KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOINEN POTKU I LOPPURAPORTTI. LAKEUDEN POTKU osahanke VÄLI-SUOMEN POTKU

Transkriptio

1 KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOINEN POTKU I LOPPURAPORTTI LAKEUDEN POTKU osahanke VÄLI-SUOMEN POTKU Tuire Hautanen, hanketyöntekijä Salme Annala, hanketyöntekijä

2 Sisältö 1. HANKKEEN ORGANISOITUMINEN KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOISESSA KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOISEN TAVOITTEIDEN TOTEUTUMINEN POTKU HANKKEEN TAVOITTEIDEN MUKAISESTI TERVEYSHYÖTYMALLI SISÄLTYY KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOISEN STRATEGIAAN YHTEISTYÖTÄ TEHDÄÄN YLI KUNNAN HALLINTORAJOJEN SEKÄ YKSITYISEN JA KOLMANNEN SEKTORIN KANSSA KUNTAYHTYMÄ ON SITOUTUNUT TERVEYSHYÖTYMALLIN MUKAISEEN TOIMINTAAN TERVEYSHYÖTYMALLIN TAVOITTEET JA MITTARIT ON SOVITTU JA OTETTU KÄYTTÖÖN JOHTAMISESSA PITKÄAIKASSAIRAALLE LAADITAAN YHDESSÄ POTILAAN KANSSA YKSILÖLLINEN JA STRUKTUROITU HOITO- SUUNNITELMA KUNTAYHTYMÄSSÄ ON OTETTU KÄYTTÖÖN ERILAISIA OMAHOIDON TYÖKALUJA, KUTEN RYHMÄOHJAUS, TERVEYSVALMENNUS JA SÄHKÖISIÄ OMAHOIDON PALVELUJA KUNTAYHTYMÄSSÄ KÄYTTÖÖN OTETUT UUDET RYHMÄOHJAUKSET MUITA OMAHOIDON TYÖKALUJA OMAHOITOA TUKEVAT KOULUTUKSET JOKAISELLE PITKÄAIKAISPOTILAALLE ON MÄÄRITELTY HOIDON TOTEUTUKSESTA VASTAAVA TYÖNTEKIJÄ, JOKA ON KIRJATTU HOITOSUUNNITELMAAN PITKÄAIKAISSAIRAAN TERVEYSKESKUSKÄYNTI ON ENNALTA SUUNNITELTU JA VASTUUT ON MÄÄRITELTY KUNTAYHTYMÄN PALVELUVALIKOIMA ON RAKENNETTU POTILAIDEN PALVELUTARPEEN MUKAISESTI KEHITTÄMISTYÖSSÄ OTETAAN KÄYTTÖÖN VAIKUTTAVAKSI TODETUT LÄHESTYMISTAVAT JA MENETELMÄT POTILAAN KANSSA TEHTÄVÄSSÄ PÄÄTÖKSENTEOSSA KÄYTETÄÄN KÄYPÄ HOITO SUOSITUKSIA JA MUITA NÄYTTÖÖN PERUSTUVIA TIETOLÄHTEITÄ NOUDATETAAN YHTEISESTI SOVITTUJA KIRJAAMISKÄYTÄNTÖJÄ AVAINASIAKKAAT MÄÄRITELLÄÄN JA TUNNISTETAAN TIETOJÄRJESTELMÄN AVULLA VIESTINTÄ VERKOSTOITUMINEN TALOUS LIITTEET 19 2

3 1. Hankkeen organisoituminen kuntayhtymä Kaksineuvoisessa Potku-hanke on yksi Kaste hankkeista ja osa hallituksen Toimiva terveyskeskus ohjelmaa. Potkuhanke toimii Väli-Suomen alueella. Hankkeeseen kuuluu seitsemän eri osahanketta, joista Lakeuden Potku on yksi. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kaikki seitsemän perusterveydenhuollon yksikköä kuuluvat Lakeuden Potkuun. Potku I on toteutettu vuosina Potku- Potilas kuljettajan paikalle hankkeen tavoitteena on kehittää ja tarjota suunnitelmallisia, tarpeenmukaisia ja terveyshyötyä tuottavia palveluja pitkäaikais-sairauksien hoidon lisääntyvään tarpeeseen. Keskeisenä uudistamistavoitteena on kehittää terveyskeskusten toimintaa pitkäaikaissairauksien ehkäisy- ja hoitomallin (Chronic Care Model, Terveyshyötymalli) mukaisesti. Keskeistä on kehittää myös kansalaisten osallistumismahdollisuuksia, vastuunottoa ja omahoidon osaamista. Kuntayhtymä Kaksineuvoinen on yksi Lakeuden Potku-hankkeen seitsemästä perusterveydenhuollon yksiköstä. Lakeuden Potkun alueylilääkäri Raimo Rintala (kuntayhtymän johtava ylilääkäri) ja projektipäällikkö Teija Ollikainen (kuntayhtymän ylihoitaja) tulivat molemmat kuntayhtymä Kaksineuvoisesta, joten oli luonnollista että hankkeen hallinnointi tuli kuntayhtymälle. Teija Ollikaisen siirtyessä muihin tehtäviin, hänen tilalleen valittiin projektipäälliköksi Carita Liljamo Lapualta. Raimo Rintala on toiminut lisäksi koko Väli-Suomen Potkun ohjausryhmässä. Lakeuden Potkun ohjausryhmään ovat kuuluneet kuntayhtymästä Raimo Rintala sekä hoitotyönjohtaja Marja-Liisa Somppi (varahenkilönä vs. ylihoitaja Anne Ylirinne). Vuoden 2007 alusta Kauhavan seudun kansanterveystyön kuntayhtymä laajeni Kuntayhtymä Kaksineuvoiseksi, jonka jäsenkuntia olivat Alahärmä, Kauhava, Evijärvi, Kortesjärvi ja Lappajärvi ja asukasluku oli tuolloin noin Kuntayhtymä laajeni perusturvan kuntayhtymäksi vuoden 2009 alusta. Jäsenkunnat ovat nykyään Evijärvi, Kauhava (Alahärmän, Kauhavan, Kortesjärven ja Ylihärmän kuntaliitos) ja Lappajärvi. Asukasluku on tällä hetkellä noin Toimintoja on alusta alkaen kehitetty yhtenäisiksi niin, että palveluprosessit toteutuvat samanlaisina kaikilla kuudella terveysasemalla. Kuntayhtymän johtoryhmä nimesi Kaksineuvoisen oman Potku-hankkeen ohjausryhmän. Ohjausryhmä (taulukko 1) koostuu esimiestahoista. Puheenjohtajaksi johtoryhmä nimesi hoitotyön johtaja Marja-Liisa Sompin ja sihteeriksi hanketyöntekijä Tuire Hautasen. Taulukko 1 Somppi Marja-Liisa Rintala Raimo Ylirinne Anne Neiro Marita Malmi Hanna-Liisa Annala Anne Kattelus Sirkka Kattelus Ulla Laitila Raija Ora Anita Päällysaho Ritva Hautanen Tuire hoitotyönjohtaja johtava ylilääkäri vs. ylihoitaja vs. vanhuspalvelujohtaja terveyskeskuslääkäri työterveyshuollon osastonhoitaja avosairaanhoidon osastonhoitaja vuorohoito-osaston vs. osastonhoitaja avoterveydenhuollon osastonhoitaja kuntoutusosaston osastonhoitaja sairaalaosaston osastonhoitaja hanketyöntekijä 3

4 Ohjausryhmän tehtävänä oli asettaa hankkeelle tavoitteet sekä huolehtia yhdessä hanketyöntekijän kanssa hankkeen etenemisestä asetettujen tavoitteiden mukaisesti. Hanke aloitettiin hanketyöntekijä Tuire Hautasen 100 % työpanoksella ja alkaen hankelääkäri Raimo Rintalan 20 % työpanoksella. Myöhemmin hankkeeseen tulivat mukaan määräaikaisina hanketyöntekijöinä ajalle osastonhoitajat Raija Laitila ja Sirkka Kattelus 50 % työpanoksella alkaen aloitti lisämäärärahalla hankelääkäri Tuomo Orava 20 % työpanoksella sekä hanketyöntekijä Salme Annala 100 % työpanoksella. Ohjausryhmä nimesi kehittämistyöryhmien jäsenet asettamiensa haasteiden pohjalta. Ryhmät koostuivat moniammatillista osaajista. Taulukossa 2 on koottuna työryhmien nimet, jäsenten määrä, kokoontumiskerrat ja käytetyt työtunnit. Taulukko 2 Työryhmän Käytetty Työryhmän nimi jäsenmäärä Kokoontumiskerrat työaika/h 1 Ohjausryhmä Pitkäaikaissairaanpotilaan hoidon kehittämisryhmä Hoitosuunnitelmatyöryhmä Voimaannuttavan työotteen työryhmä Diabetestyöryhmä Valtimotautipotilaan työryhmä Ikihyvä- ryhmänohjaaja tapaamiset Tulppa- ohjaajien tapaamiset pilotointia varten suunnittelupäivät ( 3 hlöä yht 12 työpäivää) 9 Dyslipidemiapotilaan hoitopolun työryhmä Ryhmätoimintojen mittareiden kehittämistyöryhmä Savuton leikkaus- työryhmä Neuvolan ajanvarauksellinen aamuvastaanotto Yhteensä Yhteistyö Lakeuden Potkun muiden perusterveydenhuollon yksiköiden kanssa on toteutunut lähinnä hanketyöntekijöiden yhteisissä palavereissa ja videoneuvotteluissa sekä muiden organisaatioiden hyviin käytäntöihin tutustuessa. Lakeuden Potkun alueella toteutuneet yhteiset koulutukset ovat vahvistaneet alueen yhteistyötä ja lisänneet verkostoitumista. 2. Kuntayhtymä Kaksineuvoisen tavoitteiden toteutuminen POTKU hankkeen tavoitteiden mukaisesti 2.1 Terveyshyötymalli sisältyy kuntayhtymä Kaksineuvoisen strategiaan Kuntayhtymän visiona on innovatiivinen edelläkävijä laadukkaiden ja vaikuttavien perusturvan palvelujen tuottajana. 4

5 Keskeisinä arvoina ovat ihmisarvon kunnioittaminen ja vastuullisuus. Toimintaa ohjaavina periaatteina on, että ihmistä kohdellaan tasa-arvoisesti ja oikeudenmukaisesti sekä kunnioitetaan heidän itsemääräämisoikeuttaan ja elämänarvojaan. Ihmiset kohdataan aidosti ja empaattisesti sekä toimitaan vastuullisesti yhteistyössä heidän kanssaan potilaan osallisuutta vahvistaen. Tulosyksikköjen toimintasuunnitelmissa vuodelle 2012 on kuntayhtymän strategian mukaisina painopistealueina mainittu - terveyshyötymallin mukainen toiminta kaikissa palveluprosesseissa - ammattiryhmien välisen työnjaon ja moniammatillisen yhteistyön kehittäminen - yhteisten toimintamallien edelleen kehittäminen pitkäaikaisia sairauksia sairastavien potilaiden hoidossa ja seurannassa Potku-hankkeen kautta - valtimotautipotilaan hoidon kehittäminen Potku-hankkeen pilottina - valtimotautien laatuverkostoon osallistuminen - PrimCareIT hankkeeseen osallistuminen 2.2 Yhteistyötä tehdään yli kunnan hallintorajojen sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa Yhteistyötä perusterveydenhuollon ja terveyden edistämisen yksikkö Aksilan kanssa on aloiteltu mm. Savuton leikkaus toimintamallin käyttöönottamiseksi. Välittäjä-hanke on järjestänyt kuntayhtymälle motivoivan haastattelun koulutusta sekä kuntayhtymässä on pilotoitu Välittäjä-hankkeen toteuttama depressiopotilaan ryhmätoimintamalli. Aijjoos-hankkeen kanssa on tehty koulutusyhteistyötä, sekä heidän tuotoksiaan hyödynnetään kuntayhtymässä uutena aloitetussa Ikäneuvolassa. Kolmannen sektorin kanssa on jo ennen Potku hanketta ollut pienimuotoista yhteistyötä. Hankkeen aikana sydänpiirin ja paikallisen (Kauhavan) sydänyhdistyksen kanssa on yhteistyötä syvennetty pilotoimalla Tulppa-avokuntoutus ryhmiä Kaksineuvoisen alueella. Kuntayhtymän alueella toimii kolme eri sydänyhdistystä ja jokaisessa yhdistyksessä on käyty esittelemässä Potku-hanketta ja alkavia Tulppa-ryhmiä sekä samalla kannustaen jäseniä vertaisohjaajatoimintaan. Kauhavan sydänyhdistyksen yksi jäsenistä on lähtenyt aktiivisesti kehittämään ammattilaisohjaajien rinnalla Tulppa avokuntoutusryhmiä ja toimimaan vertaisohjaajana. Paikallisen kehittämisen lisäksi hän on osallistunut alueelliseen kehittämiseen ja toiminut vertaisohjaajien innostajana koko sairaanhoitopiirin alueella. Hän on ollut myös mukana Väli-Suomen Potkun seminaarissa vertaisohjaaja-asiantuntijana. Kaksineuvoisella on ollut merkittävä rooli Tulppa-ryhmien jalkauttamisessa sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksiköihin sekä erikoissairaanhoitoon. Kuntayhtymän hanketyöntekijä on osallistunut useisiin tilaisuuksiin esittelemällä alkavaa Tulppa-avokuntoutustoimintaa. Potku II:ssa tullaan syventämään yhteistyötä paikallisten sydänyhdistysten kanssa. Tavoitteena on kehittää Tulppa-ryhmille jatkotoimintaa yhdessä sydänyhdistysten ja ryhmäläisten kanssa. Ryhmäläisiltä on tullut toive ryhmien kokoontumiseen myös seurantakäyntien jälkeen, ja tähän yritetään kehittää ratkaisua yhdessä kolmannen sektorin toimijoiden kanssa. Syksyllä 2012 tullaan muodostamaan työryhmä, joka koostuu kolmannen sektorin osallistujista, Tulppa-ohjaajasta, ryhmäläisistä ja hanketyöntekijästä. Mahdollisesti yhteistyötä tullaan lisäämään koulutoimen, liikuntatoimen ja kansalaisopiston kanssa. 5

6 2.3 Kuntayhtymä on sitoutunut terveyshyötymallin mukaiseen toimintaan Kuntayhtymä Kaksineuvoisen ylin johto on vahvasti sitoutunut terveyshyötymallin mukaiseen toimintaan. Sitoutumista kuvastaa myös se, että kuntayhtymä vastaa Lakeuden Potkun hallinnoinnista. Ylintä johtoa ja keskijohtoa on sitoutettu valitsemalla heidät kuntayhtymän oman ohjausryhmän jäseniksi. Lähiesimiehet ovat osallistuneet kehittämiseen aktiivisesti ja mahdollistaneet kehittämisen omissa yksiköissään. Henkilökunnan sitouttamiseksi aloitettiin informointi jo keväällä 2010 projektipäällikön ja alueylilääkärin toimesta. Tietoisuutta lisättiin syksyn 2010 aikana järjestämällä yhteensä 12 informaatiotilaisuutta koko kuntayhtymän alueella. Tilaisuuksiin osallistui yhteensä 136 kuulijaa. Informaatiotilaisuuksiin osallistuneet kokivat hankkeen ja sen tavoitteet realistisiksi. Muutosta toivottiin, ja hankkeelta odotettiin konkreettisia työkaluja työhön. Hanke aloitettiin neljällä moniammatillisella työryhmällä, mutta hankkeen edetessä ryhmien kokoonpanot ja määrä ovat muuttuneet. Yksikköjen esimiehet mahdollistivat hienosti työntekijöiden osallistumisen työryhmäkokoontumisiin. Ryhmien jäsenet osallistuivat aktiivisesti kokoontumisiin sekä terveyshyötymallin mukaiseen kehittämiseen, mikä on osaltaan vaikuttanut henkilöstön sitoutumiseen. Taulukossa 2 on kuvattu kokoontumiskerrat ja käytetyt työajat, jotka osaltaan kuvastavat ryhmien jäsenten sitoutumista. Kuntayhtymän yhteisissä hoitosuunnitelmapajoissa ja terveysasemakohtaisissa hoitosuunnitelmapajoissa perehdytettiin henkilöstöä terveyshyötymallin mukaisen omahoitosuunnitelman laatimiseen. Kuntayhtymän yhteisiä hoitosuunnitelmapajoja oli kaksi, joista toinen pidettiin keväällä 2011 ja toinen keväällä Terveysasemakohtaisia pajoja pidettiin kaikilla kuudella terveysasemalla keväällä 2011, talvella 2012 sekä syksyllä Kehittämishaasteena ryhmätyöskentelyyn on tavoitteellisen pajatoiminnan omaksuminen, hyödyntäminen ja käyttöönotto. Pajatoiminnan avulla pystytään herättämään tarve kehitettävälle toiminnalle ja sitä kautta sitouttamaan henkilökuntaa. 2.4 Terveyshyötymallin tavoitteet ja mittarit on sovittu ja otettu käyttöön johtamisessa Kuntayhtymä Kaksineuvoisen ohjausryhmä asetti ensimmäisessä kokouksessaan omat kehityshaasteet Potku-hankkeelle Omaksua ja juurruttaa terveyshyötymallin mukainen ajattelu- ja toimintatapa pitkäaikaispotilaiden hoidossa Valtimotautipotilaan hoitoprosessin kehittäminen. Osana valtimotautipotilaan hoitoprosessia pilotoidaan Sydänliiton kehittämä Tulppa- avokuntoutusryhmä joka toimintatavaltaan vastaa täydellisesti Potku-hankkeen tavoitteita Pitkäaikaissairaiden potilaiden hoitoprosessien kehittäminen (palvelutuotantoon vaikuttaminen, eri ammattiryhmien työnjako, kirjaaminen). Potilaiden itsehoitovalmiuksien parantaminen (omahoito, hoitosuunnitelma) Care Manager toiminta paljon palveluja tarvitseville potilaille (avainasiakkaiden kartoittaminen) Hoidon laadun arvioiminen mittareiden avulla 6

7 Koko Väli-Suomen alueella käyttöönotetut ACIC ja PACIC mittarit otettiin käyttöön myös kuntayhtymän alueella. ACIC toteutettiin avosairaanhoidon ja avoterveydenhuollon henkilöstölle sekä keski- ja ylimmälle johdolle. Ensimmäisen PACIC-kyselyn aikaan ei vielä ollut yhtään terveyshyötymallin mukaista hoitosuunnitelmaa tehtynä, joten kysely toteutettiin Tulppa- ja Ikihyvä pilottiryhmille Loppuraportin tekovaiheessa ei ollut vielä käytettävissä kyselyjen virallista vertailuraporttia, mutta alustavana arviona oli todettavissa, että kehitystä oli tapahtunut erityisesti omahoidon ja palveluvalikoiman komponenttien osalta. Valtimotautien laatuverkoston mittaukset otettiin käyttöön laadun mittaamiseksi ja vaikuttavuuden seuraamiseksi. Laatuverkostoon kuuluminen ja laatumittauksiin osallistuminen on koettu tärkeänä tiedonantajana, innoittajana ja suunnannäyttäjänä kehittämistyössä. Laatuverkoston ideologiana on kehittää toimintaa olemassa olevilla resursseilla nopeasti maaliin periaatteella. Hoidon tavoitteet pyritään saavuttamaan nopeasti toteutetuilla korjausliikkeillä, jonka jälkeen seurantafrekvenssiä voidaan huomattavasti pidentää. Laatuverkoston valtimotautien mittauksen tulosten tulkinnassa hyödynnettiin laatuverkoston järjestämää koulutusta ja heidän tarjoamaa asiantuntija apua. Mittaukset toteutettiin syksyn 2010 ja syksyn 2011 aikana. Molempien laatumittausten tulokset käsiteltiin kuntayhtymän yhteisissä palautetilaisuuksissa sekä lähetettiin sähköpostitse mittauksiin osallistuneille. Syksyn 2010 laatumittauksen (1,3% otos) tulosten pohjalta aloitettiin tyypin 2 diabetesprosessin päivitys, verenpainepotilaiden hoidossa panostettiin itsemittauksiin ja laadittiin omamittausohjeet ja verenpaineen kotiseurantalomake. Lisäksi laatumittauksen tulosten innoittamana päätettiin tehdä tupakointia koskeva kartoituskysely koko kuntayhtymän alueelle. Laatumittaus tuki jo aloitettua sepelvaltimopotilaan prosessikuvausta. Syksyn 2011 laatumittausten (otos 1,6% ) pohjalta nousseista kehityshaasteista päätavoite oli saada terveys- ja hoitosuunnitelma yhtenäiseksi. Toisena tärkeänä haasteena nousi dyslipidemiaprosessin kehittäminen sekä edelleen verenpaineen itsemittauksen tehostaminen. Dyslipidemia prosessin kehittämistä varten kuntayhtymän ohjausryhmä nimesi työryhmän, joka aloitti työnsä keväällä Sama työryhmä tulee päivittämään myös verenpainepotilaan hoitopolun. Hankkeen aikana kuntayhtymä on osallistunut kahteen laatuverkoston järjestämään Armaanpäivätempaukseen. Armaanpäivä-tempauksessa suoritettiin ensimmäisellä kerralla teemakysely rasvoista ja toisella kerralla liikunnasta. Uusien ryhmätoimintojen (Tulppa-avokuntoutus- ja Ikihyvä-elintapa ryhmät) vaikuttavuutta tullaan arvioimaan kehitteillä olevien mittareiden avulla. 2.5 Pitkäaikassairaalle laaditaan yhdessä potilaan kanssa yksilöllinen ja strukturoitu hoitosuunnitelma THL on yhteistyössä kentän toimijoiden kanssa laatinut kansallisen terveys- ja hoitosuunnitelman otsikoinnin. Terveys- ja hoitosuunnitelman on parhaimmillaan potilaslähtöinen, voimaannuttava, potilaan ja ammattilaisen yhdessä laatima ja siinä korostuu hoidon turvallisuus ja jatkuvuus. Hoitosuunnitelman lähtökohtana ovat potilaan tarpeet ja tavoitteet. Tällaiseen hoitosuunnitelmaan jokaisella pitkäaikaissairaalla on oikeus. 7

8 Kuntayhtymän yhtenä tavoitteena oli potilaiden itsehoitovalmiuksien parantaminen ja omahoidon lisääminen sekä hoitosuunnitelmien laatiminen. Määrällistä tavoitetta ei hoitosuunnitelmille asetettu. Terveys- ja hoitosuunnitelmaan kehittämiseen vaikuttivat eri kehittäjätyöryhmät. Hoitosuunnitelmatyöryhmä työsti hoitosuunnitelman otsikointia ja kirjaamista. Hoitosuunnitelma päätettiin kirjata Tiivistelmä lehdelle sen muokkaamismahdollisuuden vuoksi. Otsikot laadittiin ns. fraaseina, jolloin ne on helppo liittää kerralla Tiivistelmä-lehdelle ja täydentää potilaan tiedoilla. Pitkäaikaissairaan potilaan hoidon kehittämistyöryhmä työsti työnjakovastuita sekä omahoitolomaketta apuvälineeksi hoitosuunnitelmakäynneille. Voimaannuttavan työotteen työryhmä suunnitteli hoitosuunnitelmavastaanottoa varten mallin avoimista kysymyksistä, joiden tarkoituksena oli helpottaa vastaanoton kulkua. Hanketyöntekijät kokosivat edellä mainittujen ryhmien tuotoksista ohjeistuksen hoitosuunnitelman eri vaiheista ja ammattiryhmien työnjaosta, alkaen potilaan tunnistamisesta, kirjaamisesta ja potilaan liittämisestä asiakasryhmään. Asiakasryhmän avulla on pystytty helposti seuraamaan tehtyjen hoitosuunnitelmien tilannetta. Työjako hoitosuunnitelma vastaanotoille määriteltiin seuraavasti: Paljon terveyspalveluita käyttävien hoitosuunnitelmat sovittiin tehtäväksi päivystävän sairaanhoitajan ja lääkärin yhteistyönä. Tavoitteena oli tunnistaa paljon palveluita käyttävät potilaat käytännön työstä esim. jos potilaalla oli paljon käyntejä YLE tai HOITO- lehdellä. Tarkoituksena oli, että tunnistuksen jälkeen potilaalle annetaan omahoitolomake ja hänelle varataan aika päivystävälle sairaanhoitajalle omahoitosuunnitelman laatimista varten. Sairaanhoitajan käynnin yhteydessä potilas oli tarkoitus laittaa lääkärin vastaanoton kutsujonolle. Sovittua käytäntöä ei ole toteutettu. Mahdollisia syitä laaditun suunnitelman epäonnistumiselle ovat olleet koettu aikapula, heikko lääkäritilanne, useista peräkkäisistä hankkeista johtuva hankeväsymys, sitoutumattomuus uuden toimintamallin käyttöönottoon. Pitkäaikaissairaille potilaille terveys- ja hoitosuunnitelmat päätettiin toteuttaa asiantuntijahoitaja lähtöisesti tarvittaessa lääkäriä konsultoiden. Potilaan varatessa aikaa vuosikontrolliin hänelle on annettu tai lähetetty omahoito-lomake ja varattu pidempi hoitajan vastaanottoaika terveys- ja hoitosuunnitelman laadintaa varten. Osa asiantuntijahoitajista on lähtenyt kokeilemaan sovittua toimintamallia. Kuntayhtymässä on järjestetty kaksi koko henkilöstölle suunnattua yhteistä hoitosuunnitelmapajaa, joissa heräteltiin tarvetta ja motivaatiota terveys- ja hoitosuunnitelmien tekoon. Keväällä 2012 pidetyssä hoitosuunnitelmapajassa perehdyttiin tarkemmin hoitosuunnitelman tekoon sekä arvioitiin tehtyjä hoitosuunnitelmia ammattilaisen ja potilaan näkökulmasta. Lisäksi pohdittiin potilaskeskeisyyttä, hoidon jatkuvuutta ja voimaannuttavaa vuorovaikutusta potilastyössä. Yhteisten hoitosuunnitelmapajojen lisäksi järjestettiin terveysasemakohtaisia tilaisuuksia, joissa käytiin läpi hoitosuunnitelman rakenne, vaiheet ja ammattilaisen välinen työnjako. Pienpajojen tarkoituksena oli jalkauttaa uusi toiminto koko kuntayhtymän alueelle. Avosairaanhoidon- ja avoterveydenhuollon osastonhoitajat irrotettiin tässä vaiheessa osa-aikaisiksi hanketyöntekijöiksi edistämään uuden toimintatavan käyttöönottoa. Pienpajoissa sovittiin hoitosuunnitelmia tehtävän 3-4/vko/terveysasema. Terveys- ja hoitosuunnitelmien laatimisen vauhdittamiseksi tehtiin yhteistyötä myös ATK henkilöstön kanssa. Effica 4.1 tietojärjestelmäversioon siirryttäessä korjattiin terveys- ja hoitosuunnitelman otsikointi vastaamaan täysin THL:n ohjeistusta. Fraasiin lisättiin myös lause, jossa kerrotaan hoitosuunnitelman käyvän myös maksusitoumuksena, jos potilas oleskelee tilapäisesti muulla paikkakunnalla ja tarvitsee hoitosuunnitelman mukaista hoitoa tuona ajankohtana. 8

9 Henkilökunnan Effica 4.1 versiokoulutukseen yhdistettiin hoitosuunnitelman kirjaaminen ja otsikoinnin sisällön ohjeistus (liite1). Kirjaamisohjeet sekä THL:n ohjeistus rakenteisesta terveys- ja hoitosuunnitelmasta ovat löydettävissä myös Effica-puusta. Työterveyshuolto on laatinut oman terveyssuunnitelmalomakkeen terveys- ja hoitosuunnitelmaa pohjana käyttäen. Terveyssuunnitelma on laadittu terveystarkastuksen yhteydessä yhdessä asiakkaan kanssa. Työterveyshuolto ei ole pitänyt tilastoa laatimistaan terveyssuunnitelmista, mutta niitä on arviolta useita satoja. Yhteisistä pajoista ja koulutuksista huolimatta kirjattuja Terveys- ja hoitosuunnitelmia avohoidossa on tehty vasta 37 joista suurin osa asiantuntijahoitajien tekemiä. Hankelääkärin osuus on selkeästi vaikuttanut yhden terveysaseman hoitosuunnitelmien lisääntymiseen. Avoterveydenhuollon henkilöstölle tehdyn kyselyn ja terveysasema vierailujen mukaan syitä hoitosuunnitelmien vähäiseen määrään on - ongelmana tietojen saannin vaikeus = omahoitolomaketta ei ole täytetty vastaanotolle tultaessa - lääkärin mukana olo koettaisiin tärkeäksi lääkäreiden resurssipula ja asennoituminen hankaloittaa heidän mukaan tuloa - hoitosuunnitelman laatiminen koettiin ylimääräisenä työnä, asiat hoituvat hyvin ilman että niitä pitää tiettyjen otsikoiden alle kirjata - saamattomuus hoitosuunnitelmien teon aloittamiseen - ei pystytä järjestämään tunnin aikoja hoitosuunnitelman tekoa varten, koska työ liian päivystyskeskeistä ja on pitkiä kutsujonoja - arkuutta lähteä tekemään hoitosuunnitelmia - hoitosuunnitelmat eivät ole tuntuneet omalta - koetaan, että tehdään kaksinkertaista kirjaamista kun hoitosuunnitelma kirjataan Tiivistelmä-lehdelle ja kopioidaan omalle ammattilehdelle - epävarmuus omasta tieto-taidosta kroonisten sairauksien hoidossa Kuntayhtymän hanketyöntekijät kokoontuivat elokuulla 2012 miettimään keinoja, miten hoitosuunnitelmien tekemiseen saadaan potkua. Kokoontumisessa päätettiin järjestää syksyn aikana alueelle neljä kehittämispajaa, joihin ylilääkäri velvoittaa henkilöstön osallistumaan. Pajojen jälkeen aloitetaan ns. vierihoito. Jatkosuunnitelmana on levittää terveys- ja hoitosuunnitelmamallia kotihoitoon sekä juuri aloitettuun Ikäneuvola toimintaan. 2.6 Kuntayhtymässä on otettu käyttöön erilaisia omahoidon työkaluja, kuten ryhmäohjaus, terveysvalmennus ja sähköisiä omahoidon palveluja Potku-hankkeen yhtenä tavoitteena on ollut kehittää palveluvalikoimaan uudenlaisia, potilaita voimaannuttavia ja omahoitoa tukevia menetelmiä. Kuntayhtymän moniammatillinen työryhmä kehitteli ja parasteli erilaisia omahoidon työkaluja. Käyttöön otetut työkalut voidaan jaotella ryhmäohjaukseen, omahoitoa tukevaan koulutukseen ja muihin omahoidon työkaluihin. 9

10 2.6.1 Kuntayhtymässä käyttöön otetut uudet ryhmäohjaukset Tulppa-avokuntoutusryhmä on Suomen Sydänliiton kehittämä valtimopotilaille suunnattu ryhmäavokuntoutus, jonka tavoitteena on tukea potilaiden jatkohoitoa ja kuntoutusta lähellä kotia, vähentää vaaratekijöitä ja hidastaa sairastumista tai sairauden etenemistä elämäntapaohjauksen avulla. Tulpan tavoitteena on myös edistää sepelvaltimopotilaiden toipumista ja toimintakykyä sekä parantaa kuntoutujan elämänlaatua. Kuntoutusryhmissä saa tietoa ja elintapaohjausta sekä opetusta itsehoitoon, erityisesti ravitsemukseen ja liikuntaan. Ryhmässä osallistujat saavat tukea ohjaajilta ja muilta sairastuneilta. Tulppa-avokuntoutusryhmien pilotointi kuntayhtymässä lähti liikkeelle Sydänpiirin yhteydenotosta. Ajatusta lähdettiin kehittelemään jo ennen Potku-hankkeen alkamista, mutta hyvin nopeasti pilotointi linkitettiin keskeiseksi osaksi hankkeen aikana kehitettävää sepelvaltimopotilaan hoitoprosessia. Tulppa-avokuntouksen ideologia ja sisältö soveltuivat niin hyvin terveyshyötymallin mukaiseen ajatusmaailmaan, että se haluttiin laajentaa koko Lakeuden Potkun alueelle. Alueellisessa tiedottamisessa kuntayhtymän pilottikokemuksella on ollut merkittävä rooli toiminnan jalkauttamiseksi koko sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksiköihin. Tulppa-avokuntoutuksesta laadittiin mallinnus (liite 2), joka on liitetty Potku-hankkeen kotisivuille. Tulppa-ryhmät ovat kiinteä osa kuntayhtymässä kehitettyä sepelvaltimopotilaan hoitopolkua. Ryhmiin ohjautumisesta on laadittu ohjeet sekä henkilökunnalle että potilaille (liite 3). Kuntayhtymässä ryhmät on suunnattu pallolaajennetuille, ohitusleikatuille tai infarktin sairastaneille potilaille. Kymmenen hengen ryhmät kokoontuvat 10 kertaa viikon välein, jonka jälkeen seurantakäynnit ½ vuoden ja vuoden kuluttua ryhmän alkamisesta. Ryhmien ohjaajina toimivat ft/sh tai th työpari. Koulutettuja ammattilaisryhmänohjaajia on kuntayhtymässä seitsemän. Ryhmätapaamisissa on aina mukana myös itse sairauden kokenut vertaisohjaaja. Hankkeen aikana on aloitettu kolme Tulppa-ryhmää, joista yksi on vielä kesken. Ryhmät tulevat jatkumaan koko kuntayhtymän alueella kaksi kertaa vuodessa. Ryhmäläiset kokivat, että heidän omat kokemuksensa rikastuttivat ryhmän toimintaa ja vaikeitakin asioita voitiin käsitellä. Tasavertaisuus ja muiden mielipiteiden huomioiminen oli keskeinen osa toimintaa. Ohjaajat kokivat Tulppa-ryhmän ohjaamisen mielekkäänä ja helppona, koska ryhmäläiset keskustelivat paljon, kannustivat toisiaan ja heillä oli vahva yhteenkuuluvaisuuden tunne. Ohjaajat ikään kuin loivat raamit, jonka sisällä ryhmäläiset keskustelivat annetusta aiheesta. Ensimmäisellä tapaamiskerralla eräs ryhmän jäsenistä kutsui koko ryhmän vapun aattona omalle mökilleen viettämään ryhmän viimeistä tapaamista, tämä kuvastaa hyvin ryhmän yhteenkuuluvaisuuden tunnetta. Ryhmäläisten kuvauksia Tulpasta: sydän- ja mielialalääke ilman lääkkeen sivuvaikutuksia vaikeitakin asioita on voitu käsitellä, joskus hurtinkin huumorin keinoin ja kaikkien mielipiteet on tullut esiin kokemukset ovat rikastaneet, on huomannut muidenkin olevan samassa tilanteessa kotiin nurkkaan ei missään tapauksessa kannata jäädä yksin suremaan sehän käy sydämen päälle Ikihyvä-elintaparyhmä on kehitetty hyvinvoinnin ja terveydenedistämisen kehittämis- ja koordinointi yksikön(hyve) toimesta Päijät-Hämeen alueella. Elintaparyhmä on kehitetty tyypin II diabeteksen ennaltaehkäisyn ja seulonnan välineeksi, mutta kuntayhtymässä alkuperäistä mallia hyödynnetään laajemmalle asiakasryhmälle. Ryhmät koostuvat ns. diagnoosista riippumattomista 10

11 elintapaohjauksesta hyötyvistä henkilöistä. Kymmenen hengen ryhmissä tapahtuva ohjaus antaa tukea ja työkaluja liikkumis- ja ruokatottumusten seurantaan ja muutosten tekemiseen, vahvistaa pystyvyyden tunnetta, tekee omat tottumukset näkyväksi ja herättää muutostarpeen. Keskeistä ryhmässä on tavoitteiden asettaminen, muutoksen suunnittelu, kokeilu, itsearviointi ja ylläpito. Ryhmät kokoontuvat ohjatusti kuusi kertaa puolen vuoden aikana sekä yksi kontrollitapaaminen puolen vuoden kuluttua viimeisestä ryhmätapaamisesta. Ryhmään ohjautuminen tapahtuu terveydenhuoltohenkilöstön toimesta potilaskutsujärjestelmän kautta. Ryhmäläisten tunnistamisesta ja ryhmään ohjaamisesta on laadittu oma ohjeistuksensa (liite 4). Kuntayhtymässä on ohjattu neljä ryhmää, ja kaikki tähänastiset ryhmät on ohjattu parityöskentelynä. Koulutettujen ryhmäohjaajia on yhdeksän. Kaksi ryhmistä oli diagnoosista riippumatonta ryhmää, yksi ryhmä koostui prediabeetikoista ja diabeetikoista sekä yksi ryhmä äideille, joilla on ollut raskaudenajan diabetes. Syksystä 2012 alkaen Ikihyvä-elintaparyhmät on jaettu kolmeen eri alueeseen: Kauhava-Kortesjärvi, Alahärmä-Ylihärmä sekä Evijärvi-Lappajärvi. Lisäksi aloitetaan pitkäaikaistyöttömille suunnattu oma Ikihyvä-elintaparyhmä ja raskausdiabeetikkojen ryhmiä jatketaan 1/ vuosi. Ryhmäläiset arvioivat ryhmän toimivuutta kouluarvosanoilla Ryhmän jäsenet kokivat ryhmään tulemisen mielekkäänä ja saivat ohjaajalta tukea ja kannustusta (arvosana 9-10). Jäsenet kokivat itsensä yhtä tärkeiksi muiden kanssa (arvosana 9-10) ja saivat toisilta ryhmäläisiltä tukea (arvosana 7-10). Vain kaksi ryhmäläistä koki, ettei ollut onnistunut muutoskokeilussa eikä ollut saavuttanut tavoitettaan, mutta olivat kuitenkin tyytyväisiä ryhmän toimivuuteen. Kolme ryhmäläistä on hankkinut itselleen personal trainerin. Ryhmäläisten kommentteja toteutuneista ryhmistä: kannustava ja iloinen ilmapiiri hyvä me henki mukava saada tukea ja kannustusta ilman paatoksellisuutta tämä on jännä ryhmä, ei anneta valmiita ohjeita, täytyy itse miettiä omaa toimintaansa ei tarvinnut laskea joka suupalaa! tästä on hyvä jatkaa Kaikille alkaville Ikihyvä- ja Tulppa-ryhmille on laadittu kirjaamisohjeet, ja mittarit ovat suunnitteilla. Ryhmien vaikuttavuutta tullaan arvioimaan mittareiden avulla. Muut ryhmät: Diabeteshoitajien toimesta lähdettiin uutena toimintona kehittämään diabeetikoille suunnattua jalkahoitajien ryhmävastaanottoa. Ryhmävastaanoton tarkoitus on korostaa erityisesti jalkojenhoidon ennaltaehkäisevää työtä. Ennaltaehkäisevällä jalkojenhoidolla pyritään vähentämään komplikaatioita sekä aikaa ja kustannuksia vieviä pitkiä hoitojaksoja. Tietoisuuden lisäämisellä ja omahoidon tukemisen avulla asiakas ymmärtää jalkojen hoidon merkityksen ja osaa itseohjautuvasti ottaa yhteyttä jalkojenhoidon ammattilaiseen. Lisäksi ryhmät sisältävät nopean kartoituksen jalkahoidon tarpeesta. Ensimmäiset ryhmät on koottu seurannassa olevista diabeetikoista. Tavoitteena jatkossa on ohjata kaikki uudet diabeetikot jalkahoitajien ryhmävastaanotolle. Puolet diabeteshoitajista on käynyt diabeteksen keskustelukartta koulutuksen. Kokemukset karttojen käytöstä ryhmässä ovat vähäisiä, mutta yksilöohjauksessa sitä on sovellettu. 11

12 2.6.2 Muita omahoidon työkaluja Kuntayhtymässä kehitettiin potilaan omahoitolomake (liite 5) hoitosuunnitelmakäynnin tueksi. Omahoitolomake on väline sekä potilaalle, että ammattilaiselle perehdyttäessä potilaan arjessa tapahtuvaan omahoitoon. Omahoitolomake toimii voimaannuttavalla työmenetelmällä sisältäen suurimmaksi osaksi avoimia kysymyksiä. Omahoitolomakkeessa potilaat pääsevät kuvaamaan niitä asioita jotka ovat hyvin, asioita joissa he tarvitsevat tukea sekä millaista tukea he kokevat tarvitsevansa. Tärkeää on myös se, että omahoitolomaketta täytettäessä potilas lähtisi miettimään omahoidon tavoitteita ja keinoja joilla niihin päästään. Omahoitolomake sisältää potilaan itse kirjaaman listan kotilääkityksestä. Hoitosuunnitelmakäynnillä terveydenhuollon ammattilainen päivittää potilastietojärjestelmään lääkitystiedot potilaan antamien tietojen mukaisesti. Kokemukset omahoitolomakkeesta ovat vaihtelevia. Osa potilaista täyttää lomakkeen tunnollisesti ja osa ei täytä lomaketta lainkaan ennen vastaanotolle tuloa. Lomakkeen täyttämättä jättämiseen saattaa olla useampiakin syitä esim. avoimet kysymykset koetaan hankalina tai potilaiden on vaikea mieltää uutta toimintamallia. Toisaalta syynä saattaa olla ammattilaisten riittämätön tiedottaminen/ motivointi lomakkeen täytön tärkeydestä ja siitä että lomakkeella on tarkoitus kertoa omin sanoin koetuttu terveydentila, tarpeet ja tavoitteet. Yhtenä kehittämisehdotuksena nousi esiin jokaiselle terveysasemalle ns. itsemittaus-pisteiden perustaminen. Joillakin terveysasemilla kyseisiä pisteitä on ollut toiminnassa jo aikaisemminkin ja hankkeen myötä itsemittauspisteet perustettiin jokaiselle terveysasemalle ja yhdenvertaistettiin jo olemassa olevat mittauspisteet. Itsemittaus-pisteiden nimeksi muodostui Mittaa itte pisteet, joiden sisältö suunniteltiin kokonaisvaltaisesti omahoitoa tukevaksi ja herätteleväksi. Erilaisten elämäntapoihin liittyvien testien avulla potilaat saavat omaehtoisesti tarkastella omaa terveyskäyttäytymistään. Lisäksi he voivat mitata diabeteksen riskitekijänsä vyötärönmittauksen ja riskipistelomakkeen avulla. Pisteissä ohjeistetaan myös omatoimiseen ja oikeaoppiseen verenpaineen mittaukseen. Mittaa itte -pisteiden sisältö: Erilaiset ravitsemukseen liittyvät testit: suola, kuitu, rasva Tupakka ja alkoholimateriaalia: Audit testi, Tiedätkö paljonko juot?, Vähennä vähäsen opas Liikuntaan liittyvää materiaali: Liikkumistottumukseni testi Sydänliiton Oman terveyden avaintekijät-mittari Depressioseula ja informaatiota masennuksesta Diabetesriskitesti narut vyötärönympäryksen mittaukseen Verenpainemittari ja ohjeet mittaamiseen sekä omaseurannan lomake Mittaa itte -pisteet avattiin Lakeuden Potkun teemaviikolla (vko 43/2011). Mittauspisteistä informoitiin väestöä paikallislehtien avulla. Valtimotautien laatumittausten pohjalta nousi tarve lainattaviin verenpainemittareihin ja verenpaineen kotiseurannan lomakkeen (liite 6) kehittämiseen, koska kuntayhtymässä hyödynnettiin huonosti potilaiden tekemiä itsemittauksia verenpainetason määrittämisessä. Verenpainemittaukset ovat vieneet paljon ammattilaisten työaikaa ja osa mittauksista on saattanut olla turhiakin. Oikeaoppisella kotimittauksella pystytään luotettavasti määrittämään verenpainetaso ja vältytään 12

13 turhilta mittauksilta sekä ns. valkotakkiverenpaineelta. Lainattavia verenpainemittareita hankittiin kuntayhtymään yhteensä 20 kpl, mittareita saa lainalle pääsääntöisesti diabeteshoitajilta tai neuvolan aamuvastaanotoilta. Sairaanhoitopiirin terveyden edistämisen yksikön tuottama Arjen rytmi-juliste + siihen liittyvät kuvasarjat otetaan ohjauksen työkaluksi syksyn 2012 aikana. Työkalua hyödynnetään ainakin kouluterveydenhuollossa, työttömien terveydenhuollossa sekä diabeteshoitajien vastaanotolla Omahoitoa tukevat koulutukset Hankkeen aikana kuntayhtymän henkilöstö on osallistunut sekä alueellisiin että kuntayhtymän omiin koulutuksiin, jotka ovat tukeneet terveyshyötymallin mukaista toimintatapaa. Taulukossa 3 on eritelty koulutukset ja niihin osallistuneiden määrät. taulukko 3 Koulutuksen nimi Osallistujamäärä 1 Diabetes keskustelukartta koulutus 5 2 Hoitosuunnitelmapajat 43 3 Ikihyvä -ryhmänohjaajakoulutus 9 4 Kirjaamisen koulutus 5 5 Laatuverkoston alueelliset koulutukset (2 eri koulutusta) 9 6 Laatuverkostokoulutus (kuntayhtymän oma)(4 eri koulutusta) 62 7 Lääkelistojen päivityksen kertauskoulutus (3 eri koulutusta) 53 8 Motivoivan haastattelun koulutus 36 9 Muutosvalmennus koulutus 2 10 Osallisuus ja asiakaslähtöisyys -koulutus Ravitsemuskoulutus Terveyshyötymalli, Espoon kokemuksia Terveyspalvelujen suurkäyttäjistä avainasiakkaita -koulutus Tietoa ja taitoa kansansairauksien hoitoon (5 eri koulutusta) Tulppa - ryhmänohjaajakoulutus 7 16 Tupakasta vieroitusohjaajakoulutus Valtimotautien laatumittauksen koulutukset (8 eri koulutusta) Voimaannuttavan työotteen koulutus 3 Osallistujat yhteensä Jokaiselle pitkäaikaispotilaalle on määritelty hoidon toteutuksesta vastaava työntekijä, joka on kirjattu hoitosuunnitelmaan Hoitosuunnitelmia on tehty määrällisesti vielä vähän (37 kpl), mutta kaikissa toteutuneissa terveysja hoitosuunnitelmissa on määritelty hoidon toteutuksesta vastaava työntekijä. 13

14 2.8 Pitkäaikaissairaan terveyskeskuskäynti on ennalta suunniteltu ja vastuut on määritelty Avosairaanhoidon kehittämishankkeen (Avokas ) aikana kehitettiin ja yhtenäistettiin toimintoja kaikkien terveysasemien välillä. Hankkeen aikana kehitettiin useita sairauskohtaisia prosesseja, joissa määriteltiin lääkärin, hoitajien ym. ammattiryhmien työnjako ja tehtävät. Potku hankkeen aikana kuntayhtymässä lähdettiin kuvaamaan sepelvaltimopotilaan ja dyslipidemiapotilaan hoitopolkua, yhtenäistettiin tyypin II-diabeteksen hoitopolku sekä päivitettiin verenpainepotilaan hoitopolkua verenpaineen itsemittausten osalta. Kuntayhtymän laajentumisvaiheessa tyypin II-diabeteksen hoitopolun yhtenäistämistä ei koettu tarpeelliseksi, mutta henkilöstömuutosten myötä prosessin yhtenäistäminen koettiin tarpeelliseksi. Polusta haluttiin terveyshyötymallin mukainen, joka huomioi potilaan omahoidon sekä toimii ammattilaiselle työkaluna/ tarkistuslistana sekä tarpeen vaatiessa perehdyttäjänä tyypin IIdiabeteksen hoidossa. Hoitopolkua (Liite 7) ohjaavat Käypä hoidon mukaiset ohjeistukset, joiden pohjalta jokaiselle potilaalle luodaan yhdessä hänen kanssaan terveys- ja hoitosuunnitelma. Hoitopolussa on määritelty ammattilaisten välinen työnjako, Käypä hoidon mukaiset tutkimukset, potilaille jaettava materiaali, seurantafrekvenssi ja sitä määrittävät tekijät. Palveluvalikkoon on valittu omahoitoa tukevia toimintoja. Hoitopolun käyttöönottaminen on ryhdittänyt tyypin II-diabeteksen hoitoa. Hoitotasolla olevien potilaiden kontrollikäynnit ovat vähentyneet, kun seurantafrekvenssiä määrittävät tekijät on määritelty. Puhelinkontrollit ovat korvanneet osittain hoitajan vastaanottokäyntejä. Valtimotautien mittausten mukaan diabeetikoille on kuntayhtymässä laadittu hyvin hoitosuunnitelmia, mutta THL:n mukaisten hoitosuunnitelmien yhtenäisessä kirjaamisessa on vielä haastetta. Sepelvaltimopotilaan hoitopolkua ei kuntayhtymässä ollut, joten se nähtiin yhdeksi Potkuhankkeen tärkeäksi kehityshaasteeksi. Hoitopolkua ohjaavat Käypä hoidon mukaiset ohjeistukset. Hoitopolkua suunniteltaessa lähdettiin liikkeelle siitä, että hoitopolku toimii olemassa olevilla resursseilla, ohjauksessa hyödynnetään potilasta voimaannuttavaa ryhmäohjausta, kontrollikäynnit ovat hoitosuunnitelman mukaisia. Tavoitteena on myös kuntoutuksen lisääminen sepelvaltimopotilaalle sekä saumaton ketju perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Sepelvaltimotautipotilaan hoitopolku (liite 8) lähtee liikkeelle joko ei-kiireellisestä tilanteesta tai akuutista tilanteesta. Akuuttia tilannetta hoitopolussa ei ole kuvattu. Hoitopolussa on selvitetty ammattilaisten työ- ja vastuujako sekä potilaan osuus oman sairautensa hoidossa. Potilaalle laaditaan yhdessä hänen kanssaan hoitosuunnitelma, jolle Käypä hoito suositus antaa kehykset. Tavoitteisiin pääsemiseksi voidaan apuna käyttää palveluvalikoimaan nimettyjä toimintoja. Näistä erityisesti mainittuna Tulppa-avokuntoutusryhmät, joilla voidaan oleellisesti lisätä sepelvaltimopotilaiden kuntoutusta. Hoitopolun mukaisesti Tulppa-ryhmiä suositellaan noin puolen vuoden kuluttua ohitusleikkauksesta, pallolaajennuksesta tai infarktista. Henkilöstön kokemusten mukaan hoitopolku on selkeä ja toteutuu muilta osin lähes täydellisesti, mutta hoitosuunnitelman kirjaaminen on puutteellista. Syksyn 2011 laatumittausten pohjalta syntyi tarve dyslipidemia hoitopolun kehittämiselle. Kuntayhtymän eri toimipisteissä kaivattiin selkeää ohjeistusta kolesteroliarvojen tulkintaan ja seurantaan. Työryhmän työstäessä dyslipidemia hoitopolkua, he totesivat, että kokonaiskuvan täytyy olla laa- 14

15 jempi, jolloin päädyttiin valtimotautien ennaltaehkäisyn hoitopolun (liite 9) laatimiseen. Hoitopolku on vielä keskeneräinen, joten sen työstäminen jatkuu Potku II:ssa. Kuntayhtymän kaikilla terveysasemilla toimii neuvolan ajanvaraukseton aikuisvastaanotto. Suunnitelmallisuuden lisäämiseksi lähdettiin Kauhavan terveysasemalla kokeilemaan neuvolan ajanvarauksellista aikuisvastaanottoa. Suunnitelmallisuudella haettiin sekä potilaiden hoidon jatkuvuutta, että ammattilaisten työn parempaa suunnittelua ja ennakoitavuutta. Ensimmäisien kuukausien aikana potilaita tuli vastaanotolle sekä ilman ajanvarausta, että ennakkoon varatulla ajalla. Kaksi päällekkäistä järjestelmää oli kuitenkin toimimaton ja vaikeasti hallittava. Aikuisvastaanottoa pitäville terveydenhoitajille järjestettiin työpaja, jonka tavoitteena oli kehittää toimiva malli ajanvarauksellisesta aikuisvastaanotosta. Uuteen toimintamalliin siirryttiin Kauhavan neuvolassa alkaen. Potilaat saivat tiedon toiminnan muutoksesta jo kokeiluaikana neuvolan henkilökunnalta sekä myöhemmin myös paikallislehdistä. Uuden toimintamallin arviointi- ja palautekeskustelu käytiin jo kahden kuukauden kuluttua käyttöönotosta. Keskustelussa listattiin onnistumiset ja pohdittiin kehittämiskohteita. Seuraava arviointi-/ palautekeskustelu käydään syksyllä Tavoitteena on levittää ajanvarauksellisen aikuisvastaanoton malli koko kuntayhtymän alueelle. 2.9 Kuntayhtymän palveluvalikoima on rakennettu potilaiden palvelutarpeen mukaisesti Kuntayhtymän uutta palveluvalikkoa, jotka kaikki tukevat potilaiden omahoitoa, on kuvattu raportin kohdassa 2.6. Uusista toiminnoista on laadittu henkilökunnalle ja potilaille jaettavat tiedotteet. Paikallislehtien kautta on informoitu väestöä uusista toimintamalleista. Kuntayhtymän sisäiselle tiedonvälityssivustolle (K-asema) on lisätty tietopaketti uusista omahoidon tuen välineistä. Jatkohaasteena on vanhan ja uuden toimintavalikon siirtäminen Effica puuhun. Ongelmana on tietojen päivittäminen ja eri terveysasemien erilainen omahoidon palveluvalikko, esim. erilaiset fysioterapiaryhmät eri terveysasemilla Kehittämistyössä otetaan käyttöön vaikuttavaksi todetut lähestymistavat ja menetelmät Kuntayhtymän ylimmällä johdolla on myönteinen asenne kehittämiseen, mikä näkyy kuntayhtymän mukana olona erilaisissa hankkeissa ja uusien toimintamallien pilotoinneissa. Kehittämistyössä on käytetty perinteisen työryhmätyöskentelyn lisäksi työpajoja. Terveysasemakohtaiset kierrokset ovat olleet lähinnä informatiivisia sekä pienpajoja. Taulukossa 2 on koottuna hankkeen aikana toimineet työryhmät, ryhmien jäsenten määrät, kokoontumiskerrat ja käytetyt työtunnit. Myönteiset kokemukset kehittämisestä: - ylin johto on kehittämismyönteinen, arvostaa osaamista, koulutuksiin pääsy mahdollistetaan - hankkeesta jäänyt konkreettisia työkaluja mm. uudet ryhmätoiminnot, hoitosuunnitelma, uudet ja päivitetyt hoitopolut, itsemittauspisteet - asioiden selkeä esilletuonti 15

16 - tiedon levittäminen ja motivointi eri terveysasemille on toiminut Koetut hankaluudet hankkeen etenemiselle: - kehittämisen paljous hankeähky, lähteekö ylin johto liiankin herkästi mukaan uusiin hankkeisiin? - hankkeet koetaan pelkkinä ohimenevinä, ei pysyvän muutoksen aikaansaamisena - hanke haittaa ja hidastaa perustyötä - edesauttaako keskijohto hankkeen edistymistä onko he liian työllistettyjä riittääkö aika? - kuntayhtymän alue on laaja tiedon levittäminen tuo oman haasteensa infoähky tiedon perillemeno yhteiset palaverit hankala järjestää - terveysasemat pieniä miehitykseltään vaatisi vastaanoton sulkemista jos halutaan useampi työntekijä palaveriin mukaan Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kaksivuotinen hanke on liian lyhyt, kun tarkoituksena on muuttaa toimintamalleja ja toiminnan sisältöä sekä henkilökunnan että potilaiden osalta Potilaan kanssa tehtävässä päätöksenteossa käytetään Käypä hoito suosituksia ja muita näyttöön perustuvia tietolähteitä Kuntayhtymässä on jo pitkään ollut vakiintuneena käytäntönä käyttää päätöksenteossa näyttöön perustuvia tietolähteitä. Terveysportti on kaikilla käytettävissä ja sitä osastaan käyttää potilastyössä päätöksentekotilanteessa. Kaikissa kuntayhtymässä laadituissa hoitopoluissa on käytetty Käypä hoito-suosituksia. Näyttöön perustuvien tietolähteiden käyttöön ja hyödyntämiseen ei ole hankkeen aikana ollut lisätarvetta Noudatetaan yhteisesti sovittuja kirjaamiskäytäntöjä Kuntayhtymässä on jo ennen hanketta sovittu kirjaamiskäytäntöjä ja luotu esim. yhtenäisiä fraaseja kirjaamisen helpottamiseksi. Suurille kirjaamismuutoksille ei ole ollut tarvetta, koska aikaisemmin sovitut käytännöt ovat toimivia ja sovellettavissa uusiin toimintamalleihin. Hankkeen aikana on laadittu fraasimuotona terveys- ja hoitosuunnitelman otsikointi, joka kirjataan Tiivistelmä-lehdelle sekä kopioidaan laatijan omalle ammattilehdelle (esim. YLE, HOITO, SIS). Tiivistelmä-lehti otettiin hoitosuunnitelman kirjaamispaikaksi sen jatkuvan päivittämismahdollisuuden vuoksi, ja koska se on kaikilla käytettävissä. Päivitettäessä hoitosuunnitelmaa, muutokset tehdään aina Tiivistelmä-lehdelle, jolloin ajantasainen hoitosuunnitelma on helposti löydettävissä. Hakutoiminnon avulla voidaan löytää aikaisemmin laaditut hoitosuunnitelmat kaikilta ammattilehdiltä. Hoitosuunnitelman kirjaamiskäytäntöihin laadittiin ohjeistus (liite 9), joka käytiin läpi Effica 4.1 versiokoulutuksissa. AvoHilmo on tuonut kirjaamiskäytäntöihin tarkennusta. Potilaalle on aina kirjattava joko ICD10 mukainen diagnoosi tai ICPC2:n mukainen käyntisyy. Jatkossa näillä pystytään hakemaan otoksia diagnooseista. Ajan tasalla oleva lääkelista on yksi tärkeä osa potilasturvallisuutta ja hoidon jatkuvuutta, siten myös olennainen osa terveys- ja hoitosuunnitelmaa. Lääkelistojen päivittämisen osaaminen halut- 16

17 tiin varmistaa, jonka vuoksi järjestettiin talon sisäistä koulutusta. Koulutukseen osallistui yhteensä 53 työntekijää eri yksiköistä. Jatkossa e-reseptin käyttöönotto tuo omat haasteensa lääkitystietojen päivitykseen Avainasiakkaat määritellään ja tunnistetaan tietojärjestelmän avulla Kuntayhtymässä avainasiakkaita ei ole määritelty, eikä tunnistettu tietojärjestelmän avulla, vaan poiminta on tapahtunut normaalin vastaanottotoiminnan pohjalta. Tietojärjestelmän avulla on määritelty paljon palveluita käyttävien määrä (potilaiden henkilöllisyys ei tule esiin tilastoissa). Käyntitilastoista selvisi, että vain 1,5% potilaista käyttää 15% kaikista käynneistä. 3. Viestintä Sisäinen viestintä kuntayhtymän alueen henkilöstölle on toteutunut monimuotoisesti. Hankkeen alkuvaiheessa järjestettiin info-tilaisuuksia terveyshyötymallista sekä kuntayhtymän tavoitteista hankkeessa. Palaverit ja niistä kootut muistiot ovat osa viestintää, ja uusia toimintamalleja on pyritty jalkauttamaan terveysasemakohtaisilla vierailuilla. Sisäistä viestintää on lisännyt myös lukuisat kahvi- ja ruokapöytäkeskustelut. Kirjallista materiaalia on jaettu sähköpostitse sekä laitettu kuntayhtymän työntekijöiden saataville ns. K-asemalle ja Effica-puuhun. Koulutuksilla on ollut myös merkittävä rooli tiedon levittämisessä. Lukuisat sähköpostin kautta tapahtuneet, hankkeeseen liittyvät keskustelut, ovat myös lisänneet viestintää. Väestölle suunnattu ulkoinen viestintä on tapahtunut pääasiallisesti kolmen paikallislehden sekä maakuntalehden kautta. Lehdistön kautta on tuotu yleistä tietoa Potku-hankkeesta, terveyshyötymallista, uusista toimintamuodoista sekä tempauksista. Etelä-Pohjanmaan sydänpiirin julkaisemassa Syrämmestä sydämeen -lehdessä on myös ollut artikkelit Potku-hankkeesta sekä ensimmäisestä Tulppa-avokuntoutusryhmästä. Hanketta on esitelty kolmannelle sektorille sydänyhdistysten tilaisuuksissa ja Kauhavan sydänyhdistyksen sydänviikon aloitustapahtumassa. Lisäksi eri seminaareissa on esitelty kuntayhtymässä kehiteltyjä ja pilotoituja toimintamalleja. Kuntayhtymä ja Potku-hanke ovat olleet mukana myös Aijjoos-hankkeen järjestämillä hyvinvointimessuilla sekä Asu ja viihdy Kauhavalla messuilla. Hyvinvointimessuilla hankkeen esittelypisteellä käyneet saivat vastata omahoitoon liittyvään kyselyyn ja Asu ja viihdy Kauhavalla messuilla esiteltiin kuntayhtymän kaikissa toimipisteissä käyttöönotettuja Mittaa itte pisteitä. 4. Verkostoituminen Sisäisessä verkostoitumisessa ei ole kuntayhtymä Kaksineuvoisessa tapahtunut muutoksia, sillä jo aikaisemminkin on ollut käytäntönä työskennellä moniammatillisissa työryhmissä, jotka ovat koostuneet kuntayhtymän eri terveysasemien työntekijöistä. 17

18 Kuntayhtymä Kaksineuvoinen on mukana Välittäjä-hankkeen suunnittelemassa ja järjestämässä depressiopotilaan omahoitoryhmän pilotoinnissa. Potku-hankkeen hanketyöntekijä on ollut suunnittelukokouksissa tuomassa terveyshyötymallin mukaista näkökulmaa. Välittäjä-hankkeen kanssa on tehty myös koulutusyhteistyötä, kuten myös Aijjoos-hankkeenkin kanssa. Osahankkeen sisäinen verkostoituminen on uusi toimintatapa. Aikaisemmin ei ole ollut käytössä näin laajaa ja systemaattista yhteistyötä kaikkien sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksiköiden välillä. Hankkeen aikana on ollut mahdollista jakaa ja parastella muissa organisaatioissa tehtyjä toimintamalleja. Perusterveydenhuollon ja terveyden edistämisen yksikkö Aksila on toiminut siltana erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Aksilan kanssa aloitettu yhteistyö on koettu tarpeelliseksi hoidon jatkuvuuden kehittämisen kannalta. Konsultointia muista osahankkeista on tehty, esim. konsultoimalla Päijät-Hämeen Hyve-yksikköä Ikihyvä-ryhmien mittareista. Väli-Suomen Potkun verkostoitumista on tapahtunut yhteisissä seminaareissa. Laatuverkoston järjestämät erilaiset koulutustilaisuudet ovat olleet hyviä tilaisuuksia vaihtaa kokemuksia, tietoa ja osaamista. Laatuverkostossa tuotettu materiaali on kaikkien verkoston jäsenten parasteltavissa. 5. Talous Kuntayhtymässä on toimittu Potku-hankkeen laatiman budjetin rajojen mukaisesti. Vuonna 2012 saadun lisämäärärahan turvin kuntayhtymä palkkasi määräaikaisesti 20% hankelääkärin 1.1.alkaen ja 100% hanketyöntekijän 12.3 alkaen. 18

19 LIITTEIDEN SISÄLLYSLUETTELO 1. HOITOSUUNNITELMAN KIRJAAMISEN OHJEISTUS EFFICA 4.1 POTILASTIETOJÄRJESTELMÄÄN TULPPA-AVOKUNTOUTUKSEN MALLINNUS TULPPA-AVOKUNTOUKSEN ESITTEET HENKILÖKUNNALLE JA ASIAKKAILLE IKIHYVÄ-ELINTAPARYHMÄN ESITTEET HENKILÖKUNNALLE JA ASIAKKAILLE OMAHOITOLOMAKE VERENPAINEEN KOTIMITTAUSOHJE JA SEURANTALOMAKE TYYPIN 2 DIABEETIKON HOITO KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOISESSA SEPELVALTIMOPOTILAAN HOITOPOLKU VALTIMOTAUTIEN ENNALTAEHKÄISYN HOITOPOLKU (KESKENERÄINEN)

20 Liite 1 HOITOSUUNNITELMAN KIRJAAMINEN EFFICAAN JA SISÄLLÖN KIRJAAMISEN PIKAOHJE T. Hautanen/ S. Annala/A. Falben 20

21 Kirjaa hoitosuunnitelma TIIV-lomakkeen Tiivistelmä-kohtaan Hae Fraasi; avaa hiiren oikealla lomakkeen päällä valikko ja ja valitse fraasit ja valitse TERVEYS- ja HOITOSUUNNITELMA Kirjaa tiedot TERVEYS- JA HOITOSUUNNITELMALLE Sen jälkeen kopio ja siirrä päivitetty hoitosuunnitelma Yle-lomakkeelle seuraavasti - Kopio hiirellä päivitetty hoitosuunnitelma TIIV-lomakkeelta niin, että valitse ensin hiirellä teksti, niin että se on sinisenä ja valitse lomakkeen työkaluriviltä Kopio-painike tai ota näppäimistöltä näppäinyhdistelmä Ctrl-C 21

22 Avaa Yle-lomake kirjaustilaan ja siirrä hoitosuunnitelma seuraavasti - Valitse Otsikoksi Hoitosuunnitelma ja siirry tabulaattorilla tai hiirellä teksti-kenttään Valitse lomakkeen työkaluriviltä Liitä-painike tai näppäimistöltä näppäinyhdistelmä Ctrl-V ja tallenna hoitosuunnitelma teksti-osioon. Päivitetyt Hoitosuunnitelmat tallentuvat Yle-lomakkeelle ja Effica 4.1 yhdistelmätoiminnon avulla voit luoda itsellesi Yle-lomakkeelle OMAN HAUN, jonka tallentamalla, saat kaikki asiakkaan Hoitosuunnitelmat näkyviin yhdellä hiiren napautuksella. 22

23 Tallenna OMA HAKU YLE-lomakkeelle seuraavasti: - Valitse Yle-lomakkeen työkaluriviltä Yhdistelmä-painike (rivin viimeinen) - Valitse Otsikko-kenttään otsikko Hoitosuunnitelma ja tallenna haku työkalurivin Tallennapainikkeella - Sovellus kysyy haulle nimen, anna nimeksi HOITOSUUNNITELMA ja paina OK. 23