2 2008 HYVÄT KÄDET ARTICLE REPRINTED FROM SAFE HANDS 2 2008 A NEWSLETTER CONCERNING PREVENTION OF INFECTIONS PUBLISHED BY MÖLNLYCKE HEALTH CARE AB BOX 130 80, SE-402 52 GÖTEBORG. PHONE +46 31 722 30 00 Keinoja neulanpistotapaturmien ehkäisemiseksi TOIMITTAJA IAN MASON, (FIL.TOHT.TYÖTERVEYSTIETEESSÄ JA LÄÄKETIETEEN TOIMITTAJA) Neulanpistotapaturmani tapahtui, kun huolimaton kollega käytti riskijäteastiaa käytetyn hepariinilukon hävittämiseen teippeine kaikkineen. Teipin takia hepariinilukko kiinnittyi riskijäteastiaan, ja käytetty neula ponnahti takaisin ulos. Sain neulanpiston sormeeni... Kollegani huolimattomuuden takia jouduin murehtimaan tulevaisuudestani ja terveydestäni kuukausia. Tämä kaikki olisi voitu välttää, jos sairaanhoitaja olisi hävittänyt käyttämänsä välineet oikein. Yllä oleva kertomus on tavallinen esimerkki sairaanhoitajalle tapahtuvasta neulanpistotapaturmasta(1). Samassa yhteydessä toinen hoitaja kertoo lähes hengenvaarallisesta neulanpistosta, jonka hän sai neulasta, jota oli käytetty hepatiitti C:tä sairastavan terminaalivaiheen maksapotilaan hoidossa. Eihän sitä koskaan ajattele, että sellaista voisi sattua omalla kohdalla, kertoo kolmas terveydenhuollon työntekijä. Mutta ei sitä koskaan tiedä... Kerran vapautin taaperoikäisen lapsen jalat liian nopeasti rokotusten antamisen jälkeen. Kun menin riskijäteastialle, neula osui käteeni. En ollut uskoa tapahtunutta. Olin saanut neulanpiston. Rauhoittelin itseäni ajattelemalla, että kyseessä on vain pieni lapsi. Neulanpisto johti kuitenkin vuoden kestäneisiin testeihin. Kyseessä oli toki pieni lapsi, mutta mitä lapsen äiti oli tehnyt raskauden aikana? Oliko lapsi kenties adoptoitu? Lapsen perheeltä ja minulta kysyttiin valtava määrä kysymyksiä yhä uudelleen ja uudelleen. Itse neulanpisto ei ole pelottavin asia, vaan sen seuraukset ovat traumatisoivin kokemus. Kyseinen sairaanhoitaja teki kyselytutkimuksen tapaturmista sairaalassaan ja haastatteli kanssatyöntekijöitään, kuten laboratorio- ja röntgentyöntekijöitä, hengityssairauksien osaston henkilökuntaa, lääkäreitä, sairaanhoitajia ja ylisairaanhoitajia. Lähes puolet heistä oli saanut neulanpiston, mutta suurimmasta osasta tapaturmia ei ollut koskaan tehty virallista ilmoitusta.
2 Kyseinen pieni, yhtä sairaalaa käsittelevä tutkimus heijastelee laajempien tutkimushankkeiden tuloksia. Prospektiiviset tutkimukset osoittavat, että neulanpistotapaturmia tapahtuu huomattavasti enemmän kuin niistä ilmoitetaan passiivisen valvonnan kautta: 14 839 neulanpistotapaturmaa 1000 terveydenhuollon työntekijää kohden vuodessa(2). Jos halutaan kehittää tehokkaita toimitapoja neulanpistotapaturmien välttämiseksi, on tieto siitä, milloin, miten ja missä tapaturmat sattuvat, äärimmäisen tärkeää. Terveydenhuollon työntekijöistä suurimmassa vaarassa ovat leikkaussalissa työskentelevät ja erityisesti ne, jotka osallistuvat itse leikkaustoimenpiteisiin. He saattavat altistua runsaalle määrälle verta, kehon nesteitä sekä muita kudoksia, kuten luuta. Altistuminen kyseisille aineille saattaa johtaa lukuisien patogeenien, kuten hepatiitti B:n (HBV), hepatiitti C:n (HCV) sekä immuunikatovirusten (HIV), tarttumiseen. Ennaltaehkäisy Ensimmäinen keino suojautua veritartunnalta on käyttää asianmukaisia käsineitä. Käsineet eivät suojaa neulanpistolta, mutta tutkimukset osoittavat, että kaksoiskäsineiden käyttö antaa korkeamman suojan käsineiden reikiinnyttyä ja vähentää syvän piston riskiä. Buerguer(3) toteaa kaksoiskäsineitä käsittelevässä selvityksessään, että käsineiden rikkoutumisesta ilmoitettujen tapausten prosenttimäärä on jopa 61 % sydänkirurgeilla ja 40 % leikkaussalihoitajilla. Reikiintyminen tapahtuu keskimäärin 40 minuuttia leikkauksen aloittamisen jälkeen, eikä sitä huomata peräti 83 %:ssa tapauksia. Toisaalta, vaikka ulomman käsineen rikkoutuminen on tavallista, on sekä ulomman että sisemmän käsineen reikiintyminen harvinaista. Kaksoiskäsineiden käyttö vähentää riskiä altistua potilaan verelle jopa 87 %, kun ulompi käsine rikkoutuu, Buerguer toteaa. Lisäksi Buerguerin mukaan ommelneulassa olevan veren määrä vähenee jopa 95 %, kun neula läpäisee kaksi käsinettä, mikä pienentää virusten määrää perkutaanisissa tapaturmissa. Kaksoiskäsineet ja reiänpaljastusjärjestelmällä varustetut käsineet Tanner ja Parkinson selvittivät tutkimuksessaan(4), vähentääkö ylimääräisten käsineiden käyttö veriteitse tai leikkausten aikana leviävien tartuntojen määrää potilailla tai leikkaushenkilökunnalla. Lisäksi tutkijoiden tavoitteena oli selvittää, vähentääkö ylimääräisten käsineiden käyttö sisempään leikkauskäsineeseen tulevien reikien määrää. Tutkimuksessa käsiteltiin satunnaistettuja kliinisiä kokeiluja, joissa käytettiin yksiä käsineitä, kaksoiskäsineitä, kolmoiskäsineitä, aluskäsineitä, neulottuja päällyskäsineitä, teräksestä valmistettuja päällyskäsineitä sekä reiänpaljastusjärjestelmällisiä kaksoiskäsineitä. Kaksoiskäsineiden käyttöä tutkittiin 14 kokeilussa. Reiänpaljastusjärjestelmällä varustettujen kaksoiskäsineiden käyttö mahdollisti sen, että käyttäjä huomasi käsineidensä rikkoutumisen helpommin. Reiänpaljastusjärjestelmä toimii siten, että tavallisen lateksikäsineen alla käytetään värillistä (tavallisesti vihreää) lateksikäsinettä. Kun ulompi käsine rikkoutuu, käsineiden väliin kulkeutuu leikkauksen yhteydessä nesteitä. Nesteet näkyvät käsineessä kirkkaanvihreänä läikkänä. Tutkimus osoittaa, että reiänpaljastusjärjestelmällä varustettuja käsineitä käytettäessä reikiintyminen havaittiin huomattavasti useammin kuin yksiä käsineitä käytettäessä. Lisäksi kahdessa kokeilussa tutkittiin aluskäsineiden käyttöä (neulottu käsine tai polymeerikäsine, jota käytetään kaksien lateksikäsineiden välissä), kolmessa kokeilussa tutkittiin neulottujen käsineiden käyttöä (neulottu käsine, jota käytetään lateksisen leikkauskäsineen yllä) sekä yhdessä tutkimuksessa tutkittiin kolmoiskäsineiden käyttöä (kolme paria lateksisia leikkauskäsineitä). Vertailu kaksoiskäsineiden kanssa osoitti, että sisemmän käsineen rikkoutuminen on huomattavasti yleisempää tavallisia kaksoiskäsineitä käytettäessä.
Tutkijoiden mukaan kaksoiskäsineiden käyttö pienentää huomattavasti sisempien käsineiden rikkoutumisen riskiä. Myös kolmoiskäsineiden, neulottujen päällyskäsineiden sekä aluskäsineiden käyttö ehkäisee sisempien käsineiden reikiintymistä merkittävästi. Reiänpaljastusjärjestelmän ansiosta sisemmän käsineen rikkoutuminen havaitaan leikkauksen aikana huomattavasti paremmin. Kaksien leikkauskäsineiden käyttö saattaa vähentää sisemmän käsineen rikkoutumisen määrää sekä tartuntariskiä leikkaushenkilökunnan ja potilaan välillä. Tutkimus osoittaa, että kaksoiskäsineiden käyttö suojaa sisempiä käsineitä eikä vaikuta leikkaustoimenpiteisiin. Aluskäsineiden käyttö käsineiden välissä estää sisemmän käsineen rikkoutumista tehokkaammin, ja erityispaksut käsineet näyttävät suojaavan yhtä hyvin kuin kaksoiskäsineet, tutkijat toteavat. 3 Hands-free-tekniikka Ihanteellisessa tapauksessa käsineet yksinkertaiset käsineet tai kaksoiskäsineet eivät altistuisi neulanpistoille erityisten ehkäisevien toimenpiteiden ansiosta. Neulanpistotapaturmien riski onkin pyritty poistamaan leikkauksista vaihtelevalla menestyksellä. Hands-free-tekniikassa eli no touch- tai no pass - tekniikassa hyödynnetään niin sanottua neutraalia vyöhykettä ja vältetään terävien esineiden siirtämistä kädestä käteen. Tekniikka on yksinkertainen: käytössä on alusta, astia tai määrätty alue, josta kirurgit ja leikkaushoitajat saavat terävät esineet käsittelemättä niitä samanaikaisesti. Leikkaussalihoitaja asettaa terävät esineet neutraalille vyöhykkeelle, josta kirurgi ottaa ne, ja päinvastoin. Kyseessä voi olla allas, alusta tai kaupallisesti saatavilla oleva erityinen neutraali vyöhyke. Mitä tahansa vaihtoehtoa käytetäänkin, tärkeää on joka tapauksessa se, että vain yksi henkilö asettaa tai ottaa leikkausveitsen tai neulan vyöhykkeeltä ja että vyöhykkeellä on vain yksi terävä esine kerrallaan. Neulan tai terän terävän pään tulee aina osoittaa terveydenhuollon työntekijästä poispäin. Ohjeistus Yhdysvaltojen tartuntatautien valvonta- ja ehkäisykeskus US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) arvioi, että Yhdysvaltojen sairaaloissa toimiville terveydenhuollon työntekijöille tapahtuu joka vuosi 385 000 neulanpistotapaturmaa tai muiden terävien esineiden aiheuttamaa tapaturmaa keskimäärin 1000 tapaturmaa päivässä. CDC antaa useita suosituksia. Toimintatapojen valvonta leikkaussalissa on tärkeää verelle altistumisen välttämiseksi. CDC:n mukaan on suositeltavaa käyttää välineitä sormien sijaan tartuttaessa neuloihin, vedettäessä kudoksia sekä asetettaessa/ otettaessa neuloja ja leikkausveitsiä ilmoittaa terävien esineiden siirtämisestä ääneen välttää terävien esineiden siirtämistä kädestä käteen käyttämällä allasta tai neutraalia vyöhykettä käyttää vaihtoehtoisia leikkaustapoja, kuten sähköllä polttamista, sekä laservälineitä aina kun mahdollista korvata avoleikkaukset tähystyksillä aina kun mahdollista käyttää pyörökärkisiä leikkausveitsien teriä teräväkärkisten sijaan
4 käyttää tylppiä ommelneuloja. CDC on julkaissut ohjekirjan nimeltä Workbook for Designing, Implementing, and Evaluating a Sharps Injury Prevention Program (5). Siinä esitellään yksityiskohtainen suunnitelma koko laitoksen laajuisesta toimintaohjelmasta, josta vastuu on monitieteellisellä johtoryhmällä ja jolla pyritään estämään terävien esineiden aiheuttamat tapaturmat terveydenhuollon työntekijöillä. Lisäksi ohjekirjassa kuvataan, miten perustietoja kerätään tehokkaasti ja miten tärkeitä seuraavat kysymykset ovat: Mitkä ammattiryhmät kärsivät useimmin terävien esineiden aiheuttamista tapaturmista? Missä terävien esineiden aiheuttamat tapaturmat yleisimmin tapahtuvat? Mitkä välineet useimmin liittyvät terävien esineiden aiheuttamiin tapaturmiin? Mitkä olosuhteet tai toimintatavat johtavat terävien esineiden aiheuttamiin tapaturmiin? Mitkä terävien esineiden aiheuttamat tapaturmat lisäävät veriteitse leviävän virustartunnan riskiä? Onko organisaatiossa ryhdytty toimenpiteisiin neulojen turhan käytön välttämiseksi terveydenhuollon työntekijöiden keskuudessa? Jos on, mitä nämä toimenpiteet ovat? Mitä sellaisia välineitä on otettu käyttöön, joissa on terävien esineiden aiheuttamien tapaturmien estämiseen suunniteltu järjestelmä? Onko organisaatiolla luettelo suositelluista toimintatavoista, joilla ehkäistään terävien esineiden aiheuttamia tapaturmia? Millä viestinnän keinoilla on edistetty terävien esineiden turvallista käsittelyä? Onko organisaatio määrittänyt toimintaperiaatteissaan riskijäteastioiden säilytyspaikan? Kuka on vastuussa riskijäteastioiden hävittämisestä/siirtämisestä? Yhdysvaltalainen perioperatiivisten sairaanhoitajien järjestö The Association of perioperative Registered Nurses (AORN) on määrittänyt samankaltaisessa toimintaohjelmassa terävien esineiden aiheuttamien tapaturmien estämiseksi tarkoitetut ohjeet leikkaussaleihin(6). AORN:n mukaan peräti 16 % perkutaanisista tapaturmista tapahtuu siirrettäessä teräviä välineitä, ommelneuloja sekä muita teräviä esineitä kädestä käteen. Tavallisimmin tapaturmassa vahingoittuu ei-hallitseva käsi. Ommelneulojen aiheuttamat tapaturmat tapahtuvat yleensä, kun asetetaan neula neulanpidikkeeseen tai siirretään neulaa siirretään teräviä esineitä kädestä käteen leikkaussalihenkilökunnan ja kirurgin välillä ommellaan erityisesti lihaksia ja sidekudoskalvoja (esim. haavojen sulkeminen) ja ohjataan neulaa käsin vedetään tai venytetään kudoksia käsin kirurgi ompelee omaa tai avustajansa kättä kohti ommellaan neula kiinnitettynä ommelneula jätetään käyttämisen jälkeen huomioimatta leikkausalueella, vaikka vain lyhyeksi aikaa, jolloin neulanpidike saattaa pudota terveydenhuollon työntekijän jalalle tai leikkaussalityöntekijä saattaa tarttua neulaan estääkseen sen putoamisen leikkausalueelta käytetty neula asetetaan täysinäiseen riskijäteastiaan. Leikkausveitsien aiheuttamat tapaturmat tapahtuvat yleensä, kun kiinnitetään kertakäyttöinen veitsen terä veitsen varteen tai irrotetaan se siitä veistä siirretään kädestä käteen kudosta vedetään tai levitetään käsin dissektion aikana
kirurgi leikkaa omia tai avustajansa sormia kohti veitsi jätetään käyttämisen jälkeen huomioimatta leikkausalueella, vaikka vain lyhyeksi aikaa, jolloin veitsi saattaa pudota terveydenhuollon työntekijän jalalle tai leikkaussalityöntekijä saattaa tarttua veitseen estääkseen sen putoamisen leikkausalueelta veitsi asetetaan täysinäiseen tai huonosti sijoitettuun riskijäteastiaan. AORN ehdottaa CDC:n tavoin erityisiä toimenpiteitä riskien vähentämiseksi. Niihin lukeutuvat kaksoiskäsineiden käyttö leikkauksen tai muiden invasiivisten toimenpiteiden aikana, käsineiden tarkistaminen reikien varalta, tylppien ommelneulojen käyttäminen sekä neutraalin vyöhykkeen käyttäminen aina kun mahdollista teräviä esineitä siirrettäessä sen sijaan, että niitä siirrettäisiin kädestä käteen. Arviointi Vaikka edellä mainitut tekniikat sisältyvät moniin toimintaohjeisiin Yhdysvalloissa ja Euroopassa, on vain vähän todisteita siitä, miten tehokkaasti ne vähentävät terävien esineiden aiheuttamia tapaturmia leikkaussalissa. Mahdollisesti pidetään ilmiselvänä sitä, että toimintaohjeet parantavat turvallisuutta, eikä niiden arvioinnin katsota olevan tarpeellista. Ne harvat tutkimukset, jotka on toteutettu, ovat tuloksiltaan kannustavia. Stringer kollegoineen(7) on arvioinut puolen vuoden aikana ja lähes 4000 leikkauksessa sitä, miten tehokkaasti hands-free-tekniikka vähentää terävien esineiden käsittelystä aiheutuvia perkutaanisia tapaturmia, tartuntoja sekä käsineiden rikkoutumisia. Hoitajat pitivät kirjaa hands-free-tekniikan hyödyntämisestä leikkausten aikana. Hands-free-tekniikkaa (yli 75 % siirroista leikkauksen aikana) käytettiin 42 %:ssa leikkauksia. Lisäksi pidettiin kirjaa tapaturmien (perkutaanisten tapaturmien, tartuntojen, käsineiden rikkoutumisten) määrästä leikkauksissa, joissa käytettiin tai ei käytetty hands-free-tekniikkaa. Leikkauksissa, joissa verenhukka oli suurempi kuin 100 ml, tapaturmien aste oli 4 % hands-free-tekniikan ollessa käytössä ja 10 %, kun hands-free-tekniikkaa ei käytetty. Toisin sanoen tapaturmien määrä pieneni noin 60 %, kun käytettiin hands-free-tekniikkaa. Tapaturmien määrässä ei ollut eroja leikkauksissa, joissa verenhukka oli alle 100 ml (järjestyksessä 1,4 % ja 1,5 %). Tutkijoiden mukaan hands-free-tekniikan käyttö on tehokasta leikkauksissa, joissa verenhukka on suuri. He kuitenkin havaitsivat, että jotkut kirurgit ovat haluttomia käyttämään hands-free-tekniikkaa, sillä terävien välineiden ottaminen altaasta tai muulta alueelta edellyttäisi katseen irrottamista hetkeksi leikkausalueelta tai saattaisi pidentää leikkauksen kestoa. Haines ja Stringer(8) korostavat, että hands-freetekniikan toimivuuden kannalta on tärkeää perehdyttää leikkaussalihenkilökunta sen käyttöön. Koulutuksen tulisi sisältää demonstraatioita sekä ongelmatilanteiden ennakoimista erilaisissa leikkauksissa, jotta toimintatapoja voitaisiin arvioida ja muokata tapauskohtaisesti. Lisäksi Haines ja Stringer korostavat opetusvideoiden tärkeyttä. Lisäksi tutkijoiden mukaan kirurgit sanovat usein, etteivät he voi siirtää katsettaan leikkausalueelta käyttääkseen hands-freetekniikkaa. Katseen siirtäminen tartuttaessa teräviin esineisiin on kuitenkin mahdollista ilman, että leikkauksen kulku häiriintyy, ja se tulisi nähdä pikemminkin uutena taitona. Terävistä välineistä luopuminen kokonaan Radikaali tapa ehkäistä tapaturmia olisi luopua terävistä välineistä kokonaan. Vaikka tämä vaikuttaa mahdottomalta, on terävien välineiden käyttöä pyritty todella rajoittamaan. Tutkijat Yhdysvaltojen Baltimoressa sijaitsevassa John Hopkins University School of Medicinessä ovat arvioineet tiettyjen kirurgisten toimenpiteiden toteutettavuutta käytettäessä ei-teräviä välineitä ja tekniikoita perinteisten leikkausveitsien ja neulojen sijaan(9). Tutkimukseen soveltuvat leikkaukset, joissa perinteiset veitset ja ommelneulat korvattaisiin ei-terävillä tekniikoilla, määriteltiin etukäteen yliopistollisella kirurgian praktiikalla. Ei-teräviin tekniikoihin lukeutuivat syanoakrylaatti-teippi, sähköllä polttaminen, kudosten niittaaminen sekä mahdollisimman vähän invasiiviset toimenpiteet. Perinteiset veitset ja ommelneulat olivat kuitenkin saatavilla, ja niitä käytettiin tarpeen vaatiessa(9). Yliopistollisella yleisen kirurgian praktiikalla tehdyistä 358 leikkauksesta 91 määriteltiin etukäteen soveltuvaksi ei-terävään leikkaustekniikkaan. Niistä 87 % tehtiin ilman teräviä välineitä, mukaan lukien 59 % avoimista laparotomioista, 91 % laparoskooppisista toimenpiteistä sekä 98 % pehmytkudoksiin kohdistuvista toimenpiteistä. Teräviä välineitä käytettiin 12 leikkauksessa kirurgin katsottua sen tarpeelliseksi. Tutkijoiden mukaan tiettyjä tavallisia leikkauksia on mahdollista tehdä kokonaan ei-teräviä tekniikoita hyödyntämällä, jolloin myös leikkaussalihenkilökunta altistuu vähemmän perkutaanisille tapaturmille leikkauksen aikana(9). 5
6 Tylpät ommelneulat Yli puolet ommelneulojen aiheuttamista tapaturmista tapahtuu ommeltaessa lihaksia ja sidekudoskalvoja kaareutuvilla ommelneuloilla(10). Tämän havainnon perusteella on esitetty, että tylpät ommelneulat (kaareutuvat ommelneulat, joissa on melko tylppä kärki) aiheuttaisivat vähemmän neulanpistotapaturmia, sillä ne eivät läpäise ihoa helposti. Voitaisiinko perinteiset kaareutuvat ommelneulat korvata tylpillä ommelneuloilla erilaisia kudoksia ommeltaessa? Ainakin yhden mittavan tutkimuksen mukaan tylppien neulojen käyttö saattaa vähentää neulanpistotapaturmia huomattavasti, niiden haittavaikutukset potilashoitoon ovat vähäiset, ja kirurgit suhtautuvat yleisesti ottaen myönteisesti tylppiin neuloihin(11). Tutkimus toteutettiin kolmessa opetussairaalassa gynekologisen kirurgian osastolla. Koulutetut sairaanhoitajat keräsivät kyseisissä kolmessa sairaalassa tietoa perkutaanisten tapaturmien luonteesta ja yleisyydestä sekä leikkausten aikana käytettyjen ommelneulojen numerosta ja tyypistä. Tutkimuksessa kaikkien gynekologisten leikkausten yhteydessä käytettävät perinteiset kaareutuvat ommelneulat korvattiin tylpillä neuloilla, mutta kirurgeilla oli silti mahdollisuus pyytää käyttöönsä perinteisiä neuloja. Tutkimuksessa tarkkailtiin vuoden aikana yhteensä 1464 leikkausta, joista 1062:ssa (73 %) käytettiin ainoastaan perinteisiä kaareutuvia neuloja, 55:ssä (4 %) ainoastaan tylppiä neuloja ja 347:ssä (24 %) molempia neulatyyppejä. Suoria neuloja käytettiin kaareutuvien neulojen rinnalla 104 leikkauksessa. Tutkimuksen 1464 leikkauksesta 84:n aikana (6 %) tapahtui 87 perkutaanista tapaturmaa, joista 61 (70 %) liittyi ommelneuloihin ja 26 (30 %) muihin kirurgisiin välineisiin. Niistä 61 tapaturmasta, jotka aiheutuivat ommelneuloista, 56 (92 %) liittyi perinteisiin kaareutuviin neuloihin ja 5 (8 %) suoriin neuloihin; yksikään tapaturmista ei liittynyt tylppiin neuloihin. Perkutaanisten tapaturmien määrä oli kaareutuvien ommelneulojen kohdalla 1,9 kappaletta 1000 perinteistä kaareutuvaa ommelneulaa kohden, ja tylppien ommelneulojen kohdalla vastaavat luvut olivat 0/1000. Suorien ommelneulojen kohdalla tapaturmia sattui 14,2 kappaletta 1000 käytettyä neulaa kohden. Tarkempi analyysi osoitti puolestaan, että neulanpistotapaturman todennäköisyys käytettäessä kaareutuvia ommelneuloja pieneni 87 %, kun 50 % leikkauksen aikana käytetyistä ommelneuloista oli tylppiä. Niistä 402 leikkauksesta, joissa käytettiin tylppiä neuloja, 6 %:n aikana kirurgeilla oli teknisiä vaikeuksia tylppien neulojen kanssa, mukaan lukien ongelmia kudosten läpäisemisessä (18) sekä kudosten repimisessä (3), neulan lipsumisia (3) sekä verenvuotoa neulan osuttua kudokseen (1). Ongelmien ei kuitenkaan katsottu olevan kliinisesti tärkeitä. Ennaltaehkäisyn ajankohta Koulutuksessa on usein itsestään selvää, että ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin on keskityttävä jo alusta alkaen. Aikainen ennaltaehkäisy on erityisen tärkeää neulanpistotapaturmien välttämiseksi. Neulanpistojen vaara on olemassa jo lääketieteellisen koulutuksen alkuvaiheessa ja pysyy muuttumattomana kirurgien koko työuran ajan. Tuore tutkimus(12), jossa tarkkailtiin lääketieteen opiskelijoita kahdessa saksalaisessa sairaalassa, osoittaa, että neulanpistotapaturmien yleisyys oli 12 % ensimmäisen vuoden opiskelijoilla ja 41 % neljännen vuoden opiskelijoilla. Tapaturmat ajoittuivat tavallisesti harjoittelujaksoihin, ja niitä tapahtui eniten verenottamisen yhteydessä, jonka harjoittelu aloitetaan yleensä kolmannen opiskeluvuoden aikana. Tutkijoiden mukaan on tärkeää, että torjuttavissa olevien tartuntojen ennaltaehkäisyyn keskitytään opiskelun alkuvaiheessa antamalla opiskelijoille täysi rokotussuoja hepatiitti B:tä vastaan. Vastaaviin tuloksiin päädyttiin myös tutkimuksessa, jossa tarkkailtiin sairaanhoitajaopiskelijoita. Tutkijat analysoivat neulanpistotapaturmia ja terävien esineiden aiheuttamia tapaturmia 319 opiskelijan joukossa suuressa yliopistollisessa sairaanhoitajakoulussa Queenslandissa Australiassa(13). Kaikkiaan 14 % opiskelijoista ilmoitti kärsineensä neulanpistotapaturmasta tai terävän esineen aiheuttamasta tapaturmasta tutkimusta edeltäneiden 12 kuukauden aikana. Tapaturman oli aiheuttanut 6,2 %:ssa tapauksista tavallisen injektioruiskun ontto neula, 3,6 %:ssa tapauksista lasiesine sekä 3,3 %:ssa tapauksista insuliiniruiskun neula. Mitä tulee tapaturmat aiheuttaneiden neulojen tai esineiden aikaisempaan käyttöön, 81,6 % niistä oli käyttämättömiä, 15,8 %:a oli käytetty potilaan hoidossa ja 2,6 %:n aikaisemmasta käytöstä ei ollut tietoa. Suurin osa tapaturmista tapahtui neulansuojusta poistettaessa (28 % kaikista tapauksista). Tapaturmasta ei tehty ilmoitusta neljässä tapauksessa kymmenestä. Suurin syy ilmoittamatta jättämiseen oli se, että neula tai esine oli käyttämätön (42 %). Lisäksi tutkimus osoitti, että kolmannen vuoden opiskelijat
olivat saaneet neulanpiston 15 kertaa todennäköisemmin kuin muiden vuosikurssien opiskelijat. 7 Väsymys Neulanpistotapaturmien yleisyyteen vaikuttavat myös pitkät työtunnit lääketieteen opintojen harjoittelujaksojen aikana sekä väsymys. Fisman kollegoineen havaitsi tutkimuksessaan, että lääkäriharjoittelijoiden pitkät työtunnit ja unenpuute johtavat väsymykseen, joka lisää terävien esineiden aiheuttamien tapaturmien riskiä kolminkertaisesti(14). He päättelivät, että harjoittelijoiden työtuntien vähentäminen saattaa vähentää terävien esineiden aiheuttamien tapaturmien riskiä kyseisessä ryhmässä. Samanlaisessa tutkimuksessa(15) Ayas kollegoineen tutki yhdysvaltalaisissa sairaaloissa lähes 3000 lääkäriharjoittelijaa kliinisen harjoittelun ensimmäisen vuoden aikana. Tutkijat vertasivat pitkää yövuoroa seuranneiden päivävuorojen aikana tapahtuneiden perkutaanisten tapaturmien määrää sellaisten perkutaanisten tapaturmien määrään, jotka olivat tapahtuneet yövuoroa seuraamattomien päivävuorojen aikana. Ei liene kovin yllättävää, että pitkät työvuorot ja yötyö lisäsivät perkutaanisten tapaturmien riskiä ja että tärkeimmät tähän vaikuttaneet tekijät olivat keskittymiskyvyn heikkeneminen sekä väsymys. Turvalaitteet Eräässä toisessa tuoreessa tutkimuksessa(16) tutkijat tarkastelivat neulanpistotapaturmien yleisyyttä ja syitä yliopistollisessa sairaalassa ja selvittivät, kuinka moni tapaturmista olisi voitu välttää kaupallisesti saatavilla olevia turvavälineitä käyttämällä. Yli 200:sta terveydenhuollon työntekijästä joka kolmas oli kokenut ainakin yhden neulanpistotapaturman tutkimusta edeltäneiden 12 kuukauden aikana. Lääkäreillä oli suurin riski saada neulanpisto (55 %). Tutkimuksen mukaan 34 % kaikista neulanpistotapaturmista olisi voitu välttää käyttämällä turvalaitteita. Saksassa tapahtuu arviolta 500 000 neulanpistotapaturmaa vuodessa, ja suurin osa tapaturmista sattuu käytettyjä ruiskuja hävitettäessä sekä hylsytettäessä (17). Budjetti Tietoisuus tarvittavista laitteista ja niiden saatavuudesta huolehtiminen ovat usein kaksi eri asiaa. Sellaisissa terveydenhuoltojärjestelmissä, joissa on vain lyhyen ajan budjettisuunnitelmia, ei aina keskitytä työtapojen turvallisuuteen. Janice Gabriel Central South Coast Cancer Networkistä Ison-Britannian Southamptonista havaitsi selvityksessään eroja siinä, miten hyvin terveydenhuollon työntekijöillä oli käytössään turvallisia teräviä esineitä sekä neulattomia tekniikoita. Turvallisten terävien esineiden sekä neulattomien tekniikoiden saatavuus riippuu yksittäisten sairaaloiden budjettivastaavasta, joka tekee lopullisen päätöksen välineiden hankinnasta. Tämä tarkoittaa joissain tapauksissa sitä, että samassa organisaatiossa yksi osasto käyttää turvallisia teräviä esineitä ja neulattomia tekniikoita, kun taas toisen osaston käytössä ei ole vastaavia välineitä, Gabriel toteaa(18). Tämä johtuu osaksi siitä, että terveydenhuollon resurssit ovat vähäiset ja varoja täytyy priorisoida, mikä on yhä akuutimpi ongelma. Lisäksi työnantajia ei ohjeisteta valtion tasolta tarjoamaan työntekijöilleen kyseisiä turvalaitteita. Kyseisen selvityksen ajankohtana (2006) terävien esineiden aiheuttamille tapaturmille ei ollut pakollista ilmoittamisjärjestelmää, minkä takia ongelman todellinen laajuus oli tuntematon. Toinen mahdollinen syy tapaturmia ehkäisevien välineiden hitaaseen tai puutteelliseen käyttöönottoon on kyseisten tuotteiden tehokkuudesta tehtyjen luotettavien tutkimusten vähäisyys. Ison-Britannian kansallinen veripalvelu The UK National Blood Service arvioi jokin aika sitten neulasuojien toimivuutta(19). Tutkimuksessa kävi ilmi, että neulanpistotapaturmien esiintymistiheys pieneni, kun neulasuojat otettiin ensimmäisen kerran käyttöön, mutta kasvoi jälleen jonkin ajan kuluttua. Tämä johtui suurilta osin siitä, että henkilökunta katsoi järjestelmän olevan vaikeakäyttöinen. Lisäksi ulkopuolisten organisaatioiden tarjoamaa koulutusta ei pidetty riittävän tarpeellisena. Yhteenveto Yhteenvetona voidaan todeta, että neulanpistotapaturmat ovat merkittävä terveysriski kirurgeille ja sairaanhoitajille leikkaussalissa. Tapaturmia voidaan rajoittaa ja kenties jopa ehkäistä kokonaan, mutta tämä edellyttää toimenpiteisiin ryhtymistä laajalla rintamalla. Koulutusta ja opastusta on jatkuvasti kehitettävä. Selviä vaaratilanteita, kuten neulojen uudelleen hylsyttämistä, on vältettävä. Vakiotoimintatapoja, kuten riskijäteastioiden oikeaa käyttöä, on ehdottomasti noudatettava. Koulutuksessa olisi korostettava, miten tärkeää on käyttää välineitä sormien sijaan tartuttaessa neuloihin, vedettäessä kudoksia sekä asetettaessa/otettaessa neuloja ja veitsiä. Hoitohenkilökunnalla tulisi olla täysi
8 mahdollisuus käyttää turvalaitteita, kaksoiskäsineitä ja reiänpaljastusjärjestelmällä varustettuja käsineitä sekä saada lääkehoitoa nopeasti tapaturman jälkeen. Leikkaussaleissa olisi pyrittävä vähentämään riskejä ottamalla käyttöön tietyt toimintaperiaatteet ja -tavat, joita ovat uudenlaisten välineiden käyttäminen, esimerkiksi tylppien ommelneulojen käyttö ommeltaessa ihonalaisia kudoksia, sekä uusien toimintatapojen, kuten hands-free-tekniikan ja kaksoiskäsineiden, käyttöönottaminen ja noudattaminen. Koulutusinformaatiota ja lisätietoa on saatavilla monista lähteistä, esimerkiksi osoitteista - The International Sharps Injury Prevention Society. http://www.isips.org/us_resources.php - Safe Practices in the Operating Room. freely available on-line. http://www.reproline.jhu.edu/english/ 4morerh/4ip/IP_manual/07_SafePractices.pdf Viitteet: 1. Luettu: helmikuu 2008. 2. Lee JM Needlestick injuries in the United States. Epidemiologic, economic, and quality of life issues. AAOHN J 2005:53(3)117-33 3. Berguer R and Heller PJ Preventing sharps injuries in the operating room. J Am Coll Surg 2004:199(3)462-467 4. Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art.No.: CD003087.DOI: 10.1002/14651858.CD003087.versjon 2. 5. http://www.cdc.gov/sharpssafety. Luettu: helmikuu 2008. 6. AORN Guidance Statement: Sharps injury prevention in the perioperative setting. Standards, recommended practice, and guidelines 2005:199-204 7. Stringer B et al. Effectiveness of the hands-free technique in reducing operating theatre injuries. Occup Environ Med 2002:59(10) 703-7 8. Haines T and Stringer B, Hands-free technique:preventing occupational exposure during surgery. JPP 2006, Vol 16(10) 495-500 9. Makary MA. Sharpless surgery: a prospective study of the feasibility of performing operations using non-sharp techniques in an urban, universitybased surgical practice. World J Surg. 2006 Jul;30(7):1224-9 10. Berguer R and Heller PJ Preventing sharps injuries in the operating room. J Am Coll Surg 2004:199(3)462-467 11. Centers for Disease Control and Prevention. Evaluation of blunt suture needles in preventing percutaneous injuries among health-care workers during gynecologic surgical procedures--new York City, March 1993-June 1994. JAMA. 1997 Feb 2;277(6):451-2 12. Deisenhammer S et al. Needlestick injuries during medical training. J Hosp Infect. 007;65(1):89-90. 13. Smith DR, Leggat PA, Needlestick and sharps injuries among nursing students. J Adv Nurs. 2005:51(5):449-55 14. Fisman DN et al, Fatigue increases the risk of injury from sharp devices in medical trainees: results from a case-crossover study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007: 28(1):10-7 15. Avas NT et al, Extended work duration and the risk of self-reported percutaneous injuries in interns. JAMA 2006:296(9):1055-62 16. Wicker S et al. Prevalence and prevention of needlestick injuries among health care workers in a German university hospital. Int Arch Occup Environ Health 2008;81(3)347-54 17. Hofmann F., Needle stick injuries in health care - frequency, causes und preventive strategies. Gesundheitswesen 2002:64(5)259-66 18. Gabriel J. Needle stick injuries: how can we minimise our risk? Vasc Access. 006:7(1)3-6 19. Sherwood CS, Needleguard systems: an evaluation. J R Soc Health 2007:127(6)280-6