Ahtauden esiintyminen. Hammaskaarten ahtauden arviointi ja hoito. Ahtauden etiologiaa. Ahtaustiloihin liittyy usein epäsymmetriaa

Transkriptio

1 Ahtauden esiintyminen Hammaskaarten ahtauden arviointi ja hoito Dos. Janna Waltimo-Siren Kiitos: HLT, EHL Eija Kleemola-Kujala AI-luokan ahtaus on tavallisin purentavirheistä Maitohampaistossa ahtaus on hyvin harvinainen ( 1% ) Prevalenssi kasvaa vaihdunnan edetessä (7%- 16%) Ahtaus voi liittyä lisäpiirteenä kaikkiin eri purenta- ja luustotyyppeihin Ala- ja yläetualueen ahtaus lisääntyy usein vielä aikuisiässäkin Väestöstä yli puolella on jonkin verran ahtautta hampaistossa ja liki 15%:lla ahtaus on huomattavaa. Ahtautta on enemmän alakaarella kuin yläkaarella. Downloaded from: Proffit: Contemporary Orthodontics, 4th edition (on 28 March :20 AM) 2007 Elsevier Downloaded from: Proffit: Contemporary Orthodontics, 4th edition (on 28 March :20 AM) 2007 Elsevier Ahtauden etiologiaa Ahtaustiloihin liittyy usein epäsymmetriaa Arvellaan, että pureskelun ja leukojen käytön vähentyessä leukojen koko on pienentynyt, kun taas hampaiden koko ei ole muuttunut Pehmeällä ravinnolla hampaat eivät kulu approksimaalisesti Perinnölliset tekijät; hampaiden koko/leukojen koko Paikalliset tekijät, esim. varhaiset maitohampaiden menetykset Varhaiset maitomolaarien poistot johtavat sivusta-alueen ahtautumiseen ja epäsymmetriseen molaarisuhteeseen. Alaetualueen ahtaus taas johtaa liian varhaiseen alamaitokolmosen irtoamiseen ja keskiviivan vaeltamiseen. Downloaded from: Proffit: Contemporary Orthodontics, 4th edition (on 28 March :20 AM) 2007 Elsevier 1

2 Maitohampaisto ahtauden ennustajana Maitohampaiston aukkoisuus Pysyvän hampaiston ahtaus -Maitohampaiston aukkoisuus on toivottava piirre, koska pysyvät hampaat ovat huomattavasti kookkaammat kuin maitohampaat. -Aukkoisuus etualueilla usein jopa lisääntyy juuri ennen pysyvien etuhampaiden puhkeamista. ahtaus 0 mm 0-3 mm 3-6 mm 6 mm 100 %:lla ahtautta 70 %:lla ahtautta 50 %:lla ahtautta 20 %:lla ahtautta 0 %:lla ahtautta -Pysyvät yläetuhampaat puhkeavat enemmän labiaalisesti kallistuneina ja siten laajemmalle kaarelle, tilaa tulee lisää. -Ensimmäisinä puhkeaville alaetuhampaille ei tavallisesti kuitenkaan ole vielä tilaa kallistua ja siksi ne lähes aina puhkeavat hieman ahtautuneina. Tilanne korjautuu lievissä tapauksissa itsestään. Keskimääräinen tila hammaskaarilla Normaali ahtaus alaetualueella I vaihdunnassa Ennen 1. vaihdunnan alkua lievä aukkoisuus on vallitseva piirre sekä tytöillä että pojilla. Vaihdunnan alettua varsinkin alaleuka ahtautuu. Ilmiö on ohimenevä ja kestää noin 2 vuotta. Downloaded from: Proffit: Contemporary Orthodontics, 4th edition (on 28 March :20 AM) 2007 Elsevier Lisää tilaa etualueen ahtautuneille inkisiiveille saadaan sivustoilta maitohampaiden vaihtuessa. Sivustojen pysyvät hampaat ovat yhteisleveydeltään maitohampaita kapeammat. Vapautuva tila eli ns. leeway space on alakaarella vähän yli 2mm, yläkaarella vähän alle 2mm. I vaihdunnan tila-analyysi perustuu siihen, että alaetuhampaiden yhteisleveys ennustaa suurella todennäköisyydellä kulmahampaiden ja premolaarien yhteisleveyden 2

3 Esim. Jos alainkisiivien yhteenlaskettu leveys on 21.5mm, 75%:n varmuudella alakulmahammas+premolaarit tarvitsevat tilaa 21,3 mm ja yläkulmahammas+premolaarit 21,8 mm (Moyers). Lievissä tilanteissa tila-analyysi on tarpeeton, mutta voimakkaissa alainkisiivien ahtauksissa on hyvä tarkemmin kartoittaa tilanne, vaikka mitään hoitoa ei vielä suunniteltaisikaan. EI HIOTA Ajatellaan inkisiivit tasoitetuksi kaarella. Sen jälkeen mitataan jäljelle jääneet tilat sivustoilla. Maitokulmahampaiden hionnoista ahtauden helpottamiseksi on kokonaan luovuttu. -Menetetään mahdollisesti ahtauden aiheuttama pieni kasvustimulaatio. -Turha ja ikävä toimenpide. Katsotaan taulukosta arvioitu tulevien pysyvien hampaiden leveysennuste. Erotus on joko positiivinen tai negatiivinen. Sarjapoistot Jos tulossa oleva ahtaus yhdellä kaarella on ennusteen mukaan yli 10 mm, voidaan harkita ns. sarjapoistoja Etualueelle tehdään tilaa maitokulmahampaiden poistolla. Tällöin ahtaus siirtyy sivustoille, joista sitten aikanaan poistetaan I premolaarit. Maitokulmahampaat on poistettu. Ylä- ja alainkisiivialueet ovat tasoittuneet. Maitonelonen ja pysyvä kakkonen ovat lähes vierekkäin. 3

4 Maitoneloset on poistettu pysyvien nelosten puhkeamisen edistämiseksi. Oikomishoito jää vähäiseksi, mutta sitä joudutaan kuitenkin useimmiten tekemään Pysyvät neloset on poistettu pysyvien kulmahampaiden tieltä. Edellytykset sarjapoistolle Luustolliset I luokan rakenteet AI purentasuhteet Pieni vertikaalinen ylipurenta Voimakas ahtaus Jos ryhdytään sarjapoistoihin, poistot on muistettava tehdä molemmilla kaarilla. Poistot vain yläkaarelta Jos poistot tehdään vain yläkaarelta, vaarana on ristipurenta alakaaren jäädessä suuremmaksi Alakaari jouduttiin hoitamaan myöhemmin yläkaarta vastaavaksi. ja kuspidaatiosta tulee huono! 4

5 Sarjapoistojen toteutus Neljän maitokulmahampaan poisto n. 8-vuotiaana. Etualueet tasoittuvat. Neljän maitonelosen poisto, kun pysyvien nelosten juurikehitys vähän yli juuren puolivälin. Näin pyritään saamaan pysyvät neloset puhkeamaan ennen kolmosia. Huomattavaa sarjapoistoista 3. Neljän pysyvän nelosen poisto, kun ne ovat puhjenneet suuhun. Aikaisemmin laajassa käytössä, nykyään hyvin harvoin edes harkitaan Tietää lapselle 12 hampaan ekstraktiota tietyin väliajoin, ensimmäiset jo hyvin varhain Oltava hyvin varma tilanteesta Voidaan ehkä estää hyvin ahtaalla olevien kulmahampaiden aiheuttamaa inkisiivien juurten resorboitumista Aina voimakkaissa ahtaustiloissa seurattava rtg-kuvin hampaistokehitystä Ongelmia, jos pysyvät kolmoset puhkeavatkin ennen nelosia (alaleuka!) Ahtauden hoidon periaatteita Pyrkimyksenä on säilyttää kaikki pysyvät hampaat Hammaskaarta on mahdollista laajentaa paljonkin sekä transversaalisesti että mesio-distaalisesti erityisesti yläleuassa. Alaleuassa lisätilaa voidaan tehdä vain rajoitetusti. Epävarmoissa tilanteissa aina harkinta-aikaa Hoitoratkaisuun, poistaako vai ei, vaikuttavat ahtauden määrä, hampaiden protruusio ja kallistuskulma basikseen nähden, huulten jännittyneisyys, potilaan profiili ja leukojen kasvumalli Poistot syventävät, mahduttaminen avaa purentaa Toimenpiteet ja kojeet lisätilan tekemiseksi Kaarten levitys Molaarien distaalisiirto ekstraoraalivedolla, alaleuassa apua huulipuskurista Inkisiivien kallistus labiaalisesti Kaarten laajennus kiintein kojein 5

6 Potilas 1. Diagnoosi: 1) Luustollinen I luokka, jossa sulkeutuvia piirteitä 2) Molaarisuhde kuspittainen 3) Ahtautta yläkaarella 3mm, alakaarella ei ole tila-analyysin mukaan tulossa ahtautta Hoitosuunnitelma: Kuutossuhteen korjaus ekstraoraalivedolla, alakuutosten pitäminen paikallaan linguaalikaaren avulla, kaarten tasoitus kiinteillä kojeilla Tilan säilytys Linguaalikaari alakuutosten pitämiseksi paikallaan vaihdunnan aikana. Leveän maitoviitosen tila saadaan käytetyksi etualueen ahtauden hyväksi (leeway space). Juotettu kaari pitkäaikaiseen käyttöön. Potilas 2. Lopputulos luustollinen III luokka Kulmahampaille niukasti tilaa 6

7 III luokan purennoissa ehdottomasti pyritään saamaan yläkaarelle kaikki hampaat mahtumaan. Ekstraoraalivetoa ei käytetä, koska se litistää maksillaa! Yläkaarelle on tulossa voimakas ahtaus. Kiintein kojein pyritään laajentamaan yläkaarta sagittaalisesti siten, että yläinkisiivit tulevat eteenpäin kokonaisuudessaan juurineen, kallistumatta. A-piste on muokkautuva. Laajentavat, kantikkaat utility-kaaret, joita aktivoidaan ja uusitaan säännöllisin väliajoin. Potilas 3. Yläkaaren ahtaus 6mm, inkisiivit pystyt. Kasvusuunta lievästi sulkeutuva. Alaleualla vielä vähän kasvupotentiaalia. 7

8 Kuutossuhde kuspittainen Alakaari hyvä Hoitosuunnitelma: Kombiveto + yläkiinteät Kombiveto: niskaan tukeutuva osa saa aikaan hyvän horisontaalisen voiman ja päälaelle suuntautuva voima estää kuutosten ekstruusion. Kuutoset siirtyvät distaalisesti hyvässä asennossa. Yläinkisiivejä kallistetaan myös eteenpäin, jolloin ahtaus lievenee. Alaleuka pääsee kasvamaan ja kuutossuhde korjautuu osaltaan näin. 8

9 Potilas 4. Kuutossuhde niukka AI, niukka vertikaalinen ylipurenta, alakeskiviiva siirtynyt 2mm oikealle, alainkisiivit kallistuneet linguaalisesti, horisontaalista ylipurentaa, alakaarelle tulossa 2mm ahtaus Ahtauden hoito avautuvassa kasvumallissa Hoitosuunnitelma: - Ei poistoja, tilanpuute niin vähäinen -Yläkaaren levitystä -Alakaarella keskiviivan korjaus ja inkisiivien labiaalikallistus Alakaarella maitoviitosten mesiaalista hiontaa tilan saamiseksi hampaille Maitoviitosten mesiaalihionnan vaikutus. Kuutoset pysyvät paikoillaan. Yläkaaren laajennus kiinteillä kojeilla. 9

10 Potilas 5. kookkaat inkisiivit, voimakas ahtaus, avautuva kasvumalli Kasvu ollut lähes pelkästään vertikaalista. 10

11 Yläkaaren ahtaus 9mm, alakaarella ei ahtautta odotettavissa. Ylä- ja alainkisiivit protruuttiset, ei voida kallistaa lisää. Hoitopäätös: neljän nelosen poistot Ekstraoraaliveto pitämässä yläkuutoset paikoillaan ja linguaalikaari alhaalla tilaa säilyttämässä. Pidetään kuutoset paikoillaan ja odotetaan kulmahampaiden ja viitosten puhkeamista Yläviitoset melko pienikokoiset! Potilas 6. Erittäin voimakas ahtaus yläkaarella, lievä ahtaus alakaarella. Kuutossuhde kuspittainen. 11

12 Hoitosuunnitelma Poistetaan yläneloset ja alaviitoset Alakuutosten annetaan tulla eteenpäin AI suhteen saavuttamiseksi, yläkuutoset pidetään paikoillaan Sivustat voidaan hoitaa ensin segmentteinä. Inkisiivejä ei tarvitse kojeistaa heti alusta lähtien. Lopputulos Potilas 7. Huono huulisulku, pitkäkasvoinen, kupera profiili Poistetaan vain yläneloset, hyväksytään AII-kuutossuhde. Kulmahampaille saatava aina AI-suhde! Protruuttiset yläinkisiivit, distaalipurenta ja avautuva kasvumalli 12

13 Potilas 8. Lievä ahtaus molemmilla kaarilla, yläetuhampaat eteenpäin kallistuneet, avautuva kasvumalli. Luinen basis on pieni. Alaetualueen alveoli on ohut ja matala. Hoitosuunnitelma epävarma, aloitetaan ilman poistoja. Tehdään tilaa yläkaarella kuutosia distaloimalla okkipitaalivedon avulla. Purentasuhde on parantunut, mutta ahdasta on. 13

14 Tilantekoa jatketaan täysillä kiinteillä kojeilla. purenta aukeaa! ja lopulta päätetään kuitenkin poistaa kaikki neloset. silti vertikaalinen ylipurenta jäi niukaksi ja alakaari ahtaaksi (ks. juurten kuviot!) Huomattavaa poistoista Poistoja harkitaan vakavasti, jos tilanahtaus yhdellä kaarella on yli 8mm Poistot ehtii tehdä, vaikka ensin olisi yrittänyt mahduttaa hampaita kaarille Tarkkailtava marginaalista gingivaa ja juurten kuvioita alveolilla Hammaskaarten ahtaus aikuisilla Aikuisilla on edelleen paljon lapsena hoitamatta jääneitä virhepurentoja Alaetualueen ahtaus on yleistä ja se pahenee iän mukana (ns. sekundääriahtautuminen) Jos tavallisissa ahtauksissa joudutaan tekemään poistoja, pyritään valitsemaan huonokuntoisin hammas, jolloin hoito monimutkaistuu ja pitkittyy Poistojen jälkeen alveoliluu atrofioituu hyvin nopeasti, aina jää arpi poistokohtaan Lievissä ahtauksissa tilaa saadaan hiomalla täytteitä ja muotoilemalla hampaita kapeammiksi 14

15 aikuisten alakaaria Approksimaalinen hampaiden muotoilu = stripsaus Ensin metallisella, sitten muovisella hiontaliuskalla. Alainkisiivin ekstraktio aikuisen alaetualueen ahtaudessa Ns. musta kolmio Potilas 9. Potilas 9. Lievä III luokka, kapea yläkaari, voimakas ahtaus yläkaarella, lievä ahtaus alakaarella, kärkipurenta lievä III luokka 15

16 Yläkaaren nopea levitys RME:llä ja tasoitus kiinteillä kojeilla Alakaarella ahtautta, avopurentaa Poistetaan d. 31 Alakaari on saatu supistumaan sen verran, että normaali horisontaalinen ylipurenta on mahdollinen. Nuorella aikuisella ienpapilla täyttää hyvin hampaiden välit. Eri hammasryhmät poistokohteina Tavallisesti neloset; varmistettava, että viitoset olemassa ja hyvän kokoiset Viitoset, jos halutaan kuutosten tulevan mesiaalisesti, yläinkisiivit pystyt tai viitoset kovin pienet kooltaan II molaarit joskus; saadaan kuutosia helpommin distaalisesti, varmistettava viisaudenhampaiden olemassaolo Kuutoset vaikeissa avopurenta-ahtaustiloissa, oltava huonokuntoiset Inkisiivit ja kulmahampaat: ei koskaan kasvavilla! ICD-10 tautiluokituskoodeja K07.30 Hampaiston ahtaus K07.26 Hammaskaaren keskilinjan siirtymä K07.31 K07.32 K07.33 Hampaan puhkeaminen väärään paikkaan Hampaan kiertymä Hammasloma eli diasteemainen hammaskaari 16