LOPPURAPORTTI Hyvä potku hanke Porvoon Itäisellä terveysasemalla

Transkriptio

1 LOPPURAPORTTI Hyvä potku hanke Porvoon Itäisellä terveysasemalla

2 Sisältö innehåll 1 Johdanto... 3 Porvoo... 3 Itäinen terveysasema Hyvä potku -hanke Itäisellä terveysasemalla... 6 Hyvä potku-työryhmä... 7 Työryhmän jäsenet: Toimenpiteet... 8 Balanssilaskuri... 9 Lääkärit... 9 Hoitajat Blokki-ajanvaraus Lääkäreiden työjärjestelyt Tulokset ja pohdinta Kapasiteetin lisääminen Kysynnän vähentäminen Vaihteluihin varautuminen Tulevaisuuden kehityssuunnitelmat Lopuksi... 17

3 1 Johdanto Porvoo Porvoo on Suomen toiseksi vanhin, kaunis ja historian täyteinen kaupunki. Vanhan Porvoon ajaton ja ainutlaatuinen tunnelma houkuttelee matkailijoita kaikkialta maailmasta. Kaupungin nykypäivään kuuluvat elävä kaksikielisyys sekä kattavat kaupalliset ja julkiset palvelut. Porvoo on kasvanut metropolialueen itäiseksi keskukseksi. Asukkaita kaupungissamme on jo lähes Uusia asukkaita muuttaa kaupunkiin jatkuvasti ja Porvoota markkinoidaan Unelmien kotikaupunkina. Porvoon Terveyspalveluiden toimiala koostuu kahdesta terveysasemasta, suun terveydenhuollosta, preventiosta, terveyskeskuksen sairaalasta, kuntoutuspalveluista, terveydensuojelusta, eläinlääkintähuollosta, erityistyöntekijöiden vastaanotoista sekä tukipalveluista. Ostopalveluista suurin on erikoissairaanhoidon kokonaisuus. Porvoossa toimii kaksi terveysasemaa, Itäinen ja Läntinen terveysasema. Kumpikin terveysasema palvelee saman suuruista n henkilön väestöpohjaa. Väestö jakautuu terveysasemille maantieteellisen aluejaon perusteella, jonka jakajana on Porvoon joki. Röntgen ja laboratorio sijaitsevat Läntisen terveysaseman yhteydessä. Vuoden 2015 alusta lähtien röntgenin ja laboratorion palvelut tuottaa HUS. Itäisen terveysaseman yhteydessä toimii Vinkki-piste, joka palvelee päihdehuollon asiakkaita. Porvoon ranta-aitat

4 Itäinen terveysasema Porvoon Itäinen terveysasema sijaitsee kaupungin ydinkeskustassa. Terveysasema palvelee Porvoon joen itäisen puolen asukkaita. Väestövastuu on n henkilöä. Alueella asuu runsaasti keskustapalveluiden läheisyyteen asettunutta ikääntynyttä väestöä. Terveysaseman resursseina on 17 lääkäriä (14 virkaa), joista viisi työskentelee osa-aikaisesti. Sairaanhoitajia on 16 (14 virkaa), joista myös osa työskentelee osa-aikaisesti. Terveysasema joutui muuttamaan vanhoista tiloistaan kosteusvaurioiden takia ja toimii tällä hetkellä ahtaissa ja puutteellisissa tiloissa. Uusi rakennus terveysasemaa varten on suunnitelmissa, mutta suunnitelmien toteutuminen on vielä kaukana tulevaisuudessa. Itäisellä terveysasemalla on runsaasti oheistoimintaa. Kouluterveydenhuolto ja neuvolatoiminta vievät lääkäriresurssia. Yksi terveysaseman lääkäreistä toimii myös Porvoon potilastietojärjestelmän asiantuntijana, yksi hoitaa avoterveydenhuollon infektiolääkärin asiat ja ylilääkärit hoitavat kuntoutusasiat ja päätökset kuntoutustyöryhmässä. Kaikilla virassa olevilla on omat nimetyt erityisosaamisalueensa, joiden kehittämistyötä tehdään jatkuvasti. Tervetuloa Itäiselle terveysasemalla! Terveysaseman sisäänkäynti kerrostalon katutasossa.

5

6 2 Hyvä potku -hanke Itäisellä terveysasemalla Lähtötilanne Hyvä potku-hanke käynnistyi kevättalvella Kehityshankkeeseen lähdettiin terveyspalvelujen johtajan johdolla. Hän oli ollut mukana hankkeessa jo käynnistysvaiheesta lähtien ja tunsi hankkeen hyödyt ja mahdollisuudet. Porvoosta samalle Hyvä potku-kierrokselle osallistuivat molemmat terveysasemat sekä hammashuolto. Hyvä Potku hankkeeseen lähdettiin monissa tunnelmissa mukaan. Kaikilla oli hankkeen alussa motivaatio ja halu kehittää hoidon sujuvuutta ja saatavuutta. Sille oli tarvetta. Suurena pelkona oli kuitenkin, että häviääkö oman ajankäytön hallinta ja työnsujuvuus muutosten myötä. Lisääkö muutokset työstressiä? Hankkeen alussa suurimpana haasteena Itäisellä terveysasemalla todettiin päivystysaikojen riittämättömyys. Puolikiireelliset potilaat olivat päivystys- ja kiireettömillä ajoilla ja puhelinpalvelu Tele-Q oli ajoittain pahasti tukossa. Koulutuksia ja lomia oli suunnittelemattomasti päällekkäin. Ei ollut puskuria, jos joku työntekijä jäi sairauslomalle. Reppua kertyi helposti päiviksi. Työlistoihin tehtiin usein muutoksia poissaolojen takia ja potilaiden aikoja peruttiin. Toiminta oli kaavoihin kangistunutta ja jäykkää, ja hukkatyö pääsi syömään resursseja. Hoitajien keskuudessa oli pitkiä poissaoloja ja näiden sijaisuuksia, jotka vaikeuttivat pitkän aikajänteen suunnitelmallisuutta. Esimiestyö oli vakiintumatonta ja toimintaa pyöritettiin vajaalla miehityksellä selviytymistaktiikalla. Tämä johti henkilökuntaa uuvuttavaan kierteeseen. Stressiä, ylitöitä ja sairauspoissaoloja esiintyi työyhteisössä liikaa, mikä vaikutti myös lääkäreiden ja hoitajien yhteistyön sujuvuuteen negatiivisesti. Toimisto- ja puhelinajoilla purettiin jonoja jatkuvasti. Myös kahden terveysaseman väliset erot toimintatavoissa oli huomattu haasteeksi. Terveysasemien toimintatapojen yhtenäistäminen on tärkeää, jotta asiakkaille pystytään tarjoamaan sama palvelu riippumatta siitä, kumman terveysaseman asiakas hän on. 6

7 Hyvä potku-työryhmä Työryhmä osallistui neljään seminaariin Kolme ensimmäistä seminaaria järjestettiin Hyvinkäällä Rantasipi Sveitsissä. Seminaarit olivat kaksipäiväisiä. Päätösseminaari oli päivän mittainen ja järjestettiin Espoon Hanasaaressa. Hyvä potku-työryhmä toimi hankkeen oppien jalkauttajana työyhteisössä. Työryhmä suunnitteli ja toteutti hankkeeseen liittyvät mittaukset, motivoi muuta henkilökuntaa osallistumaan kehitystyöhön ja välitti tietoa hankkeen etenemisestä työyhteisölle. Yksi työryhmän jäsenistä toimi ns. coahcina, jonka erityisenä tehtävänä oli koordinoida Hyvä potku-hankkeen toimenpiteet näkyväksi osaksi työyhteisön arkea. Tarkoituksena oli toteuttaa esimerkiksi työtyytyväisyysmittauksia, ja viedä Hyvä potku-mittausten tuloksia sekä seminaareissa pohdittuja asioita näkyville terveysaseman henkilökunnalle. Työryhmän jäsenet: Hanna Telkki-Nykänen, ylilääkäri Katja Marttinen, osastonhoitaja ( asti) Mari Heikkilä, osastonhoitaja ( alkaen) Susanna Eknosyan, EL terveyskeskuslääkäri Jens Laitinen, Fil tri/ll terveyskeskuslääkäri Katarina Westerlund, sairaanhoitaja ( asti) Annika Ek, sairaanhoitaja Katja Karlsson, osastosihteeri Meiju Mäkinen, suunnittelija, terveyspalvelut 7

8 3 Toimenpiteet T3-mittaukset Jo ennen Hyvä Potku- seminaareihin osallistumista molemmilla Porvoon terveysasemilla alettiin mittaamaan lääkäreiden kiireettömien vastaanottoaikojen saatavuutta T3-laskurilla. Mittausta jatkettiin koko hankkeen ajan ja aiotaan jatkaa edelleen. T3-tulos on otettu yhdeksi toiminnan tunnusluvuista talousarvioon. T3-Mediaani Lääkäri Mediaani Lääkäri Syksyn 2014 aikana aloitettiin myös sairaanhoitajien kiireettömien aikojen T3-mittaukset. Hoitajien aikoja mitattaessa huomioon otetaan (mitkä ajat? hengitys, diabetes?). T3 - Mediaani Sairaanhoitaja Mediaani Sairaanhoitaja 8

9 Tid (angiven redovisningstidsenhet) Efterfrågan Balanssilaskuri Lääkärit Toukokuussa viikoilla 19 ja 20 laskettiin lääkäreiden vastaanottoaikojen balanssi, eli suoritettiin Efterfrågan fördelad över veckans dagar Mån Tis Ons Tor Fre Veckodagar puh xxx päiv lvo Lääkärin vastaanottoaikojen kysyntä tunteina kahdessa viikossa Suunniteltu ja toteutunut lääkäreiden kapasiteetti tunteina kahdessa viikossa Balans efterfrågan / planerad kapacitet Balanslinje Saldo Övr Mott Grupp Int. Ext Efterfrågan 36 Plan. Kapacitet Balanslinje Kysynnän ja suunnitellun kapasiteetin balanssi 9

10 Tid (angiven redovisningstidsenhet) Efterfrågan kysyntämittaus ja työajanseuranta. Kysynnälle tehtiin tarkistusmittaus kesäkuun alussa viikolla 23. Hoitajat Hoitajien vastaanottoaikojen balanssi mitattiin syyskuussa viikoilla 37 ja 38. Efterfrågan fördelad över veckans dagar TQ mare puh tark 40 päiv TP 20 0 Mån Tis Ons Tor Fre haava heho Veckodagar dm2 dm1 Hoitajien kysyntä tunteina kahdessa viikossa Hoitajien suunniteltu ja toteutunut kapasiteetti Balans efterfrågan / planerad kapacitet Saldo Balanslinje Övr Mott Grupp Int. Ext Efterfrågan -19 Plan. Kapacitet Balanslinje Hoitajan vastaanottoaikojen kysynnän ja suunnitellun kapasiteetin balanssi 10

11 Blokki-ajanvaraus Syyskuussa lääkäreiden ajanvarauskirjat muutettiin blokkijärjestelmäksi, jossa ajat annetaan 15 minuutin aikayksiköissä eli blokeissa. Potilaalle varataan vaivan mukaisesti riittävä aika oheisen taulukon mukaisesti. Lokakuussa lääkäreiden ajanvarauskirjoja yhdenmukaistettiin sopimaan blokki-ajanvaraukseen paremmin. Vastaanottoon varattu työaika on nyt yhtäjaksoista. Porvoon itäisen terveysaseman lääkärien aikayksiköt á 15min 1 aikayksikkö 2 aikayksikköä 3 aikayksikköä 4 aikayksikköä korvien jälkitarkastus sinuiitti yskä/infektion jälkitila pienet ihotulehdukset patin/luomen näyttö akuutti ihottuma allergiaoireet (ei raju reaktio) vamman kontrolli /kipsikontrolli VTI (ei, jos gyn status) akuutti niskahartiavaiva nivelinjektion jatkopistokset (kerta 2-3) gyn. ongelmat krooniset tukielinvaivat päänsärky ahdistus, masennus, unettomuus hankala ihottuma astmaepäily uusi verenpaineongelma vuosikontrolli (valtimotaudit, dm2, RR, sepelvaltimotauti, kr keuhkosairaus) raskauden keskeytys ajokorttitodistus toimenpiteet/varaa myös toimenpidehuone (luomet, patit, kynsioperaatio, maxpunktio, cystofix vaihto) B- ja C-lausunnot, terveystodistus kutsunta/vajaakuntoisen tarkistus toistuvat rintakivut/rytmihäiriöt syöpäkontrolli hengenahdistus urologiset ongelmat/virtsavaivat yleistilan lasku pukamat Uusi eläkeasia Monisairaan vuosikontrolli Työkyvyn selvittely Tulkki+potilas Muistihäiriö moniongelmainen tulkin kanssa Pitkäaikaistyöttömän tarkastus 11

12 Lääkäreiden työjärjestelyt Toukokuussa otettiin käyttöön konsulttilääkäri, jota ainoastaan konsultoidaan kyseisen päivän aikana. Näin luotiin työrauha muille lääkäreille. Samaan aikaan siirryttiin kahden aamu- ja iltapäivystäjän systeemiin. Päivystysvuorot vaihtuivat työlistasuunnittelu vaiheessa tarpeen mukaan epäsäännöllisellä syklillä. Lokakuussa päivystyskäytäntöä muutettiin ja otettiin käyttöön vakiopäivystysmalli, jossa lääkäreillä vakiopäivystysvuorot tiettynä viikonpäivänä. PÄIVYSTYKSEN VAKIOVUOROT klo MA TI KE TO PE 8-12 H E S J A-P 8-12 HH V SL Ka P A-P AL Kr SE kiertävä O kiertävä kiertävä KN kiertävä vko ti ke pe 49 HH SE H 50 Kr SL E 51 Ka O Kr 52 S 1 P KN A-P 2 Jens V Ka Samaan aikaan kiireettömien reseptien uusinta keskitettiin niin, että kaikki yhden päivän aikana tulevat kiireettömät reseptit laitetaan uusittavaksi yhdelle lääkärille. Aikaa päivän reseptien uusimiseen on kahdeksan päivää. Reseptivuoro kiertää, jolloin reseptivuoro osuu yhdelle lääkärille noin kerran kolmessa viikossa. Reseptien uusimiset Itäisellä terveysasemalla 2014 Viikko Ma H J V H SL E H SL ti H SL E Kr A-P HH Kr A-P ke Kr A-P HH Ka O Pi Ka O to Ka O Pi SE KN Tu SE Ka pe SE KN Tu J V S J V 12

13 Lääkäreiden ajanvarauskirjoja alettiin suunnittelemaan lokakuusta lähtien keskitetysti työaikaexcelin avulla. Työvuorojen suunnittelua ohjaa balanssilaskurilla laskettu viikonpäivän mukainen kysyntä. Puskurilääkäri otetaan käyttöön viikosta 47 lähtien. Puskurilääkärin tarkoituksena on toimia varasuunnitelmana poissaolojen varalta. Puskurilääkärin ajanvarauskirja pidetään kiinni ja aukaistaan vasta kyseisen päivän aamuna. Jos päivälle sattuu poissaolo, poissaolevan lääkärin ajanvaraukset siirretään puskurilääkärille. Tulokset ja pohdinta Itäisen terveysaseman lääkäreiden T3 on matalimmillaan ollut 21 päivää ja tällä hetkellä 19 päivää. Terveysaseman reppu kertyy siitä, että vastaanotto on tukossa puolikiireellisten potilaiden vuoksi. Alkutyötä hidasti osastonhoitajan vaihtumisprosessi, kesäsulku ja kesälomatauko sekä 2 lääkärin pitkä sairausloma. Hoitohenkilöstö pääsi toimimaan täydellä kapasiteetilla vasta syyskuun alusta. Nämä heijastuivat suoraan henkilökunnan sitouttamistyöhön. Saatavuuden parantamisen suhteen strategisesti erittäin tärkeiksi kohteiksi on määritelty seuraavat kohteet: 1) terveysasemien käytäntöjen yhdenmukaistaminen 2) blokkiajanvaraus 3) ajanvarauskirjan yksinkertaistaminen 4) lääkärien toimistotyön ja ajanvarauskirjojen yhtenäistäminen 5) hoitosuunnitelmat 6) peruuttamattomat ajat Saatavuuden lisääntymisellä voi olla potilaan kannalta positiivinen psykologinen merkitys. Terveysaseman luotettavuus paranee ja potilas tuntee, että terveysasema välittää potilaasta järjestäessään hänelle tarvittavan hoidon ja jatkohoidon tarpeeksi nopealla aikataululla. Kapasiteetin lisääminen Kapasiteettia on saatu lisättyä yhdenmukaistamalla työajan käyttöä. Tätä ajatellen on tehty seuraavat muutokset: työlistoja suunnitellaan keskitetysti työaikatyyppejä on karsittu ja työaikablokkeja lääkäreiden kirjoissa pidennetty blokkiajanvaraus (15 min blokit) on otettu käyttöön toimistoajan määrää on yhtenäistetty vakiopäivystysvuorot on otettu käyttöön reseptien uusinta tehdään keskitetysti kokousaikoja lyhennetty ja kokouskäytäntöjä tehostettu 13

14 Hukkatyötä on vähennetty työlistasuunnittelulla. Työlistat on suunniteltu niin, että samaa työaikaa on lääkärin työpäivässä pidemmissä jaksoissa, jolloin keskittyminen katkeaa harvemmin ja blokkiajanvaraus toimii paremmin. Käyntityyppien määrä on karsittu ja pyritään pitkiin yhtenäisiin vastaanottotyyppeihin aamu- ja iltapäivillä. Ajanvarauskirjojen yhtenäistäminen on näkynyt lääkäreiden työlistoissa marraskuusta 2014 lähtien. Ajanvarauskirjat on tehty neljä viikkoa eteenpäin. Tavoitteena on, että saadaan tehtyä kuuden viikon listat. Tavoitteeseen pääsemiseksi on tehty suunnitelmat joulu tammikuulle balanssilaskurin perusteella. Blokkiajanvarauksella lääkärin vastaanottoajat saadaan hyödynnettyä aiempaa tehokkaammin, kun potilas saa vaivaansa oikean mittaisen ajan. Vaikutus T3-tuloksiin ei vielä näy, sillä muuttujia on useita ja muutoksia on tehty nopeassa tahdissa. Reseptien tekeminen keskitetään ja päivystysvuorot vakiinnutetaan. Suunnitteilla on myös preventiotoiminnan keskittäminen lyhyistä aamupäivistä kokonaisiksi työpäiviksi. Näin työaika tulee käyttöön tehokkaammin ja ilman keskittymistä häiritseviä keskeytyksiä. Asemakokousaikaa lyhennettiin ja tiivistettiin. Koko aseman kokoukset on suunniteltu alkuun joka toinen viikko ja jatkossa kerran kuussa. Kokouspäivä on hiljaisena työviikon päivänä keskiviikkona. Hoitajien työlistojen suunnittelu on myös käynnistetty ja suunnitelmia tehdään balanssilaskurin mukaisesti. Tehdyt muutokset näkyvät hiljalleen T3 ajoissa. Hoitajien resurssivaje on korjaantunut loppusyksystä Uusi osastonhoitaja aloitti työnsä syyskuun alussa ja äitiyslomasijaiset ja pitkien sairauslomilla olevien sijaisuudet saatiin täytettyä. Kysynnän vähentäminen Yhteiset hoitosuunnitelmat terveysasemien välillä ovat edelleen suunnitteluvaiheessa. Aiheesta pidetään lähitulevaisuudessa yhteinen kehitysiltapäivä koko henkilöstölle. Peruuttamattomat ajat muodostavat osaltaan oman ongelmansa. Hoitajien vastaanotolle on suunniteltu myös maksua, joka tullee käyttöön ensi vuonna. Koko henkilökunnan työkäytäntöjen yhtenäistäminen ja osaamisen hyödyntäminen tehostavat läpimenoa ja hoitopolun sujuvuutta, jolloin epäselvyyksistä johtuva ylimääräinen kysyntä ja hukkatyö vähenee. Monisairaan potilaan hoidossa potilaan asioita on hoidettu puhelimessa repun kertyessä. Jatkossa puhelinsoitot pyritään vähentämään minimiin ja potilaalle soitetaan hoidollisesti tärkeät puhelut piilosoittoina. Käytännössä se tarkoittaa YLE tekstin pohdinnan postittamista kotiin ja siinä tarkat toimintaohjeet potilaalle. Rutiininomaisia vastaus- 14 Terveysaseman käytävä eli potilaiden odotustila

15 ten soittoaikoja vähennetään. Vastauksia esimerkiksi laboratoriotuloksista voi lähettää kirjeitse potilaalle kotiin. YLE-lehdeltä löytyvän laadukkaan kirjallisen ohjeistuksen voi myös postittaa potilaalle. Sujuva hoitopolku ja potilaan kokonaisvaltainen hoitaminen yhdellä kertaa vähentää kysyntää ja hukkatyötä. Hoidon ja jatkohoidon suunnittelu on osa kysynnän vähentämistä. Suunnitellaan potilasryhmittäin millä frekvenssillä tietyt vuosikontrollit tehdään ja mitä kontrollli sisältää. Vaihteluihin varautuminen Koulutuksista ja lomista johtuvat poissaolot tulee hakea esimieheltä hyvissä ajoin viimeistään 6 viikkoa ennen poissaolon ajankohtaa, jolloin poissaolosta johtuvat vajeiden paikkaus voidaan hyvissä ajoin suunnitella. Poissaoloja paikataan puskurilääkärimallilla. Puskurilääkärimalli tulee käyttöön viikolla 47. Työlistoissa näkyy kiirepäiviä, jolloin resurssia on tehostettu kysynnän mukaan. Työlistojen selkiinnyttäminen ja suunnitelmallisuus on erittäin tärkeää myös koulutus- ja mentortoiminnan kannalta. Osana ydinosaamistamme on laadukas toimintamme yliopistoja ja ennen kaikkea Helsingin Yliopiston Lääketieteellistä tiedekuntaa palvelevana koululutusterveysasemana, mikä on mahdollistanut hyvän maineemme lääketieteen kandien ja YEK-vaiheen lääkäreiden koulutuspaikkana. Koulutus- ja mentortoiminta edellyttää 2-3 koulutuslääkärien työlistojen muokkaamista tarpeiden mukaisiksi, joten aivan identtisiin ajanvarauskirjoihin Itäisellä terveysasemalla ei luonnollisesti oheistoiminnan vuoksi päästä. YEK-lääkärien merkitys terveyskeskuksen toiminnalle on olennainen ja siksi jatkuvuuden ylläpitämiseksi koulutustoiminta tulee säilyttää HYKS:n standardien mukaisena. Koulutustoiminnalle suunnitellaan erikseen tarkoituksen mukaiset työlistat. Ydinosaamisemme koulutusterveyskeskuksena mahdollistaa vuosienkin päästä osaavien ja motivoitujen lääkäreiden rekrytointia. Ilman YEKlääkäreitä terveysasema olisi pulassa ja tulevaisuus näyttäisi vaikeammalta. 15

16 4 Tulevaisuuden kehityssuunnitelmat Kuinka tästä eteenpäin? Ryhmävastaanottoja ennalta ehkäisevässä työssä ja suurissa kansanterveystaudeissa on suunnitteilla. Näissä pyritään tekemään yhteistyötä terveysasemien kesken. Päivystyksen ja puhelinajanvarausjärjestelmän yhdistäminen on suunnitteilla. Yhdistyminen tapahtuu vuoden 2015 alussa. Päivystyksen muutosten suunnitelmat ovat jo edistyneet, mutta puhelinpalvelun yhdistäminen on vielä alkutekijöissä. Laatutyöryhmässä hoitoketjujen ja polkujen yhdenmukaistaminen ja järkevöittäminen jatkuu. Tärkein päämäärä on yhteiset hoitokäytännöt ja toiminnan sujuvuus. Lomien, koulutusten ja työlistojen huolellinen suunnittelu auttaa varautumaan vaihteluun tulevaisuudessa. T3-mittauksia jatketaan ja kysyntä tullaan mittaamaan tietyin väliajoin. Seuraava kysynnän mittaus tehdään kevään 2015 aikana, kun toiminta on vakiintunut nyt käynnissä olevien muutosten jälkeen. 16

17 5 Lopuksi Hyvä Potku- hanke on ollut tärkeä koko työyhteisön toimintatapojen kehittämiselle. Työn hedelmät luovat onnistuessa työviihtyvyyttä ja työnkuvan monipuolisuutta ja antaa aikaa keskittyä myös erityisosaamista vaativaan työhön sekä työkuvan suunnitteluun. Toimintatapojen vakiintuessa työsujuvuus lisääntyy. Jatkuva evaluaatio on vaatimuksena, että kehitystoimen edut säilyvät. Se vaatii kaikkien ammattiryhmien jatkuvaa yhteistyötä ja vuorovaikutusta. Erilaiset näkökulmat tuovat innovaatiota ja antavat kehitykselle eväitä. 17