisältävien ruokien nauttimisessa tuleekin siksi välttää suurta päivittäistä vaihtelua. Ruokavalioon ei kannata tehdä äkillisiä muutoksia. K-vitamiinin saantisuositus on miehillä 120 μg ja naisilla 90 μg päivässä ( suositus täyttyy, kun syö n. ½ kg = kuusi kourallista kasviksia, marjoja ja hedelmiä). Tasapainoa ei ole syytä hakea K-vitamiinia vähentämällä, koska K-vitamiini vaikuttaa myös mm. luuston hyvinvointiin. K-vitamiinin ruokavaliovaikutukset ovat hyvin yksilöllisiä, toiset reagoivat herkemmin K-vitamiinin saannin vaihteluihin. Pienet vaihtelut eivät yleensä vaikuta INR -arvoon. Mikäli ruokavalio jostain syystä muuttuu huomattavasti, seurantaverikokeen (INR) ja lääkeannoksen tarkistaminen on aiheellista. K-vitamiinia on eniten tummanvihreissä lehtivihanneksissa (esim. lehtikaali, pinaatti, ruusukaali, tilli, persilja ja ruohosipuli). Kasvisten kypsentäminen tai pakastaminen eivät vähennä niiden K-vitamiinipitoisuuksia. Poikkeuksena muista hedelmistä ja marjoista greippi- ja karpalomehun käyttöä ei suositella. Vaikka ne sisältävät hyvin vähän K-vitamiinia, niiden on todettu voimistavan Marevan -lääkkeen vaikutusta. HOITOTASAPAINON PYSYMISTÄ EDESAUTTAVAT: Monipuolinen ruokavalio Kasvisten päivittäinen, mahdollisimman tasainen saanti Tummanvihreitä, runsaasti K-vitamiinia sisältäviä kasviksia (= lehtikaali, pinaatti, ruusukaali) tulisi käyttää varoen, ainoastaan makuannoksina osana muuta ruokaa. Vaaleanvihreitä, keltaisia ja punaisia kasviksia sekä hedelmiä ja marjoja voitte syödä huoletta. Äkillisten ruokavaliomuutosten välttäminen

42 41 Laihduttaminen vähentää K-vitamiinin imeytymistä. Paastoamista ei suositella. Kasvisten, marjojen ja hedelmien käyttö voi olla erilaista myös eri vuodenaikoina (esim. satokausi), jolloin ruokavalio muuttuu huomaamattomasti. Aina ruokavalion muuttuessa on INR- verikokeella seurattava vaikutusta tiheämpään. Alkoholin välttäminen tai kohtuukäyttö - Alkoholin käyttöä ei suositella. Kohtuullisesta kerta-annoksesta (esim. 1-2 olutta tai viinilasillista) ei ole haittaa, mutta runsas, pitkäkestoinen alkoholin käyttö ja Marevan- lääkitys eivät sovi yhteen. Alkoholi saattaa runsaasti käytettynä joko voimistaa tai heikentää Marevanin tehoa. Muiden lääkkeiden kontroloitu käyttö - Ilman lääkärin määräystä Marevanin käyttäjän ei pidä käyttää muita kipukuumelääkkeitä kuin paracetamol (esim. Panadol, Para-Tabs, Paramax ), ei myöskään kipuvoiteita. Sienilääkityksillä (myös voiteilla) voi olla merkittäviä yhteisvaikutuksia Marevanin kanssa, joten niiden käytöstä on hyvä neuvotella lääkärin kanssa. Uutta lääkitystä aloitettaessa kertokaa lääkärille että olette Marevanin käyttäjä, jolloin lääkäri arvioi lääkkeiden yhteensopivuuden Marevanin kanssa. Uuden lääkkeen aloittamisen jälkeen (myös antibioottikuurin aikana) INR- verikoeseurannan tihentäminen voi olla tarpeen ainakin parin viikon ajan mahdollisten yhteisvaikutusten havaitsemiseksi. Ylimääräinen INR- verikoe on hyvä tarkistaa myös lääkkeiden lopettamisen ja annosmuutosten jälkeen. Luontaistuotteet (esim. Mäkikuisma, Ubikinoni, Ginseng) ja erilliset vitamiinivalmisteet saattavat vaikuttaa Marevan-lääkkeen tehoon, joten niiden käytöstä on hyvä neuvotella lääkärin kanssa. Muiden sairauksien hyvä hoito Luontaistuotteiden välttäminen - Luontaistuotteiden yhteisvaikutukset Marevanin kanssa saattavat olla arvaamattomia, siksi niiden käyttöä ei suositella. Kalaöljy vaikuttaa veren hyytymistä vähentävästi, jolloin sen käyttö lisää Marevan -lääkkeen vaikutusta. Kalaöljyvalmistetta (esim. Omega-3 1g/vrk) voitte käyttää mikäli käyttö on säännöllistä. Vitamiinivalmisteet sisältävät usein suuria määriä

43 42 vitamiineja. Marevanin käyttäjän on turvallisempaa saada vitamiinit monipuolisesta ravinnosta, sillä suuri määrä A, E ja C-vitamiinia saattaa vaikuttaa Marevanin tehoon. Annostusohjeiden noudattaminen Muuta huomioitavaa - Tonic- veden sisältämä kiniini voimistaa Marevanin vaikutusta. - Energiajuomat (esim. Battery, Red Bull) saattavat myös vaikuttaa Marevanin tehoon, joten niiden käyttöä ei suositella - Lomamatkoilla ruoka- ja juomatottumukset saattavat poiketa totutusta. Sillä voi olla vaikutusta hoitotasapainoon. INR- verikokeessa kannattaa käydä ennen ja jälkeen lomamatkan - Ennen leikkauksia ja toimenpiteitä kertokaa lääkärille Marevan-hoidosta, koska lääkeannosta saatetaan joutua tilapäisesti vähentämään vuotovaaran takia - Voimakas oksentelu, ripulointi, kuume tai tulehdus saattavat vaikuttaa Marevanin imeytymiseen, joten ylimääräinen seurantaverikoe on silloin syytä ottaa. - Verisuonitukosten riskiä voivat pienentää myös; liikunta, suun/hampaiden hyvä hoito, tulehdusten- ja muiden sairauksien hyvä hoito, sekä tukisukkien käyttö laskimotukoksille altistavissa tilanteissa

44 43 Yhteystiedot: Eteläinen väestövastuualue puh Keskusta - Niemistönmaan väestövastuualue puh Länsi-Pohjan väestövastuualue puh Nurmon terveysasema puh Peräseinäjoen terveysasema puh Ylistaron terveysasema puh Isonkyrön terveysasema puh Marevan -annosta voitte tiedustella omasta solustanne seuraavana päivänä kello Päivystys ei ole oikea paikka Marevan -annoksen tiedustelemiseen

45 44 Liite 4. Sairaanhoitajan haastattelulomake SAIRAANHOITAJAN HAASTATTELULOMAKE Alaselkäpotilaan ohjautuminen ajanvarauksesta fysioterapeutin vastaanotolle. Hoidon tarpeen arviointi: Poikkeuksena - kaikki alle 18 v. ohjataan automaattisesti ensin lääkärin vo:lle - selkäleikatut voidaan ohjata fysioterapeutille selkäkivun akutisoituessa, mikäli hän on kuntoutunut ja palannut työhön ennen nykyisten oireiden alkamista Selkäpotilas hyötyisi fysioterapeutin vastaanotosta erityisesti, jos hänellä on: - pelkoa selkäkipuun liittyen, joka estää lähtemästä liikkeelle Haastattelu: 1. Kuinka kauan tämä selkäkipujakso on kestänyt? jos kipu kestänyt yli 12 vkoa, pot. ohjataan lääkärille. 2. Onko teillä ollut tähän alaselkäoireeseen liittyen virtsan tai ulosteen pidätyskyvyn hallitsemattomuutta ja istuinpaikka seudussa tunnon heikentymistä? kyllä > lääkärille 3. Onko teillä alaraajassa toispuoleista polven alapuolelle ulottuvaa säteilevää kipua? kyllä > lääkärille 4. Onko tämä alaselkäkipu alkanut trauman seurauksena? pienet nitkahdukset, kramppin omaiset tilanteet > fysioterapeutille putoamiset, työtapaturmat, liikenneonnettomuudet > lääkärille 5. Onko teillä kuumetta? kyllä > lääkärille 6. Onko teillä todettu syöpä tai osteoporoosi? kyllä > lääkärille 7. Onko teillä selittämätöntä painon laskua, pahoinvointia, väsymystä? kyllä > lääkärille 8. Arvioikaa alaselkäkipunne voimakkuutta asteikolla 1-10, kun 1 = kivuton tilanne ja 10 = pahin mahdollinen kipu, mitä voitte kuvitella ihmisen sietävän? Kivun voimakkuus 1-9 > fysioterapeutille Kivun voimakkuus 10 > lääkärille Todettuasi tarpeen, varaa aika fysioterapeutin listoilta. Pyydä potilas tulemaan fysioterapian odotustilaan 15 min ennen vastaanottoajan alkamista esitietolomakkeen täyttämistä varten.

46 45 Liite 5. Käsikauppasärkylääkkeet KÄSIKAUPPASÄRKYLÄÄKKEET AIKUISET IBUPROFEIINI (Burana, Ibuxin, Ibumax, Ibumetin, Ibusal, Ibutabs) Annostus: 400mg 1x 3 / vrk vasta-aiheet: maha-pohjukkaissuolihaava tai muu ruuansulatuskanavan verenvuoto, vaikea maksan vajaatoiminta, vaikea munuaisten vajaatoiminta, vaikea sydämen vajaatoiminta, raskauden viimeinen kolmannes, astma / allergia jos potilas saa yliherkkyysoireita asetyylisalisyylihaposta tai muista tulehduskipulääkkeistä, yliherkkyys valmisteelle, varfariini -hoito (Marevan) KETOPROFEIINI (Ketorin) Annostus: 25mg 1 x 3 / vrk vasta-aiheet: ks. ibuprofeiini PARASETAMOLI (Panadol, Para-Tabs, Parasetamol, Pamol, Paraceon, Paramax) Annostus: 500mg 1-2 tabl x 3 / vrk vasta-aiheet: vaikea maksan vajaatoiminta, yliherkkyys valmisteelle VINKKI: käyttökelpoinen yhdistelmä: Ibuprofeiini 400mg 1x 3 + Parasetamoli 500mg 1-2 x 3

47 46 Liite 6. Mallinnus alaselkäpotilaan hoitoon ohjauksesta FYSIOTERAPEUTIN AKUUTTI-SELKÄ-VASTAANOTTO Käyttötarkoitus Akuutti-selkä -potilaan nopea hoitoon pääsy fysioterapeutin vastaanotolle hoidon tarpeen arviointiin. Vastaanotto on päivystyksellinen, joko samana päivänä tai seuraavana päivänä. Keinot Nimetyt fysioterapeutit ovat käyneet lisä- ja täydennyskoulutuksen: Fysioterapia selän vaivojen kuntoutuksessa, 8 op. Johto on antanut luvan toimintaan, sairauslomien kirjoitukseen ad. 5vrk ja antamaan ohjeet käsikauppasärkylääkkeistä. Aika fysioterapian päivystykselliseen vastaanottoon on järjestetty. Mitä Vastaanoton hoitaja ohjaa asiakkaat fysioterapeutin päivystysvastaanotolle erillisen haastattelu-lomakkeen avulla. Fysioterapeutti tekee lisä- ja täydennyskoulutuksessa saamansa ohjeiden mukaan arvion akuutti-selkäpotilaan hoidon tarpeesta ja jatkohoidosta. Miksi Tarkoituksena potilaan rauhoittaminen ja itsehallinnan tunteen säilyttäminen, oireiden kroonistumisen ehkäisy ja omahoidon tukeminen. Tarkoituksena myös vähentää sairauspäivien määrää, vähentää lähetteiden määrää erikoissairaanhoitoon ja lisätä palvelujen saatavuutta, lyhentää hoitojonoja. Miten Vastaanoton hoitajille on laadittu erillinen haastattelu-lomake hoitoon ohjauksen tueksi. Hoitaja varaa asiakkaalle ajan suoraan fysioterapeutin ajanvarauskirjalta. Hoitaja kirjaa tiedot sähköiseen kertomukseen. Jos asiakas ei saa aikaa samalle päivälle, voi fysioterapeutti kirjoittaa sairausloman takautuvasti yhdestä päivästä hoitajan tekemän kirjauksen perusteella. Ennen fysioterapeutin vastaanottoa asiakas täyttää esitietolomakkeen. Fysioterapeutin vastaanotolla tehdään koulutuksessa saamien ohjeiden mukaan erilaisia selvityksiä ja omahoito-ohjauksia sekä sopii jatkohoidosta. Yhteyshenkilö Aija-Leena Kangas Lapua, Marjo Tuomilehto Seinäjoki

48 47 Liite 7. Fysioterapeutin akuuttiselkä vastaanotto ohjeistus FYSIOTERAPEUTIN AKUUTTI-SELKÄ-VASTAANOTTO - ft Jaana Sippola ja Marjo Tuomilehto - ajanvarauskirja : selkä ft-vastaanotto/ selkäf vk 2 alkaen, yksi akuuttiaika / pv; klo Vko 10 alkaen vähennetään akuuttiselkäasiakkaan vastaanottoaikoja kolmeen viikossa, koska kyseisiä asiakkaita tullut nyt vain muutama viikossa.. - hoitajien kyselykaavake, effica-puu-> Lääkäri-hoitaja työparimalli-> Akuuttiselkä-> hoitajien haastattelulomake - kirjaus HOITO-lehdelle esim. Akuutti selkäkipu. Hoitajien kyselykaavakkeen perusteelle ohjautuu Fysioterapeutin vastaanotolle. Aika xx.xx. klo xx. - FT vastaanotto fysioterapian tiloissa. Ohjaa potilas tuonne saapuvaksi vähintään 15 min aikaisemmin. Potilaan täytettävä Esitietolomake, tuo löytyy odotustilasta. Ilmoittautumista ei tarvita. - SVA oikeus. Sh tekstin perusteella fysioterapeutti voi kirjoittaa vastaanotollaan svatodistuksen takautuvasti yhdeltä päivältä ( yhteyden ottopäivästä lähtien), jos kyseiselle päivälle ei ole ft-aikaa vapaana. Päätös: Johtoryhmä päätti että ft Jaana Sippolalla ja Marjo Tuomilehdolla on oikeus kirjoittaa sairaslomaa siten, että sairaanhoitajan/terveydenhoitajan ja fysioterapeuttien kirjoittamien sairaslomien enimmäismäärä voi olla 5 päivää - akuuttivastaanottokäyntien maksullisuudesta esitetyn 2. kohdan mukaisesti - Käyntihinnoittelu : Päätös: Johtoryhmä päätti käynti olisi maksuton, tarvittavat jatkokäynnit 7,50 / kerta - Fys ter:lla mahdollisuus konsultoida SP-KONS ajalle lääkäriä. FT soittaa lääkärille, joka tarvittaessa käy katsomassa potilaan heti FT-tiloissa tai laatii SV3FM / REC / RTG-pyynnön yms ( potilas noutaa sen kansliasta, jonka alueella ko lääkäri sillä hetkellä työskentelee )

49 48 Liite 8. Omahoitajan työnkuva OMAHOITAJAN TYÖNKUVASTA / ENSIKONTAKTIT KUN PÄÄTÖS LISTAUTUMISESTA ON TEHTY, POTILAALLE ANNETAAN 15 MIN KÄYNTIAIKA OMAHOITAJALLE SEKÄ MUKAAN KOTONA TÄYTETTÄVÄ LÄÄKELISTA (TULOSTA EFFICAPUUSTA). AIKA PYRITÄÄN SAAMAAN NOIN KUUKAUDEN SISÄLLE. KÄYNNIN TARKOITUS ON ENSISIJAISESTI ANTAA OMAHOITAJALLE KASVOT. KÄYNNIN YHTEYDESSÄ TEHDÄÄN SOVITUT KIRJAUKSET JA ANNETAAN POTILAALLE YHTEYSTIETOLOMAKE, MIKÄLI POTILAS EI SITÄ VIELÄ OLE SAANUT. OMAHOITAJA HUOLEHTII EFFICAN LÄÄKELISTAN PÄIVYTYKSEN JOKO VASTAANOTOLLA TAI MYÖHEMMIN. KÄYNNIN JÄLKEEN POTILAAN TULISI TIETÄÄ, MITEN JA MISSÄ TILANTEESSA HÄN OTTAA OMAHOITAJAAN YHTEYTTÄ. TÄMÄN KÄYNNIN JÄLKEEN OMAHOITAJA/LÄÄKÄRI VASTAA KAIKESTA POTILAAN EI-KIIREELLISESTÄ HOIDOSTA, HOIDON JÄRJESTELYSTÄ, AJANVARAUKSESTA, LABORATORIOKOKEISIIN VASTAAMISESTA, KONSULTAATIOISTA JNE. JOS LISTAUTUNUT POTILAS SOITTAA MUUHUN NUMEROON EI-KIIREELLISESSÄ ASIASSA, HÄNET OHJATAAN OTTAMAAN YHTEYTTÄ OMAHOITAJAAN TAI LAITETAAN OMAHOITAJAN LISTALLE SOITTOPYYNTÖ.

50 49 Liite 9. Listautumiskriteerit LISTAUTUMISKRITEERIT TYÖPARILLA 1. SYNTYMÄVUOSI 1935 TAI AIEMMIN 2. JOKIN SEURAAVISTA DIAGNOOSEISTA -DIABETES TAI METABOLINEN OIREYHTYMÄ -KORONAARITAUTI -SYDÄMEN VAJAATOIMINTA TAI KARDIOMYOPATIA -SAIRASTETTU AIVOINFARKTI TAI TIA -COPD -MONILÄÄKITTY ASTMA (säännöllisessä käytössä jokin muukin lääke kuin inhaloitava steroidi) -NIVELREUMA jolla ei ole säännöllistä reumapoliklinikan kontrollia -PITKÄAIKAINEN MIELENTERVEYSHÄIRIÖ jolla ei ole säännöllistä hoitosuhdetta muualle (skitsofrenia, krooninen depressio) -ALZHEIMERIN TAUTI TAI MUU DEMENTIA -PARKINSONISMI -MS 3. LÄÄKÄRI PÄÄTTÄÄ KIRJAUTUMISESTA VASTAANOTTOKÄYNNIN YHTEYDESSÄ YHDESSÄ POTILAAN KANSSA. POTILAS VALITSEE HOITAJA- LÄÄKÄRITYÖPARINSA, JOKA EI VÄLTTÄMÄTTÄ OLE SE LÄÄKÄRI JONKA VASTAANOTOLLA PÄÄTÖS TEHDÄÄN (myös sijaiset ja lääkärit joilla ei omaa listaa, voivat ehdottaa listautumista)

51 50 Liite 10. Infolomake 1. potilaalle PITÄKÄÄ TÄMÄ LAPPU TALLESSA ITSELLÄ, ÄLKÄÄ PALAUTTAKO MUIDEN LOMAKKEIDEN MUKANA!!! Potilaan nimi Omahoitajanne on Omahoitajan puhelinnumero on Puhelinaika omahoitajalle ja klo - Ottakaa omahoitajaanne yhteyttä kun - asianne koskee ei kiireellistä sairautenne hoitoa tai seurantaa - laboratoriokokeita tai vastauksia - kontrolliaikoja, puhelinaikoja Oma lääkärinne on Päivystyksellisissä asioissa yhteys vastaanotolle ma-to klo ja pe klo numerosta Välitöntä ensiapua tarvittaessa voit tulla ilman ajanvarausta terveyskeskuksen ensiapuun ma-su klo PITÄKÄÄ TÄMÄ LAPPU TALLESSA ITSELLÄ, ÄLKÄÄ PALAUTTAKO MUIDEN LOMAKKEIDEN MUKANA!!! Potilaan nimi Omahoitajanne on Omahoitajan puhelinnumero on Puhelinaika omahoitajalle ja klo - Ottakaa omahoitajaanne yhteyttä kun - asianne koskee ei kiireellistä sairautenne hoitoa tai seurantaa - laboratoriokokeita tai vastauksia - kontrolliaikoja, puhelinaikoja Oma lääkärinne on Päivystyksellisissä asioissa yhteys vastaanotolle ma-to klo ja pe klo numerosta Välitöntä ensiapua tarvittaessa voit tulla ilman ajanvarausta terveyskeskuksen ensiapuun ma-su klo 8-22.

52 51 Liite 11. Kutsukirje ja omahoitolomake Nimi: Synt.aika: Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella on käynnissä pitkäaikaissairauksien hoitoa kehittävä POTKU- hanke. Oma terveyskeskuksenne on mukana hankkeessa. Hankkeen tarkoituksena on: Ottaa potilas paremmin mukaan oman hoitonsa suunnitteluun ja toteutukseen. Kehittää terveyskeskuksen toimintaa siten, että potilaalle voidaan tarjota palveluja hänen henkilökohtaisten tarpeidensa mukaan. Ennen vastaanottoa Teidän tulee tutustua oheisiin liitteisiin ja täyttää ne huolellisesti. Jos jokin kohta tuntuu hankalalta, vastauksia voidaan täydentää vastaanotolla. Ottakaa vastaanotolle mukaan: oheiset lomakkeet (omahoitolomake ja lääkekysely) tiedot omaseurannasta (esim. verenpaine, verensokeri, pef, paino) kaikki reseptinne Sinulle on varattu seuraava aika: Sairaanhoitajan vastaanotolle / - Mitä on omahoito? Omahoito on yksilöllistä ja päivittäistä. Omahoitoon kuuluu mm. terveellinen ruokavalio, riittävä liikunta, tupakoimattomuus, alkoholin välttäminen/kohtuukäyttö ja mielen hyvinvoinnista huolehtiminen. Omahoitoon sisältyy sairauden lääkehoito ja omatoiminen terveydentilan seuranta, esimerkiksi painon seuranta. Omahoito kannattaa, sillä aktiivisella omahoidolla voidaan ehkäistä pitkäaikaissairauksien ja niiden liitännäissairauksien syntyminen sekä ylläpitää sairauden hyvä hoitotasapaino.

53 52 OMAHOITOLOMAKE Sairauteni Miten sairaus vaikuttaa elämääni? Mikä liikunta- ja ruokailutottumuksissani on hyvää? Miten haluaisin parantaa liikunta- ja ruokailutottumuksiani? Mitkä alla olevista vaihtoehdoista kuvaavat parhaiten omahoitoasi? Omahoitoni on hyvää Tiedän riittävästi sairauksistani ja niiden hoidon tavoitteista sekä hoitokeinoista. Haluan hoitaa itseäni. Tarkkailen terveydentilaani ja huolehdin sovittujen hoitojen toteuttamisesta. Omahoidossani on tehostettavaa Tarvitsen lisätietoa sairauksistani ja tukea hoidossani. Haluan hoitaa itseäni, mutta voimavarani eivät riitä. Omaseuranta-arvot eivät ole pääsääntöisesti hoitotasolla, enkä osaa itse tehostaa hoitoani. Oletko tyytyväinen painonhallintaasi kyllä en Tupakoitko kyllä en Oletko ajatellut lopettaa tupakoinnin kyllä en

54 53 Arvioi alkoholin käyttöäsi en käytä kohtuullista runsasta miehet 2 annosta/pvä ei päivittäin naiset 1 annos/pvä ei päivittäin miehet 24 annosta/vko tai 7 annosta kerralla naiset 16 annosta/vko tai 5 annosta kerralla Estääkö jokin asia omahoitoasi Jaksamisen puute, mielialaan liittyvät seikat (esim. stressi, mielialanlasku, unettomuus) Yksinäisyys tai läheisten puute, perhetilanne Tietojen ja taitojen puute Jokin muu, mikä Oletko kiinnostunut omahoitosi tehostamisesta kyllä harkitsen asiaa en Seuraava tavoitteeni omahoidossa: Mitä teen päästäkseni tavoitteeseen? Mitä hyötyä muutoksesta on minulle?

55 54 NIMI: SYNT.AIKA: Kotilääkitys: Reseptilääkkeet esim. Emconcor 5mg Annostus 1 tbl 2 kertaa päivässä Omat huomiot lääkityksestä esim. päivittäin huimausta Muut (vitamiinit, luontaistuotteet, ilman reseptiä saatavat kipulääkkeet ym.) Liite 12. Lääkelista

56 55 LÄÄKELISTA: Merkitse alla oleviin sarakkeisiin käyttämäsi koko lääkitys. Sinua hoitavan lääkärin on välttämätöntä tietää kotilääkityksesi voidakseen hoitaa sinua parhaan taitonsa mukaan. Palauta täytetty lomake hoitajalle tai lääkärille. Nimi: Henkilötunnus Lääkkeet, joita käytät säännöllisesti Lääkkeen vahvuus Lääkkeen annostus (esim 1x1) Mistä lääkitys on määrätty? Lääkkeet, joita käytät tarvittaessa tai satunnaisesti Lääkkeen vahvuus Lääkkeen annostus ( esim 1x1) Mistä lääkitys on määrätty ja miten usein käytät lääkettä?

57 56 Liite 13. Työparimallin mallinnus LÄÄKÄRI-HOITAJA TYÖPARITYÖSKENTELY Käyttötarkoitus: Tavoitteena on tarjota pitkäaikaissairaalle potilaalle mahdollisuus valita lääkäri-hoitajatyöpari, jotka yhdessä potilaan kanssa tekevät terveys- ja hoitosuunnitelman. Hoitosuunnitelmassa painotetaan potilaan omahoidon osuutta ja terveyshyötymallin mukaista potilasnäkökulmaa. Keinot: Potilaan täyttäessä listautumiskriteerit potilas voi valita nimetyistä lääkäri-hoitaja työpareista mieleisensä. Potilasta ei velvoiteta listautumaan. Listautumista voi ehdottaa lääkäri vastaanottokäynnin yhteydessä tai kuka tahansa ajanvaraustyötä tekevä hoitaja. Keskeistä pitkällä aikavälillä on kehittää työparin työnjako mielekkääksi ja toimivaksi. Mitä: Potilaalle annetaan työparihoitajan yhteystiedot. Työparille laitetaan viesti listautuneesta potilaasta. Omahoitaja ottaa yhteyttä potilaaseen puhelimitse tai kirjeitse. Potilaalla on oikeus vaihtaa hoitovastuunsa toiselle työparille vuoden kuluttua edellisestä listautumisesta. Miksi: Potilaalle mielekkäämpi. Potilas saa yhteyshenkilön joka tuntee potilaan tilanteen ja taustan joten itse asiaan päästään nopeammin, ei tarvitse aloittaa alusta vieraan ihmisen kanssa. Asiat pysyvät ja ovat tiedossa suppeammalla joukolla. Myös vastaanottokäynnit hoituvat nopeammin ja tehokkaammin. Työtapa on mielekkäämpi sekä potilaan, hoitajan että lääkärin näkökulmasta. Asiat on myös valmisteltu hyvin ennen lääkärin vastaanottoa, joten lääkärin ammattitaitoa voidaan käyttää tehokkaammin siihen mihin lääkäriä tarvitaan. Miten: Potilas odottaa omahoitajan yhteydenottoa joko kirjeitse tai puhelimitse. Omahoitaja lähettää yht. tietonsa sekä puhelinaikansa potilaalle. Omahoitaja kartoittaa tilanteen joko soittamalla potilaalle tai aikaisemmin tehdyn anamneesin avulla ja tarvittaessa pyytää potilasta omalle vastaanotolle tai varaa suoraan ajan omalle lääkärille. Vastaanottoajan (svo tai lvo) varauksen yhteydessä potilaalle lähetetään omahoitokaavake täytettäväksi, jonka hän palauttaa vastaanoton yhteydessä sekä mahdolliset ennakoivat tutkimukset ennen vastaanottoa. Vastaanoton jälkeen omahoitaja kokoaa( suppeampi/laajempi) hoitosuunnitelman, joka sisältää mahdollisen lääketieteellisen sekä hoidollisen yhteenvedon potilaan kanssa sovituista asioista. Hoitosuunnitelma käy myös maksusitoumuksena. Jatkossa potilas ottaa yhteyttä omahoitajaan hoitoonsa liittyvissä asioissa. Jos kyseessä akuuttiasia, potilas ottaa yhteyttä päivystysajan saamiseksi vastaanoton tai päivystyksen henkilökuntaan, ei omahoitajaan. Yhteyshenkilö: Potku-hanketyöntekijät: Lääkäri Anna-Maija Koivukoski, sh Johanna Rajala ja sh Merja Alanen

58 57 Liite 14. Kirjaamisohje, työparille listatut potilaat, listan koko TYÖPARIN LISTATUT POTILAAT/LISTAN KOKO * Kertomuksen puolelta asiakkaan valinta. Nimi kohtaan työpari. Valitse haluamasi työpari * TIIV-lehdeltä löydät listan excel-pikakuvakkeen takaa( excel-taulukko avautuu esim. napauttamalla hiiren vas. painikkeella kaksi kertaa).

59 58 * Aloita riviltä yksi ja kirjaa sarakkeisiin tiedot yllä olevan ohjeen mukaan Kun poistat nimen listalta toimi seuraavasti: 1. Valitse poistettava nimi 2. Valitse ylävalikosta muokkaa 3. Valitse poista -> täppi kohtaan siirrä solut ylöspäin tai kohtaan koko rivi -> OK Näin toimiessasi Excel-taulukko päivittyy automaattisesti..

60 59 Liite 15. Lääkäri-hoitaja työparin kirjaaminen potilaspapereihin Lääkäri- hoitaja työparin kirjaaminen potilastietoihin Ajanvarauskirjalta nimen päältä klikataan hiiren oikealla painikkeella, valitaan asiakas ja asiakastiedot. Alaruudusta klikataan vastuulääkäri/-hoitajat -> lisää

61 60 Omalääkärin nimen kirjaaminen: Vastaanottaja: kirjataan omalääkäri Toimintolaji: Avosairaanhoito tai kotisairaanhoito. Suhde: valitaan 1 omalääkäri lopuksi klikkaa lisää Omahoitajan nimen kirjaaminen: Vastaanottaja: kirjataan omahoitaja Toimintolaji: Avosairaanhoito tai kotisairaanhoito Suhde: valitaan 2 omahoitaja lopuksi klikkaa lisää Jos haluat tarkistaa, että nimet kirjautuivat oikein, mene potilaan kertomukseen ja tarkista asia PER-lehdeltä. Miten tarkistat ajanvarauksen kautta, onko potilas listattu Ajanvarauspuolelta valitse yläpalkista asiakas ->valinta yhden ajanvarauksen ajaksi -> nimi/hetu ->asiakas -> asiakastiedot -> alapalkista välilehti vastuulääkärit/-hoitajat

62 61 Liite 16. Listapotilaan tilastointi LISTAPOTILAAN TILASTOINTI * valitse kontaktilaji ( käynti, avustava suorite, puhelinkontakti) * Käyntityyppi kirjataan kuten kaikilla potilailla ( esim. sairaanhoito, tapaturma ym) * valitse sisältömerkintä * Kirjoita sisältömerkintä kohtaan oma -> lisää

63 * Talleta 62

64 63 Liite 17. Infolomake 3, omahoitajanne puhelinaika on muuttunut OMAHOITAJANNE PUHELINAIKA ON MUUTTUNUT Omahoitajanne on Omahoitajan puhelinnumero on Uusi puhelinaika omahoitajalle ja klo - Ottakaa omahoitajaanne yhteyttä kun - asianne koskee ei kiireellistä sairautenne hoitoa tai seurantaa - laboratoriokokeita tai vastauksia - kontrolliaikoja, puhelinaikoja Päivystyksellisissä asioissa yhteys vastaanotolle ma - to klo ja pe klo numerosta Välitöntä ensiapua tarvittaessa voit tulla ilman ajanvarausta terveyskeskuksen ensiapuun ma-su klo Liite 18. Ohjeistus omahoitajan puhelimesta Jos joudut perumaan omahoitaja puhelinajan palaverin, koulutuksen, työnsiirron tms. vuoksi lyhytaikaisesti, toimi seuraavasti: 1. Jätä viesti vastaajaan(seppälän Satulta on tullut aikaisemmin ohjeistus viestin jättämisestä vastaajaan) tai 2. Antakaa puhelin, jos mahdollista toiselle hoitajalle esim. takakoneen hoitajalle tai 3. Puhelinvaihteen hoitajalle ilmoitus poissaolosta OMAHOITAJAN PUHELIN EI SAA OLLA SULJETTUNA SOVITTUNA PUHELINAIKANA

65 64 Jokainen omahoitaja nauhoittaa puhelimeensa seuraavanlaisen viestin ennen lomaansa. Sairaanhoitaja Matti Meikäläinen, Olen vuosilomalla ja seuraavan kerran tavoitettavissa puhelimesta 7.7. alkavalla viikolla puhelinaikoina. Kiireellisissä asioissa soittakaa omalle alueellenne. Kiitos!

66 Liite 19. Rakenteellinen terveys- ja hoitosuunnitelma 65

67 66

68 67

69 68