HYPODONTIA. Kirjallisuuskatsaus

Transkriptio

1 HYPODONTIA Kirjallisuuskatsaus Milja Juntunen Syventävien opintojen opinnäytetyö Hammaslääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Ortodontia Kesäkuu 2018

2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Hammaslääketieteen koulutusohjelma JUNTUNEN, MILJA K.: Hypodontia Opinnäytetutkielma, 48 sivua Tutkielman ohjaajat: EHL, HLT Ikävalko Tiina, EHL Kämäräinen Minna Kesäkuu 2018 Asiasanat: hypodontia, perinnöllisyys, hampaanoionta, hammaslääketiede Tutkimus on kirjallisuuskatsaus hypodontiasta eli synnynnäisestä vajaahampaisuudesta, jota voi ilmetä joko maito- tai pysyvässä hampaistossa tai molemmissa. Se voidaan luokitella kolmeen luokkaan perustuen vaikeusasteeseen: lievä (1 2 hammasta puuttuu), kohtalainen (3 5 hammasta puuttuu) tai vakava (6 hammasta puuttuu). Hampaan muodostuminen on monimutkainen kokonaisuus, joka jakautuu kolmeen vaiheeseen: initiaatioon, morfogeneesiin ja histogeneesiin. Näiden vaiheiden eteneminen on tarkoin säädeltyä soluviestinnän ja geenien avulla mutta niissä ilmenevät poikkeavuudet voivat keskeyttää hampaan muodostumisen ja aiheuttaa hypodontian. Etiologialtaan hypodontia on monitekijäinen ja taustalla voi olla geneettisiä, epigeneettisiä ja ulkoisia tekijöitä. Geneettisesti hypodontia voi olla ei-syndromaattista eli familiaalista tai syndromaattista. Ei-syndromaattinen hypodontia voi ilmetä satunnaisena muutoksena geenissä tai suvussa periytyvänä ja siihen liittyy mutaatioita PAX9-, MSX1-, AXIN2- ja EDAgeenissä. Syndromaattinen hypodontia on yhdistetty muun muassa huuli- ja suulakihalkioihin ja Downin syndroomaan. Epigeneettisiä tekijöitä ovat ympäristötekijät, lääkkeet (esimerkiksi talidomidi) sekä syöpähoitojen sädehoito ja sytostaatit. Dental anomaly pattern (DAP) -termi viittaa hypodontian yhteydessä suussa ilmeneviin muihin poikkeaviin muutoksiin, kuten hampaiden viivästyneeseen kehittymiseen, pienempään kokoon ja epänormaaliin morfologiaan sekä kulmahampaan impaktoitumiseen ja ektooppiseen puhkeamiseen. Hypodontia on yksi yleisimmistä hampaistoanomalioista ja sen esiintyvyys pysyvässä hampaistossa on 0,2 16,2 %. Suomessa esiintyvyys on 8,0 %, joka on verrattain suuri muuhun Eurooppaan nähden. Hypodontia diagnosoidaan kliinisen tutkimuksen ja radiologisen kuvantamisen perusteella. Panoraamaröntgenkuva on diagnosoinnissa käytetty peruskuvantamismenetelmä. Hypodontian hoitokeinot voidaan jakaa hammaspuutosaukon sulkeviin ja säilyttäviin hoitovaihtoehtoihin. Hammaspuutosaukko voidaan sulkea oikomishoidolla. Aukon säilyttäviin hoitokeinoihin kuuluu maitohampaan säästäminen, irto- ja kiinteä proteettiset hoitokeinot sekä kirurgiset hoitokeinot eli autotransplantaatio ja hammasimplantit. Potilastapauksena esitellään nuoren mieshenkilön ortognaattinen ja proteettinen hoitokokonaisuus Kuopion yliopistollisen sairaalan suu- ja leukasairauksien poliklinikalla.

3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Dentistry JUNTUNEN, MILJA: Hypodontia Thesis, 48 pages Tutors: Ikävalko Tiina, DDS, Ph.D., Kämäräinen Minna, DDS June 2018 Keywords: hypodontia, heredity, orthodontics, dentistry This study is a literature review of hypodontia also known as congenitally missing teeth, which may appear in primary or permanent dentition or both. It can be classified in three classes depending on its severity: mild (1 2 tooth/teeth missing), moderate (3 5 teeth missing) or severe (6 teeth missing). Tooth development is a complex process, which can be divided in three phases: initiation, morphogenesis and histogenesis. Progress of these phases is strictly regulated by cell signaling and genes but defects in them can terminate the tooth development and cause hypodontia. Etiology of hypodontia is multifactorial and there can be genetic, epigenetic and external causes. Hypodontia with genetic basis can be non-syndromic, also known as familial hypodontia, or syndromic form. Non-syndromic hypodontia can appear as a random mutation in a gene or a hereditary condition in family and it is associated with mutations in PAX9, MSX1, AXIN2 and EDA genes. Among other things, syndromic hypodontia is associated with cleft lip and palate and Down syndrome. Epigenetic factors include environmental factors, drugs (i.e. thalidomide) and cancer treatments (radiotherapy and cytostatics). Dental anomaly pattern -term refers to other abnormal features in dentition associated with hypodontia such as delayed dental development, microdontia, abnormal tooth morphology and impacted or ectopic erupted canine. Hypodontia is one of the most common dental anomalies and its prevalence in permanent dentition is 0,2 16,2 %. In Finland the prevalence of hypodontia is 8,0 %, which is relatively high compared to whole Europe. Hypodontia is diagnosed by clinical examination and radiographic imaging. Panoramic radiograph is a fundamental imaging technique used in its diagnostics. Treatment options of hypodontia can be divided in treatments closing and preserving the space of the lacking tooth. The space can be closed by orthodontics. The space preserving treatment options include preserving the primary tooth, removable partial dentures, fixed dental prosthesis and surgical treatments such as autotransplantation and dental implants. Case report presents orthognathic and prosthodontic treatment of a young male in the Oral and Maxillofacial clinic at Kuopio University Hospital.

4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO AINEISTO JA MENETELMÄT MÄÄRITELMÄ JA ALALAJIT HAMPAAN MUODOSTUMINEN Hampaan muodostumisen vaiheet Hampaan muodostumista ohjaavat geenit ja soluviestintä ETIOLOGIA Geneettinen ei-syndromaattinen hypodontia PAX MSX1 ja MSX AXIN EDA Syndromaattinen hypodontia Huuli- ja suulakihalkiot Ektodermaalinen dysplasia Downin syndrooma Van der Wouden syndrooma Epigeneettinen hypodontia Satunnainen ei-geneettinen hypodontia DENTAL ANOMALY PATTERN ESIINTYVYYS Esiintyvyys väestötasolla Esiintyvyys hampaistotasolla DIAGNOSOINTI Puhkeamisaikataulut ja kliininen tutkimus Radiologinen tutkimus HOITOKEINOT Aukkojen sulkeminen hammaskaarella Aukkojen säästäminen hammaskaarella Maitohampaan säästäminen Proteettiset hoitokeinot Kirurgiset hoitokeinot POTILASTAPAUS POHDINTA LÄHTEET... 37

5 1 1 JOHDANTO Tämä kirjallisuuskatsaus kokoaa yhteen tietoa hypodontiasta eli synnynnäisestä vajaahampaisuudesta, joka ilmenee joko maito- tai pysyvässä hampaistossa tai molemmissa. Se on yksi yleisimpiä hampaiden kehityshäiriöitä ja sen esiintyvyys on pysyvässä hampaistossa 0,2 16,2 % (Khalaf, Miskelly et al. 2014, Rakhshan 2015). Suomalaisessa väestössä hypodontian esiintyvyys on 8,0 %, joten hammaslääkärit kohtaavat työuransa aikana useita hypodontiapotilaita (Haavikko 1971). Hypodontia voi vakavimmissa muodoissaan aiheuttaa purennallisia ongelmia, purentavirheitä, riittämätöntä alveoliluun kasvua puutosalueella, muutoksia leukaluiden keskinäisissä suhteissa sekä esteettisiä ongelmia (Rakhshan 2015). Hypodontia voidaan jakaa kolmeen luokkaan vaikeusasteensa perusteella: lievä muoto (1 2 hammasta puuttuu), kohtalainen muoto (3 5 hammasta puutuu) ja vakava muoto (6 hammasta puuttuu) (Brook, Elcock et al. 2002, Gill, Barker 2015, Rakhshan 2015). Vakavasta muodosta käytetään usein kuitenkin termiä oligodontia (Khalaf, Miskelly et al. 2014). Vakavimmillaan kehityshäiriö ilmenee maitohampaiden, pysyvien hampaiden tai molempien täydellisenä puuttumisena eli anodontiana (Cobourne 2007). Hypodontian etiologia on monitekijäinen ja taustalla voikin olla satunnainen muutos, geneettisiä, epigeneettisiä tai ulkoisia tekijöitä (Brook 1984, Larmour, Mossey et al. 2005, Khalaf, Miskelly et al. 2014, Rakhshan 2015). Geeneillä on iso rooli hypodontian etiologiassa ja hypodontia voi ilmetä niiden kautta satunnaisesti, periytyvästi tai syndromaattisesti (Cobourne 2007, Shimizu, Maeda 2009). Epigeneettisiä tekijöitä on löydetty useita ja viimeisimpänä on havaittu yhteys äidin raskaudenaikaisella tupakoinnilla ja hypodontialla (Al- Ani, Antoun et al. 2017b). Hypodontian diagnosointi perustuu kliiniseen ja radiologiseen tutkimukseen, jonka peruskuvantamisena pidetään panoraamaröntgenkuvaa (Fogarty, Drummond et al. 2015). Kartiokeilatietokonetomografia eli KKTT voi tuoda uusia ulottuvuuksia kuvantamismahdollisuuksiin (Kapila 2014, Kapila, Nervina 2015). Hypodontiaa epäiltäessä voidaan tehdä tarkentavia tutkimuksia, kuten anamneesin tarkentamista ja tutkimalla hampaistosta hypodontiaan yhdistettyjä piirteitä. Hypodontian aiheuttamat laaja-alaiset ongelmat vaativat myös monipuolista hoitoa. Hoitokokonaisuudet vaativat yleensä monen eri hammaslääketieteellisen erikoisalan yhteistyötä, kuten suu- ja leukakirurgiaa, kariologiaa, pedodontiaa, ortodontiaa ja protetiikkaa. Hoidon toteutuksessa on kiinnitettävä erityistä huomiota purentavirheisiin, hampaiston ahtauteen ja kasvojen profiiliin sekä alveoliluun määrään (Rakhshan 2015).

6 2 Tässä kirjallisuuskatsauksessa perehdytään hypodontian määritelmiin ja alalajeihin, hampaan muodostumiseen yleisesti, etiologisiin tekijöihin, hypodontiaan liittyviin muihin hampaiston piirteisiin (dental anomaly pattern, DAP), esiintyvyyteen väestö- ja hampaistotasolla, diagnostiikkaan ja hoitokeinoihin. Vaikka aihetta käsitellään laajasti, painotetaan tutkimuksessa eritoten hypodontian etiologisia tekijöitä ja hoitokeinoja. Lisäksi esitellään Kuopion yliopistollisen sairaalan suu- ja leukasairauksien poliklinikan potilastapaus kuvattuna ja dokumentoituna. Potilastapaus hoidettiin onnistuneesti oikomishoidolla, kirurgisesti BSSO-leikkauksella ja proteettisesti kiinteillä siltaproteeseilla ja yhdistelmämuovitäytteillä.

7 3 2 AINEISTO JA MENETELMÄT Tämä syventävien opintojen opinnäytetyö on kirjallisuuskatsaus, jonka tarkoituksena on koota tietoa hypodontian etiologiasta, esiintyvyydestä, diagnostiikasta ja hoitokeinoista. Kirjallisuuskatsauksen tutkimusaineistona on käytetty aiheeseen liittyvää kirjallisuutta sekä olemassa olevia tutkimustuloksia ja artikkeleita. Aineisto on laaja-alainen ja koostuu perustietoa antavista artikkeleista ja kirjallisuudesta mutta kattaa myös tuoreimmat tutkimustulokset. Aineisto on koottu pääosin PubMed-tietokantaa käyttäen. Aineistohakua on tehty myös UEF-Finna ja Medic -tietokannoista. Kirjallisen aineiston lisäksi syventävien opintojen opinnäytetyössä on esitelty aiheeseen liittyvä Kuopion yliopistollisen sairaalan suu- ja leukasairauksien poliklinikan potilastapaus kuvattuna ja dokumentoituna. Anonymiteetin säilyttämiseksi potilaan henkilötiedot ja tunnistettavat piirteet on piilotettu opinnäytetyössä käytettävistä dokumenteista.

8 4 3 MÄÄRITELMÄ JA ALALAJIT Hypodontia eli synnynnäinen vajaahampaisuus on yksi yleisimpiä hampaiden kehityshäiriöitä (Khalaf, Miskelly et al. 2014). Se voidaan luokitella lievään, kohtalaiseen ja vakavaan muotoon puuttuvien hampaiden määrän perusteella (Gill, Barker 2015). Lievässä muodossa puuttuu 1 2 hammasta, kohtalaisessa muodossa puuttuu 3 5 hammasta ja vakavassa muodossa hampaita puuttuu kuusi tai enemmän (Brook, Elcock et al. 2002, Gill, Barker 2015, Rakhshan 2015). Hypodontian vakavaa muotoa kutsutaan usein kuitenkin oligodontiaksi (Khalaf, Miskelly et al. 2014). Viisaudenhampaiden puutoksia ei lasketa hypodontiassa eikä oligodontiassa puuttuvien hampaiden joukkoon. Vakavimmillaan kehityshäiriö ilmenee anodontiana eli maitohampaiden, pysyvien hampaiden tai molempien täydellisenä puuttumisena (Cobourne 2007). Hypodontia voi ilmetä syndromaattisena tai ei-syndromaattisena, joista ei-syndromaattinen muoto on yleisempi (Khalaf, Miskelly et al. 2014, Rakhshan 2015). Ei-syndromaattinen hypodontia voi esiintyä familiaalisena eli periytyvänä tai satunnaisena löydöksenä. Familiaalinen muoto periytyy autosomaalisesti dominoivana, autosomaalisesti resessiivisenä tai X- kromosomaalisesti (Rakhshan 2015). Useaan eri syndroomaan liittyy hypodontiaa, kuten ektodermaaliseen dysplasiaan, huuli- ja suulakihalkioihin sekä Van Der Wouden ja Downin syndroomaan (Larmour, Mossey et al. 2005, Rakhshan 2015).

9 5 4 HAMPAAN MUODOSTUMINEN Jotta hampaan puuttumista voidaan ymmärtää, on tunnettava hampaan normaali muodostuminen. Hampaan muodostuminen alkaa noin kuudennella raskausviikolla ja se jakautuu kolmeen, osittain yhtäaikaiseen vaiheeseen: initiaatioon, morfogeneesiin ja histogeneesiin. Näiden vaiheiden eteneminen on tarkoin säädeltyä soluviestinnän ja geenien avulla (Berkovitz 2009). Poikkeavuudet solujen välisessä viestinnässä, geenien ilmiasussa ja transkriptiossa voivat keskeyttää hampaan muodostumisen ja aiheuttavat sitä kautta hypodontian. 4.1 Hampaan muodostumisen vaiheet Epiteelin ja mesenkyymin välinen vuorovaikutus johtaa hampaan kehittymiseen, jonka eri vaiheet on esitetty kuvassa 1 (Thesleff 2003b, Berkovitz 2009). Hampaan muodostuminen alkaa initiaatiovaiheella. Ektodermistä kehittynyt epiteeli eli hammaspiena paksuuntuu paikallisesti ja sen alaiset, hermostopienasta kehittyneet, mesenkyymisolut tiivistyvät (vaihe A) (Thesleff, Nieminen 1996, Thesleff 2003b, Berkovitz 2009). Epiteelin paksuuntuessa muodostuu plakodi, joka uppoaa mesenkyymiin muodostaen hammassilmun (vaihe B ja C) (Thesleff 2003b). Morfogeneesissä hampaan muoto määräytyy solumäärän lisääntymisen ja solujen liikkumisen myötä (Berkovitz 2009). Se alkaa silmuvaiheessa (vaihe C) epiteelin viestiessä mesenkyymille, joka alkaa paksuuntumaan silmun ympärille (Thesleff 2003b). Tämän jälkeen epiteeli taipuu ja kasvaa ympäröimään mesenkyymin muodostamaa hammasnystyä muodostaen lakkivaiheen (vaihe D) (Thesleff, Nieminen 1996, Thesleff 2003b). Siirryttäessä silmuvaiheesta lakkivaiheeseen muodostuu kiillekyhmy, joka toimii viestintäkeskuksena ja säätelee hampaan kruunun sekä sekundaaristen kiillekyhmyjen kehittymistä. Sekundaariset kiillekyhmyt saavat aikaan epiteelin laskostumisen ja kuspin kehittymisen (Thesleff 2003b, Berkovitz 2009). Sekundaaristen kiillekyhmyjen ajatellaan ohjaavan siirtymistä lakkivaiheesta kellovaiheeseen (vaihe E). Kellovaiheessa sisempi kiille-epiteeli määrittää hampaan kruunun okklusaalipinnan muodot. Samanaikaisesti myös hammaspiena hajoaa ja kiille-elin menettää kontaktin oraalisen epiteelin kanssa (Berkovitz 2009). Histogeneesissä morfogeneesin aikaan alkanut solujen erilaistuminen jatkuu ja saa aikaan varsinaisten kudosten muodostumisen (Berkovitz 2009). Myöhäisessä kellovaiheessa (vaihe F) hampaan kruunu kehittyy lopullisesti, kun odontoblastit ja ameloblastit erikoistuvat

10 6 epiteelin ja mesenkyymin rajapinnasta muodostaen dentiini- ja kiillematriksin (Thesleff 2003b). Kiilteen muodostusta edeltää aina dentiinin muodostuminen (Berkovitz 2009). KUVA 1. Hampaan kehittymisen vaiheet A. Hammaspiena, ektodermi (harmaa) ja mesenkyymi (keltainen) B. Plakodi, ektodermi (harmaa), plakodi (punainen) ja mesenkyymi keltainen C. Silmuvaihe, tiivistynyt mesenkyymi (ruskea) D. Lakkivaihe, kiillekyhmy (punainen), hammaspapilla (ruskea) E. Kellovaihe, sekundaarinen kiillekyhmy (punainen) F. Myöhäinen kellovaihe, dentiini (vaaleanoranssi), kiille (valkoiset nystyt) Kuva mukailtu I. Thesleffin kaaviosta (Thesleff 2003b). Hammaspienan muodostaessa maitohampaan aihetta, muodostuu hammasaiheen linguaalipuolelle myös jatkopiena (successional lamina). Jatkopienasta kehittyy myöhemmin pysyvän hampaan aihe (Jussila, Crespo Yanez et al. 2014). Toisen maitomolaarin takana primaarinen hammaspiena kasvaa taaksepäin muodostaen pysyvien molaarien hammassilmut (Berkovitz 2009). 4.2 Hampaan muodostumista ohjaavat geenit ja soluviestintä Hampaiden muodostumiseen liittyy useita eri geenejä, transkriptiotekijöitä ja kasvutekijöitä (Berkovitz 2009). Geenit vaikuttavat osaltaan solujen väliseen viestintään, joka tapahtuu viestintämolekyylien kautta. Soluviestinnän avulla solut säätelevät toistensa kehittymistä vaikuttamalla geenien säätelyyn ja sitä kautta muuttaen solun käyttäytymistä, mikä on tärkein mekanismi kudosten kehittymiselle (Thesleff 2003a). Tärkein viestintä hampaan muodostumisen aikaan tapahtuu epiteelin ja mesenkyymin välillä (Berkovitz 2009). Tutkituimpia hampaiden muodostumista sääteleviä viestintämolekyyliryhmiä ovat

11 7 fibroblastikasvutekijät (FGF), luun morfogeneettiset proteiinit (BMP), Sonic hedgehog (Shh) ja Wnt-viestintämolekyylit (Thesleff 2003a, Berkovitz 2009). Geenit ja solujen välinen viestintä vaikuttaa hampaiden sijaintiin, määrään, tyyppiin ja muotoon (Thesleff 2003a, Berkovitz 2009). Hampaiden muodostumista tietyille alueille säätelevät muun muassa PITX2-geeni sekä Shh ja Wnt-viestintämolekyylit. Inkisiivien kehittymiseen oletetaan vaikuttavan MSX1-, MSX2- ja ALX3-geenit. Niiden ilmenemistä stimuloi BMP-4 kasvutekijä. Kulmahampaiden ja premolaarien kehittymiseen vaikuttaa MSX1- ja MSX2-geenit. Molaarien kehittymiseen vaikuttaa BARX1-geeni, jonka ilmentymistä stimuloi FGF-8 kasvutekijä (Berkovitz 2009). Hampaan muodostumiseen liittyviä viestintämolekyylejä ja niiden vaikutuksia säädeltäviin kohdekudosten geeneihin sekä eri kehitysvaiheisiin esitetään kuvassa 2. Hampaiden muodostumisen alkuvaiheessa epiteelisolujen viestintämolekyylit FGF ja BMP indusoivat odontogeenistä mesenkyymiä. Tämä signalointi antaa odontogeeniselle mesenkyymille kyvyn ohjata hampaan kehitystä myöhemmin morfogeneesissä. Vastavuoroisesti signaloinnin vaikutuksesta mesenkyymin muodostamat viestintämolekyylit, aktiviini, FGF ja BMP, vaikuttavat epiteeliin ja säätelevät hammasplakodin muodostumista. Plakodin signalointi säätelee epiteelin silmuuntumista ja mesenkyymisolujen tiivistymistä. Tämän seurauksena tiivistyneessä mesenkyymissä ilmentyy uusia geenejä kuten RUNX2 ja viestintämolekyyli FGF3, joka saa epiteelin taipumaan silmusta lakkivaiheeseen. Mesenkyymin erittämä BMP4 saa aikaan kiillekyhmyn muodostumisen (Thesleff 2003b). Kiillekyhmystä peräisin olevat signaalit, kuten Shh-signaali, saavat aikaan vaikutuksia sekä epiteelin että mesenkyymin soluissa. Vastavuoroisesti epiteelin ja mesenkyymin väliset reaktiot ylläpitävät kiillekyhmyä ja sen lisäksi epiteelin morfogeneesiä. Sekundaaristen kiillekyhmyjen toimintaa taas säätelee primaarinen kiillekyhmy ja hammasnysty (Thesleff 2003b).

12 8 KUVA 2. Hampaan muodostumisen viestintämolekyylit ja säädeltävät geenit Laatikoissa mainittu signaloiva kudos ja siinä ilmenevät geenit (kursivoituna), joiden toimintaa ja ilmenemistä säädellään viestinnän kautta. Näitä geenejä tarvitaan normaalissa hampaan muodostumisessa. Viestintämolekyylit listattu nuolien viereen: BMP = luun morfogeneettiset proteiinit, FGF = fibroblastikasvutekijä, Shh = Sonic hedgehog, TNF = tuumorinekroositekijä, Wnt = Wnt-signaalipolku, Activin = aktiviini. Kuva mukailtu I. Thesleffin kaavioista. (Thesleff 2003a, Thesleff 2003b)

13 9 5 ETIOLOGIA Hypodontian etiologia on monitekijäinen mutta ei ole täyttä varmuutta missä suhteissa eri tekijät vaikuttavat sen syntyyn (Larmour, Mossey et al. 2005). Hypodontian taustalla voi olla satunnainen muutos, geneettisiä tai epigeneettisiä syitä ja se voi ilmetä sekä syndromaattisena että ei-syndromaattisena (Brook 1984, Larmour, Mossey et al. 2005, Khalaf, Miskelly et al. 2014, Rakhshan 2015). Myös hampaiden anatomisella sijainnilla ja ympäröivillä kudoksilla voi olla vaikutuksensa hypodontian muodostumiselle (Rakhshan 2015). Geenien ajatellaan liittyvän olennaisesti hypodontian etiologiaan, mutta vielä ei ole kuitenkaan täyttä yhteisymmärrystä aiheutuuko hypodontia yksittäisen geenin virheestä vai usean geenin yhteisvaikutuksesta eli polygeneettisestä mekanismista (Larmour, Mossey et al. 2005). Geenien välityksellä periytyvä hypodontia voi ilmetä syndrooman yhteydessä tai eisyndromaattisena eli familiaalisena hypodontiana (Cobourne 2007, Shimizu, Maeda 2009). Familiaalinen muoto voi olla satunnainen muutos tai se voi periytyä suvussa autosomaalisesti dominoivana, autosomaalisesti resessiivisenä tai X-kromosomaalisena, jolloin esiintyy runsaasti vaihtelua ilmenemisyleisyydessä ja -asteessa (Cobourne 2007, Shimizu, Maeda 2009, Rakhshan 2015). 5.1 Geneettinen ei-syndromaattinen hypodontia Yleisimpiä ei-syndromaattiseen hypodontiaan liittyviä geenejä ovat PAX9, MSX1, AXIN2 ja EDA (Nieminen 2009, Al-Ani, Antoun et al. 2017a). Eri geenien mutaatiot vaikuttavat erityisesti hampaan muodostumisen eri vaiheisiin mutta myös yleisesti geenin ilmenemisasteeseen, jonka seurauksena erilaiset hampaistofenotyypit kehittyvät (Lomholt, Russell et al. 2002) PAX9 Heterotsygootti mutaatio PAX9-geenissä on yhdistetty ei-syndromaattiseen hypodontiaan ihmisillä (Al-Ani, Antoun et al. 2017a). PAX9 on transkriptiofaktori hammasaiheen mesenkyymisoluissa, jonka mutaatiot voivat aiheuttaa hammasaiheen pysähtymisen silmuvaiheeseen morfogeneesissä (Berkovitz 2009, Al-Ani, Antoun et al. 2017a). Mutaatiot PAX9:ssä aiheuttavat merkittävästi ensimmäisen ja toisen ylämolaarin, toisen alamolaarin sekä viisaudenhampaiden puutoksia (Nieminen 2009, Shimizu, Maeda 2009).

14 MSX1 ja MSX2 Homeobox-geeneillä on tärkeä rooli kallon ja kasvojen luiden sekä hampaiden kehittymisessä epiteelin ja mesenkyymin keskinäisten vaikutusten kautta (Larmour, Mossey et al. 2005, Shimizu, Maeda 2009, Rakhshan 2015). Niistä eritoten MSX1- ja MSX2-geenillä on suuri vaikutus hampaiden kehittymiselle, sillä ne saavat aikaan hermostopienan solujen vaeltamisen ja erilaistumisen hampaiksi (Larmour, Mossey et al. 2005). Molemmilla geeneillä on myös omat spesifimmät tehtävänsä hampaiden kehityksen eri vaiheissa (Larmour, Mossey et al. 2005). Ihmisillä on havaittu autosomaalisesti dominoivana ilmenevässä valikoivassa hypodontiassa mutaatio MSX1-geenissä (Shimizu, Maeda 2009). MSX1 vaikuttaa PAX9 tavoin hampaan kehityksen jatkumiseen silmuvaiheesta eteenpäin (Berkovitz 2009, Al-Ani, Antoun et al. 2017a). Mutaatiot MSX1:ssä vaikuttavat merkittävästi toisien premolaarien, ensimmäisen yläpremolaarin ja viisaudenhampaiden, joskus jopa ensimmäisten molaarien, puutoksiin (Nieminen 2009, Shimizu, Maeda 2009, Rakhshan 2015). MSX1 aiheuttamia ensimmäisten molaarien puutoksia on havaittu silloinkin, kun toiset molaarit ovat kehittyneet normaalisti (Nieminen 2009). MSX1 ei kuitenkaan yleensä vaikuta inkisiivi-premolaarityypin hypodontiaan (Cobourne 2007, Shimizu, Maeda 2009, Rakhshan 2015) AXIN2 AXIN2-geeni osallistuu solujen kasvuun, määrän lisääntymiseen ja erilaistumiseen (Al-Ani, Antoun et al. 2017a). Se säätelee Wnt-signalointipolkua negatiivisesti toimimalla sen antagonistina (Nieminen 2009, Al-Ani, Antoun et al. 2017a). Se osallistuu proteiinikompleksiin, joka edistää Wnt-signalointipolun viestintämolekyylin β-kateniinin pilkkoutumista. Vaikkakin Wnt-signalointipolkua vaaditaan hampaan muodostumisessa, on sen negatiivinen säätely tarpeellista (Nieminen 2009). AXIN2 voi tapahtua nonsense-mutaatio, joka saa sen toimimattomaksi (Nieminen 2009). Nonsense-mutaatio on pistemutaatio, jossa nukleotidin vaihtuminen saa aikaan proteiinisynteesin päättymisen ennenaikaisesti ja proteiinin toimimattomuuden. Mutaation seurauksena tietyillä perheillä on todettu fenotyyppi, jossa maitohampaisto on kehittynyt täysin mutta pysyviä hampaita puuttuu useita (Lammi, Arte et al. 2004, Cobourne 2007, Nieminen 2009). AXIN2:lla on tärkeä rooli hampaiden vaihdunnassa ja pysyvien molaarien kehittymisessä

15 11 (Nieminen 2009). Merkittävää on se, että sama mutaatio altistaa myös paksu- ja peräsuolen kasvaimen kehittymiselle, koska se estää β-kateiinin säätelyä karsinogeneesissä (Lammi, Arte et al. 2004, Cobourne 2007, Nieminen 2009) EDA EDA eli ektodysplasiini 1 on geeni, joka on yhdistetty X-kromosomaalisesti periytyvään hypodontiaan. Se vaikuttaa muun muassa sentraalisten ja lateraalisten ylä- ja alainkisiivien, sekä kulmahampaiden puutoksiin, joista yleisimmin puuttuvat lateraaliset ylä- ja alainkisiivit (92 %) (Han, Gong et al. 2008, Chhabra, Goswami et al. 2014). Toisin kuin MSX1- tai PAX9-geenin mutaatioissa mutaatio EDA-geenissä ei juurikaan aiheuta ensimmäisen molaarin puutoksia (Han, Gong et al. 2008). Mutaatiot EDA-geenissä on yhdistetty myös ektodermaaliseen dysplasiaan mutta ei-syndromaattisessa hypodontiassa mutaation uskotaan vaikuttavan vain osittain EDA:n koodaaman proteiinin toimintaan (Nieminen 2009). 5.2 Syndromaattinen hypodontia Erilaisilla syndroomilla on vaikutuksensa hypodontian kehittymiselle ja siihen on liitetty geenejä, jotka vaikuttavat yli 120 syndroomaan kuten huuli- ja suulakihalkioihin, ektodermaaliseen dysplasiaan sekä Downin ja Van der Wouden syndroomiin (Larmour, Mossey et al. 2005, Rakhshan 2015) Huuli- ja suulakihalkiot Huuli- ja suulakihalkiot ovat syndroomia, joihin yhdistetään hypodontiaa (Hermus, van Wijk et al. 2013). Hypodontian esiintyvyys huuli- ja suulakihalkioissa on muuta väestöä suurempi, noin 44,7 % ja tyypillisemmin hammaspuutokset sijaitsevat maksillassa halkion puolella. Yleisimmät puuttuvat hampaat pysyvässä hampaistossa ovat lateraaliset yläinkisiivit ja toiset premolaarit. Hypodontian esiintyvyys korostuu halkion laajuuden mukaan. Pysyvässä hampaistossa huulihalkioissa hypodontian esiintyvyys on vähäisempi (13,5-23,9 %), kun taas huuli-suulakihalkioissa esiintyvyys on suurimmillaan (52,4-69,4 %) (Hermus, van Wijk et al. 2013, Suzuki, Nakano et al. 2017). Hypodontian suuri esiintyvyys huuli- ja suulakihalkioissa on nostanut esiin termin huulisuulakihalkio-hypodontia -syndrooma. Yhteistä geneettistä tekijää sekä huuli-

16 12 suulakihalkioille ja hypodontialle ei ole vielä löydetty (Bartzela, Carels et al. 2013). Oletuksena kuitenkin on, että samat geenit, jotka vaikuttavat halkion muodostumiseen vaikuttaisivat myös samaan aikaan ilmenevään hypodontiaan (Dentino, Peck et al. 2012). Mahdollisia selittäviä tekijöitä hypodontialle halkioalueella voi olla nenän väliseinän ja/tai suulakipoimujen riittämätön kasvu embryogeneesin aikaan ja halkion korjausleikkaukset hampaan muodostumisen aikana (Hovorakova, Lesot et al. 2006, Bartzela, Carels et al. 2013) Ektodermaalinen dysplasia Hypodontia yhdistetään myös ektodermaaliseen dysplasiaan, jossa ektodermistä muodostuvissa kudoksissa, kuten hiuksissa, hampaissa, kynsissä ja hikirauhasissa, ilmenee kehityshäiriöitä (Visinoni, Lisboa-Costa et al. 2009, Rakhshan 2015). Ektodermaalisiin dysplasioihin lasketaan kuuluvaksi yli 200 sairautta ja ne voidaan jakaa 11 alaryhmään (Nieminen 2009, Chhabra, Goswami et al. 2014). Ektodermaalisessa dysplasiassa esiintyy poikkeavuuksia hampaistossa 76 %:lla potilaista, ja ne ilmenevät hampaiden morfologisina muutoksina sekä hammaspuutoksina (Mehta, Brunworth et al. 2007). X-kromosomaalisesti dominoivana periytyvä ektodermaalinen dysplasia (XLHED) on seurausta mutaatiosta EDA-geenissä, kun taas TNF-reseptoria koodaavan EDAR-geenin mutaatio aiheuttaa autosomaalisesti dominoivana periytyvän muodon (Chhabra, Goswami et al. 2014). EDA:n häiriöstä aiheutuvan ektodermaalisen dysplasian fenotyyppi voi johtua aikaisessa vaiheessa ilmenevistä virheistä hammasplakodissa ja kiillekyhmyissä. Kiillekyhmyjen puutteellinen muodostuminen voi selittää myös hampaiden morfologiset muutokset, kuten tappimaisen muotoiset hampaat (Nieminen 2009). Ektodermaalisessa dysplasiassa ilmenevät hammaspuutokset ovat usein laajoja ja hypodontian rinnalla voidaan puhua oligodontiasta. Hypodontia ja siihen liittyvä hampaiden puhkeamisen viivästyminen voi olla myös XLHED:n ensimmäisiä merkkejä (Bergendal 2014). XLHED:an yhdistetyssä oligodontiassa on miehillä havaittu puuttuvan jopa hammasta ja suussa olevien hampaiden määrän vaihtelevan 0 14 hampaan välillä. Naisilla hampaita puuttuu XLHED:ssa keskimäärin 4 ja vaihteluväli on Maksillassa esiintyy vähiten inkisiivien, kulmahampaiden ja ensimmäisen molaarin hammaspuutoksia, joista jälkimmäisen puuttuminen on harvinaisinta myös mandibulassa (Lexner, Bardow et al. 2007).

17 Downin syndrooma Downin syndrooma -potilailla hypodontian esiintyvyys on suuri muuhun väestöön verrattaessa, se vaihtelee 38,6 63 %:n välillä. Yleisimmät puuttuvat hampaat ovat lateraalinen yläinkisiivi ja toinen yläpremolaari (Mestrovic, Rajic et al. 1998, Larmour, Mossey et al. 2005). Oletettavasti Downin syndrooma -potilaiden erilainen genotyyppi vaikuttaa hypodontian korostumiseen muuhun väestöön verrattuna. Kromosomissa 21 oleva lokus on osallisena kehityshäiriöihin kasvoissa ja iholla, jotka ovat samaa embryologista alkuperää kuin hampaan muodostumiseen osallistuvat kudokset. Tällä kromosomin 21 lokuksella voi siis olla tärkeä rooli hypodontian etiologiassa Downin syndroomassa (Lomholt, Russell et al. 2002). Downin syndrooma -potilaiden heikolla ääreisverenkierrolla saattaa olla vaikutusta hypodontian kehittymiseen. Heikko verenkierto odontoblastien muodostumisen aikaan voi aiheuttaa niiden degeneraatiota ja korvautumista sidekudoksella (Mestrovic, Rajic et al. 1998). Downin syndroomaan liittyvän hypodontian oletetaan johtuvan myös perifeerisen hermoston erilaisesta haaroittumisesta. Perifeerisessä hermostossa voi olla vähemmän hermohaaroja tai hermohaarojen kasvu ei ole yhtä laaja-alaista normaaliin kasvuun nähden. Myös poikkeavalla rustokudoksen muodostumisella voi olla vaikutusta hammaspuutoksiin mandibulan etualueella (Russell, Kjaer 1995). Hypotyreoosilla ja hypodontialla on havaittu olevan yhteys Downin syndrooma -potilailla. Vastasyntyneiltä Downin syndrooma -potilailta on löydetty vähäoireista hypotyreoosia, jossa tyroksiinin määrä vaihtelee vähäisestä normaaliin. Oletetaan, että hypotyreoosi voi viivyttää n. trigeminuksen kehittymistä, jolloin sen vaikutukset hampaan muodostumiseen mahdollisesti estyvät ja mesenkymaalinen hammasfollikkeli ei muodostu. Jos tyroksiiniarvot säilyvät vähäisinä 5. -ikävuoteen asti, tuloksena voi olla hypodontia (Reuland-Bosma, Reuland et al. 2010) Van der Wouden syndrooma Van der Wouden syndrooma on autosomaalisesti dominoivana periytyvä. Syndroomaan sairastuneilla ilmenevä hypodontia on luonteeltaan yleensä vakava (Larmour, Mossey et al. 2005). Hypodontian esiintyvyys Van der Wouden syndroomassa on suuri, jopa % (Lam, David et al. 2010, Chhabra, Goswami et al. 2014). Yleisin puuttuva hammas on lateraalinen yläinkisiivi ja sen puuttumiseen liittyy yleensä toispuoleinen tai molemminpuolinen halkio. Myös toisten premolaarien puuttuminen on yleistä (Lam, David et al. 2010).

18 14 Hypodontian ilmeneminen Van der Wouden syndroomassa halkion yhteydessä voi johtua monien geenien ja ympäristöllisten tekijöiden yhteisvaikutuksista, muuttuneesta mesenkyymin erilaistumisesta ja halkion suorasta vaikutuksesta kasvojen kehityksen aikana (Schneider 1973, Oberoi, Vargervik 2005, Lam, David et al. 2010). 5.3 Epigeneettinen hypodontia Hypodontiaan on identtisiin kaksosiin liittyvissä tutkimuksissa havaittu liittyvän epigeneettisiä tekijöitä (Larmour, Mossey et al. 2005). Epigeneettinen periytyminen tarkoittaa geenien toiminnan säätelyn periytymistä eli hankittujen ominaisuuksien periytymistä. Tällöin ei tapahdu muutoksia geenin rakenteessa vaan geenin toiminnassa. Nämä muutokset voivat periytyä (Portin 2012). Näitä muutoksia geenien toiminnassa voi aiheuttaa ympäristötekijät, kuten infektiot (esimerkiksi vihurirokko), lääkkeet (esimerkiksi talidomidi), traumat sekä syöpähoitojen sädehoito ja sytostaatit (Larmour, Mossey et al. 2005, Kaste, Goodman et al. 2009, Portin 2012, Rakhshan 2015). Lääkkeiden vaikutus hypodontiaan liittyy yleensä äidin raskauden aikana syömiin lääkkeisiin. Talidomidin aiheuttamissa alkion kehityshäiriöissä hypodontia on yleisempää kuin normaaliväestössä (Al-Ani, Antoun et al. 2017a). Myös lapsilla, jotka ovat raskauden aikana altistuneet antiepileptisille lääkeaineille, on suurempi riski hypodontialle kuin ei-altistuneilla lapsilla. Hypodontian riski on merkittävä, jos äidillä on raskauden aikana käytössä valproaatti yhdistettynä karbamatsepiiniin tai okskarbatsepiiniin (Jacobsen, Henriksen et al. 2014). Kemoterapiassa käytettävät sytostaatit, kuten alkyloivat aineet ja syklofosfamidi, nostavat hypodontian riskiä syöpäpotilailla, joiden syöpä on diagnosoitu ja hoidettu alle 5- vuotiaana (Kaste, Goodman et al. 2009). Lapsuuden aikaisella altistumisella säteilylle on myös vaikutuksia hammaspuutoksiin. Lapsilla, jotka ovat saaneet syöpähoidoissa sädehoitoa ja/tai sytostaattihoitoja, on hypodontian esiintyvyys merkittävästi suurempi (8,2 %) verrattuna terveisiin sisaruksiin (5,3 %) (Kaste, Goodman et al. 2009). Säde- ja sytostaattihoidon on havaittu aiheuttavan premolaarien ja molaarien hypodontiaa (Owosho, Brady et al. 2016, Kang, Hahn et al. 2017). Hypodontiaa ilmenee sitä enemmän, mitä nuorempi potilas on ollut syöpähoitojen aikaan (Kang, Hahn et al. 2017). Sädehoidon annoksellakin on vaikutuksena, koska molaarialueella korostunutta hypodontiaa on havaittu suuren, yli 30 Gy:n, sädeannoksen saaneilla potilailla (Owosho, Brady et al. 2016).

19 15 Äidin raskaudenaikaisen tupakoinnin ja hypodontian väliltä on löytynyt yhteys. Raskausaikana runsaasti tupakkaa polttavien (>10 savuketta päivässä) äitien lapsilla hypodontian riski on nelinkertainen. Äidin raskaudenaikaisella alkoholin ja kofeiinin käytöllä ei havaittu yhteyttä hypodontiaan (Al-Ani, Antoun et al. 2017b). Lisätutkimuksia aiheesta kuitenkin tarvitaan asian varmistamiseksi. 5.4 Satunnainen ei-geneettinen hypodontia Geneettisten ja epigeneettisten muutosten lisäksi hypodontia voi olla satunnainen muutos, johon vaikuttaa hampaan anatominen sijainti ja ympäröivät kudokset. Etuhampaiden synnynnäiset puutokset liittyvät mahdollisesti enemmän geneettisiin vaikutuksiin, kun taas takahampaiden synnynnäiset puutokset vaikuttaisivat enemmän satunnaisilta (Rakhshan 2015). Erittäin herkkiä hypodontialle ovat primaarisen hammaspienan distaaliosan alueella sijaitsevat hampaat eli toiset premolaarit sekä embyrogeneesin aikaisten kasvojen rakenteiden yhdistymiskohdissa sijaitsevat hampaat eli lateraaliset yläinkisiivit ja mandibulan inkisiivit (Nieminen 2009). Yhtenä mahdollisena ei-geneettisenä selityksenä pidetään hampaan aiheen kehittymistä vasta sen jälkeen, kun ympäröivät kudokset ovat vieneet sen tilan (Rakhshan 2015). On havaittu, että yleisimmät hypodontiassa puuttuvat hampaat ovat hammasryhmän distaalisimmat ja viimeisimpinä kehittyvät hampaat (lateraalinen yläinkisiivi, toinen premolaari, kolmas molaari) (Larmour, Mossey et al. 2005, Nieminen 2009). Tämä voi viitata hypodontian olevan kvantitatiivinen virhe kehityksen aikana (Nieminen 2009).

20 16 6 DENTAL ANOMALY PATTERN Hypodontian yhteydessä suussa voi ilmetä usein muitakin normaalista poikkeavia muutoksia, jolloin puhutaan dental anomaly pattern -termistä (DAP). Näitä ovat muun muassa muiden hampaiden viivästynyt kehittyminen, pienempi koko ja epänormaali morfologia sekä kulmahampaan impaktoituminen ja ektooppinen puhkeaminen. Ne voivatkin antaa viitteitä aiemmin diagnosoimattomasta hypodontiasta (Larmour, Mossey et al. 2005, Rakhshan 2015). Mikrodontia eli hampaiden pienikokoisuus on tyypillisesti yhdistetty hypodontiaan. Hypodontian yhteydessä havaittua mikrodontiaa ilmenee joko paikoitellen tai koko hampaistossa. Vaikeassa hypodontiassa potilaiden terveillä sukulaisillakin on havaittu hampaiden mikrodontiaa enemmän verrattuna kontrolliryhmään (Brook, Elcock et al. 2002). Mikrodontiaa ilmenee erityisesti lateraalisissa yläinkisiiveissä ja niiden pienikokoisuuteen viitataankin usein termillä tappikakkonen (Choi, Lee et al. 2017). Tappikakkonen on erittäin yleinen varsinkin niissä tilanteissa, joissa sen antimeeri eli vastaava hammas toiselta leukapuoliskolta puuttuu (Larmour, Mossey et al. 2005, Choi, Lee et al. 2017). Toinen tyypillinen hypodontiaan yhdistetty muutos on pysyvien hampaiden viivästynyt kehittyminen. Pysyvien hampaiden kehittymisen viivästyminen on tyypillistä varsinkin premolaarien puuttuessa ja tämäkin piirre kohdentui puuttuvan hampaan antimeeriin (Choi, Lee et al. 2017). Hypodontiassa pysyvien hampaiden kehittymisen on havaittu olevan puoli vuotta normaaliväestön hampaiston kehitystä jäljessä (Navarro, Cavaller et al. 2014). Hypodontiassa voi kulmahampaaseen liittyä impaktoitumista sekä ektooppista puhkeamista. Kulmahampaan impaktoitumiseen katsotaan liittyvän erityisesti viereisen lateraalisen inkisiivin hypodontia, jolloin sen ohjaava vaikutus kulmahampaan puhkeamisessa puuttuu. Kulmahammas impaktoituu tällöin tyypillisesti palatinaalisesti mutta myös bukkaalista impaktoitumista tapahtuu (Larmour, Mossey et al. 2005, Jena, Duggal 2010). Potilailla, joilla on havaittu palatinaalista kulmahampaan impaktoitumista, hypodontian esiintyvyys on 4,5-kertainen normaaliväestöön verrattuna (Pirinen, Arte et al. 1996). Kulmahampaan ektooppinen puhkeaminen voi ilmetä myös sen transpositiona, jolloin se vaihtaa paikkaa toisen hampaan kanssa. Maksillan kulmahampaan ja ensimmäisen premolaarin transpositiossa on havaittu hypodontian lisääntynyttä esiintyvyyttä (37 %) ja mandibulan kulmahampaan ja lateraalisen inkisiivin transpositiossa hypodontian esiintyvyydeksi on havaittu 40% (L. Peck, Peck et al.

21 , S. Peck, Peck et al. 1998). Hypodontian esiintyvyys on suurempi (31,6%) myös puhkeamattoman kulmahampaan poikkeavassa sijainnissa (Jang, Lee et al. 2015). Taurodontismi on piirre, jota havaitaan enemmän hypodontian yhteydessä. Taurodontisen hampaan piirteitä ovat suurentunut ja pidentynyt pulpakavum sekä sen seurauksena lyhentyneet juuret (Larmour, Mossey et al. 2005, Gomes, Habckost et al. 2012). Taurodontisen hampaan esiintyvyys on hypodontiassa 18-kertainen normaaliväestöön verrattuna. Sen riski on 6,4 kertaa suurempi myös hypodontiapotilaan lähisukulaisilla, joilla on täysilukuinen hampaisto, verrattuna normaaliväestöön (Gomes, Habckost et al. 2012).

22 18 7 ESIINTYVYYS Hypodontian esiintyvyys vaihtelee sekä väestötasolla että hampaistotasolla. Väestötasolla hypodontian esiintyvyydessä on vaihtelua etnisten ryhmien, maanosien, maiden ja sukupuolien välillä. Hampaistotasolla hypodontian esiintyvyyttä voidaan arvioida hampaisto-, hammas- ja leukakohtaisesti. 7.1 Esiintyvyys väestötasolla Hypodontian esiintyvyys vaihtelee eri etnisten ryhmien välillä. Mongoloideilla esiintyy hypodontiaa muita etnisiä ryhmiä enemmän, kun taas Aasian kaukasialaisilla (persialaiset, arabialaiset, turkkilaiset ja intialaiset) voi olla vähäisimmät esiintyvyysmäärät. Euroopan kaukasialaisilla (eurooppalaiset, amerikkalaiset, australialaiset ja latinalaisamerikkalaiset), afrikkalaisilla ja afroamerikkalaisilla ei ole merkittävää eroa hypodontian esiintyvyydessä muihin etnisiin ryhmiin verrattaessa (Rakhshan, Rakhshan 2015). Vaihtelua hypodontian esiintyvyydessä ilmenee myös maanosittain, joista suurin esiintyvyys on Afrikassa (13,4 %) (Khalaf, Miskelly et al. 2014). Muiden maanosien esiintyvyydet ovat seuraavat: Eurooppa 7 %, Aasia 6,3 %, Australia 6,3 % ja Pohjois-Amerikka 5,0 % (Polder, Van't Hof et al. 2004, Khalaf, Miskelly et al. 2014). Vähäisin esiintyvyys on Etelä- Amerikan alueella eli Latinalaisessa Amerikassa ja Karibialla (4,4 %) (Khalaf, Miskelly et al. 2014). Hypodontia on yleisempää Itä-Aasiassa kuin Länsi-Aasiassa tai Pohjois-Amerikassa (Rakhshan, Rakhshan 2015). Esiintyvyydessä ilmenee eroavaisuuksia myös maittain, muun muassa Saudi-Arabiassa esiintyvyys on 2,6 % ja Irlannissa se on 11,3 % (Larmour, Mossey et al. 2005). Pohjoismaissa hypodontian esiintyvyys vaihtelee 4,5 10,1 % välillä, Suomessa esiintyvyys on 8,0 % yhden tutkimuksen perusteella (Haavikko 1971, Larmour, Mossey et al. 2005, Khalaf, Miskelly et al. 2014). Naisilla esiintyy hypodontiaa 1,2 1,5 kertaa miehiä enemmän (Polder, Van't Hof et al. 2004, Larmour, Mossey et al. 2005, Khalaf, Miskelly et al. 2014, Rakhshan 2015). Etnisyydellä ei kuitenkaan ole vaikutusta hypodontian erilaiseen esiintyvyyteen sukupuolten välillä. Myöskään sekulaarista trendiä ei ole havaittu vertailtaessa hypodontian esiintyvyyttä miesten ja naisten välillä, vaikkakin hypodontian esiintyvyys miehillä on hieman lisääntynyt (Rakhshan, Rakhshan 2016).

23 Esiintyvyys hampaistotasolla Hampaistotasolla hypodontiaa esiintyy yleisemmin pysyvässä hampaistossa, kun taas maitohampaistossa esiintyvyys on paljon harvinaisempaa (Cobourne 2007). Maitohampaan puuttuminen voi kuitenkin antaa viitteitä vastaavan pysyvän hampaan puuttumisesta (Larmour, Mossey et al. 2005, Rakhshan 2015). Hypodontian esiintyvyys maitohampaistossa on 0,1 2,4 % ja pysyvässä hampaistossa, viisaudenhampaita lukuun ottamatta, 0,2 16,2 % (Rakhshan 2015). Hypodontia ilmenee yleisimmin lievänä muotona, jonka osuus kaikista hammaspuutoksista on 83 % (Polder, Van't Hof et al. 2004). Maitohampaiston yleisin puuttuva hammas on lateraalinen yläinkisiivi (2,5 %) (Larmour, Mossey et al. 2005, Nieminen 2009). Toiseksi yleisimmät puuttuvat maitohampaat ovat sentraaliset ja lateraaliset alainkisiivit (0,1 %). Näiden hampaiden puutokset vastaavat 90 % kaikista puutoksista (Nieminen 2009). Yleisin puuttuva hammas pysyvässä hampaistossa on kolmas molaari eli viisaudenhammas (Larmour, Mossey et al. 2005, Shimizu, Maeda 2009). Hypodontian esiintyvyys kolmannen molaarin puutoksissa vaihtelee 5 37 % välillä (Rakhshan 2015). Kolmannen molaarin puuttumisen yleisyyden takia sitä ei lasketa mukaan hypodontian luokitteluun tai esiintyvyyslukemiin pysyvässä hampaistossa. Pysyvän hampaiston yleisimmät puuttuvat hampaat, kolmatta molaaria lukuun ottamatta, ovat toinen alapremolaari (41 %), lateraalinen yläinkisiivi (23 %) ja toinen yläpremolaari (21 %) (Polder, Van't Hof et al. 2004, Larmour, Mossey et al. 2005, Khalaf, Miskelly et al. 2014, Rakhshan 2015). Eri hammastyyppien puuttumisen yleisyys voi kuitenkin vaihdella etnisen taustan mukaan. Esimerkiksi kiinalaisilla keskimmäisen alainkisiivin puuttuminen on paljon yleisempää ja joissakin tutkimuksissa se on yleisin puuttuva hammas (Davis 1987). Hypodontian esiintyvyydessä ei ole havaittu eroa mandibulan ja maksillan tai vasemman ja oikean puolen välillä (Polder, Van't Hof et al. 2004, Nieminen 2009, Rakhshan 2015). On yleisempää, että hammaspuutokset hypodontiassa ilmenevät bilateraalisesti eli molemminpuolisesti kuin unilateraalisesti eli vain toispuoleisesti hampaistossa (Rakhshan 2015). Tiettyjen hampaiden, kuten lateraalinen yläinkisiivin, puutokset ovat kuitenkin yleisempiä toispuoleisesti (Polder, Van't Hof et al. 2004, Pinho, Tavares et al. 2005).

24 20 8 DIAGNOSOINTI Jotta hypodontiaa voidaan epäillä, on hammaslääkärin tunnettava puhkeamisaikataulut ja hampaiden vaihduntavaiheet. Normaalista poikkeavan puhkeamisaikataulun tulisi kiinnittää hammaslääkärin huomion ja ohjata tarkempiin tutkimuksiin. Vaikka puhkeamisaikataulun poikkeaminen voi johtua monesta eri syystä, hammaslääkärin on pidettävä mielessä myös hypodontian ja siihen mahdollisesti liittyvän pysyvien hampaiden kehittymisen viivästymisen mahdollisuus. Hypodontian diagnoosi voidaan varmentaa radiologisella tutkimuksella. 8.1 Puhkeamisaikataulut ja kliininen tutkimus Maitohampaiden kehitys alkaa jo sikiöaikana ja jatkuu siitä aina neljään ikävuoteen asti. Suuhun kaikki maitohampaat ovat puhjenneet noin 2,5 vuoden iässä. Taulukkoon 1 on koottu maitohampaiden keskimääräisiä puhkeamisaikatauluja (Gill D.S 2011). Jos maitohammas ei puhkea suositelluissa viiterajoissa, voi se viitata hypodontiaan. On myös pidettävä mielessä, että hypodontian ilmeneminen maitohampaistossa voi antaa viitteitä myös vastaavan pysyvän hampaan puuttumisesta. Sentraalinen inkisiivi Lateraalinen inkisiivi Kulmahammas 1. maitomolaari 2. maitomolaari Maksilla 8 12 kk 9 13 kk kk kk kk Mandibula 6 10 kk kk kk kk kk TAULUKKO 1. Maitohampaiden puhkeamisaikataulut Taulukko mukailtu Orthodontics: principles and practice -kirjan s. 19 taulukosta. (Gill D.S 2011) Ensimmäisessä vaihduntavaiheessa lapselle puhkeavat ensin kaikki pysyvät inkisiivit ja ensimmäiset molaarit. Taulukkoon 2 ja 3 on koottu I- ja II-vaihduntavaiheen puhkeamisaikataulut (Gill D.S 2011). Jos tietyn hampaan kohdalla ilmenee viivästynyttä puhkeamisaikataulua verrattuna potilaan muun hampaiston vaihduntavaiheeseen tai kontralateraaliseen hampaaseen, lisätutkimukset ovat tarpeellisia. Tällöin voidaan testata maitohampaan liikkuvuutta, palpoida pysyvän hampaan aihetta bukkaalisesti tai linguaali-/palatinaalipuolelta ja tehdä radiologinen tutkimus joko intraoraalikuvalla tai panoraamatomografialla. Hampaistossa voi ilmetä DAP-piirteitä, kuten mikrodontiaa, alveoliharjanteen surkastuneisuutta, taurodontismia tai kulmahampaan impaktoitumista. Myös anamneesia voi tarkentaa

25 21 selvittämällä onko suvussa aiemmin ilmennyt hammaspuutoksia, onko potilaalla mahdollisesti hypodontiaan liittyvää yleissairautta tai onko potilaan hoitohistoriassa tai sikiönkehityksen aikana ilmennyt hypodontiaa lisääviä tekijöitä, kuten lisääntynyttä säteilyrasitusta (Gill, Barker 2015). Sentraalinen inkisiivi Lateraalinen inkisiivi Maksilla 6 8 v 7 9 v 6 7 v Mandibula 6 7 v 6 8 v 9 11 v 1. molaari TAULUKKO 2. Ensimmäisen vaihduntavaiheen puhkeamisaikataulut Taulukko mukailtu Orthodontics: principles and practice -kirjan s. 19 taulukosta. (Gill D.S 2011) Kulmahammas 1. premolaari 2. premolaari 2. molaari Maksilla v 9 11 v v v Mandibula 9 11 v 9 11 v v v TAULUKKO 3. Toisen vaihduntavaiheen puhkeamisaikataulut Taulukko mukailtu Orthodontics: principles and practice -kirjan s. 19 taulukosta. (Gill D.S 2011) 8.2 Radiologinen tutkimus Kliinisten tutkimusten lisäksi hypodontian diagnoosiin vaaditaan radiologinen tutkimus. Se on kuitenkin ajoitettava oikeaan ikään, jotta hampaan aihe on kalsfioitunut riittävästi kuvantuakseen (Rakhshan 2015). Pysyvän hampaiston ensimmäisten molaarien kalsifioituminen alkaa jo kohdussa viimeisellä kolmanneksella. Muiden pysyvien hampaiden kalsifioituminen alkaa syntymän jälkeen 3 kuukauden ja 3 ikävuoden välillä. Kolmannet molaarit alkavat kalsifioitua 7 10 ikävuoden aikana eli selkeästi muita hampaita myöhemmin (Gill D.S 2011). Yleisimpien puuttuvien hampaiden kruunujen kalsifioituminen valmistuisi normaalitilanteessa seuraavanlaisesti: mandibulan toinen premolaari 6,7 vuotta, maksillan lateraalinen inkisiivi 4,6 vuotta ja maksillan toinen premolaari 6,7 vuotta (Nielsen, Ravn 1976). Hampaiden kalsifioituminen ei kuitenkaan aina noudata normaalia aikataulua vaan se voi olla viivästynyt. Tämän takia hypodontian esiintyvyyden on havaittu vähentyneen iän myötä

26 22 7,1 %:sta (7-vuotiailla) 6,6 %:iin (9-vuotiailla), perustuen todennäköisesti liian varhaiseen radiologiseen tutkimukseen (Wisth, Thunold et al. 1974). Etenkin toisen premolaarin kalsifioituminen voi poiketa paljonkin normaalirajoista. Toisten premolaarien puutosten määrä havaittiin alenevan 28 %:a, kun radiologinen tutkimus toteutettiin 6 7 vuotiailla lapsilla uudestaan 8 9 vuoden iässä (Ravin, Nielsen 1977). Eräässä tapauksessa 11,9-vuotiaalla tytöllä todettiin panoraamaröntgenkuvan perustella puuttuva mandibulan toinen premolaari. Hampaan kehittyvä aihe havaittiin kuitenkin 13 vuoden iässä hammaspuutoksen hoidon aloituksen jälkeen (Alexander-Abt 1999). Näin suuren vaihtelun takia on huomioitava potilaan muu hampaiston kehitys yleisten kalsifioitumis- ja puhkeamisaikataulujen lisäksi. Yleisimmin puuttuvan kolmannen molaarin kalsifioituminen alkaa viimeisenä ja siinä esiintyy usein vaihtelua. Ikä hampaan ensimmäiselle havaitsemiselle panoraamaröntgenkuvasta vaihtelee 7,2 9,4 vuoden välillä, tällöin hampaan aihe kuvautuu radiolusenttina mutta kalsifiaatiota ei ole vielä havaittavissa. Kolmannen molaarin kruunu valmistuu 11,7 14,8 ikävuoden välillä. Runsas vaihtelu on seurausta tutkittavien erilaisista etnisistä taustoista. Kruunun kalsifioituminen alkaa aikaisimmin afrikkalaisilla ja myöhäisimmin kaukasialaisilla (Sarnat, Kaffe et al. 2003, Liversidge 2008, Jung, Cho 2014). Radiologisena tutkimuksena voidaan käyttää panoraamaröntgenkuvaa, periapikaalikuvaa tai okklusaalikuvaa. Jos pienistä intraoraalikuvista havaitaan esimerkiksi hampaan impaktoitumista tai ektooppista eruptiota, on syytä ottaa tarkentavia röntgenkuvia koko hampaistosta muun muassa hypodontian poissulkemiseksi. Hypodontian diagnosoinnin peruskuvantamisena voidaan pitää panoraamaröntgenkuvaa (Fogarty, Drummond et al. 2015). Kartiokeilatietokonetomografiaa (KKTT) voidaan käyttää hypodontian tutkimiseen perinteisen 2D-kuvantamisen lisäksi. Tämä kuitenkin vaatii kliinistä arviointikykyä ja kuvantamisesta saadun hyödyn tulee ylittää sen aiheuttama haitta eli perinteistä kuvantamista suuremman sädeannoksen. Tällöinkin on muistettava rajata kuvakoko kiinnostuksen kohteen mukaan, jotta säteilyannos saataisiin pidettyä mahdollisimman vähäisenä (Kapila 2014, Kapila, Nervina 2015).

27 23 9 HOITOKEINOT Hypodontian hoito vaatii hammaslääketieteen eri erikoisalojen osaamista, kuten suu- ja leukakirurgiaa, kariologiaa, pedodontiaa, ortodontiaa ja protetiikkaa. Hoidossa on erityisesti otettava huomioon purentavirheet, hampaiston ahtaus ja kasvojen profiili sekä alveoliluun määrä (Rakhshan 2015). Hoitovaihtoehdot voidaan jakaa kahteen ryhmään: hammaspuutoksesta aiheutuvan aukon sulkeviin ja aukon säästäviin hoitokeinoihin. Hoidon tavoitteena on saada tasaiset hammaskaaret, jotka ovat esteettisesti, purennallisesti ja parodontaalisesti toimivat (Thind, Stirrups et al. 2005). Esitellyt vaihtoehdot eivät ole toisiaan poissulkevia, vaan monissa tilanteissa parhaimman lopputuloksen saavuttamiseksi voivat ne kaikki olla osa hoitosuunnitelmaa. 9.1 Aukkojen sulkeminen hammaskaarella Hypodontian seurauksena aiheutuva aukko hammaskaarella voidaan hoitaa sulkemalla se ortodonttisella hoidolla. Päätöksessä aukkojen sulkemiseksi ortodonttisesti on otettava huomioon potilaan ikä, hampaiston ahtaus, maitohampaiden tilanne, mahdolliset purentavirheet, potilaan kasvoprofiili ja potilaan ko-operaatio hoitoon (Gill, Barker 2015, Al-Ani, Antoun et al. 2017a). Etenkin, jos hammaskaarella on ahtautta, voidaan puuttuvan hampaan tila käyttää ahtauden hoitamiseen ja kaarien tasoitteluun sekä mahdollisten purentavirheiden korjaamiseen, jolloin myös kasvoprofiilia voidaan saada parannettua (Thind, Stirrups et al. 2005, Carmichael, Sandor 2008, Rakhshan 2015, Gill, Barker 2015). Kontraindikaatio ortodonttiselle aukkojen sulkemiselle on retrusiivinen profiili, koska hoidon aikana profiili voisi huonontua. Tällöin aukkoa ei suljeta vaan se jätetään kaarelle muita hoitovaihtoehtoja varten (Thind, Stirrups et al. 2005, Carmichael, Sandor 2008). Ortodonttista aukkojen sulkemista voidaan tehdä, olipa kyseessä etu- tai taka-alueen hammaspuutos ja, onnistuneita tuloksia on saavutettu sekä lateraalisen yläinkisiivin että toisten premolaarien puutoksissa (Zimmer, Schelper et al. 2007, Rosa, Zachrisson 2010). Puuttuvien hampaiden määrällä on kuitenkin vaikutusta siihen, onko aukkojen sulkeminen riittävä hoito. Ortodonttista aukkojen sulkemista voidaan harkita, kun kyseessä on lievä hypodontia. Jos hampaita puuttuu enemmän kuin neljä on ortodonttisen hoidon lisäksi yleensä tehtävä myös proteettista hoitoa aukkojen sulkemiseksi. Laajempien hammaspuutosten ja pitkien hampaattomien alueiden hoidossa tarvitaan yleensä proteettisia ratkaisuja (Thind, Stirrups et al. 2005).

28 24 Yleisimmin puuttuvan toisen alapremolaarin tilanne voidaan hoitaa ortodonttisella aukkojen sulkemisella, olipa kyseessä unilateraalinen tai bilateraalinen puutos. Hammaspuutoksen puoleiselle leukapuoliskolle tavoitellaan tällöin purentasuhteiltaan kulmahampaissa Angle I-luokkaa ja kuutosissa Angle III-luokkaa. Vastaavassa tilanteessa toisen yläpremolaarin puuttuessa tavoitellaan purentasuhteeksi kulmahampaassa Angle I ja kuutosissa Angle II (Carmichael, Sandor 2008). Yksi yleisimmistä indikaatioista ortodonttiselle aukkojen sulkemiselle on lateraalisen yläinkisiivin puuttuminen, jolloin viereinen kulmahammas vedetään puutosalueelle. Tällöin erityisesti on kiinnitettävä huomiota estetiikkaan, kuten kulmahampaan kokoon, muotoon, väriin ja marginaalisen ikenen asettumiseen hampaaseen nähden (Gill, Barker 2015). Kulmahammas voi olla inkisiivejä tummempi ja opaakimpi, sen marginaalinen ien voi olla korkeammalla ja se voi olla mittasuhteiltaan siirtoon sopimaton. Muotoa voidaan kuitenkin hioa sopivammaksi ja tarpeen tullen voidaan käyttää laminaatteja (Thind, Stirrups et al. 2005). Kulmahampaan juurta voi ortodonttisen siirron aikana torkata eli kallistaa palatinaalisemmin, jotta se muistuttaisi enemmän inkisiiviä. Marginaalinen ien saadaan samalle korkeudelle etualueelle, kun kulmahammasta ekstrudoidaan eli vedetään koronaalisuuntaan ja kulmahammasta korvaavaa ensimmäistä premolaaria intrudoidaan eli työnnetään syvemmälle alveoliluuhun (Thind, Stirrups et al. 2005, Zachrisson, Rosa et al. 2011). On myös pohdittu, että maitokulmahammas ja lateraalinen maitoinkisiivi poistettaisiin ennen kulmahampaan puhkeamista, jolloin se ohjautuisi puhjetessaan mesiaalisesti ja saisi aikaan alveoliluun kehittymistä alueelle. Tämä antaa mahdollisuuden myös kulmahampaan distaloimiselle myöhemmin, jolloin lateraalisen inkisiivin alueelle kuitenkin jää riittävästi luuta mahdollista implantointia varten (Gill, Barker 2015). Tämä voi kuitenkin olla vaikea ja pitkäaikainen toimenpide (Carmichael, Sandor 2008). Kun puuttuvaa lateraalista yläinkisiiviä hoidetaan ortodonttisella aukkojen sulkemisella, on epäilty ensimmäisen premolaarin kestävyyttä kulmahampaan kohdalla (Thind, Stirrups et al. 2005). Epäilys kestävyydestä voi johtua ensimmäisen premolaarin lyhyemmästä juuresta verrattuna kulmahampaaseen. On kuitenkin havaittu, että 10 vuotta ortodonttisen aukkojen sulkemisen jälkeen, parodontaalikudoksissa ei ole ilmennyt heikentymistä, vaikka hoidon aikana olisi ekstrudoitu kulmahammasta ja intrudoitu ensimmäistä premolaaria (Rosa, Lucchi et al. 2016).

29 25 Ortodonttisen aukkojen sulkemisen lopuksi on huomioitava retentio lopputuloksen säilyttämiseksi. Retentiona voidaan käyttää kiinteitä retentiolankoja, mutta jos hypodontia on kohtalainen tai vakava hoitoon tarvitaan myös proteettisia rakenteita, jotka toimivat myös retentiona (Thind, Stirrups et al. 2005, Zachrisson, Rosa et al. 2011). Ortodonttisen aukkojen sulkemisen etuna voidaan nuorilla potilailla pitää hoidon valmistumista jo nuoruudessa ja alveoliluutason säilymistä (Zachrisson, Rosa et al. 2011). On havaittu, että ortodonttisella aukkojen sulkemisella saavutetaan parempi ikenen väritys ja ienpapilloiden muoto verrattuna implantteihin ja kiinteisiin siltaproteeseihin (Hvaring, Ogaard et al. 2016). Tulokset johtuvat siitä, että ortodonttisessa siirrossa säilytetään hampaiden biologiset ominaisuudet ja niiden vaikutukset myös ympäröiviin pehmytkudoksiin (Rosa, Zachrisson 2010). Siinä ei myöskään menetetä tervettä hammaskudosta kuten kiinteässä siltaprotetiikassa ja pidemmällä aikavälillä se tulee kustannustehokkaammaksi, koska kiinteitä siltaproteeseja on uusittava ajan kuluessa (Thind, Stirrups et al. 2005). Pitkäaikaistutkimuksessa ei ole myöskään havaittu ortodonttisen aukkojen sulkemisen jälkeen TMD-oireita, vaikka suurimmalla osalla potilaista oli ryhmäkantoinen sivuliike ja muutamilla on havaittu alle 1 mm RP-IP-liukua (Rosa, Lucchi et al. 2016). Negatiivisena kliinisenä löydöksenä ortodonttiseen aukkojen sulkemiseen liittyen on havaittu mandibulan etualueella huonompaa hampaiden morfologiaa verrattuna kiinteisiin siltaproteeseihin (Hvaring, Ogaard et al. 2016). 9.2 Aukkojen säästäminen hammaskaarella Jos hammaskaaren aukkojen sulkeminen ortodonttisesti ei ole mahdollista tai kannattavaa on mietittävä muita hoitovaihtoehtoja hampaiden korvaamiseksi. Tähän kuuluvat maitohampaan säilyttäminen, kevytsilta, kiinteä silta, irtoproteesit, autotransplantaatio ja implantointi (Gill, Barker 2015, Terheyden, Wusthoff 2015). Lopullista kiinteää protetiikkaa ei voida kuitenkaan valmistaa kasvuvaiheen aikana leukojen ja alveoliluun kasvun takia (Anweigi, Finbarr Allen et al. 2013) Maitohampaan säästäminen Maitohampaan säilyttämisellä saadaan ylläpidettyä estetiikkaa sekä toimintaa ja se onkin paras vaihtoehto tilan ja alveoliluun säilyttämiseksi (Sabri 2008, Gill, Barker 2015). Etenkin

30 26 maitohampailla, joissa on sopiva juurimorfologia ja joissa ei ole kariesta, on hyvä ennuste (Gill, Barker 2015). Maitohampaan pitkäaikaisennuste katsotaankin hyväksi, jos se on säilynyt suussa 20 ikävuoteen asti (Bjerklin, Bennett 2000). Tarvittaessa maitomolaareja voidaan muotoilla hiomalla kiillettä approksimaalipinnoilta, jotta ahtaudelta vältyttäisiin (Gill, Barker 2015). Maitohampaan pitkäaikaisennusteeseen vaikuttaa juuriresorptio, infraokkluusio, karies, kuluminen ja parodontaalisairaudet (Gill, Barker 2015). Juuriresorption eteneminen on kuitenkin hidasta (Bjerklin, Bennett 2000). Infraokkluusiossa olevaa maitohammasta voidaan korottaa koko okklusaalipintaa kattavalla yhdistelmämuovitäytteellä purentakorkeuden saavuttamiseksi. Se estää vierisen hampaan kallistumista ja vastakkaisen hampaan ylipuhkeamista (McGeown, O'Connell 2014) Proteettiset hoitokeinot Kevytsiltaproteesi Jos maitohammas menetetään, on mietittävä vaihtoehtoisia hoitomuotoja hampaan korvaamiselle. Proteettinen restaurointi voi olla haastavaa nuorille potilaille, koska hampaita ei voi hioa tukihampaiksi laajan hammasytimen takia ja hammasproteesien pinteet ovat kontraindikoituja leukojen kasvun takia. Hammas voidaan korvata myös kiinteällä kevytsiltaproteesilla, jolloin menetetyn hammaskudoksen määrä on vähäisempi (Nunn, Carter et al. 2003, Terheyden, Wusthoff 2015). Se sopii yhden tai kahden hampaan korvaamiseen nuorille ja nuorille aikuisille (Nohl, Cole et al. 2008). Kevytsiltaproteesia käytetään yleensä väliaikaisena ratkaisuna, kunnes kraniofakiaalisen kasvun loppu mahdollistaa muut hoitovaihtoehdot (Nohl, Cole et al. 2008, Gill, Barker 2015). Se ei kuitenkaan sovellu hoitokeinoksi vaikeissa purentavirheissä tai hampaiden ollessa kiertyneitä ja pienikokoisia (Nunn, Carter et al. 2003). Kevytsiltojen kestävyyden katsotaan olevan ainakin lyhyellä aikavälillä hyvä. Ainoat ongelmat ovat ilmenneet taka-alueella kovemmissa purentapaineissa, jotka ovat saaneet aikaan kevytsiltojen irtoamisen (Allen, Anweigi et al. 2016).

31 Kuitusiltaproteesi Kevytsiltaproteesin lisäksi ainakin ylä- ja alaetualueilla voidaan väliaikaisena ratkaisuna käyttää kiinteää kuitulujitteistasiltaproteesia, jonka väliosa rakennetaan yhdistelmämuovista. Kuitusiltaproteesia voidaan käyttää implantointia edeltävästi tai implanttijuuren luutumisen aikaan (Uribe, Meiers et al. 2008). Kuitusiltaproteesi voidaan valmistaa heti vastaanotolla suoraan hampaan pinnalle, jolloin hammaskudosta ei menetetä lainkaan ja sillä saadaan esteettisesti hyvä lopputulos. Tarvittaessa kuidulle voidaan tehdä tilaa preparoimalla hampaiden pintoja mutta tarvittavan preparoinnin määrä on silti minimaalinen (Uribe, Meiers et al. 2008, Spinas, Aresu et al. 2013). Kuitusiltojen kestävyydestä on saatu hyviä tuloksia etualueella jopa viiden vuoden ajalta, sillä niiden stabiilius, saumatiiviys ja muoto ovat olleet tyydyttäviä. Kuitusillan väliosa on kuitenkin sen heikoin rakenne ja kuitusilta ei sovi esimerkiksi bruksaajille, ainakaan ilman purentakiskoa (Uribe, Meiers et al. 2008, Spinas, Aresu et al. 2013) Perinteinen kiinteä siltaproteesi Perinteinen kiinteä siltaproteesi on kontraindikoitu hoitovaihtoehto nuorille intaktien hampaiden ja suuren hammasytimen takia. Nuorten hampaiden hiominen siltaproteesin tukihampaiksi saisi aikaan liiallista hammaskudoksen menettämistä ja pulpaperforaation riski on silloin suurehko. Lisäksi kiinteä siltaproteesin käyttö kraniofakiaalisen kasvun aikana voi muuttaa purentaa ja kasvun päätyttyä se voi näyttää epäesteettiseltä (Forgie, Thind et al. 2005, Durey, Cook et al. 2014). Kiinteä siltaproteesi sopii kuitenkin tilanteisiin, jossa tukihampaisiin voidaan tehdä minimaalinen preparointi ja hampaaton alue on lyhyt. Minimaalinen preparointi voidaan toteuttaa, jos hammas on jo ennestään kooninen, pienikokoinen tai kulunut ja siltaproteesilla on tarkoitus korottaa hammasta. Tällöin okklusaalihiontaa ei juurikaan tarvitse tehdä ja kruunuhionnalla tavoitellaan vain riittäviä hiontarajoja (Durey, Cook et al. 2014). Etenkin vanhemmilla potilailla, joiden hammasydin on pienempi, dentiini on skleroottisempaa ja hampaita on hoidettu korjaavalla kariologisella hoidolla, kiinteä siltaproteesi toimii hyvänä vaihtoehtona. Tällöin kiinteällä siltaproteesilla saavutetaan yleensä esteettinen ja toimiva lopputulos (Forgie, Thind et al. 2005, Durey, Cook et al. 2014). Kiinteän siltaproteesin 10 vuoden ennuste on 81,8% (Pjetursson, Tan et al. 2004).

32 Irrotettava metallirunkoinen ja limakalvokantoinen osaproteesi Irrotettavia osaproteeseja käytetään hypodontiassa joko väliaikaisena tai pysyvänä ratkaisuna. Väliaikaiskäytössä niitä käytetään kasvun ja hampaiston vaihdunnan aikana niiden helpon muokattavuuden takia ja esimerkiksi implantointihoitoa edeltävästi ja sen yhteydessä implanttiruuvin luutumisen aikaan. Pysyvänä ratkaisuna niitä käytetään, kun hampaita puuttuu paljon ja muut hoitokeinot eivät ole mahdollisia esimerkiksi riittämättömän alveoliluunmäärän takia (Forgie, Thind et al. 2005, Goncalves, Goncalves et al. 2013). Vaihtoehtoina on metallirunkoinen osaproteesi ja limakalvokantoinen osaproteesi, joista ensimmäinen sopii lopulliseksi hoitovaihtoehdoksi ja jälkimmäistä käytetään enemmän väliaikaisena ratkaisuna (Forgie, Thind et al. 2005). Niiden avulla voidaan varsinkin laajoissa hammaspuutoksissa saavuttaa toimiva purentafunktio, estää viereisten ja vastakkaisten hampaiden epätoivottua siirtymistä, parantaa esteettisyyttä ja fonetiikka sekä pyrkiä estämään sosiaalisia ongelmia kuten kiusaamista (Steiner-Oliveira, Gaviao et al. 2007, Goncalves, Goncalves et al. 2013). Irrotettavat osaproteesit vaativat kuitenkin säännöllistä seurantaa ja korjauksia tai uusimista, etenkin pysyvien hampaiden puhjetessa ja nuorella iällä kraniofakiaalisen kasvun takia (Tong, Tahmassebi 2014). Lisäksi ongelmana irrotettavissa osaproteeseissa on niiden suutuntuma, joka on monen potilaan mielestä epämiellyttävä (Forgie, Thind et al. 2005) Kirurgiset hoitokeinot Autotransplantaatio Yhtenä hoitovaihtoehtona voidaan ajatella autotransplantaatiota eli toisen hampaan siirtämistä puuttuvan hampaan paikalle (Terheyden, Wusthoff 2015). Potilaalla on kuitenkin oltava siirtämiseen sopiva hammas, jonka on muodoiltaan muokattavissa vastaamaan esteettisiä ja toiminnallisia vaatimuksia (Forgie, Thind et al. 2005, Rakhshan 2015, Terheyden, Wusthoff 2015). Etualueen hammaspuutokseen on autotransplantaatiossa suositeltu premolaarin käyttöä, vaikka se vaatiikin esteettisistä syistä hampaan uudelleen muotoilua yhdistelmämuovilla tai laminaatilla. Taka-alueen, kuten premolaarien, hammaspuutoksiin voidaan käyttää esimerkiksi viisaudenhammasta eikä silloin ole yleensä tarvetta proteettiselle hoidolle (Ong, Itskovich et al. 2016).

33 29 Autotransplantaatio on hyvä hoitovaihtoehto lapsuudessa, sillä siirretyn hampaan parodontaaliligamentti voi säilyä toimivana. Tällöin hampaan ortodonttinen siirto, alveoliharjanteen kasvu ja sitä kautta pehmytkudosten säästyminen on mahdollista (Rakhshan 2015, Terheyden, Wusthoff 2015, Ong, Itskovich et al. 2016). Lisäksi autotransplantoidut hampaat vastaavat puuttuvan hampaan antimeeriä tutkittaessa liikkuvuutta, plakin määrää, ienverenvuotoa ja ientaskujen syvyyksiä. Hammasytimen obliteroitumista on kuitenkin havaittu runsaasti (Czochrowska, Stenvik et al. 2000). Autotransplantaation onnistumisennusteen on raportoitu olevan yli 80 %. Ennuste on parempi, kun autotransplantaatio on tehty lapsuudessa hampaan juuren kehityksen ollessa kesken (1/2-3/4 juuresta kehittynyt) ja apeksin ollessa avoin (Terheyden, Wusthoff 2015, Ong, Itskovich et al. 2016). Autotransplantaation jälkeisiä komplikaatioita ovat siirretyn hampaan ankyloosi ja juurien resorboituminen. Ne voidaan havaita radiologisesti, esimerkiksi juuriresorptio on havaittavissa 4-8 viikon kuluttua autotransplantaatiosta (Andreasen, Paulsen et al. 1990, Ong, Itskovich et al. 2016). Juuriresorption riski lisääntyy sitä suuremmaksi, mitä pidemmällä siirrettävän hampaan juurenkehitys on (Andreasen, Paulsen et al. 1990). Eräässä tutkimuksessa ankyloosia havaittiin kuitenkin vain 2,2 % ja juuriresorptiota 4,4 % siirretyistä hampaista noin neljän vuoden jälkeen (Czochrowska, Stenvik et al. 2000). Hammasydin voi myös nekrotisoitua ja sen seurauksena voidaan havaita periapikaalisen leesion merkkejä. Tällöin juurihoito on aiheellinen ja sillä on saavutettu onnistuneita tuloksia (Czochrowska, Stenvik et al. 2000, Ong, Itskovich et al. 2016) Implantointi Hammasimplantointiin voidaan siirtyä leukojen kasvun päättyessä, koska kasvuvaiheessa tehty implantointi voi myöhemmässä vaiheessa jäädä infraokkluusioon kasvojen vertikaalikasvun takia (Rakhshan 2015, Terheyden, Wusthoff 2015). Vertikaalisen kasvun päättyminen on yksilöllistä. Naisilla vertikaalinen kasvu päättyy noin ikävuoden aikaan ja miehillä se jatkuu hieman kauemmin. Vertikaalisen kasvun päättymisen vaihtelun takia implantointi on suositeltava toimenpide aikaisintaan 20-vuotiaana (Heij, Opdebeeck et al. 2006). Implantoinnissa on kuitenkin otettava huomioon hypodontian aiheuttama alveoliluun riittämätön leveys ja korkeus sekä laatu, koska tällöin luu on hauraampaa. Myös kiinnittyneen gingivan alue voi olla kapea tai puuttua kokonaan hammaspuutosalueella (Terheyden, Wusthoff 2015). Jotta implanttiruuville olisi riittävästi luutukea, voi olla tarpeen tehdä

34 30 luuaugmentaatio eli luun lisääminen suunnitellulle implantointialueelle. Augmentaation jälkeen alueen on annettava parantua ainakin neljän kuukauden ajan, jonka jälkeen voidaan siirtyä itse implanttiruuvin asennukseen (Bishop, Addy et al. 2007, Durey, Carter et al. 2014). Implantointia tehdessä on otettava muutamia perusvaatimuksia huomioon. Implantin ja viereisten hampaiden juurien välillä on oltava tilaa 1,5 mm. Jos implantille ei ole riittävästi tilaa, voi se vaurioittaa viereisiä hampaita. Lisäksi implanttiruuvi on saatava oikeaan syvyyteen, koska liian pinnallisena se voi aiheuttaa esteettisen haitan kuultamalla limakalvon läpi ja liian syvällä se voi resorboida alveoliluuta ja aiheuttaa ikenen vetäytymisen (Bishop, Addy et al. 2007). Riippuen hypodontian laajuudesta hoitovaihtoehtoina voidaan käyttää implanttituettuja kruunuja ja siltoja (Carmichael, Sandor 2008, Durey, Carter et al. 2014). Proteettisille rakenteille suositellaan ruuvikiinnitystä sementtikiinnityksen sijaan, koska niitä on helpompi huoltaa ja tutkia sekä niillä on parempi retentio niukassa purennassa (Carmichael, Sandor 2008). Toiseksi yleisimmin puuttuvan lateraalisen yläinkisiivin korvaamiseksi voidaan käyttää yksittäistä implanttijuurta ja siihen rakennettavaa protetiikkaa. Sitä korvattaessa implantilla on muistettava aiemmin mainittu kulmahampaan spontaani puhkeaminen puutosalueelle ja sen myöhempi distaloiminen ortodonttisella hoidolla. Tämän avulla alveoliluu saadaan säilytettyä implantointialueella (Carmichael, Sandor 2008). Implantoinnin etuina muihin hoitoihin verrattuna voidaan pitää optimaalisen purennan säilymistä, ainakin lyhytaikaisesti saavutettavia esteettisiä tuloksia, yksinkertaisempaa ja lyhytkestoisempaa ortodonttista hoitoa, naapurihampaiden säilymistä intakteina ja pitkäaikaista implanttiruuvin stabiliteettia (Carmichael, Sandor 2008, Rosa, Zachrisson 2010). Yksittäisessä implantissa ilmeneviä yleisiä komplikaatioita ovat etenevä infraokkluusio, asennon poikkeavuus verrattuna muihin inkisiiveihin, labiaalisen ikenen sininen sävy, implanttijatkeen paljastuminen, hammaspapilloiden vetäytyminen ja luonnottoman näköinen keraaminen kruunu. Hammasimplanttien hoitotuloksista ei ole myöskään pitkäaikaistutkimuksia (Rosa, Zachrisson 2010).

35 31 10 POTILASTAPAUS Potilastapauksena esitellään nuoren mieshenkilön ortognaattinen ja proteettinen hoitokokonaisuus Kuopion yliopistollisen sairaalan suu- ja leukasairauksien poliklinikalla. Potilas oli saapunut KYS:n suu- ja leukasairauksien poliklinikalle perusterveydenhuollosta erikoishammaslääkärin lähettämänä hammaspuutosten ja traumaattisen syväpurennan takia. Potilas oli lähtötilanteessa 21-vuotias yleisterve mies ja hän tupakoi savuketta vuorokaudessa. Potilaalta puuttui synnynnäisesti kymmenen hammasta: ylämolaarit, vasen lateraalinen yläinkisiivi, vasemmat alamolaarit, sentraaliset alainkisiivit ja oikea toinen alamolaari. Potilaalla oli suussa siis hampaat 15 21, 23 25, ja sekä persistoivat maitohampaat 71, 81. Hammaskaarien aukkoisuutta oli hoidettu aiemmin valmistamalla kuitusiltaproteesit dd ja välille. Alkututkimuksessa havaittiin traumaattinen syväpurenta (vertikaalinen ylipurenta 9 mm) ja purentasuhde Angle II/2 molemmin puolin. Potilaan ICD-10-diagnoosit hoidon osalta olivat K00.00 synnynnäinen vajaahampaisuus (oligodontia), K07.23 syväpurenta (traumaattinen) ja K07.13 alaleuan retrognatia (mikrognatia). KUVA 3. Hoidon alussa otettu OPTG potilaan hampaistosta. Hoitosuunnitelmana oli ortognaattinen hoito, jonka jälkeen toteutettiin purennan kuntoutus proteettisesti. Preoperatiivisesti ortodonttisella kiinteäkojehoidolla oli tarkoitus tasoitella hammaskaaret ja tehdä tilaa tuleville implanttijuurille. Kirurgiseksi hoidoksi suunniteltiin BSSO eli molemminpuolinen alaleuan sagittaalinen osteotomia. Tämän jälkeen oli tarkoitus

36 32 toteuttaa postoperatiivinen oikomishoito ja ylläpitovaihe. Lopuksi oli suunnitelmana tehdä proteettinen purennan kuntoutus implantein ja kiinteiden siltaproteesien avulla. KUVA 4. Hoidon alussa otetut kliiniset valokuvat Potilaan hoito aloitettiin aiemmin valmistettujen kuitusiltaproteesien purkamisella ja ylähammaskaaren kiinteällä kojeistuksella, johon kiinnitettiin aukkojen kohdalle proteettiset hampaat. Hoidon aikana havaittiin, että alaleuan eteenpäin tuonnille on tilaa vain muutamia millimetrejä, joten BSSO:sta luovuttiin. Proteettiseksi hoitoratkaisuksi suunniteltiin alueelle d. 22 implanttia, yläkaarelle kahta kiinteää siltaproteesia kiinteäksi retentioksi ja DD. 71, 81 muotoilua yhdistelmämuovilla. Implantoitaessa alueelle d. 22 ongelmaksi muodosti kapea alveoliharjanne ja vähäinen luumäärä, tämän seurauksena implanttiruuvi menetettiinkin neljä kuukautta sen asettamisen jälkeen. Tämän jälkeen hoitosuunnitelmaa päätettiin vielä muuttaa etualueen purentakontaktien saamiseksi, joka olisi ollut mahdotonta pelkästään ortodonttisella ja proteettisella hoidolla. Päädyttiin siis alkuperäiseen hoitosuunnitelmaan, jossa ortodonttisen hoidon jälkeen tehdään BSSO. Potilaalle valmistettiin yläleukaan korotuslevy, jonka jälkeen alahampaisiin, DD. 71, 81 lukuun ottamatta, asennettiin kiinteät kojeet. Potilas lähetettiin kartiokeilatomografiaan d. 22 alueen luumäärän selvittämiseksi ja alueella todettiin kuvauksen perusteella luupuutos, johon tarvittaisiin luusiirre ennen uutta implantointia. Ennen BSSO:aa potilasta kannustettiin tupakoinnin lopettamisessa. BSSO toteutettiin suunnitellusti, jonka jälkeen potilas kuntoutui hyvin, lukuun ottamatta pieniä tuntopuutoksia. Leikkauksen jälkeen jatkettiin postoperatiivista oikomishoitoa. Oikomishoidon retentiovaiheessa valmistettiin ylähampaistoon retentiolevy ja alahampaisiin bukkaaliset kiinteä retentiolangat dd ja

37 33 Alveoliharjanteelle d. 22 tehtiin kirurginen plastia luuvolyymin lisäämiseksi, josta puolen vuoden paranemisajan jälkeen asetettiin implantit alueille dd. 22 ja 36. KUVA 5. Proteettista hoitoa edeltävästi otettu OPTG Ortognaattisen hoidon loppututkimuksessa havaittiin tasaiset hammaskaaret, purentasuhteet olivat Angle I molemmin puolin, horisontaalinen ylipurenta oli 3 mm ja vertikaalinen ylipurenta oli 3 mm. Ylähampaistossa viimeisissä hampaissa oli matalaa ohjaamatonta ristipurentaa. Lateraalikallokuvasta voitiin havaita toisiinsa nähden tasapainoiset leuat mutta anterioriseen kallonpohjaan nähden molemmat olivat hieman retrognaattiset. Proteettisena työnä valmistettiin yläleukaan kaksi kiinteää siltaproteesia dd ja ja muotoiltiin persistoivia DD. 71, 81 kruunuja yhdistelmämuovilla. Ortognaattisen hoidon jälkitarkastuksessa poistettiin retentiolangat alahampaistosta. KUVA 6. Hoitokokonaisuuden lopussa otetut kliiniset valokuvat